PROFILAXIS PARA EL VIH:PRE y POST

ERNESTO MARTINEZ B., MDInternista Infectólogo

Profilaxis VIH

Post ( PPE ) :

• Ocupacional• Sexual• Agujas compartidas

Pre ( PrEP ) :

• Sexual ( vaginal, anal )• Perinatal ( parto, lactancia )

Exposición :

Profilaxis VIH

Riesgo sustancial

• Exposición de mucosas,piel no intacta o percutánea

Con:• Sangre, semen, secr. vaginaleso rectales, leche materna o líq.corporales sanguinolentos.

Cuando la fuente es conocidaVIH (+)

Riesgo negligible

• Exposición de mucosas,piel intacta o no intacta,o percutánea

Con:• Orina, secr nasales, saliva, sudoró lagrimas no contaminadas consangre visible

Independiente del status VIH de La fuente

CDC, MMWR - January 21, 2005 / Vol. 54 / No. RR-2

Exposición :

Profilaxis VIH

Profilaxis Post-exposición

Profilaxis VIH

Circunstancias relacionadas con ARB :

Retapando agujas 242Manejando mat. quirúrgico 195Manejando basuras 180Inyectando pacientes 115Manejando ropa/pañales 77Otros 167No reportados 321

TOTAL 1.297

Rapparine C., et al, 38th ICAAC, San Diego, 1998

Profilaxis VIH

Líquidos de exposición que resultaronen transmisión de VIH en personal de la salud

49

1

43

Sangre

Líq. Sanguinolento

No especificado

Virus concentrado

N=57

Trabajadores de E.U. reportados a Dic, 1998

Profilaxis VIH

Número de trabajadores de la salud en E.U. con infecciónpor VIH documentada y posible a Junio de 1996

OdontólogoTécnico de la morgueMD/ paramédico de urgenciasAyudanteServicios generalesTécnico(a) de Lab. ClínicoTécnico de Lab. No clínicoEnfermeraMédico no cirujanoMédico cirujanoTerapista respiratoriaTécnico de diálisisTécnico quirúrgicoOtros

TOTAL

Documentada Posible---11163206-112-

51

73

10127

16-

271142216

108

Documented Possible

Occupation Transmission (No.) Transmission ( No.)

Dental worker, including dentist ---- 6

Embalmer/morgue technician 1 2

Emergency medical technician/paramedic ---- 12

Health aide/attendant 1 15

Housekeeper/maintenance worker 2 13

Laboratory technician, clinical 16 17

Laboratory technician, nonclinical 3 ----

Nurse 24 34

Physician, nonsurgical 6 12

Physician , surgical ---- 6

Respiratory therapist 1 2

Technician, dialysis 1 3

Technician, surgical 2 2

Technician/therapist, other than above ---- 9

Other healthcare occupations ---- 4

Total 57 137

* http://www.cdc.gov/hiv/pubs/facts.htm#Transmission

. . . A JUNIO DEL 2001

Riesgo promedio de infección VIH del personal de la salud según exposición

• Percutánea 0.3%

• Membranas mucosas 0.09%

• Piel no intacta <0.1%

Factores de riesgo para transmisión de VIH post- exposición percutánea a sangre VIH+:

Estudio del CDC de casos y controles*

Factor de riesgo OR ajustado (95% IC)

Lesión profunda 15 (6.0-41)

Sangre visible en el dispositivo 6.2 (2.2-21)

Procedimiento con uso de aguja 4.3 (1.7-12)

puesta en vena o arteria

Enfermedad terminal en pte fuente 5.6 (2.0-16)

Uso postexposición de zidovudina 0.19 (0.06-0.52)

*Cardo et al., New Engl J Med 1997;337:1485-90.

Profilaxis VIH

Modelos animales: Efecto del momento de inicio de PPE:

• Modelos: SIV IV o HIV-2 intravaginal• Medicación: PMPA (similar a tenofovir)• 24 hrs más efectivo que 48 o 72 h; no efectivo

después de 72 hrs• 12 y 36 hrs: Eficacia completa; • 72 hrs: Una infección

Tsai, 1998

Otten, 2000

Profilaxis VIH

Estudios animales de PEP:Prevención de SIV en macaques con Tenofovir

(PMPA)

Iniciación / duración % Protección

24 h / 28 d 100 %48 h / 28 d 50 %72 h / 28 d 50 % 24 h / 10 d 75 % 24 h / 3 d 0

Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.

