7Profilaxis

de la ruptura retinal

y el cerclaje escleral

PREVENCIÓN DEL DESPRENDIMIENTO RETINAL

Es probable que la incidencia per capita del desprendimiento retinal haya disminuido en las últimas tres décadas. El reem-plazo de la cirugía intracapsular de cataratas, primero por la cirugía extracapsular y luego por la facoemulsificación con lentes intraoculares endocapsulares (LIO), ha contribuido in-directamente a este descenso. El uso generalizado de la oftal-moscopia indirecta y la retinopexia para profilaxis de ruptu-ras retinales probablemente ha tenido asimismo un impacto principal. Es también probable que el uso incrementado de lentes protectores haya hecho una contribución.

¿ES POSIBLE EL TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA DEL DESPRENDIMIENTO RETINAL?

El incremento del número de especialistas en retina per cápi-ta unido a los menos desprendimientos por paciente-año, la patología variable y las más significativas opciones de trata-miento ha garantizado prácticamente que el tratamiento del desprendimiento retinal nunca migrará de un paradigma ba-sado en la evidencia a causa de la complejidad estadística. Las opciones terapéuticas incluyen el cerclaje escleral, la vitrecto-mía y la retinopexia neumática. Los gases elegidos incluyen aire, C3F8 y SF6. Las opciones de bandas incluyen esponjas versus silicona «dura», drenaje versus no drenaje, envolvente versus segmentaria, radial versus circunferencial, y así suce-sivamente. Las opciones de retinopexia incluyen crioterapia versus láser (transescleral versus transpupilar) versus diater-mia. Muchas de estas terapias son usadas en combinación, haciendo el análisis aun más complejo.

La mayoría de los ensayos clínicos no han mostrado diferencias en eficacia en a) desprendimientos retinales su-periores, b) desprendimientos pseudofáquicos y c) despren-dimientos retinales inferiores cuando se comparan las tasas

de refijación entre la vitrectomía y las técnicas de cerclaje escleral.

RETINOPEXIA PROFILÁCTICA

El láser es preferido a la crioterapia para la retinopexia profi-láctica debido a que existe menos dolor y potencialmente me-nos vitreorretinopatía proliferativa (VRP). Lesiones confluen-tes de baja o moderada intensidad con menos hileras son pre-feridas por nosotros sobre los muy comunes métodos de usar muchas filas de lesiones pesadas espaciadas. Muchos autores recomendaron tratamiento sólo si las rupturas retinales eran sintomáticas (4-13). Confiar en el paciente puede ser efectivo en una población de personas altamente educadas, pero es menos confiable en pacientes que tienen menos educación y más problemas socioeconómicos. Las rupturas grandes son típicamente más significativas que las rupturas pequeñas. El desprendimiento de retina en el otro ojo u otra localización en el mismo ojo o una historia familiar de desprendimiento es una indicación relativa para el tratamiento. Los pacientes en quienes la cirugía de cataratas está planificada, atletas o pacientes en ciertas carreras con riesgo de elevada fuerzas G o falta de disponibilidad de cuidados también pueden necesitar tratamiento profiláctico. Las rupturas retinales en el exterior del entramado son más significativas que las rupturas dentro del entramado. Las rupturas superiores son probablemente más significativas que las rupturas inferiores. El pigmento alrededor de la ruptura no indica adherencia al epitelio pig-mentario retinal (EPR), pero sí indica cronicidad.

El láser puede ser usado para «separar» un desprendi-miento retinal suficientemente pequeño que una fila triple de láser no comprometerá significativamente el campo visual. En ocasiones, los desprendimientos separados se refijarán es-pontáneamente. El confinamiento láser de desprendimientos retinales relativamente pequeños tiene sorprendentemente buenos resultados a largo plazo y es casi ciertamente subutili-zado a causa de hábitos y factores económicos.

