Profil: Stein Bruun
4 Leder Av Tone Garaas
6 Profil: Stein Bruun (- Inger)
Bruk av diagnostiske øyedråper 11 Peter Coe: Learning from the
U.K.
Av Gro Horgen Vikesdal
16 Feike Grit: Erfaringer fra Nederland Av Gaute Mohn Jenssen
18 Stein Bruun: Forsvarlighet i optikerpraksis Av Inger
Lewandowski
20 Magne Helland: Jeg vil ikke ta i bruk diagnostika Av Gro Horgen
Vikesdal
21 Motstand fra legeforeningene Av Inger Lewandowski
26 En stort sett positiv øyelege (- Inger)
28 Diagnostiske øyedråper – kurs for de med MSc Av Gro Horgen
Vikesdal
32 Kort veiledning i optikeres bruk av diagnostiske øyedråper
Utgitt av Norges Optikerforbund
34 Bedre innsyn for optikeren Av Anne Stuhaug
36 Øyvind Austrheim: Introduksjon diagnostika – dette lurer jeg på
Av Gaute Mohn Jenssen
37 Siri Vinjevoll: Undersøkelse av barn Av Stein Bruun
38 Lest for deg: Cycloplegica pros and cons Av Gro Horgen
Vikesdal
40 Cycloplegi kontra ikke-cycloplegi Av Wolfgang Cagnolati
44 HiBu diagnosen Av Janne H. Dugstad
5 Aktivitetskalender 5 European diploma 5 For 20 år siden
24 Leserbrev
Registrar Peter Coe fra General Optical Council fortalte om
erfaringene med diagnostiske øye- dråper i UK side 11
Feike Grit fortalte om er- faringene med øyedråper fra Nederland
side 16
Overlege og øyelege Nils Petter Dalaker forteller hva han synes om
at op- tikerne skal bruke diag- nostiske øyedråper på side 26
Hvorvidt det er ønskelig eller ikke-ønskelig å bruke cycloplegi ved
under- søkelse av barn diskuteres i artikkelen på side 36
Innhold juni 2004
Forsidebilde: Bildet er fra første masterkurset. John Flodmo
undersøker Sidsel Brenden Solbergs øye. Foto: Gunnar Horgen
Optikeren ISSN 0333-1598
Tlf: 23 35 54 50 Faks: 23 35 54 40
E-post:
[email protected] www.optikerne.no
Redaktør Inger Lewandowski
Redaksjon og annonseakkvisitør
Faks: 32 75 09 31 E-post:
[email protected]
Redaksjonskomité Stein Bruun, Gaute Mohn Jenssen, Tone Garaas,
Inger Lewandowski,
Trine Langaas og Gro Horgen Vikesdal
Trykk Stens Trykkeri AS
Layout RM grafika as
Nr Utg. dato Materiell/ Annonsefrist
5/2004 20.08.2004 20.07.2004
6/2004 20.10.2004 20.09.2004
7/2004 13.12.2004 13.11.2004
Meningsytringer i tidsskriftets ulike inlegg er ene og alene
forfatternes og
deles nødvendigvis ikke av redaksjonen og NOF.
Veiledning til Artikkelforfattere: Faglige artikler bør ikke
overskride 8 maskinskrevne sider (4000 ord). Produktinformasjon bør
ikke over- skride 300 ord. Reise- og besøks- reportasjer, uten
betydelig faglig inn- hold bør begrenses til 1-2 sider. Vi mottar
gjerne bilder til artiklene. Dersom en artikkel er publisert tidli-
gere, må det gjøres oppmerksom på dette. Kommersielle
egeninteresser eller finansiell bistand knyttet til prosjektet må
oppgis. Når det gjelder bruk av referanser viser vi til artikkel om
emnet i Optikeren nr. 2/98. Redaksjonen forbeholder seg retten til
å forkorte innlegg.Optikeren legges ut på www.optikerne.no.
4 Optikeren 4 /04
Verdens helseorganisasjon (WHO) anerkjen- ner World Council of
Optometry (WCO) som samarbeidspartner.
”The consept of optometry” lyder som føl- ger: ”Optometry is a
healthcare profession that is autonomous, educated, and regulated
(licensed/registered) and optometrists are the primary healthcare
practitioners of the eye and visual system, who provide
comprehensive eye and vision care, which includes refraction and
dispensing, detection/diagnosis and manage- ment of disease in the
eye, and the rehabilita- tion of conditions of the visual
system.”
En av verdens hyppigste årsak til ”blindhet” er ukorrigert syn!
Optometrifaget kan og skal være med i arbeidet for å hindre
unødvendig blindhet. Vision 2020 har vært omtalt i Optikeren før,
og har vært markert i 2003 på verdens synsdag i sam- arbeid med
Norges Blinde- forbund og Øyelegeforening- en. Det var for faget
stort å bli testet som samarbeids- partner, og nå enda større å bli
godtatt i WHO. Rart kanskje synes mange, for det er jo en
selvfølge? Optikere i Norge ble 1. mai anerkjent av myndighetene
til å fylle helt ut ”Consept of Optometry” og vår strategiplan har
i mange år vært bygget rundt dette.
Det er et stort skritt fram at nå har både verdens
helseorganisasjon og våre myndig- heter anerkjent det. Men, en
selvfølgelighet er det ikke. I mange land er det langt fram til at
profesjonen kan fylle konseptet helt ut, i noen land finnes det
ikke optometri i det hele tatt!! Vi har som profesjon et ansvar
lokalt og globalt, til å bidra i kampen mot unødvendig blindhet.
”Gi en synsprøve”–pengene fra medlemmene i NOF/SI har bidratt til
at WCO har kunnet finansiere arbeidet om anerkjennelse i WHO. Her
hjemme har vi registrert at Bausch and Lomb samler inn penger til
Vision 2020 gjennom salg av nåler. Kjøp dem! Pengene skal gå til
forskning.
Norges Optikerforbund vil også at vi som bransje skal bidra mer. Vi
ønsker å samarbeide nasjonalt med Blindeforbundet i et pilot-
prosjekt for å kartlegge synsstatus hos eldre. Vi arbeider godt
innen optometrisk rehabili- tering av svaksynte (ORAS), og
statssekretær Ravnanger roste viljen til engasjement og samarbeid
innen dette området under lands- møtet i Tromsø.
Helseministrene i alle EU-land har under- skrevet at de vil arbeide
for Vision 2020. Norges Optikerforbund har skrevet brev til
Helseminister Dagfinn Høybråten med ønske om å bidra nasjonalt og
internasjonalt i dette arbeidet. I NOFs prosjekt 2005 er fjerde
målområde: ”Gi god veiledning og hjelp til
befolkningen innenfor vårt fagområde.” Det norske helsevesenet
bygger på at
denne kunnskapen allerede er god i Norge. Det er det enkelte
individ, foreldre, lærere, helse- søstere med mer som forven- tes å
bidra til at nødvendige synsundersøkelser blir fore- tatt. Det er
et stort ansvar med
tanke på at synet er essensielt i det meste vi foretar oss både
i
læring og daglige aktiviteter. Vi optikere kan mye om syn og
denne
kunnskapen må vi videreformidle. Nasjonalt bør vi bidra til å øke
kunnskapen om ”synssta- tus” i befolkningen og avdekke områder for
forbedringer. Internasjonalt definerer WHO satsningsom- råder og
land der kreftene bør settes inn. Norge bør søke å følge
oppfordringen og vi som profesjon bør engasjere oss her. Det gjør
vi best i et fellesskap. Vi er heldige som er i et av de land som
er satt til å fylle ”Consept of Optometry” helt ut. Vi er gitt en
mulighet som forplikter og gir ansvar. Kanskje ser vi i framtiden
at norske optikere følger dr. Selands oppfordring i Optikeren nr
1-2004 til å reise ut og bidra i arbeidet med Vision 2020. NOF bør
være en del av og en ressurs for et nasjonalt team som arbeider med
Vision 2020.
WHO OG WCO SAMARBEIDER OM VISION 2020
Leder
Optikeren 4 / 04 5
AKTIVITETS KALENDER Faglige kurs, seminarer, møter etc. i tiden
fremover. Ta kontakt med oss dersom vi har utelatt interessante
arrangementer.
23.-27. juni 107th Annual AOA Congress Orlando, Florida.
www.aoa.org
22.-25. juli 2nd Global Orthokeratology Symposium Toronto, Canada
www.healthcareconferencegroup.com
2. oktober Optometridag. Stockholm Arr.: Optikerförbundet
2.-4. oktober First European Vision Event Oberhausen, Tyskland
Arrangører: German Contact Lens Association (VDC), the Dutch
Optometric Association (OVN) and the European Chapter of the
American Academy of Optometry http://europe.aaopt.org
7.-9. oktober Annual EFCLIN Congress and exhibition Antwerpen,
Belgia www.efclin.com
22.-25. oktober SILMO. Paris, Frankrike www.silmo.fr
3.-5. november Hong Kong Optical Fair 2004
www.hkopticalfair.com
19.-21. november Primary care optometry. New York
www.pconsupersite.com
9.-12. desember American Academy of Optometry Tampa, Florida
www.aaopt.org
European Diploma in Optometry The next written examination of the
European Diploma in Optometry will take place on 30th September,
1st/2nd October in St. Etienne (France). The European Diploma is
initiated by ECOO (European Council of Optometry and Optics). The
German “Zentralverband der Augenoptiker” (ZVA) is responsible for
the organisation of the European Diploma. The European Diploma aims
to guarantee a unified qualification in the training of
optometrists.
Those interested may turn to ZVA, Alexanderstr. 25 a, D-40210
Düsseldorf, e-mail:
[email protected], phone: (+49) 2 11 / 86 32 35 0,
fax: (+49) 2 11 / 86 32 35 35 to demand the latest
information.
The examination of the European Diploma consists of one written and
one clinical part. The written examination in October consists of a
Multiple-Choice-Test. The clinical part in June simulates the
dealing with a client who has got some special visual
disturbances.
The deadline for the registration for the written exami- nation is
1st August 2004.
Zentralverband der Augenoptiker
For 20 år siden Gunnar Horgen presenterte sitt første prosjekt
”Refraksjon og arbeidsrutiner ved dataarbeidsplasser” utført på
Kongsberg Våpenfabrikk 1981-1984, samt foreløpige resultater fra
igangværende prosjekt på Standard Telefon og Kabelfabrikk,
Oslo
Under vignetten ”kontaktlinseinformasjon” informerer Stein Bruun om
nye tonede hydrofile linser. Han stiller spørsmål ved om emmetrope
personer nå vil begynne å bruke linser som et rent kosmetikum, men
har selv liten tro på dette. En annen nyhet er linser og linsebruk
etter ”slit og sleng” prinsippet. Bruun spør om disse linsene er et
symbol på teknisk nyvinning eller tvert imot, et symbol på
unødvendige biprodukter fra den moderne industrielle
”revolusjon”.
Jeg blir tatt imot i et kaos av en øyeavdeling på Ullevål Sykehus.