Profilaxis VIH

Tiempo para iniciar PPE

• Niña de 13 años en Italia es transfundida con sangrede pcte en infección aguda por VIH, con Acs (-)

• Riesgo de seroconversión es aprox 100%• Se inició PPE con 3 drogas a las 50 horas de la

transfusión• Sin evidencia de infección por VIH 15 meses

después

Ann Int Med 2000;133:31-4.

Profilaxis VIH

Por cuánto tiempo debe administrarse PPE?....

• N = 24 macaques inoculados con SIV I.V.

• PMPA iniciado 24 h post-inocul.

• PEP administrado por3, 10, o 28 días

50

25

0

0

10

20

30

40

50

60

70

Tasa de seroconversión (%)

3 d

10 d

28 d

Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.

Profilaxis VIH

Profilaxis VIH

GuGuíías de pras de prááctica ctica

clclíínica VIH SIDA nica VIH SIDA 20062006

Basadas en la evidenciaBasadas en la evidencia

FEDESALUD FEDESALUD

Ministerio de ProtecciMinisterio de Proteccióón Socialn Social

AsociaciAsociacióón Colombiana de n Colombiana de

InfectologInfectologííaa

No recomendado, excepto si fuente probable VIH positivo (considerar PPE – dual)

No recomendado, excepto si fuente con factores de riesgo (considerar PPE –dual)

PPE - dualRecomiende PPE -triple

Mucosas o piel no intacta con salpicadura

No recomendado, excepto si fuente probable VIH positivo (considerar PPE – dual)

No recomendado, excepto si fuente con factores de riesgo (considerar PPE –dual)

PPE - dualConsidere PPE - dual

Mucosas o piel no intacta con Gotas

Fuente desconocidaHIV desconocidoHIVasintomático

HIVsintomático

Exposición

Recomendaciones de manejo delAccidente de riesgo biológico

Guías de práctica clínica VIH / SIDA, 2006, Basadas en la evidencia, Fedesalud, MinProtección Social, ACIN.

No recomendado, excepto si fuente probable VIH positivo (considerar PPE – dual)

No recomendado, excepto si fuente con factores de riesgo (considerar PPE –dual)

PPE - triplePPE - triplePercutáneaalto riesgo

No recomendado, excepto si fuente probable VIH positivo (considerar PPE – dual)

No recomendado, excepto si fuente con factores de riesgo (considerar PPE –dual)

PPE - dualRecomiende PPE - triple

Percutáneabajo riesgo

Fuente desconocidaHIV desconocidoHIVasintomático

HIV sintomático

Exposición

Recomendaciones de manejo delAccidente de riesgo biológico

Guías de práctica clínica VIH / SIDA, 2006, Basadas en la evidencia, Fedesalud, MinProtección Social, ACIN.

Profilaxis VIH

RÉGIMEN BÁSICO:

Zidovudine (ZDV) Lamivudina (3CT)

= COMBIVIR

Alternativas: D4T + 3TC, ddI + 3TCD4T + DDIAZT + FTCD4T + FTCTenofovir + FTC

TODOS LOS ESQUEMAS POR 4 SEMANAS *

REGIMENES DE PROFILAXIS PARA VIH

CDC, MMWR,September 30, 2005 / Vol. 54 / No. RR-9

Profilaxis VIH

RÉGIMEN EXPANDIDO:

Régimen básico + Kaletra

ALT.: AtazanavirFosamprenavirSaquinavirIndinavirNelfinavirEfavirenzTrizivir

REGIMENES DE PROFILAXIS PARA VIH

CDC, MMWR,September 30, 2005 / Vol. 54 / No. RR-9

TODOS LOS ESQUEMAS POR 4 SEMANAS *

Profilaxis VIH

5

4

7

6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1997 1998 1999 2000

VIH-PPE : Nevirapina y Efectos adversosserios

22 eventos adversos serios

- 12 hepatotoxicidad

- 2 casos de falla hepática

- 14 reacciones dermatológicas

Nú

mer

o

MMWR 2001;49(51):1153-6.

