CERCLAJE

Dr Carlos Eduardo Gandara MatheuResidente 1

Ginecologia y obstetriciaInstituto Guatemalteco de Seguridad social

•Describir las principales indicaciones y contraindicaciones•Describir los tipos de cerclaje•Describir los pasos las técnicas quirúrgicas

OBJETIVOS

DEFINICION

Soporte en el orificio interno de cérvix que lo haga continente del producto de la concepción hasta que sea viable o hasta el término

HISTORIA 1955 V. N. Shirodkar

(India) Grupo de 30

pacientes con historia de aborto

OCI 1957 Ian Mcdonald

70 pacientes sutura del cérvix por aborto inevitable

Indicaciones•Indicación fundamental : incompetencia cervical

• Fuera de la gestación se realiza previa histerosalpingografia, realizada en época premenstrual.

•Durante la gestación valorar:

oAnamnesis sugestiva ( abortos tardíos y partos prematuros con fetos vivos)oDescartar todas las demás causas de aborto conocidasoEcografía bidimensional como ayuda diagnosticaoPrueba definitiva: comprobación de dilatación de orificio interno o visualización de polo inferior de membranas.

CondicionesBolsa integra

Ambiente no infeccioso

Ausencia absoluta de sangramiento uterino interno

Útero no irritable

Dilatación cervical menor de 4 cms

Ausencia de anomalías fetales.

CERCLAJE SHIRODKAR

CERCLAJE MCDONALD

VIA TRANSABDOMINAL

CONTRAINDICACIONES

ANORMALIDADES FETALES

EDAD GESTACIONAL (24-

28 SEM)

CORIOAMNIONITIS RPM

TRABAJO DE PARTO

ESCENARIOS CLINICOS

ELECTIVO• SEMANA 11 – 15 BASADOS EN HISTORIA OBSTETRICA

URGENTE• DX ECOGRAFICO SIN ANTECEDENTES O SEGUIMIENTO

EMERGENTE• 16 A 24 SEM DILATACION CERVICAL, MEMBRANAS

TRANSABDOMINAL• FALLA PREVIA,

CERCLAJE

PREPARACION PREOPERATORIA ECOGRAFIA

ANOMALIAS FETALES ANENCEFALIA

CONFIRMACION VIABILIDAD FETAL PRE Y POST- PROCEDIMIENTO

ANTIBIOTICOS PERIOPERATORIO - PROFILAXIS ? INFECCION INTRAMNIOTICA 1-2% VS 50%

ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

CERCLAJE

PREPARACION PREOPERATORIA

CERCLAJE EMERGENTE OBSERVACION 24 HRS

CONTRACCIONES, CAMBIOS CERVICALES, RPM

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

AMPICILINA 2GR CEFAZOLINA 1GR

CERCLAJE

PREPARACION PREOPERATORIA TOCOLISIS PROFILACTICA

INDOMETACINA 100mg, 30 MIN PRE-QX

DISMINUYE LOS NIVELES ELEVADOS DE PROSTAGLANDINAS

25mg C/6HRS VO POR 24-48HRS

ANESTESIA

Novy, MJ, Ducsay, CA, Stanczyk, FZ. Plasma concentrations of prostaglandin F2 alpha and prostaglandin E2 metabolites after transabdominal and transvaginal cervical cerclage.Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1543. Novy, MJ, Haymond, J, Nichols, M. Shirodkar cerclage in a multifactorial approach to the patient with advanced cervical changes. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1412.

CERCLAJE

CONTRAINDICACION RELATIVA

MEMBRANAS PROLAPSADAS

RIESGO DE RPMO

AMNIOCENTESIS

Goodlin, RC. Cervical incompetence,hourglass

membranes, and amniocentesis. Obstet Gynecol 1979; 54:748

CERCLAJE

CUIDADOS POSTOPERATORIO

PROCEDIMIENTO AMBULATORIO ACETAMINOFEN INDICACIONES Y SIGNOS ALARMA RECOMENDACIONES

↓ ACTIVIDAD RELACIONES SEXUALES

CERCLAJE

CUIDADOS POSTOPERATORIO CERCLAJE URGENCIA O EMERGENCIA

CONSERVADOR REPOSO ABSOLUTO EN CAMA (32-34 SEM) SEGUIMIENTO SEMANAL Ó C/15 DIAS CONTROL CON ECOGRAFIA – CERVICOMETRIA Y

FIBRONECTINA 4 SEMANAS POP

Roman, AS, Rebarber, A, Sfakianaki, AK, et al. Vaginal fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm delivery in the patient with cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1368.O'Brien, JM, Hill, AL, Barton, JR. Funneling to the stitch: an informative ultrasonographic finding after cervical cerclage.Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:252.