– Som du ser driver vi og bygger om, sier Stein Bruun og viser til
alle kablene, plankene og male- bøttene som står rundt omkring
sammen med diverse håndverkere. – Siden det ble besluttet å slå
sammen øyeavdelingen på Rikshospitalet og Ullevål har det sett slik
ut. Heldigvis begynner enkelte seksjoner nå å bli ferdig, selv om
det fortsatt gjenstår mye, sier Bruun. Og det får jeg se med egne
øyne når han siden viser meg rundt på avdelingen.
Selvsagt har jeg ikke dratt til Ullevål for å se på kaoset, men for
å gjøre noe så sjeldent som å intervjue Stein Bruun. Riktignok har
mannen vært medlem av redak- sjonskomiteen i Optikeren siden den
ble startet, han har vært og er fortsatt leder av diverse komiteer
og utvalg, foruten at han har vært styremedlem i NOF og leder og
styremedlem i NKF gjennom flere år, men han har faktisk aldri blitt
intervjuet i Optikeren. Dette er første gang vi portretterer
ham.
- Men en fordel har kaoset der ute, ler Bruun og viser meg inn på
sitt kontor, - da blir ikke mitt eget rot her på kontoret så
påfallende!
Færderseilas og IOOL Det må innrømmes at jeg har sett ryddigere
kontorer enn Stein Bruuns. Haugene med papir vitner om en person
som har mye å gjøre og som er engasjert i ulike prosjekter. På en
liten fløy av skrivebordet ser jeg et bilde av kona og seilbåten. –
Er dette båten din? spør jeg og får bekreftende svar, jo da, bildet
ble tatt for mange år siden mens barna var små og båten var ny og
fortsatt uten kalesje. – Den gangen reiste vi på langtur hvert
annet år, forteller Bruun – nedover Sørlands- eller svenskekysten.
Siden har det nok blitt mindre av det. Men jeg vet at Stein Bruun
var en ivrig seiler, som ikke hadde det godt hvis noe kolliderte
med Færderseilasen, noe møtene i IOOL (siden WCO – optikernes
verdens- organisasjon) hadde en tendens til å gjøre. Lange
blikk
gikk mot Færder og seilbåten når flyet lettet fra Fornebu. - Vet du
at det å være norsk representant i IOOL faktisk ikke var noe for
meg, betror Stein Bruun meg. – Jeg ble frustrert av at det skjedde
for lite. Ting tok for lang tid. Men selvsagt var det moro å være
ute, fikk jo sett meg litt omkring, sier han og minnes den gangen
han og jeg var i Washington og på Air and space museum og jazz-
klubb. Og så mimrer vi litt om våre opplevelser i Washington og om
optometrist Dayo fra Nigeria, som hadde på seg sin fantastiske
nasjonaldrakt med en hode- pynt som kunne ta pusten av det meste på
arrangementets høytidelige middag. – På kontoret mitt hjemme har
jeg faktisk et bilde av henne og meg på veggen, forteller Stein
Bruun og ler hjertelig når han forteller at barnebarna er veldig
nysgjerrige på hvem denne damen er. – Har hun vært kjæresten din,
bestefar? Ja barnebarna - noen har hvisket meg i øret at både
Færderseilasen og andre hobbyer er på vikende front til fordel for
barnebarna. For i utgangspunktet har Stein Bruun flere hobbyer enn
seiling, blant annet skjønn- litteratur, jazz og MC. Trist var det
naturligvis da den gode gamle motorsykkelen, en Jawa, ble stjålet
for noen år siden. I flere år hadde Stein jevnlig hver eneste som-
mer kommet til redaksjonskomitémøtene på motorsyk- kel. Så var det
brått slutt, og selv om han nå har anskaf- fet seg en ny
motorsykkel, en rask Kawasaki, blir det visst ikke helt det samme
som med den gamle.
Slik begynte det Et helt liv med optikk, ble det sagt da du nylig
fikk tildelt Hommerstad-prisen på landsmøtet. Hvordan hadde det seg
at du kom inn i optikken? - Det var faktisk helt tilfeldig, svarer
Stein Bruun. – Jeg var ferdig på gymnaset og visste ikke hva jeg
skulle gjøre. Min mormor hadde sett en annonse fra A. J. Krogh hvor
de søkte optikerlærling, og tipset meg om det. Jeg dro dit, ble
vist rundt og syntes det så interessant ut, så da jeg fikk tilbud
om å begynne slo jeg til. Det
6 Optikeren 4 /04
Profil: Stein De aller fleste av Optikerens lesere vet hvem Stein
Bruun er. ”Alle” har sett ham legge fram etikkomiteens
årsberetninger. Han er den alltid seriøse utrederen som antagelig
kan virke relativt utilnærmelig for våre yngste lesere. På årets
landsmøte fikk han Hommerstad- prisen for sitt livslange og
uegennyttige arbeid for norsk optometri. Men Stein Bruun har også
andre interesser, blant annet kjører han motorsykkel, går på
jazzkonserter og seiler, i tillegg til at han er en lykkelig
bestefar.
PROFIL
angret jeg aldri. A. J. Krogh var optiker og engroshandel, og jeg
som fra barnsben av hadde interessert meg for finmekanikk, var
storfornøyd da jeg ble lært opp til å reparere kikkerter.
Refraksjonering og kontaktlinsetilpassing Stein Bruun forteller at
A. J. Krogh den gangen hadde 4 – 5 ansatte. En av dem var Torleif
Samuelsen, som var gammeldags håndverksoptiker og selger. –
Plutselig en dag fikk han hjerteinfarkt mens han var på salgsturne
i Stavanger, og jeg måtte overta. Jeg hentet bil og koffert i
Stavanger. Men dette var et vanskelig yrke for meg. Jeg kjente jo
ikke optikerne i Stavanger og når de sa at de hadde det de trengte,
så tok jeg det for god fisk og pakket sammen for å gå. Ved døra
hentet de meg tilbake og ba meg åpne kofferten. Kanskje syntes de
synd på meg, ler Stein Bruun, som nok ikke var den mest drevne
selgeren de hadde møtt. – Min karriere som selger ble kort, bare
noen uker. A. J. Krogh mistet ingen god selger i meg! Men jeg lærte
mye, forteller han. – I Stavanger var jeg innom forretningen
Optiker Gard Paulsen, og der så jeg for første gang i mitt liv
moderne refraksjonsutstyr. Magnus Gjerstad var optiker der da og
viste meg synsprøvetavler som var kjøpt i England. Dette fascinerte
meg veldig og da jeg ble tipset av Jens Lie om at det skulle være
et sommerkurs – London Course of Optometry - på 4 uker i England
for å lære britisk optometri, dvs Ophthalmic Optic, benyttet jeg
sjansen og dro. Dette ble en vekkelse for meg! Her dis- sekerte vi
saueøyne, og ble introdusert til teknikker som det den gang ikke
var lov å bruke i Norge. Vi hadde om- visning på Northampton
College of Advanced Technology (senere City University). Jeg fikk
også se hvordan en kjent engelsk optiker, Harry Freeman, arbeidet i
sin praksis. Det var inspirerende og lærerikt og åpnet mine øyne
for en helt annen optometri enn den vi hadde her hjemme.
Året etter var det kontaktlinsekurs i England, og Stein Bruun var
solgt. Dette var interessant. A. J. Krogh fulgte opp med å lage et
prøverom i kjelleren og å kjøpe utstyr fra England.
Kontaktlinsetilpassing be- gynte de med i 1964. – Ikke mange drev
med linser den gangen, forteller Bruun. – I Oslo var det vel bare
Arild Krogh og Ulf Jacobsen i tillegg til meg. Vi hadde ikke lov å
bruke keratometer, så vi samarbeidet med øyelege, men dette var
ikke noe problem. Stein Bruun kan ikke
Optikeren 4 / 04 7
Min karriere som selger ble kort, bare noen uker
få rost firmaet A. J. Krogh nok. – Det var et fint firma å være i.
Her var det alltid godt humør, og det var et godt sted å gå i
lære.
Norsk Kontaktlinseforening Du var også med og stiftet
kontaktlinseforeningen? - Det var Carl Wilhelm Müller som tok
initiativet til å danne en kontaktlinseforening, men det er riktig
at også jeg var med. Vi diskuterte lenge hvorvidt det var riktig å
danne en selvstendig kontaktlinseforening, eller om dette ville
undergrave NOF. Men den gangen var de som tilpasset kontaktlinser
hovedsakelig yngre og relativt velutdannede optikere, mens de som
var med i NOF hadde noe mer heterogen bakgrunn og alder. Som vi vet
endte det med at det ble dannet en ny forening, Norsk
Kontaktlinseforening (NKF) i 1966.
Men var du ikke også med og la ned Kontaktlinseforeningen etter
ganske mange år? - I slutten av 80-årene fikk Knut Evanger, Arild
Krogh og jeg, i oppdrag fra NKF å lage 3 scenarier for fore-
ningens videre skjebne. Her skulle vi skaffe fram argu- menter for
de ulike løsningene. Vi skulle ikke konklu- dere. Om utredningen
hadde noen betydning for av- gjørelsen om fusjonen med NOF som ble
tatt i 1991, vites ikke, men den ga i hvert fall medlemmene et
saksgrunnlag for å velge.
Regulering av optikeryrket I min forberedelse til dette intervjuet
har jeg sett igjennom en del papirer og det slår meg at du svært
ofte har vært involvert i ut- redningsarbeid. Det begynte allerede
i 1975 da du ble utpekt av Sosialdepartementet til å sitte i en
gruppe som skulle utrede kompetanseregler for optikerne. - Det var
et utvalg som ble nedsatt etter at det var kommet klagesaker på to
optikere. Hovedoppgaven ble å skrive NOU 1976:29 ”Optikerfaget og
Helsesektoren”. Men dette var et problem for meg. Jeg var blitt
utnevnt av Sosialdepartementet - jeg var ikke valgt av NOF. Jeg
valgte å holde NOF løpende orientert og å spørre for- bundet om råd
i konkrete saker. Likevel var dette enga- sjementet ikke helt
problemløst. Stein Bruun var den gangen både ung og ”litt radikal”
og som sykehusoptiker var det ingen selvsagt ting at NOF hadde full
tillit til hans vurderinger. – Noen opti- kere mente at verken jeg
eller Jacob Hultgren, som også satt i utvalget, var representative
og det var murring i enkelte kretser, sier Bruun, som likevel følte
at arbeidet han gjorde i utvalget ble verdsatt da han i ettertid
fikk NOFs gullnål nettopp begrunnet i dette arbeidet.
Jeg har lest en del av sakspapirene fra den gangen og merket meg at
styret i NOF den gangen gikk inn for en todeling av faget. Noen ga
klart uttrykk for at det ikke var ønskelig å bli regulert som
helsepersonell. - Man ventet på en modernisert utgave av Håndverks-
loven, og mange syntes nok det var tryggere å være
8 Optikeren 4 /04
Det optometriske kurset i England ble en vekkelse for meg!
Det er morsomt å skrive bøker
Jeg var ung, ”litt radikal” og noen optikere mente at jeg ikke var
representativ for optikerne.