114 Microcirugía del vítreo

Figura 7.1. Las esponjas de silicona sobresalen entre las suturas de colchonero en el extremo de la banda, lo cual causa erosión conjuntival (formación de dellen), que lleva a exposición de la banda y extrusión. Además, la banda es flexible, lo que resulta en una más baja entre las suturas de colchonero, llevando a pliegues radiales y rupturas retinales sin apoyo.

Líquido subretinal

Las protuberancias causan erosión

conjuntival

CERCLAJE ESCLERAL

Esponja versus silicona dura

La superficie lisa y la relativa incompresibilidad de la silicona «dura» la hacen superior a las esponjas para el cerclaje escleral en mi opinión. La extrusión y las tasas de infección mayores hacen las esponjas menos deseables (14). Las esponjas crean una banda superior inmediatamente por debajo de las sutu-ras y una banda inferior entre las suturas. Esto crea potencial-mente una incidencia superior de pliegues radiales. El área de menor efecto de cerclaje entre las suturas se corresponde con regiones de protuberancias bajo las conjuntivas, lo cual crea un efecto como dellen llevando a la exposición de la banda (Fig. 7.1).

Implantes versus explantes

Aunque la disección escleral es un método aceptable de cer-claje escleral, está disminuyendo marcadamente en uso de-bido a su naturaleza inflexible y consumidora de tiempo. La justificación original para la disección escleral fue la capaci-dad para evitar la lesión escleral por la diatermia de espesor completo. Aunque ocultar la banda bajo un colgajo reduce la extrusión, incrementa la intrusión, el tiempo operatorio, la inflexibilidad y el riesgo de perforación escleral.

Cerclaje con cirugía vítrea

El cerclaje escleral es usado con muchas variaciones para la refijación retinal (15,16). Una forma rápida y simplificada de

cerclaje escleral es ventajosa cuando debe ser combinada con la cirugía vítrea y es preferida por nosotros para todos los casos de cerclaje escleral (Fig. 7.2). El cerclaje escleral está significati-vamente suprautilizado en conjunción con la cirugía vítrea. El cerclaje escleral ocasiona una incidencia muy significativa de estrabismo, ptosis, dolor, lesión conjuntival y error refractivo y debe ser usada sólo si la tracción no puede ser manejada con cirugía vitreorretinal. El cerclaje escleral está indicado en mu-chos casos de VRP, pero no está indicado en la cirugía de las rupturas gigantes. El cerclaje escleral no es necesario para el des-prendimiento retinal regmatógeno de rutina. La eliminación de la tracción vítrea acoplada con la refijación intraoperatoria completa impone un abordaje diferente para el cerclaje escleral que es utilizado sin la cirugía vítrea. Como la retinopexia, el cerclaje escleral debe ser generalmente realizado después de la finalización de la cirugía vítrea y el drenaje interno de líquido subretinal (LSR), el intercambio líquido-aire y la finalización del drenaje de LSR. Sólo en este momento puede requerido ser realizada una evaluación realista de la necesidad por un cerclaje y la extensión del cerclaje y las rupturas iatrogénicas incorpora-das en el proceso de planificación de la localización del cerclaje. La VRP es una excepción en que la colocación de una banda antes del intercambio líquido-aire y el drenaje interno de LSR pueden reducir la necesidad de retinectomía.

El control completo sobre la presión intraocular (PIO) inherente con una cánula de infusión pars plana permite bandas esclerales extremadamente extensas y altas sin PIO incrementada. La cirugía vítrea con cualquier instrumento tiene una incidencia basal de desprendimientos retinales pe-riféricos como afáquicos. Esto es análogo a la incidencia de desprendimiento retinal observado para acompañar la pérdi-

Capítulo 7: Profilaxis de la ruptura retinal y el cerclaje escleral 115

Figura 7.2. Un abordaje simplificado ahorra tiempo, reduce complejidad y reduce complicaciones.