CERCLAJE

RETIRO DEL CERCLAJE ELECTIVO A LAS 37-38 SEMANAS INICIO DE T DE P PREMATURO

EVITAR LACERACION CERVICAL Y/O RUPTURA UTERINA.

RPMO ES CONTROVERSIAL

CERCLAJE

RETIRO DEL CERCLAJE

MCDONALD SIN ANESTESIA

SHIRODKAR CIRUGIA

PUNTO EN MUCOSA VAGINAL MERSILENE- TEJ GRANULACIÓN

10% PARTO ESPONTANEO

COMPLICACIONES

ELECTIVO: (EG Y DILATACION) RIESGO PROCEDIMIENTO <6% RPMO 2%

RUPTURA DE MEMBRANAS URGENTE – EMERGENTE 65% ( PROLAPSO Y

DILATACION)CORIOAMNIONITIS 2 Y 25% (TIPO DE CERCLAJE)

Baxter, JK, Airoldi, J, Berghella, V. Short cervical length after history-indicated cerclage:

is a reinforcing cerclage beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1204.

COMPLICACIONES

MIGRACION SUTURA 3 AL 13% (24 SEMANAS)

CONTRACCIONES UTERINA

TRAUMA CERVICAL Y DISTOCIA 5%SANGRADO, SEPSIS FISTULAS

Baxter, JK, Airoldi, J, Berghella, V. Short cervical length after history-indicated cerclage:

is a reinforcing cerclage beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1204.

CERCLAJE

COMPLICACIONES ESTUDIO – 428 PROCEDIMIENTOS

364 ELECTIVOS Y 118 EMERGENCIA

INFECCIÓN 6.6% LACERACIÓN CERVICAL 6.7% DISTICIA CERVICAL 4.3% RPMO 38%

Treadwell, MC, Bronsteen, RA, Bottoms, SF. Prognostic factors and complication rates or cervical

cerclage: A review of 482 cases. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:555.

CONTROVERSIASCONTROVERSIAS…

CERCLAJE

RPMO EN PRETERMINO

RECOMENDACIONESEVIDENCIA DE AMNIONITIS GESTACIONES 32 SEMANAS

CERCLAJE

PLACENTA PREVIA ESTUDIO RANDOMIZADO

CERCLAJE MCDONALD vs NO CERCLAJE 25 PCTES CON SANGRADO 24-30SEM EVIDENCIA PLACENTA PREVIA POR ECO

PARTOS TARDIOS 35 SEM (vs 32 SEM) PESOS RN (2709 vs 1812) POCAS ADMISIONES HOSPITALARIAS POCAS COMPLICACIONES NEONATALES

Arias, F. Cervical cerclage for the temporary treatment of patients with placenta previa.Obstet Gynecol Cobo, E, J, et al. Cervical cerclage: an alternative for the management of placenta previa Am J Obstet Gynecol 1998; 179:122.

CERCLAJE

RESULTADOS TRATAMIENTO ESTANDAR DE

INCOMPETENCIA CERVICAL TASA DE PARTO VIABLE 70 – 90%

PREVIO AL PROCEDIMIENTO 10-30% SIMILAR EL URGENTE – EMERGENTE

To y cols 2004:

Screening transvaginal en 47123 mujeres entre 22 y 24 semanas

470 mujeres con cérvix <15mm253 mujeres: Cerclaje Vs no cerclaje.

Resultados:

PT: Cerclaje 22%, No cerclaje: 26%;No diferencias en morbilidad materna No diferencias en morbimortalidad perinatal

•Cerclaje contribuye poco en la prolongación de la edad gestacional al momento del parto en las mujeres con embarazo gemelar

• Aquellos con antecedentes de parto prematuro puede ser un subgrupo que podría beneficiarse de cerclaje electivo.

GRACIAS…