PROFIL
Egentlig har jeg jo stort sett bare holdt på med det som er
gøy
under denne loven som man kjente, en av dem var daværende formann i
NOF Alf Henriksen. Carl Wilhelm Müller var på den annen side en av
dem som mente at faget måtte frigjøres fra håndverket. Noen var vel
også skeptiske til at det skulle bli en ren høyskole- utdanning,
minnes Stein Bruun.
Optikerutdanning i USA Du tok selv aldri optikerutdanning på
Kongsberg? - Nei, jeg dro til USA i 1972, dvs før høyskoleut-
danningen på Kongsberg var et faktum. Der studerte jeg på School of
Optometry, University of California ett år. Sammen med skolens
dean, Meridith Morgan, fikk jeg laget jeg et eget program - ut fra
mine interesser. Dette resulterte i at jeg måtte springe fra den
ene forelesningen og labben, til den andre. Totalt ble jeg kjent
med tre av de fire klassetrinnene på skolen. Var ikke hjemme før
ved 18-19-tiden om kvelden, og da skulle jeg jo forberede meg til
dagen etter. Det var stadige eksamener.
Men du trivdes? - Ja, er du gal! Jeg trivdes utrolig godt og ville
gjerne ha blitt ett år til – da kunne jeg ha fått en O.D. Men mange
ting satte en stopper for det. For det første var det høye
studieavgifter for utlendinger på skolen, og jeg måtte ta opp et
stort studielån, som ble betalt til- bake over mange år. For det
andre var jeg gift og hadde et lite barn hjemme. Min kone er
utrolig snill, men da satte hun foten ned og forlangte, med rette,
at jeg kom hjem.
Første fast ansatte sykehusoptiker Du ble sykehusoptiker allerede i
1968. Var du den aller første sykehusoptikeren her i landet? - Jeg
var den første fast ansatte sykehusoptikeren. Før meg hadde noen
optikere gjort jobber på sykehusene i tillegg til egen
optikerforretning. Men du må jo ha trivdes som offentlig ansatt
optiker, fra din CV ser jeg at du kun har jobbet 2 år som optiker i
privat praksis
(1964-1966). Ellers har du vært ansatt på Ullevål sykehus og på
Hjelpemiddelsentralen i Akershus. - ”Alle” optikere på min alder i
Oslo-området kjøpte jo eller overtok på ett eller annet tidspunkt
en optikerforret- ning. Dermed ga nok mange til en viss grad fra
seg mu- ligheten til å bidra til den optometriske delen av fagets
utvikling. Jeg har fått lov til å være med på det, og jeg har en
snill kone som har latt meg få gjøre som jeg vil, sier Stein Bruun.
– Så lenge vi ikke direkte sultet var det ok.
Det er ingen tvil om at lønnsnivået i det offentlige og det private
hører hjemme i to verdener når vi snakker om optikere. Stein Bruun
forteller at han for noen år siden så to stillinger utlyst hos
Krogh Optikk. Det ene var stilling for optiker og det andre for
optikerassistent. – Da oppdaget jeg at jeg hadde omtrent samme lønn
som assistentene, sier han, kanskje med en snev av bitterhet i
stemmen. – Jeg har ikke vært flink til å tjene penger! Dette er min
store svakhet. Jeg er heller ikke flink til å sende regninger –
mangler nok talent for slikt! sier Stein Bruun og er nøye på at vi
ikke med dette må tro at han ofrer seg på noen måte. Nei, slik er
det ikke. Han kan bare ikke noe med disse regningene! – Forresten
har jeg begynt å sende reiseregninger, sier Stein Bruun, og dette
må man jo se som et fremskritt etter over 30 år som stadig
tilbakevendende komité- medlem, konsulent og utreder blant annet
for NOF!
Skribent og forfatter Et av de få oppdragene som du har fått noe
for gjennom alle disse årene er NKFs jubileumsbok. Jeg erindrer at
det ble avsatt 20.000 kroner til skriving, trykking og
mangfoldiggjøring. Du ble så visst ikke rik av det heller, hvis det
i det hele tatt ble noe igjen til deg? - Nei jeg ble ikke rik, men
det var utrolig morsomt. Dette var jo et område som hadde opptatt
meg i mange år. Dessuten kjente jeg jo de fleste av kildene og på
den måten var det enkelt.
Du skrev også på en annen bok for noen år siden? - I forbindelse
med Godlia Vels 75-års jubileum skrev
Optikeren 4 / 04 9
Jeg har fått lov til å bidra til faget utvikling Jeg har begynt å
skrive reiseregninger
jeg en bok med utgangspunkt i velets historie, men naturlig nok ble
det hovedsakelig lokalhistorie fra bydelen og distriktet, sier
Stein Bruun og forteller at han syntes dette var en interessant
oppgave. – Jeg intervjuet eldre personer, men tok også med egne
minner fra jeg var liten! Eksempelvis hvordan vi under krigen hadde
potetåker og kaninbur i hagen. Boka tok utgangs- punkt i det
hverdagslige og de lokale forholdene. Da den kom ut vakte den
interesse og oppmerksomhet i så vel lokalpressen som i
Østlandssendingen på radio.
Det er vel skrivegleden din som har vært årsaken til at du har vært
med i redaksjonskomiteen i mange år? Har du vært med helt siden
starten i 1980? - Ja, faktisk var jeg med før det også, smiler
Bruun. – Jeg bidro med bokanmeldelser og noen artikler i det
nordiske tidsskriftet, som vi hadde før vårt eget, i perio- den
1979-80. Men så døde redaktøren Poul Christensen og det var ingen
som ønsket å overta hans rolle. Svenskene hadde allerede sitt eget
tidsskrift. Etter en del diskusjoner ble vi enige om også å forsøke
å lage vårt eget. En designer laget forsiden og prøvenummeret så
dagens lys. Det ble godt mottatt av medlemmene i NOF og en
redaksjonskomité ble nedsatt.
Optikeren anno 1980 så ganske annerledes ut enn nå. -
Utseendesmessig er den nok annerledes, men jeg ser en klar linje
fra det som var våre opprinnelige tanker rundt tidsskriftet. Blant
annet var vi tidlig enige om at vi skulle lage et blad med stoff
som var interessant for flertallet av medlemmene. Vi var også enige
om at kjøpt og betalt stoff (produktinformasjon) skulle skilles
tydelig ut fra annet stoff. Tidlig prøvde vi med forskjellige
spalter med vignetter. Oppgaven med å forme et tidsskrift var midt
i blinken for meg og jeg trives godt i redaksjonskomiteen, selv om
jeg etter 20 år i 2000, syntes at jeg burde trekke meg til fordel
for noen andre, sier Stein Bruun.
Tyngde og troverdighet Som redaktør i Optikeren i en årrekke
erindrer jeg noen diskusjoner hvor Stein Bruun ønsket å trekke seg
ut av redaksjonskomiteen, men hvor vi heldigvis greide å overtale
ham til å fortsette enda noen år. Når vi andre vakler og er usikre
er Bruun det alltid trygge korrektivet – et korrektiv vi nødig gir
avkall på. Men slik har det vært også i mange andre sammenhenger.
Stein Bruun uttaler seg ikke før han har tenkt seg om. Det er ikke
tilfeldig at han er leder for etikkomiteen og klagenemnda i NOF og
at han er leder for spesialistkomiteene som godkjenner
kontaktlinsespesialister og brukere av diag- nostiske medikamenter.
Bruun har som person tyngde og troverdighet. Kombinert med at han i
nesten hele sitt liv har vært ansatt i offentlige stillinger på
Ullevål
Sykehus og Hjelpemiddelsentralen i Akershus, har han vært en av de
enkeltpersonene som har bidratt aller mest til å gi optikerne
aksept som helsepersonell både hos myndighetene og ikke minst annet
helsepersonell. En aksept som til sist munnet ut i en rett for
optikere til å bruke diagnostiske medikamenter. Stadig er Stein
Bruun blitt brukt av offentlige myndigheter i saker som angikk
optikerne, og han har blitt hørt. Det var derfor ikke tilfeldig at
det nettopp var han som måtte være den første etter Svein
Hommerstad selv til å få Hommerstad-prisen. Jeg spør ham om dette
kom som en overraskelse på ham.
- Jeg skjønte absolutt ikke at jeg skulle få noen pris. Det var
helt utenkelig! sier Stein Bruun, som synes at det er vanskelig å
bli plukket ut og ta imot. – Det er jo så mange som har gjort så
mye! Samtidig er jo dette en tillitserklæring. Jeg ble litt rørt.
Men egentlig har jeg jo stort sett bare holdt på med det som er
gøy!
Tunge oppgaver Men det har ikke bare vært gøy? - Det har vel vært
dager og uker hvor jeg har vært lei, og hvor jeg har lurt på
hvorfor jeg gjør dette og om jeg ikke heller burde ha gjort noe
annet i livet. Men så glir det over, sier Stein Bruun før han viser
meg øyeavde- lingen på Ullevål Sykehus i all sin uferdighet.
Og at man da kan føle oppgitthet av og til forstår jeg godt. Det er
mange utfordringer som møter lederteamet på øyeavdelingen, hvor
Stein Bruun er en av fem personer. Dette er en stilling som han har
hatt siden 1995. I den første perioden han var på Ullevål, fra
1968-1987 var han ansatt som sykehusoptiker. – Fra 1987 hadde jeg
åtte lærerike år ved Hjelpemiddelsentralen i Akershus, som da var
under oppbygging, sier han. – Her fikk jeg smaken på
helseadministrasjon og havnet på skolebenken. Tok en helårsenhet i
helse- og sosialadministrasjon på kveldstid før jeg ble
”headhuntet” tilbake til Ullevål. Den gangen var Ullevål en
spennende organisasjon i nye lokaler og jeg fikk stilling som
1.konsulent i stabs- funksjon. Men i 2003 ble det besluttet at
Rikshospitalets og Ullevåls øyeavdelinger skulle slås sammen. Det
er et meget omdiskutert vedtak, og vi sliter hardt blant annet med
å få de administrative rutinene til å fungere ordentlig. Det er mye
som skal tilpasses og samkjøres, ikke minst datasystemene. Men om
noen år er det over, sier Stein Bruun ikke alt for entusiastisk. Og
om noen år er Ullevål Sykehus også antagelig over for Stein Bruun.
Da går han nemlig av med pensjon, og kanskje får han da mer tid til
organisa- sjonsarbeid igjen? Vi kan alltid håpe!
Tekst og foto: Inger
10 Optikeren 4 /04
PROFIL
Peter Coe ble introdusert av Tone Garaas, som kunne fortelle at Coe
er en mann som har hjulpet oss mye på veien mot di- agnostiske
medikamenter i Norge.
