PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

Raquel Tena BarredaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Agradecimientos:

Juan BeltránEspecialista en Medicina Preventiva y Especialista Universitario en Vacunas

JUSTIFICACIÓN

¿Conocemos cómo actuar ante la exposición a determinadas enfermedades transmisibles?

¿Qué es la profilaxis post-exposición?

La administración de fármacos, inmunoglobulinas o vacunas, para evitar la infección y/o el desarrollo de una enfermedad transmisible tras la exposición al agente patógeno que produce la enfermedad.

Calendario vacunal Comunidad Valenciana

Adaptación calendario vacunal

Calendario vacunal adulto

Tétanos Agente productor: Clostridium Tetanii. Contagio: penetración esporas en heridas. Enfermedad:

• Prolifera en condiciones de anaerobiosis en el lugar de una lesión.

• Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, característica e inicialmente en los maseteros y los músculos del cuello y después en los del tronco.

• Baja incidencia (0,05-0,1/100000 hab.) pero alta mortalidad (40-50%).Padecer la enfermedad no inmuniza.

TétanosINMUNOPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN: HERIDA TETANÍGENA:

• Heridas o quemaduras que requieran intervención quirúrgica que se retrasa más de 6 horas.

• Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado. • Herida punzante, particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol. • Heridas contaminadas con cuerpo extraño, especialmente de origen biológico

(maderas…). • Heridas con fracturas. • Mordeduras. • Heridas por congelación. • Heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis sistémica.

HERDIAS ALTO RIESGO: • Heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda

contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado.

Difteria Agente productor: Exotoxina de Corynebacterium

Diphteriae. Contagio: Aérea. Enfermedad: Fiebre, adenopatías cervicales y

odinofagia con membrana fibrinosa. Tos similar a crup y babeo.

No se diagnostica ningún caso desde 1986. Tasas de vacunación en adultos <30%, recrudecimiento en países del Este y posible expansión.

Complicaciones: obstrucción vías aéreas, parálisis periférica, ppcc y miocarditis.

Difteria

¿QUIÉN? Contactos de casos con difteria. ¿CÓMO? Bien vacunados ≥ 3 dosis: dosis de recuerdo Td si no ha

recibido ninguna en los últimos 5 años. No vacunados, desconocido o incompleta: dosis con

intervalos de 8 semanas + profilaxis con Penicilina benzatina 1200000 o eritromicina 1gr/d x 7días.• Si contacto estrecho: 500 U antitoxina diftérica.

Contraindicaciones: primer trimestre embarazo o reacción neurológica o de hipersensibilidad.

Tos ferina

Agente productor: Bordetella Pertusis. Contagio: Aérea. Enfermedad: Inflamación traqueo-bronquial y tos

espasmódica. Secuelas neurológicas y bronquiectasias (1:100) Mortalidad 1:1000. Mayores de 7 años dudosa eficacia de vacuna y enfermedad curso benigno.

Vacuna con células enteras (DTPe) vs acelular (DTPa): en algunas CCAA todavía se utiliza en 1ª dosis DTP, en la nuestra desde el inicio DTPa.

Tos ferinaPROFILAXIS CONTACTOS: ¿CÓMO?

• Observación 14 días + Eritromicina 40-50mg/Kg/d (máx.. 2g/d) en 4 dosis/d.

• <7años:• no vacunados o <4 dosis:

vacunar. • Si tiene 4 dosis: recuerdo, salvo

que la última haga <3años.

• >7años: posibilidad de vacuna acelular (Menor tasa de complicaciones que con vacuna de células enteras)

¿QUIÉN?• Tratar a todos los familiares,

compañeros y personal escolar, independientemente de su estado vacunal.

VACUNACIÓN: dTPa Asociación pediatría

recomienda desde 2006 sustituir dT de los 14años por dTpa.

Considerarse vacunación con dTpa en:• Padres y adultos no

inmunizados convivientes con lactantes.

• Personal sanitario que trabaja con neonatos. Educadores de guarderías.

• Adultos con factores de riesgo para padecer formas graves de tos ferina y convivientes

Sarampión Agente productor: Paramyxoviridae, género Morbillivirus Contagio: Aérea Enfermedad:

• Dos a cuatro días de pródromos con fiebre alta, tos, conjuntivitis y coriza. Signo patognomónico manchas de Koplik (manchas rojizas con un centro blanco).

• Aparece un exantema maculopapular eritematoso que comienza por la cara en la zona retroauricular y luego se generaliza primero al tronco y posteriormente a las extremidades.

• Duración entre 5 y 7 días, resolviéndose por descamación. Complicaciones: 10-15% en nuestro medio. Diarrea, otitis

media, neumonía y encefalitis ésta última mucho menos frecuente, en un 1‰. Letalidad 0,1%

Sarampión

CONTACTO: Personas expuestas a caso confirmado en 4 días previos y 4 posteriores a la aparición del exantema. Exposición cara a cara o en lugar cerrado (aulas, domicilio…)

Sarampión (Martín Zurro)Inmunoglobulina: ¿QUIEN?