Profilaxis VIH

Tolerancia de PPE en empleados de la salud

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Náuseas Fatiga Cefalea Vómito Diarrea Mialgias

Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.

Incidencia de efectos adversos

Profilaxis VIH

Efectos adversos: Régimen básico vsexpandido

0

10

20

30

40

50

60

General TGI bajo TGI alto Aum. Trigl hyperbili-

rubinemia

2x ALT

2 NRTI

2 NRTI + 1 PI

Puro V et al. 9th CROI, February 2002, Abstract 478-M

Profilaxis VIH

NOXNONOX1 año

NOXXXX24 Sem.

NOXXXX12 Sem.

NOXNOXX6 Sem.

NegatDesconVHC +VHB +VIH +Control a :Paciente fuente

• Controles son médicos + LAB:VIH : Elisa VHB : HBsAg VHC : Elisa

• Desconocido : VIH + VHB + VHC

• Control a 1 año sólo para VIH en casos seleccionados.

Seguimiento

Profilaxis VIH

Inquietudes no resueltas :

• Profilaxis para VIH con pte fuente (+) en tratamiento.

• Profilaxis para VIH en la embarazada con ARB.

• Evaluación pacte fuente en circunstancias específicas.

Profilaxis VIH

Profilaxis VIH

90-100Transfusión de sangre o hemoderivados sanguíneos

30 - 50Transmisión madre a hijo

0.3Pinchazo de aguja

1.0 - 3.0Coito anal desprotegido

0.05 -0.1Mujer a varón, por cada coito vaginal desprotegido

0.1- 2Varón a mujer, por cada coito vaginal desprotegido

INFECCIONES POR 100 EXPOSICIONES

MODO DE TRANSMISION

PROBABILIDAD DE INFECCIÓN POR EL VIH POR CADA EXPOSICIÓN

CDC, MMWR - January 21, 2005 / Vol. 54 / No. RR-2

Profilaxis VIH

Riesgo de transmisión de VIH por episodio de exposición

Boca – Pene: sin determinar, pero menor

Insertivo = 0,03% - 0,09%

Parejas serodiscordantes por tipo de coito:

Ano – Pene: Receptivo = 0,1% - 3%

Insertivo = 0,03%

Vagina – Pene: Receptivo = 0,8% - 2%

FUENTE: SEISIDA, 2000

0.5Sexo oral insertivo

1Sexo oral receptivo

5Sexo pene-vaginal insertivo

6.5Sexo anal insertivo

10Sexo pene-vaginal receptivo

30Punción percutánea con aguja

50Sexo anal receptivo

67Compartir agujas

9000Transfusión de sangre

Riesgo por 10.000 Riesgo por 10.000 exposiciones a exposiciones a

una fuente VIH (+)una fuente VIH (+)

Ruta de ExposiciRuta de Exposicióónn

Riesgo de transmisión

Profilaxis VIH

Células dendríticas

Linfocitos CD4+ Diseminación

Vagina( 24 hrs )

Linfáticosaferentes

LinfáticosRegionales( 24 – 48 hrs )

Sangre( 5 días )

Patogénesis de la infección por SIV luegode inóculo en mucosa vaginal en Macaque rhesus

Profilaxis VIH

Manejo :• Profilaxis de enf. Venéreas (N gonorrheae, Chlamydia, Trichomonas )

- Ceftriaxona – 250 mg IM ó Ciprofloxacina – 500 mg vo +

- Azitromicina – 1 gr. vo +-- Metronidazol - 2 gr. vo

• Profilaxis de embarazo- Anticoncepción post-coito

• Profilaxis Hepatitis B- HBIg + Vacuna ( dependiendo de

estado previo de vacunación )

• Profilaxis VIH:- Asuma fuente desconocida

Profilaxis VIH

Recomendaciones para el uso de ARVs en PPE-NO

Riesgo sustancial

< 72 horas >72 horas

Pte fuente VIH+VIH desconocido

en pcte fuente

PPErecomendada

Decisión segúnel caso

PPE norecomendada

Riesgo negligible

CDC, MMWR - January 21, 2005 / Vol. 54 / No. RR-2

Profilaxis VIH

Seguimiento :

VIHHBsAGAcs VHCVDRLTests para Chlamydia

Controles serológicos a 6, 12 y 24 sem.