Coe startet med å si at diagnostiske medikamenter i Storbritannia
”alltid har vært der”. General Optical Council (GOC) ble etablert i
1958 og da var diagnostiske medika- menter en naturlig del av
optikernes hverdag. GOC har en regulerende og juridisk posisjon, de
kan blant annet saksøke optometrister som driver ”malpractice”,
både registrerte og uregistrerte. Optometrister i Storbritannia har
historiske ret- tigheter til å bruke diagnostiske øyedråper, men nå
er denne retten faktisk dekket i ”the Medicines Act”. GOC har myn-
dighet til å etablere regler, men de har aldri benyttet seg av
denne muligheten. Det vi må huske på her i Norge er at når vi nå
har fått diagnostiske medikamenter i dag, så vil pasien- ten
forvente at vi bruker dem perfekt fra første dag; dagen et- ter vil
de saksøke oss hvis vi ikke gjør det.
Så hvorfor er optometri så annerledes i Storbritannia? Fra
1940-årene har det vært veldig få leger der. Sykehusene er ofte
spesialiserte, og ikke alle har oftalmologer. Det er et lite antall
oftalmologer i det hele og de fleste er kirurger. Det er mer
lukrativt å drive med kirurgi enn diagnostiserende øy-
eundersøkelser. Derfor har det vært forventet at optometrister tar
seg av synstesting, øyeundersøkelser OG diagnostisering. Det har
aldri vært oppe en eneste sak som omhandler bruk av diagnostiske
medikamenter i undersøkelseskomiteen, som år- lig behandler ca 200
saker.
De forskjellige dråpene som benyttes er: • Cycloplegics – som regel
på barn med mistenkt hyperme-
tropi eller uforklarlig lav visus. • Cyclopentolat 1% eller i noen
tilfeller atropin. • Mydriatics – for pupilledilatering.
Optometrister i Storbritannia kan ikke utføre sine forpliktel- ser
i henhold til forskriften uten diagnostiske medikamenter. Risikoen
for å utløse akutt vinkelblokkglaukom med tropi- kamid alene er
omtrent null. Bare advar pasienten om den ør- lille sjansen for
vinkelblokkglaukom og forklar at man ikke bør kjøre bil hvis synet
blir affektert (tropikamid har liten ef- fekt på styrken bortsett
fra hos tidlig presbyope). Det kan være lurt å gi denne
informasjonen skriftlig på forhånd.
• Topikal bedøvelse – for kontakt-tonometri, fjerning av over-
flatiske corneale fremmedlegemer og for punctale plugger.
• Stains – fluorescein og rose bengal er standard som en del av
undersøkelsen hos optometristen.
Pasienten forventer en undersøkelse når de skal til optikeren, og
lys inn i øyet og øyedråper inngår i dette.
Terapeutiske agenter Det gjelder en begrenset tilgang på
terapeutiske medikamen- ter i Storbritannia. Optometrister kan gi
ut kloramfenikol 0,5% i ”nødstilfeller”. Noen andre medikamenter er
”P medi- cines” – det vil si at de bare kan kjøpes på apoteket.
Optometristen kan nå anbefale disse. Kunstig tårevæske og
anti-allergiske midler er grensetilfeller av terapeutiske
midler.
Noen vanlige tilstander kan behandles i privat praksis: Blefaritt,
tørt øye og allergiproblemer. Det har aldri vært noen sak av
allmenn interesse at optikere har behandlet disse, for det har
aldri vært noen klager.
Fremtid I fremtiden ønsker optometristene i Storbritannia seg
tilgang på flere medikamenter. De ønsker seg også muligheten til å
foreskrive medikamenter til pasientene. NSAIDs, flere typer
antibiotika, milde steroider og kunstig tårevæske står på øn-
skelisten. Rett til å foreskrive supplementerende resepter kommer
sannsynligvis innen utgangen av 2005. Helsearbeid i Storbritannia
er styrt under NHS (National Health Service), og for at
optometrister skal bruke forskriftsretten må de få betalt gjennom
dette systemet.
Konklusjon Diagnostiske medikamenter er mye brukt og de er viktige
i optometri for å kunne tilby en komplett tjeneste og service, samt
bedre oppdagelse av øyesykdommer. Terapeutiske medi- kamenter
kommer sakte og sikkert i Storbritannia, men det er fortsatt et
stykke igjen til amerikansk og australsk nivå.
Tekst: Gro H. Vikesdal
Optikeren 4 / 04 11
DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER
Diagnostic drug use in the U.K. Learning from the lessons of
diagnostic drug use in the U.K. v/registrar, leder for General
Optical Council (GOC) i Storbritannia, Peter Coe
Registrar Peter Coe, General Optical Council
Av André Stensland
Innledning Ja ærede forsamling. Om et par dager kan vi bedøve og
dilatere med helseministerens velsignelse. Vi kan under- søke barn
på en bedre måte ved å lamme akkommoda- sjonen og skiaskopere under
cyclogyle forhold. Vi får en enda mer spennende hverdag og vi kan
nyte økende re- spekt og økt status i forhold til publikum og
tilstøtende yrkesgrupper. – Herlig!
Denne rettigheten har vi fått fordi vi har et dyktig forbund med
særdeles seriøse mennesker som har jobbet intenst med å nå denne
milepælen. Det er definitivt et stort gjennombrudd for vårt fag, ja
en liten revolusjon. Det er ikke mange år siden det var horribelt
at vi målte trykk med NCT. Honnør skal også alle masterstudente- ne
ha. Uten denne gjengen hadde heller ikke dette vært mulig.
Gratulerer og takk til dere alle.
Jeg hater å helle malurt i beger. Jeg hater å være gle- desdreper.
Det ligger ikke til min natur å gjøre slikt, men som leder og
faglig ansvarlig for en optisk virk- somhet er jeg nødt til å tenke
nøye gjennom hva dette medfører for oss. Jo mer jeg belyser
problemstillingene, jo mer restriktiv blir jeg, for sannelig
medfører denne reformen et stort ansvar.
Øyelegene er ikke begeistret, det har de sagt tydelig i fra om i
høringen, som for øvrig er å finne på www.lege- foreningen.no Se
”Fra foreningen”/”Høringsuttalelser 2003”. Der konkluderes det med
at optikere ikke har behov for verken bedøvelse (lokalanestetikum)
eller pupillesam- mentrekkende øyedråper (miotikum). De åpner til
nød for at optikere, i samarbeid med navngitt øyelege, kan få
opplæring og rett til å bruke mydriatika (pupilledila- terende) på
barn. Cycloplegika nevnes ikke.
Med denne holdningen må vi være klar over at øyele- gene nok ser
fram til at vi skal begå tabber. De vil følge oss med argusøyne.
Rettigheten til å benytte ”dråper”, som menigmann vil oppfatte det
som, går rett på deres spesialistsstatus. Klart at de ikke er
begeistret etter mange års utdannelse, og enerett fram til i dag,
på å kunne undersøke øyet på en slik måte kun diagnostika
muliggjør.
12 Optikeren 4 /04
Hvordan komme i gang? Artikkelen er utskrift av foredrag holdt på
landsmøtet i Tromsø i april 2004.
Hvem - og når skal vi dilatere? Skal alle optikerne i huset få
gjøre det under mitt ansvar og har i tilfelle alle god nok
kompetanse til å vurdere funn? Er mine medarbeidere bevisst det
ansvaret denne rettigheten medfører? Dette er kanskje de viktigste
spørsmålene jeg som leder og fagansvarlig må ta stilling til når vi
nå får tilgang til diagnostiske preparater.
DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER
André Stensland. Foto: Inger
Jeg poengterer derfor allerede nå at vi må være var- somme. Vi må
ikke provosere, og vi må ikke gjøre noen tabber. Ingen av oss må
finne på å dilatere i hytt og pine for å ”markedsføre” egen
kompetanse. Her mener jeg at NOF må kjøre null-toleranse og stor
bot, alternativt eksklusjon hvis slikt forekommer blant våre
medlem- mer. Få kan ødelegge for mange. Diagnostika er verk- tøy,
og ikke en markedsjippo.
Vinneren er pasienten, ikke optikeren. Det er han eller henne som
skal ha nytte av at vi optikere har fått utvi- dede rettigheter.
Deretter er det samfunnet som er vin- neren. Dette vil spare
samfunnet for mange millioner kroner, og jeg håper og antar at det
ikke tar lang tid før vi også får henvisningsrett til øyelege,
igjen til fordel for både pasient og helsebudsjett.
Før jeg fortsetter må jeg informere om at innholdet og de
refleksjoner jeg har beskrevet i dette innlegget er gjort lenge før
forskriften har vært tilgjengelig, og etter påske har jeg vært mer
i naturen enn på kontoret. Jeg antar i skrivende stund at
forskriften legges ut temme- lig tett på vårt landsmøte, og mitt
innlegg er derfor dessverre ikke helt à jour i forhold til denne.
Det bekla- ger jeg, men det får bli som det blir.
Preparat-gruppene Først vil jeg gå raskt igjennom diagnostiske
øyedråper. Det er 4 forskjellige preparatgrupper vi ønsker å benyt-
te: Bedøvelse, akkommodasjonslammende, pupilleutvi- dende og
pupille-sammentrekkende preparater.
Lokalanestetikum (lokalbedøvelse med kort virknings- tid) er vel
det minst risikofylte. Primært brukes dette ved trykkmåling:
Goldmann og tonopen, men er også nødvendig hvis man ønsker å
benytte gonioskopi/3- speil. Selv vil jeg også vurdere
lokalbedøvelse ved til- passning av keratokonuslinser. Det vil gi
mindre tåre- flom, og jeg vil raskere finne fram til den beste
tilpas- ning, samtidig som pasienten ikke mister motet før vi har
begynt. De første prøvelinsene er temmelig nær de- finisjonen på
tortur… Denne muligheten kan faktisk gi harde kontaktlinser en ny
æra.
Cycloplegika (akkommodasjonslammelse) er kanskje det jeg har savnet
mest i min tid som kliniker. Ikke sjelden er det at barn klarer å
lure meg med sin fantastiske akkommodasjon. Når det heller ikke
avdek- kes adekvat esofori, og visus oppnås til 0,8-0,9 i tillegg
til en anamnese uten ”varselflagg” har jeg tynt grunnlag for å
henvise til øyelege, selv om min kliniske teft sier at det kanskje
hadde vært det korrekte. At det i tillegg skal henvises via en
fastlege gjør det ikke enklere. Nå slipper jeg den
problemstillingen.
Cycloplegika har dessverre en sideeffekt. Det gir også mydriase
(dilaterte pupiller), men ikke nødvendigvis full- stendig. Det gir
en risiko for vinkelblokkering og akutt glaucom, foruten systemiske
reaksjoner og allergier.
Mydriatrika (utvidelse av pupillen) er nær beslektet med
cycloplegika. Cycloplegika gir mydriase, og mydri- atika gir
cycloplegi. Allikevel er det to forskjellige mo- tiver for bruk, og
preparatene finnes spesifikke for de to motivene, selv om de som
sagt er nær beslektet, og del- vis brukes om hverandre. Lokale
bivirkninger er igjen vinkelblokk, men også alvorlige systemiske
bivirkning- er må man være kjent med. Homatropin er et kjent
mydriatika/cycloplegika. Her er bivirkninger (fra Felleskatalogen):
Overdosering/Forgiftning: Homatropin har i stor grad samme effekter
som atropin: Små barn er spesielt føl- somme for atropin. 3 dråper
av 1% oppløsning (tilsv. 1,5 mg) i hvert øye har gitt alvorlig
forgiftninger hos 2- åring. Dødelig dose av atropin ved oralt
inntak er 100- 200 mg, for barn 10-20 mg. - Vær varsom!