Use gancho fenestrado muscular

Use seda 2-0, NO 4-0, para evitar cortar a través del músculo

Use retractor para despegar suavemente detrás de la

cápsula de Tenon

Usar aplicador de algodón para desnudar

la cápsula de Tenon fuera del músculo

Abrir las tijeras en las venas del vórtice del cuadrante-desgarro

Empujar el gancho muscular a través de los músculos o arterias

da del vítreo en la cirugía de cataratas. Además, las fuerzas creadas por la introducción del instrumento se añaden a esta incidencia basal. El vítreo periférico es generalmente atrapado en la porción interna de la esclerotomía en el momento del cierre de la herida, causando desprendimiento retinal tardío por contracción del vítreo.

Bandas de cerclaje

El cerclaje escleral profiláctico con una banda envolvente puede ser considerado como la fabricación de una nueva ora serrata para tratar la tracción vitreorretinal periférica que pre-cede al desprendimiento retinal. Las bandas envolventes para cerclajes profilácticos fueron usadas frecuentemente en los primeros días de la vitrectomía (17). Este abordaje es usado raramente hoy en día, debido a los mejores cortadores, téc-nicas, fluídicas y métodos de disección. La anestesia local, la cirugía ambulatoria y la contención de los costos, así como las complicaciones evitables tales como dolor, estrabismo, erro-res refractivos, lesión conjuntival y la ptosis, contribuyen a la eliminación virtual del cerclaje profiláctico.

El método usado para bandas envolventes es descrito más adelanta para las raras ocasiones en las cuales será reque-rido. Las presillas o trabillas esclerales son realizadas después de que las suturas de tracción retromuscular son colocadas y antes que la esclerotomía por cánula de inversión sea reali-zada. Un bisturí tipo palo de hockey no. 57 (Grieshaber CS1 014) es usado para los cortes radiales, los cuales son realiza-dos 3 mm aparte y 2 mm junto al ecuador. Los fórceps bipo-lares son usados para hemostasia y contracción de tejidos. Los fórceps (0,3 Castroviejo) son usados para elevar el borde, y un bisturí curvo de extremo redondeado no. 69B (Griesha-ber 681.28) es usado para «cavar» la esclera entre los cortes

radiales. Las hileras de retinopexia ya no son utilizadas para reducir la inflamación y cicatrización. La banda es halada a través de la trabilla y bajo el músculo recto con un fórceps 0,3 Castroviejo. La banda es fijada superonasalmente usan-do una sutura 3,0 Supramid con dos pasos individuales y se anuda alrededor de las dos bandas. La banda no es suturada a la esclera. El efecto de imbricación moderado es considerado por la inspección externa, más que arbitrariamente usando la medida de la banda o PIO, las cuales son poco confiables e interdependientes. Usando trabillas esclerales, la banda es de igual altura en cada cuadrante y la banda deslizará circunfe-rencialmente con facilidad. La trabilla más la sutura Supramid disminuye la incidencia de extrusión e infección comparado con otros métodos. El manguito de Watzke es más difícil de colocar y los clips de tántalo han disminuido popularidad.

Explantes circunferenciales

A causa de su configuración estrecha, las bandas solas no son generalmente utilizadas para tratar rupturas retinales especí-ficas. Si un explante circunferencial puede cubrir la extensión posterior de una ruptura retinal, es usado en preferencia a un explante radial. Los explantes circunferenciales requieren me-nos localización rigurosa, no distorsionan la mácula y cubren una extensión más ancha de la patología vítrea de base. Las rupturas posteriores son manejadas con técnicas de vitrecto-mía. El autor principal no ha utilizado bandas radiales o es-ponjas por más de 25 años en el cerclaje sólo o en el entorno de la vitrectomía.

Las suturas monofilamento de nylon (5-0) son utilizadas con una puntada escleral posterior circunferencial única. En contraste a las puntadas de las suturas radiales, la puntada circunferencial puede ser completamente larga sin reducir la

116 Microcirugía del vítreo

Figura 7.3. Las puntadas anteriores de la sutura de colchonero deben ser realizadas en la esclera más gruesa asociada con las inserciones del músculo recto. La esclera más gruesa reduce la posibilidad de halado en postoperatorio, y la localización corresponde a la ora de modo que la perforación no lesionará la retina. Colocar todas las suturas anteriores impide al líquido subretinal derramar anteriormente.