Profilaxis VIH

Datos observacionales - Brasil

• 202 HSH recibieron PPE: 1998 - 2001– Sero-inicidencia basal de VIH : 3.4%

• Suministro de 4 días de Combivir• Instruídos de tomarlo a las 48 horas de:

– Coito anal receptivo o insertivo– Coito vaginal receptivo– Coito oral receptivo con eyaculación

M. Schechter, et al, 9th CROI Feb, 2002

Profilaxis VIH

Resultados

• PPE iniciada 110 veces en 73 individuos• 92% - Exposiciones reales y 92% completaron 28 días

Seroconversiones VIH :

– 1/66 en PPE: 0.6%/ 100 personas/ año

– 10/131 en no PPE: 4.2%/ 100 personas/ año

Profilaxis VIH

PPE-Post Sex No protegido promueve conductasexual de alto riesgo ? . . .

• N = 401 PPE post-exposición sexual o uso compartido de jeringas– 379 sexual – 336 HSH

• No seroconversiones

• A 12 meses, sólo 17% HSH requirieron nuevo PPE

- 4 seroconversiones

1016

74

14 14

72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

6 meses 12 meses

Aumento

No cambio

Disminución

Martin J et al, 8th CROI, February 2001, Abstract 224.

Cambio en comportamiento de riesgo

San Francisco Seroconversion Data

Profilaxis VIH

San Francisco Seroconversion Data

• PEP 1: No infections in 401 potentially exposed individuals at 6 months– 4 infections at 12 months due to on-going exposure

• PEP 2: 1 infection with late initiation of PEP– Started PEP medication at 72.5 hours– Missed some doses in first few days of one

nucleoside– Highly ARV exposed source with unknown

resistance (none upon later testing)– Additional infection of uncertain etiology

Profilaxis VIH

Profilaxis Pre-exposición

Profilaxis VIH

Pre-exposición

• Principalmente en modelos animales ( rhesus macaque )

• Microbicidas ( Acetato y sulfato de celulosa )

• Hormonas ( Estrógenos )

• Antirretrovirales

• Sistémicos• Acs monoclonales ( b12, iv )• Tenofovir oral

• Tópicos• Inhibidores de CCR5 ( -2 Rantes, CMPD167 )• Inhibidores de fusión ( BMS – 378806, C52L ) • Anticuerpos tópicos ( Anti gp120 )• Tenofovir

Profilaxis VIH

7/9 sin infección

Profilaxis VIH

Pre-exposición

N = 33 hombres, alto riesgo3 cohortes – Nevirapina 12 sem:

A – 200 mg semanalB – 200 mg 2 v/ semC - 200 mg QOD

Seguim con niveles por 16 sem.

16/33 – conductas dealto riesgo

No infecciones3/33 – Aum ALT GIII-IV

Profilaxis VIH

• 12 rhesus macaques

• SHIV intrarectal semanal x 14 sem

( 5 x inóculo humano usual )

• 4 recibieron TDF diario, 4 semanal, 4 placebo

• Placebo: Infección con prom 1.5 inoculaciones

• Con TDF : Demora en infección 6 a 7 sem

• 1 ( TDF diario ) sin infección al final del estudio.

PrEP oral en macaques:

Subbarao S., et al JID, 2006: 874 - 6

Profilaxis VIH

Pre-exposición ( PrEP )

Profilaxis VIH

Pre-exposición ( PrEP )

Julio 2004 – Cambodia ( NIH, BGF )

Enero 2005 – Camerún ( FHI )

Activistas y ONGs causaron suspensión dedos grandes estudios

Profilaxis VIH

http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/prep.htm

Pre-exposición

Profilaxis VIH

Univ of Pittsburg

Modelo del impacto de PrEP enAfrica sub-sahariana en transmisión y costos

Tenofovir o Truvada

Abbas UL, CROI, 2007

Pre-exposición ( PrEP )

Profilaxis VIH

Abbas UL, CROI, 2007

Pre-exposición ( PrEP )

Profilaxis VIH

Abbas UL, CROI, 2007

Pre-exposición ( PrEP )

Profilaxis VIH

Pre-exposición ( PrEP )

Profilaxis VIH

G r a c i a s p o r s u a t e n c i

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