Miotikum (sammentrekning av pupillen). Denne prepa- ratgruppen
virker motsatt av mydriatika, og brukes også motsatt, til
reversering av mydriase. Et eksempel på pre- parat er Pilokarpin,
som faktisk også er et glaucompre- parat. Får vi tilgang på det?
Sannsynligvis får vi det.
Hvem skal få benytte diagnostika i min praksis? Det var kort om
preparatgruppene. Det neste vi må vi få klarlagt er hvem av oss i
min praksis som kan få benytte diagnostika. Endringen av
forskriften foreligger ikke for meg i skrivende stund, men det er
kjent at den har en ordlyd som sier at ”optikere med nødvendige
kvalifika- sjoner” får rekvirere diagnostika.
Hvis forskriften er rigid på hvem som får lov å benyt- te
diagnostika, er resten av dette avsnittet bare tanker jeg gjorde
meg under forberedelsene av dette innlegget, men hvis det kan
tolkes dit hen at andre i huset kan bruke dette under mitt ansvar,
ber jeg om forsamlingens oppmerksomhet, for dette er viktig. Jeg
understreker at dette er mine tanker, før forskriften foreligger.
Det kan være gjenstand for diskusjon, og det kan hende at for-
skriften som sagt setter en stopper for all diskusjon.
Lokalanestetikum Jeg har ikke betenkeligheter med å la en kollega
bedøve og bruke tonopen. Skal man bruke Goldman tonometer krever
det egen utsjekk. Jeg mener forøvrig at dette er et oppskrytt
instrument. Det er også helmekanisk med fjører og leamikk, fast
montert på spaltelampa, og man er regelmessig borti selve
målemekanismen når man jobber med spaltelampe.
Vi måler så mye feil trykk pga corneas tykkelse, at om vi bruker
tonopen, Non Contact eller Goldman er egentlig et fett. Det vi
måler er avvik fra tidligere resul- tater, samt forskjeller mellom
øynene, og det er vel det vi er ute etter.
Jeg har heller ikke betenkeligheter med å la en kolle- ga bruke
lokalbedøvelse ved tilpassing av keratokonus-
Optikeren 4 / 04 13
linser. Det vil bare gi bedre betingelser for en vellykket
tilpasning.
Gonioskopi er definitivt en teknikk og et verktøy som krever
trening, kunnskap og erfaring. Dette vil jeg ikke overlate til
medarbeidere uten kompetanse. Jeg er vel ikke sikker på om jeg skal
påta meg den oppgaven selv en gang.
Cycloplegika Dette er jo egentlig et refraksjons-preparat for oss,
og kunne med fordel vært tilgjengelig for alle optikerne. Dessverre
har det bivirkninger, så kammervinkel må all- tid graderes før
cycloplegika installeres. Hvis kammer- vinkelen er grad 3 (van
Heerik) skal risiko/nytte vurde- res på nytt før bruk, og er den 2
eller mindre skal vi foreløpig ikke bruke cycloplegika. Da mener
jeg at pasienten skal henvises til øyelege for cycloplegi, og
vinkelforholdet skal kommenteres spesielt i henvisningen. Barn og
ungdom er pasientgruppen her. Systemiske si- deeffekter og
allergiske reaksjoner forekommer som sagt også med
cycloplegika.
Optiker med nødvendige kvalifikasjoner skal alltid være fysisk
tilstede, og pasienten/foresatte skal informeres om de primære
bivirkningene som er lysskyhet og manglende akkommodasjon. Har
pasienten ønsker om en ny time, som passer bedre, skal det
selvfølgelig etterkommes.
Mydriatika Her har jeg friskt i minne vår eminente foreleser på
masterkurset, Bruce Muchnick. Han dilaterte sjelden pasientene når
de var inne til rutinekontroller. Han på- stod at hvis du har
trening får du gjort det du skal både sentralt og ut til ekvator
med spaltelampe og +90 linse, uten at du trenger å dilatere.
Det er også min erfaring. Jeg inspiserer alle mine pasi- enter med
+90 linsa, og det er sjelden at jeg ikke klarer å komme inn. Dere
andre som bruker +90 linsa regelmes- sig har sikkert samme
erfaring. Man skal også tenke på pasientens ve og vel, og de
bivirkninger som man også belaster vedkommende med. Denne
pasientgruppen er jo sjelden barn, og det betyr at de har jobb og
kanskje en bil som skal kjøres hjem etter konsultasjonen.
Tidsaspektet må man også tenke på. Det skal informe- res og
installeres. Deretter kommer en ventetid. Har jeg tid, eller hvor
store forsinkelser medfører denne dilate- ringen? Er det verdt
stresset jeg utsetter meg for, og for- sinkelsene alle øvrige
pasienter utsettes for resten av da- gen? Ja, hvis jeg for eksempel
har indikasjoner på fersk netthinneavløsning, og øyelege ikke er
tilgjengelig. Nei, hvis det er for å få et fint foto av arcadene
hos en symptomfri diabetes 2 pasient, tja, ved mistanke om
pseudoexfoliasjon eller radiær/perifer katarakt.
Installasjon av mydriatika skal bare utføres av optiker med
nødvendige kvalifikasjoner, eller i samråd med denne, og
vedkommende skal være fysisk tilstede i hu- set. Behovet for å
dilatere skal dokumenteres, og som ved cycloplegika skal
kammervinkler måles, og samme
regler gjelder. Er det indikasjon på netthinneavløsning, sentralt
maculaødem eller vaskulære forhold, og øyelege ikke er
tilgjengelig, kan man dilatere trangere vinkler enn grad 2, men det
skal helst skje i samråd med vakt- havende på øyeavdelingen.
Miotikum Her har jeg faktisk for lite kunnskap, og er i tvil. I
følge høringen utalte Legeforeningen at de ikke reverserte di-
laterte pupiller fordi bivirkningene ikke stod i forhold til
nytten. I Felleskatalogen er preparatene beskrevet spesifikt for
den type bruk, og ved PCO brukte de mio- tikum variabelt, avhengig
av instruktør, men alle pasi- entene som ba om det, fikk det. Bruk
av miotikum ønsker jeg bedre belyst før jeg tar stilling til det.
Behovsprøvd kanskje: Høst og vår i Nord-Norge, ”pasienten bor ute i
distriktet og må kjøre bil etterpå, vinkel er grad 2 osv” kan være
indikasjoner?
Setting av sprøyte ved anafylaktisk sjokk, EPI-pen krever jo også
at kvalifisert mannskap er til stede i hu- set, og er dermed også
et moment jeg må ta hensyn til når den reviderte forskriften
foreligger. Jeg er med an- dre ord ikke sikker på at jeg kan
overlate diagnostika til noen andre. På den andre siden opplever
jeg jo at øyele- genes assistenter ofte er de som foretar nesten
all instal- lasjon av diagnostika hos vår tilstøtende yrkesgruppe.
Dette er for så vidt ikke noe argument, men bruk av hjelpepersonell
er tillatt på generelt grunnlag og for- svarlighetsprinsippet skal
råde.
Våre gjesteforelesere fra Nederland og England, samt kollegaene
Stein Bruun og Magne Helland, som skal fortsette med temaet i
morgen og på søndag gir oss kan- skje svar på dette, og hvis det
skulle være uklare formu- leringer, så er det viktig at man har
tenkt igjennom pro- blemstillingen, og har et bevisst forhold til
det ansvaret dette medfører.
Hvem skal vi dilatere? Jeg vil anta at mydriatika vil være den
”farligste” prepa- ratgruppen med hensyn til bivirkninger, men også
det som kan være mest avslørende med hensyn til kompe- tanse. Det
er her vi får den første og kanskje alvorligste ”tabben”, hvis slik
terminologi kan brukes. Vil man di- latere en pupill er det fordi
man har en anamnese og et symptombilde som tilsier at en perifer
undersøkelse av bakre segment er nødvendig, med mindre pasienten
har knøttsmå pupiller og optikeren vil ta et generelt fun- dusfoto.
Hvis det siste er motivet: Vurder risiko/nytte- forholdet en gang
til.
Catarakt og pseudoexfoliasjon er selvfølgelig også, som tidligere
nevnt, adekvate grunner for å dilatere.
En perifer undersøkelse av bakre segment krever imidlertid bedre
utstyr en oftalmoskopet. Selv spalte- lampe med +90 linse hjelper
deg lite, for den når ut til ekvator, uansett om pupillen er
dilatert eller ikke.
Du trenger BIO (Binokular Indirect Ofthalmoscope)
14 Optikeren 4 /04
DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER
eller gonio (gonioskopi-linse/3-speil). Har du dette ut- styret, og
kan du i tilfelle bruke det? Min lille erfaring er at dette er
teknikker som krever trening. Har du det, så tren regelmessig på
dine kolleger.
Når vi har tilgang på diagnostika, og vi har spalte- lampe, +90,
BIO, gonio og tonometer er vi godt rustet til å foreta grundige
undersøkelser av våre pasienter. Har vi i tillegg perimeter og
fotoutstyr stiller vi meget sterkt, - på utstyrsfronten. Jeg
registrerer at mange har en slik instrumentpark, men jeg
understreker: Vi er optikere, og vi skal ikke ta syke i kur.
Skal så alle mine pasienter gjennom en full under- søkelse? Nei,
slett ikke. Det er fortsatt refraksjonen og kontaktlinsearbeidet
som er mitt kjerneområde, i tillegg til salg og tilvirkning av
briller.
Klinisk teft, anamnese, symptomer og genetiske fak- torer, ventetid
hos øyelege og akutte tilstander. Det er stikkord som bestemmer om
jeg vil utvide synsundersø- kelsen, og installere diagnostika. Det
vil ikke bli rutine på alle pasienter i vår praksis.
Hva skal vi påta oss av oppgaver? Selv om vi nå kan dilatere og har
nødvendig utstyr og kompetanse, er det vår oppgave å kontrollere
diabetespasi- enter, glaukomsuspekte pasienter, pasienter med HBT
og arteriosklerose osv? Nei, det er det ikke. Magne Helland var
innom temaet under sitt innlegg i går, for øvrig et glimrende
”motinnlegg” som dere må få med dere på søn- dag. (Referert annet
sted i bladet. Red.anm.)
Hvordan utviklingen blir fremover er vanskelig å spå, men trenden
har erfaringsvis gått mot terapautiske medi- kamenter. Jeg tar ikke
den diskusjonen her, men glem ikke at publikum er veldig godt tjent
med at landet har dyktige optikere som kan brilleglass og
brilleproduksjon, arbeidsplassoptometri og linsetilpassing. La oss
aldri gi slipp på den kompetansen, bare fordi det gir mer status å
behandle en lidelse. Jeg håper at vi skynder oss sakte.