La esclera más delgada bajo el músculo

IncorrectoCorrecto

Esclera más gruesa aquí (corresponde a la ora

serrata)

extensión posterior de la banda. La puntada escleral posterior circunferencial única reduce a la mitad la oportunidad de per-forar la retina, cuando es comparada con puntadas en parejas. Esta puntada posterior es siempre colocada 3 mm y preferi-blemente 5 mm posterior al aspecto más posterior de la ma-yoría de las rupturas posteriores. Una colocación demasiado anterior de la banda ocasiona muchas reoperaciones después de los procedimientos de cerclaje escleral.

Todas las puntadas esclerales anteriores son colocadas circunferencialmente en la condensación escleral, de acuerdo a las inserciones del músculo recto. Esto proporciona un área de esclera más gruesa para mayor permanencia. Este anillo muscular también se ajusta a la ora serrata; por lo tanto, una puntada de sutura escleral colocada aquí en una orientación circunferencial no puede perforar la retina (Fig. 7.3). Extender toda la banda circunferencial a la ora serrata impide el goteo anterior de LSR asociado con bandas estrechas o bandas colo-cadas más posteriormente.

El explante es recortado de una pieza más grande de si-licona para una adaptación si un implante de ancho estándar no funcionará. En cada caso, el ancho del explante es realiza-do de manera que la superficie externa del explante se ajusta al contorno del globo después de atar las suturas. El explante genérico con suturas colocadas 1 a 3 mm más ancha que el explante no proporcionará el efecto correcto. Si se usa una relación grande del ancho del implante a la extensión de la sutura, el explante sólo estará parcialmente imbricado dentro de la esclera. Esta protuberancia externa usa un agujero en la conjuntiva creando un efecto de adelgazamiento, similar al que es observado con las esponjas, y proporciona un efecto de cerclaje menos sustancial. Un biselado suave de los bordes de corte de la silicona parece proporcionar una menor oportu-nidad de erosión escleral o conjuntival. Dos o tres suturas de

colchonero por cuadrante proporcionan el efecto de cerclaje más consistente y reduce la oportunidad de extrusión o sutu-ras que halan a través de la esclera. Los explantes sin surcos son preferidos debido a que no se pliegan a lo largo del surco y las bandas casi nunca están combinadas con las bandas que usan nuestra técnica.

El método de banda circunferencial descrito previamen-te es usado por nosotros para todos los cerclajes esclerales con cirugía vítrea o no. Todos los cuadrantes desprendidos son abrochados; el drenaje directo con aguja de LSR es usa-do exclusivamente; y las bandas, esponjas y bandas radiales nunca son usadas. Se realiza un intento para evitar el recto su-perior como se mencionó anteriormente y sólo los músculos absolutamente necesarios para exponer son comprometidos con las suturas de tracción. Se usa la retinopexia mínima. La retinopexia con diodo láser transescleral es una alternativa a la criopexia; sin embargo, no puede ser usada en pacientes altamente pigmentados y es más difícil juzgar la intensidad del tratamiento.

Cerclaje escleral con una banda envolvente amplia

Si la VRP está presente, es utilizada una banda de 360 grados ancha y altura moderada con los procedimientos descritos pa-ra bandas circunferenciales. Las esponjas envolventes pueden resultar en un goteo anterior posterior. Debido a que la VRP es un proceso difuso, ningún intento es realizado para adaptar el contorno de la banda; en su lugar se usa una banda envolven-te amplia uniformemente elevada (Fig. 7.4).

Las puntadas circunferenciales son realizadas tan poste-riormente como sea posible sin compresión de las venas del

Todas las puntadas de las suturas son circunferenciales