Konkurransefordeler og økonomi De som har kompetanse (les master
enn så lenge) og får tilgang på diagnostika, får fordeler, hevdes
det. Ja, men det er ikke fordi de får tilgang på dråper, men fordi
de har investert i økt kompetanse. Alle har fått tilbudet, og de
som har grepet muligheten, forsaket tid og bruk mange penger på økt
kompetanse har selvfølgelig kon- kurransefordeler. Forskjellen har
vi jo allerede. Ikke alle optikere har linsekompetanse, men de er
ikke lavkaste- optiker av den grunn. Det er forskjell på en
registrert revisor og en statsautorisert revisor. Det er forskjell
på en fysioterapeut og en manuell terapeut osv. Allikevel
samarbeider disse side om side uten at kompetansefor- skjellen
vektlegges. Det er bare prisen for pasienten som er forskjellig, -
for øvrig noe man kan merke seg… Jeg understreker det som ble sagt
i går; Vi er én fag- gruppe, - én fagorganisasjon.
Vær allikevel forberedt på at de utvidede mulighetene
vi får med diagnostika og kompetanse, medfører redu- sert salg pr.
refraksjon. Det blir flere øyehelse-konsulta- sjoner i fremtiden.
Det krever virkelig høy etikk, og er definitivt et behov for at
synsundersøkelsen må prises høyere. Jeg kan dokumentere at etter at
jeg tok master- graden, og forsiktig markedsførte vår kompetanse,
har salg pr. refraksjon gått ned, og er nå på ca 70%. 3 av 10
refraksjoner gir ikke salg, men er rene konsultasjoner hvor
pasienten ønsker en generell, utvidet synsunder- søkelse av
forskjellige årsaker. I mitt distrikt sliter vi jo med en smittsom,
nærmest epidemisk grå stær som rammer alle over 40 år, så vi
belastes med en del konsultasjoner i den anledning.
La meg gjøre det enda tydeligere: Vi var ca 5,5 opti- ker-årsverk
hos oss i 2003. Lønnskostnadene inkl. avgif- ter og sosiale
kostnader var på ca 2,3 mil, og klinisk omsetning var på 1,9 mil.
Altså måtte varesalget ”subsi- diere” lønningene til optikerne med
ca kr. 400 000,- og da er ikke husleie, investeringer,
etterutdannelse osv tatt med i regnestykket. Kombiner dette med
redusert salg pr. refraksjon, og regnestykket blir ganske ille.
Riktignok forsøker vi å få til arbeidsrotasjon, så optiker-
kapasiteten er ikke blåruss-utnyttet. Uansett, - ikke konkluder for
raskt med at diagnostika gir økonomisk konkurransefortrinn. Fokuser
heller på etikken de har, våre kolleger som priser en synsprøve til
mindre en kr. 250,- eller verre: Gir en synsprøve gratis og på den
må- ten gjør det vanskelig for de seriøse å ta en korrekt pris.
Denne tjenestesubsidieringen bekymrer meg, for den kan veldig lett
påvirke vår etikk, samtidig som varepri- sen blir uspiselig for
publikum. Dette er ikke klok stra- tegi. Nå er jeg vel litt utenfor
overskriften igjen, men fri nordlending som jeg er, benytter jeg
anledningen, og tar opp noe som berører vår faglige etikk.
Andre ting som jeg har notert er viktigheten av å journalføre funn,
men det er faktisk like viktig å notere hva som ikke er funnet.
Står det ikke noe om det i jour- nalen, er det å oppfatte som at
det ikke er undersøkt. Vær nøye med journalføringen. Loggfør også
hva som er installert av diagnostika, samt mengde og
tidspunkt.
Kvalitetssikring og oppbevaring med mer vil Stein Bruun snakke om,
og utvidet kollektiv forsikring har Tone fikset, så det hopper jeg
over.
Jeg avslutter med å advare mot markedsføring hvor ordet
øyeundersøkelse benyttes. Det er fortsatt synsun- dersøkelser og
synshjelpemidler som er vårt fag. Diagnostika er som tidligere
nevnt et verktøy og ikke en markedsjippo. Vurdér behovet en gang
til før du be- nytter deg av diagnostika på en pasient og vær
sikker på at du ikke overser funn.
Igjen, gratulerer med dagen og takk for oppmerksomheten!
Tekst: André Stensland, optiker MSc, Mo i Rana Illustrasjonsfoto:
Gunnar Horgen
Optikeren 4 / 04 15
I Storbritannia har man hatt lovregulering av optometri- en og bruk
av diagnostiske farmasøytiske medikamenter siden 1948. Nederland
var det andre landet i Europa som fikk denne retten for sine
optometrister (år 2000) og det var på bakgrunn av dette at Feike
Grit ønsket å dele sine erfaringer med landsmøtedeltakerne i
Tromsø.
Historisk utvikling Store deler av Grits landsmøteforedrag
omhandlet den his- toriske utviklingen og dagens situasjon innen
øyehelse og optometri i Nederland. Dette er et tema som Grit har
pre- sentert for Optikerens lesere nylig i en bredt anlagt artik-
kel i Optikeren nummer 6/2003. I dette referatet vektleg- ges
derfor primært områder som Grit ikke behandlet i sin artikkel. For
å få en best mulig forståelse av forholdene i Nederland bør
imidlertid Grits artikkel leses (på nytt).
I den tidligere lovgivningen som regulerte optometri- en i
Nederland og som varte fram til 1998 var kun sub- jektiv refraksjon
tillatt for optikere. Bruk av for eksem-
pel retinoskop, keratometer, spaltelampe og oftalmoskop var i følge
lovverket uttrykkelig forbudt for optikere. Grit måtte imidlertid,
med et smil, innrømme at han i løpet av sin karriere som
optometrist hadde brutt denne loven tusenvis av ganger. I løpet av
de siste 50 årene had- de heller ingen nederlandske optikere blitt
dømt for å ha praktisert optometri.
Optometri og priskrig på varer Nederlandsk optometri støtter ”the
Concept of Optometry” slik WCO (World Council of Optometry)
definerer det. Det var spesielt to aspekter Grit trakk fram, nemlig
at optometri er en helseprofesjon og at op- tometrister er de
primære helsearbeiderne vedrørende øyet og det visuelle system.
Grit var overbevist om at den eneste måten uavhengige praktikere
kan overleve på i en verden som i større og større grad domineres
av gi- gantiske optiske kjeder, var nettopp å fokusere på helsea-
spektet av optometrien.
Som et grelt eksempel fortalte han om priskrigen som ganske nylig
har rast i Nederland mellom den tyske kje- den Fielmann og den
engelske Specsavers i kampen om markedsandelene. Resultatet av
denne priskrigen var at komplette briller ble solgt for den
symbolske pris av 1 cent! I følge Grit har Specsavers nylig kjøpt
seg inn på det svenske markedet mens det nederlandske Pearl forri-
ge år kjøpte det danske Synoptik. Pearl har som sitt sla- gord ”to
for en”, det vil si to briller til prisen av en. Grit mente at
denne fokuseringen på pris bare har livets rett dersom kundene får
dårlig service og dårlig valuta for pengene. I det lange løp vil
det kvalitative aspektet vin- ne og spesialisering på helseomsorgen
innen optometrien er det sterkeste kortet til de uavhengige
optometristene.
Etter at nederlandsk optometri i mange år hadde ført en forgjeves
kamp for å oppnå lovregulering av fagområ- det innså man, i følge
Grit, i 1982 at man først måtte ha på plass en skikkelig utdanning
før man kunne håpe på en lovregulering. En høyskole for optometri
basert på engelske og dels amerikanske modeller ble startet ved
hjelp av private midler. I perioden mellom 1988 og 1993 investerte
profesjonene 1 million dollar i den nye skolen før staten gikk inn
og overtok finansieringen i 1993. Dette var med på å dra i gang en
prosess som i
16 Optikeren 4 /04
Dr. Feike Grit:
Optometry in The Netherlands Feike Grit er en nederlandsk
optometrist med utdanning blant annet fra Storbritannia. Han drev
tidligere en optometrisk praksis, men har viet mer og mer av sin
tid til arbeid på organisasjonsnivå, både nasjonalt og
internasjonalt. I den siste tiden har han vært involvert i arbeidet
med det europeiske diplom innen optometri, samtidig som han holder
på med en PhD.
Feike Grit fra Nederland. Foto: Inger
DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER
1996 endte med at helseministeren anerkjente faget op- tometri.
Optometrister med den nye fireårige høysko- leutdanningen ble
imidlertid regnet som en helt ny pro- fesjon av ministeren. Først
fire år seinere kom lovverket på plass og optikere og optometrister
med en lavere ut- danning kunne ikke lenger benytte tittelen
optometrist som nå var beskyttet. De som ikke hadde den nye
fireåri- ge utdanningen måtte gjennom et 920 timers kurs på
høyskolen i Utrecht for å bli optometrister etter den nye
standarden. Dette førte til betydelig stress blant optiker-
forbundets 1200 medlemmer hvorav ca 270 tilfredsstilte de nye
kravene. I år 2000 delte organisasjonen seg derfor i to nye
organisasjoner, en stor organisasjon for kontakt- linsespesialister
(tidligere optometrister) og en mindre for de nye optometristene.
Optometristene i Nederland har dermed beveget seg fra å ha en stor,
rik og betyd- ningsfull organisasjon til å få en liten, fattig
organisasjon med begrenset makt.
The National Eye Care Platform
I Nederland har man, etter råd fra ”The National Eye Care
Platform”, begynt å organisere seg i lokale nett- verksforeninger.
Dette gjelder ikke bare for optometriste- ne, men også for andre
profesjoner innen øyehelse. Grit mener at dette er av stor
betydning siden optometristene ikke har mulighet til å utvikle gode
arbeidsrelasjoner hvis de kun opererer på egen hånd. Slike lokale
nettverk er i stadig vekst og det finnes i dag mer enn 25 aktive
regio- ner. I slike lokale nettverk lærer optometristene å be-
handle sine kollegaer med respekt og som kollegaer i ste- det for
konkurrenter. De lærer hvordan man skal kom- munisere med andre
helsearbeidere slik som allmennle- ger, ortoptister og øyeleger.
Under ledelse av ”The natio- nal Eye Care Platform” vil man starte
opp diskusjoner vedrørende shared care spesielt innefor områdene
diabetes og glaukom. Grit mener at alt dette i stor grad har forbe-
dret det dårlige forholdet man tradisjonelt har hatt mel- lom
optometrister og oftalmologer i Nederland.
”Optometrister erstatter oftalmologer” Det største medisinske
tidsskriftet i Nederland publiser- te nylig en rapport fra den
oftalmologiske foreningen. Tittelen på framsiden av tidsskriftet
forkynte at ”opto- metrister erstatter oftalmologer”. Rapporten
pekte blant annet på at det ikke lenger er behov for så mange
oftal- mologer som tidligere beregnet fordi optometrister kan
overta mange av oppgavene som oftalmologene tradisjo- nelt har
utført. Tidligere har oftalmologforeningen esti- mert med et behov
for 725 oftalmologer i Nederland i år 2012. Dette tallet er nå
redusert til 560. Rapporten ba- serer seg på et spørreskjema som
har blitt besvart av 66,3% av landets oftalmologer. Det eneste
negative as- pektet ved rapporten, som Grit kunne påpeke, var at
of- talmologforeningen mente at optometrister på sykehus fortsatt
skulle arbeide under tilsyn fra øyelege. Tross det-
te mente Grit at rapporten var unik siden det er første gang at
nederlandske øyeleger offisielt anerkjenner at op- tometrister har
en vital funksjon innen øyehelse og at det offisielt påpekes at man
ikke har behov for flere øyeleger i Nederland fordi en rekke
undersøkelser kan utføres av optometrister.
Krav til fortsatt medlemskap Den nederlandske optometriske
foreningen opererer med to typer registre, nemlig et grunnleggende
medlemsre- gister og et kvalitetsregister. Når nylig kvalifiserte
opto- metriseter blir medlemmer må de først stå i det grunn-
leggende registeret i fem år før de kan komme inn i det kvalitative
registeret. For registrering og re-registrering hvert femte år må
optometristene i tillegg til å ha hatt minst 1600 timer med
pasienter, også ha samlet 160 po- eng som kan oppnås gjennom en
rekke forskjellige akti- viteter som for eksempel videreutdanning,
overoppsyn med studenter, publikasjoner etc.
Behov for nye løsninger Grit mener at det for tiden i en rekke land
foregår en bred anerkjennelse av faget optometri. Dette kan blant
annet ha sammenheng med en stor økning i andelen av eldre i
befolkningen, økende etterspørsel etter helsetje- nester, økende
ventetider innen det tradisjonelle helseve- senet og hurtig
teknologisk utvikling. I Nederland har utgiftene til tradisjonelle
medisinske undersøkelser etter hvert blitt så dyre at myndighetene
tvinges til å se etter nye løsninger som blant annet går på at
lavere kvalifisert personell kan overta en rekke undersøkelser og
utføre disse vel så bra og rimeligere enn høyt utdannet medi- sinsk
personell.
Nye utfordringer Avslutningsvis i sitt foredrag presiserte Grit at
selv om nederlandsk optometri er lykkeligere enn på lenge er det
fortsatt store oppgaver i vente. På kort sikt ønsker man å utvikle
en enhetlig praksisstandard inkludert en kvali- tetskontroll.
Videre ønsker man å fremme faget optome- tri blant publikum,
myndigheter, oftalmologer, pasient- foreninger (spesielt i forhold
til diabetes og glaukom) og andre. I et fem års perspektiv ønsker
man en regulering av kontaktlinsetilpassingen, samt et
overvåkningsansvar for kroniske pasienter med glaukom og diabetes.
På lang sikt (innen ti år) ønsker man terapeutiske privilegier samt
at optometrister skal bli oppfattet som ”portvak- ten” til
øyeomsorgen.
Helt til slutt roste Grit den fine atmosfæren og det gode samholdet
han har opplevd i norsk optometri. Han men- te at dette er en stor
styrke for faget og oppfordret oss til å stå på videre og ikke
slappe av for mye selv om vi nylig har oppnådd en ny milepel innen
profesjonen.
Tekst: Gaute Mohn Jenssen, Arneberg
Optikeren 4 / 04 17
Lovhjemling Stein Bruun orienterte om at det fram til nå har vært
bare leger og tannleger som har hatt lov å rekvirere me-
dikamenter. Fra 1. mai har optikere fått en begrenset ad- gang til
å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk. Denne retten er hjemlet
i en ny paragraf, §2.10 i Forskrift om rekvirering og utlevering av
apotek: § 2-10. Optikeres rett til rekvirering Optikere med
autorisasjon eller lisens, som har opplæring i bruk av diagnostiske
medikamenter enten i sin grunnutdanning eller i form av
tilleggsutdanning bekreftet ved utstedelse av bevis fra Norges
Optikerforbund, kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk.
Statens legemiddelverk fastsetter hvilke øyedråper som omfattes av
denne bestemmelsen.
Paragraf 13.2 begrenser bruken til barn eldre enn 5 år: § 13-2.
Bruk av medikamenter rekvirert etter § 2-10 Øyedråper som kan
rekvireres med hjemmel i § 2-10, skal ikke benyttes til å
diagnostisere pasienter under fylte 5 år.
Helsepersonellovens §11 gir hjemmel for forskrift som gir optikere
rett til å rekvirere visse legemidler fra apotek.
Forsvarlighet Da helsepersonelloven (Hpl) kom i 1999 medførte dette
en endring fra detaljstyring til forsvarlighetsprinsippet.
Optikernes forskrift fra 1988 med alle sine detaljer ble borte da
helsepersonelloven kom, men Stein Bruun ad- varte mot å glemme alt
som stod i den. Han mente at den nok vil bli brukt som referanse
hvis det skulle dukke opp saker.
Paragraf 4 i Hpl omhandler forsvarlighet, men hva er forsvarlig?
Bruun mente at denne paragrafen indirekte setter en rekke krav. Det
er nødvendig å utarbeide kom- petansekrav og få aksept for kravene.
Kompetansen må overføres til utøverne, og det må føres kontroll med
og oppdatering av kompetansen. Det må videre utarbeides prosedyrer
og standarder, etableres regler for etisk yrkes- utøvelse, regler
for håndtering av avvikshendelser og re- gler for samarbeid og
henvisninger. Når det gjelder diag- nostika må det påses at
arbeidet foregår innen den ram- men som forskriftene har satt, dvs
at de ikke brukes på barn under 5 år. Bruken av diagnostika er også
begrenset til Legemiddelverkets liste over medikamenter, og kon-
traindikasjoner for bruk må være kjent. Det må også fin- nes
beredskap for avvikshendelser og det må foretas en
vurdering av ”risk – benefit” i det enkelte tilfellet.
Kompetansekravene er først og fremst optometrisk ba-
sisutdannelse, dernest grunnleggende kunnskap i farma- kologi,
kunnskap og ferdigheter i bruk av metoder og teknikker som
diagnostika gir muligheter for. Yrkesutøveren må ha evne til å
vurdere de funn diagnos- tika gir adgang til, og han/hun må ha
kunnskap og fer- digheter i avvikshendelser. Det må finnes
prosedyrer for hva som skal gjøres når ting ikke går som forventet:
Hva kan gjøres lokalt? Hvor kan man hente hjelp? Hvem kan man
henvise til? Det som er skjedd må dokumenteres og rapport må sendes
til aktuelle instanser.
Bivirkninger av legemidler Under Legemiddelverket ligger Statens
bivirknings- nemnd. Man har meldeplikt dit ved dødelige og livstru-
ende bivirkninger, eller ved bivirkninger som har gitt varige
alvorlige følger. Man har også meldeplikt ved nye eller uventede
bivirkninger. Melding skal gis til den en- kelte helseregion.
18 Optikeren 4 /04
Forsvarlighet i optikerprak Lovhjemling, ansvar og erstatning,
godkjenning, prosedyrer, kvalitetssikring og avvikshåndtering
Stein Bruun informerer om de øyedråpene som en del optikere nå får
tilgang til
DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER
Forsikring Helsepersonellovens §20 krever forsikring for
helseperso- nell i privat virksomhet. Stein Bruun kunne fortelle at
alle medlemmer NOF og Synsinformasjon er forsikret for 10 millioner
kroner per skade per år. Det er en egen- andel på 7500 kroner per
skade. Ikke-medlemmer må tegne privat forsikring, understreket
han.
Delegering §5 i Helsepersonelloven regulerer bruk av medhjelpere: §
5. Bruk av medhjelpere Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate
bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra
oppgavens art, personel- lets kvalifikasjoner og den oppfølgning
som gis. Medhjelpere er un- derlagt helsepersonells kontroll og
tilsyn. Stikkordene i denne paragrafen er: Forsvarlighet, opp-
gavens art, personalets kvalifikasjoner og helsepersonells kontroll
og tilsyn. Bruun mante til varsomhet med å delegere drypping.
Økonomi Bruun trodde ikke at de som gir seg i kast med diagnos-
tiske øyedråper kommer til å bli rike av det. Riktignok koster ikke
øyedråpene mye, men i gjennomsnitt vil hver konsultasjon kreve mer
tid av optikeren. Kompetansehevingen som den enkelte har måttet
gjen- nomgå for å få lov til å bruke øyedråper er ikke gratis, og
han stilte et spørsmålstegn ved om man vil kunne tjene inn igjen
utgiftene. På den annen side reduseres forhå- pentligvis
usikkerheten og feilordinasjonene, noe som gir pasientene større
trygghet, men som også betyr større ansvar for optikeren. Dette
ansvaret bør tilsi at optikerne skal kunne ta seg bedre betalt for
synsundersøkelsen. Det gjenstår å se om utviklingen vil gå den
veien.
Tekst og foto: Inger
Optikeren 4 / 04 19
sis ved bruk av diagnostika
Helland startet med et tilbakeblikk på historisk utvik- ling av
norsk optometri. I 2000, på landsmøtet i Åle- sund, hadde vi en
paneldebatt om innføring av diag- nostiske medikamenter her i
landet. Et knapt flertall ønsket da ikke innføring av disse
medikamentene før debatten, men etter overbevisende argumentasjon
fra Tone Walberg, ville flesteparten ha det. Videre tok Helland
frem et humoristisk ”skrekkeksempel” fra USA, med et
tegneseriebilde av en pasient i underbuk- se som spør sin
optometrist ”Er alle disse testene strengt tatt nødvendig”? Som et
apropos nevner han at optometrister i USA i 1961 gikk ut og sa at
de ikke hadde noen intensjoner om terapeutiske medikamenter, på
samme måte som vår egen Tone Garaas sier det i dag. Helland var i
1997 sammen med Gunnar Horgen og Dick Bruenech på besøk ved en
klinikk i USA hvor de møtte optometrister som ikke ville ta
synsprøver og kontaktlinsetilpasninger, de ville bare drive med
syk- dom! (Ordet ”Kongsberg-knekken” har fått en ny be- tydning
etter at Helland viste bilder av dårlig tilpasse- de brillestenger
på mer eller mindre kjente personer.) Hellands hovedpoeng var her å
påpeke hvordan vi med diagnostiske medikamenter vil kunne bevege
oss vekk fra fagets tradisjonelle hovedområder, refraksjonering,
brilletilpasning og optoteknikk.
Fordeler og ulemper Argumentet for diagnostiske medikamenter slik
Helland ser det er vel egentlig bare at optikeren får en mer
utfordrende og interessant jobb, andre eventuelle
fordeler vil være for pasienten. Argumentene mot diag- nostiske
medikamenter er mange: Jeg er for gammel, det blir for mye nytt å
lære, en annen kollega har kom- petansen allerede, jeg finner ut
nok som det er og jeg tror at dråper kan være farlige. Videre har
vel ikke jeg ansvar for å screene for sykdom, og det tar for lang
tid, det er liten økonomisk fortjeneste, det er plundrete og det er
ubehagelig for pasienten. Pasienten kan tro jeg er noe jeg ikke er,
jeg må ta en mer omfattende anam- nese og skrive mer omstendelig
journal, og jeg har en risiko for å bli saksøkt. Det blir dyrt: Jeg
må ha omfat- tende kursing, kjøpe ny litteratur og mer
instrumenter. Og det er vanskelig å kommunisere sykdom og helse-
tilstand med pasientene.
Ansvar Det kom spørsmål fra salen angående ansvar.
Ansvarsparagrafen gjelder alt helsepersonell, uansett om man har
tilgang på diagnostiske medikamenter eller ikke. Det kan muligens
være åpent for diskusjon om økt ansvar ved bruk av diagnostiske i
enkelte tilfeller, for ek- sempel ved vanskelig perifer
øyepatologi, anamnese, vin- kelblokkglaukom, journalføring og
anafylaktisk sjokk.
Konklusjon Det er flere gode grunner for å la være å bruke diagnos-
tiske medikamenter. Kursmessig vil det være en fordel om ikke alle
vil begynne med medikamentene samtidig!
Tekst: Gro H. Vikesdal
20 Optikeren 4 /04
Magne Helland
DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER
Optikeren 4 / 04 21
Sentralstyret i Den norske legeforening behandlet dette utspillet
på sitt møte 10. desember 1999, og på foreningens internettsider
kan vi lese at de på sitt møte påpekte ”at de diagnostiske
muligheter som følger ved bedre innsyn i øyet setter betydelig
større krav til medisinsk kompetanse for riktig vurdering.
Legeforeningen kan derfor ikke se det faglige grunnlaget for å
endre optikerforskriften slik at optikere/optome- trister gis
rekvisisjonsrett for diagnostiske medikamenter i form av
lokalbedøvende dråper eller mydriatika.”
I sentralstyremøtet en måned etter konkluderte legeforeningen
likeledes med at de var negative.
NOFs artikkel i Tidsskrift for norsk legeforening Vinteren 2000
fikk generalsekretær Tone Garaas og daværende leder NOF Tore Ness
inn et innlegg i Tidsskriftet for den norske legeforeningen. Her
begrunnet de hvorfor optikerne nå ønsket tilgang til diagnostiske
øyedråper. De viste til at ca 1000 optikere jobbet i pri- vat
praksis, ved øyeavdelinger og hjelpemiddelsentraler, at de
privatpraktisende optikerne utførte om lag en million
synsundersøkelser årlig, og at 40.000 av disse ble henvist til
annet helsepersonell, især øyeleger. Et betydelig antall av disse
har øyesykdommer i tidlige stadier. ”Mye tyder på at svært få av
dem som konsulterer sin optiker, ville ha oppsøkt lege eller
øyelege. Optikernes viderehenvisninger er derfor med på å sikre
tidlig og optimal diagnostisering og behandling av ellers
potensielt synstruende sykdommer.” skriver
Garaas og Ness. Med bruk av nærmere opplistede øye- dråper mente de
at optikere ville kunne henvise videre på et tidligere stadium i
sykdomsforløpet, og optikerne vill i tillegg ”kunne oppdage
sykdommer de ellers ikke ville ha sett.” Avslutningsvis i brevet ba
man om en dialog med alle aktører som har synspunkter på
dette.
Magne Hellands innlegg i legeforeningens tidsskrift Samme våren
hadde Magne Helland en artikkel med tittelen ”Optikere og bruk av
diagnostiske medika- menter” i Tidsskriftet for den norske
legeforening. Her redegjorde han blant annet for norsk
optikerutdanning og de endringene som har skjedd de siste årene
fram til dagens 3årige høgskoleutdanning på høyt internasjonalt
nivå. Han gjorde også oppmerksom på at det kreves ytterligere minst
et års praksis og til slutt et 9 vekttalls deltidsstudium for å få
kontaktlinsekompetanse, og at høgskolen samarbeider med
Pennsylvania College of Optometry i Philadelphia om et toårig
deltidsstudium i klinisk optometri som fører frem til en MSc-grad.
”Norske optikere med en slik bakgrunn ligger faglig på høyde med
sine utenlandske kolleger i land der bruk av diagnostiske
medikamenter av optometrister har lang tradisjon” skrev
Helland.
Helland viste også til viktigheten av at optikere henviser sine
pasienter videre til annet helsepersonell, i all hovedsak øyelege.
”Et viktig poeng i denne sammen- hengen er at mange av dem som
viderehenvises har til
Det har i mange år i enkelte optikerkretser vært et ønske om
tilgang til diagnostiske øyedråper for optikere. Fra Norges
Optikerforbund har man imidlertid også i denne saken fulgt
prinsippet om at det viktigste først og fremst er å få kunnskap,
deretter kan man søke godkjenning. På slutten av 1990-tallet, da de
første 20 optikerne hadde fullført sin MSc og de neste 20 var i
ferd med å starte opp, var tiden kommet til å ta den første
henvendelsen til Sosial og helsedepartementet. Man ba om å få
rekvisisjonsrett på diagnostiske medikamenter i form av øyedråper
eller tilsvarende.
Motstand fra legeforeningene
MOTSTAND
dels synstruende tilstander, ofte uten nevneverdige subjektive
plager eller symptomer,” skriver han. ”Disse pasientene ville neppe
ha blitt tentativt diagnostisert, viderehenvist og gitt relevant
behandling, dersom de ikke var blitt undersøkt hos optiker. Noen
eksempler på slike tilstander er glaukom, diabetes retiopati,
hypertensiv retinopati, netthinneløsning og okulære svulster.
Øyerelaterte pasientkontakter i allmennpraksis utgjør bare ca. 3%
av alle konsultasjoner. Disse hen- vendelsene vil trolig vanligvis
være forbundet med åpenbare symptomer og tegn. Pasienter som tar
kontakt med lege etter anbefaling av optikere, utgjør således
trolig en annen gruppe enn de som viderehen- vises fra
allmennpraktiserende lege til øyespesialist.”
Som et eksempel på viktige områder hvor optikerne kan bidra
positivt til å avdekke problemer, nevnte Helland glaukom, hvor det
i flere studier nevnes at rundt 50% av alle pasienter til en hver
tid er udiagnos- tisert. ”Pupilleutvidelse vil kunne gi betydelig
lettere og sikrere tentativ diagnose ved mistanke om glaukom, ikke
bare ved at det gis bedre innsyn i øyet.” Helland viste til at
gevinsten ved fundusundersøkelser etter mydriasis er blitt vist
gjennom mange studier, for eksempel ved diabetes og ulike typer
retiopatier. En amerikansk studie konkluderte blant annet med at
38% av øynene som hadde fundustilstander hvor tiltak var påkrevd,
ble oversett der mydriasis ikke ble benyttet. Hele 51% av
fundustilstandene ble oversett der hvor umiddelbare tiltak ikke ble
vurdert som påkrevd.
Høring Våren 2003 ble forslag til endring i loven for å gi opti-
kerne en begrenset rett til å rekvirere diagnostiske øye- dråper
sendt ut på høring til offentlige så vel som til private instanser
og foreninger. En av høringsinstansene var naturlig nok Den norske
legeforening, som dessverre ikke hadde blitt påvirket av verken
Garaas/Ness’ sitt innlegg i Tidsskriftet for den norske
legeforening eller av Hellands innlegg samme sted. I sitt
høringssvar skriver legeforeningen blant annet: ”Legeforeningen
mener optikernes hovedoppgave er å utnytte eksisterende syn best
mulig med briller og andre synshjelpemidler, samt rådgiving i
ergonomiske synsspørsmål. Dette er en oppgave som yrkesgruppen
ivaretar på en god måte. Det har vært argumentert at øyelegene er
lite tilgjenge- lige og at optikere derfor kan fylle et diagnostisk
be- hov. Dette er etter Legeforeningens mening ikke riktig.
Verken optikere eller øyeleger finnes i særlig antall utenfor
større byer og tettsteder. …. Ut fra habilitetsbetraktninger vil
det etter Legeforeningens syn være en uheldig rolleblanding at
optikere som markedsfører og selger synshjelpemidler i større grad
skal kunne drive diagnostikk.” Legeforeningen kommenterer de
forskjellige aktuelle medikamenter. Under mydriatika skriver de: ”
Etter gjennomgått formalisert opplæring og i samarbeid med en
navngitt øyelege ser Legeforeningen positivt på optikeres bruk av
dette medikamentet. Den aktuelle aldersgruppen vil da være barn fra
5-12 år.” Når det gjelder lokalanestetikum skrev de at optikerne
ikke har noe ”reelt behov for bruk av disse, ettersom de fleste
optikere benytter ”non-contact” lufttonometer som gir pålitelige
verdier.” Når det gjelder miotikum ble det vist til at disse medi-
kamentene ofte har ”sjenerende og noen ganger også alvorlige
bivirkninger.” … ”Når det gjelder pupilleutvidende dråper hos
voksne, er behovet for å bruke dette kun i diagnostisk og tera-
peutisk øyemed. Særlig hos små barn rapporteres det til dels
alvorlige bivirkninger av diagnostiske øyedråper. For å kunne
benytte medikamentene forsvarlig kreves kompetanse innen
akuttmedisinsk behandling av alvor- lige komplikasjoner, eventuelt
anafylaksi. Det virker etter Legeforeningens syn lettvint å vise
til at optikere kan læres opp til å gi behandling med adrenalin,
hvilket vel også må innebære forskrivningsrett for injiserbart
adrenalin. Adekvat behandling av slike reaksjoner krever et klinisk
trenet blikk for hva som er i ferd med å skje. Eldre mennesker med
redusert hjertefunksjon er også en gruppe som kan rammes av farlige
bivirkninger av enkelte øyedråper. En øyemedisinsk undersøkelse
omfatter anamnese (sykehistorie) og en helhetlig bedømmelse av
pasientens helse sammenholdt med øyeundersøkelsen. Dette gir
grunnlag for rådgivning og tiltak med informasjon til fastlegen. Å
utføre en øyemedisinsk undersøkelse er etter Legeforeningens syn
ikke en optikeroppgave. En omfattende undersøkelse med medikamenter
hos en optiker kan gi inntrykk av at øynene er fullstendig
undersøkt. Dette kan gi falsk trygghet for pasienten og skaper
uklare ansvarsforhold. Legeforeningen mener imidlertid det kan være
et behov for et utvidet samarbeid med optikere for bruk av
cyclopentolat ved refraksjonsmåling hos barn, men kun
22 Optikeren 4 /04
Optikeren 4 / 04 23
etter opplæring og i nært samarbeid med øyelege. Vi kan ikke se at
optikere har behov for bruk av medika- menter i noen annen
sammenheng. Norsk oftalmologisk forening tilbyr seg å utarbeide
opplæringsprogram for optikere i bruk av cyclopentolat for
refraksjonsmåling hos barn. Medikamentet må kun brukes i samarbeid
med øyelege, som vil være den som rekvirerer medikamentet. Optiker
vil s