• Personas susceptibles expuestas no inmunes o en quienes está contraindicada la vacunación, particularmente:

• Niños, especialmente <6meses (ojo! Otras fuentes consideran a partir de 6 m)• Embarazadas• Inmunodeprimidos, aunque estén vacunados.

¿CUANDO?• Antes del 6º día post-exposición, preferentemente en las primeras 72h.

¿QUÉ?• Inmunoglobulina polivalente 0,25ml/kg (máx.. 15ml) im.. Inmunodeprimidos 0,5ml/kg

(máx.. 15ml) Tras la administración de Ig se vacunará pasados 5 meses a los mayores de 1 año. CONTRAINDICACIÓN:

• Alérgicos a Neomicina o a proteína de huevo.• Inmunodeficiencia grave como inmunodeficiencia congénita, enfermedad hematológica

maligna • QT en últimos 3 meses.

Sarampión (protocolo CV)VACUNA: ¿QUIÉN y CÓMO? Contactos susceptibles:

• Niños 6-12meses:• Vacuna, preferente la monovalente.

Completar con 2 dosis según calendario.

• Niños 12-15meses:• Primera dosis triple vírica y

completar según calendario.• Niños 16meses-6 años:

• Si no vacunados, primera dosis y completar.

• Si vacunados hace más de un mes, segunda dosis con la que se completa.

• Niños > 6 años: • Si no vacunados, primera dosis y

completar al mes.• Si vacunado hace más de un mes,

completar ahora. ¿CUANDO?

• En las 72h post-exposición.

INMUNOGLOBULINA: ¿QUIEN?

• Personas susceptibles expuestas no inmunes o en quienes está contraindicada la vacunación, particularmente:

• Niños, especialmente 6-12meses si no se administra vacuna.

• Embarazadas• Inmunodeprimidos, aunque

estén vacunados. ¿CUANDO?

• Antes del 5º día post-exposición. Algunas fuentes 3º día.

• Entre 5º-11º día sólo atenúa. ¿QUÉ?

• Inmunoglobulina polivalente 0,25ml/kg (máx.. 15ml) im.. Inmunodeprimidos 0,5ml/kg (máx.. 15ml)

Rubéola Agente productor: RNA virus, Togaviridae. Contagio: Aérea. Enfermedad: Exantema máculo-papular cara y

cuello que se extiende al resto en 1-3 días. Linfoadenopatías, conjuntivitis y fiebre <39ºC.

Mejor estrategia preventiva la vacunación, importante en mujeres en edad fértil por embriopatías si la infección se produce durante al gestación.

Se retiró la Ig antirrubeola por baja efectividad.

Parotiditis

Agente productor: Paromyxovirus Contagio: Aérea. Enfermedad: Inflamación de glándulas

salivares, predominio parótidas. Puede producirse por otros virus.

Mejor estrategia preventiva es la vacunación. Se retiró Ig antiparotiditis por baja efectividad.

Enfermedad Meningoccócica

Agente productor: Neisseria Meningitidis, serogrupo más frecuente en nuestro medio el B, no vacuna, pero los causantes de epidemias son A y C.

Contagio: Aérea y contacto directo. Enfermedad: Cuadro de meningitis y/o

meningococcemia, que puede progresar rapidamente a sepsis, shock y muerte.

Enfermedad Meningoccócica¿QUIÉN? Convivientes domicilio. Pernoctantes misma habitación 10 días previos a hospitalización. Contactos próximos y repetidos, durante al menos 4h/d consecutivas,

los 10 días previos a hospitalización. Contacto directo con secreciones nasofaríngeas en 10 días previos

hasta 24h posteriores a iniciar el antibiótico. Guarderías-preescolares (<5 años):

• 1caso-1aula: todos los niños y personal del aula.• 2 casos- 2aulas: todos los niños y personal guardería.

Centros escolares: • 1caso-1aula: todos los alumnos del aula.• 2casos-2aulas: todos los alumnos de ambas aulas.• ≥3 casos - ≥2 aulas en un mes: todos los alumnos y personal del

centro.¿CUÁNDO? Primeras 24h, nunca después de 2 semanas.

Enfermedad meningoccócica¿CÓMO? Rifampicina:

• Adultos: 10mg/kg/12h durante 2 días (máx. 600mg/12h) • Niños 1mes-12 años: 10mg/kg/12h durante 2 días (máx. 300mg/12h) • Niños <1mes: 5mg/kg/12h durante 2 días.• Contraindicaciones: embarazo, enfermedad hepática grave y

Anticonceptivos orales. Hipersensibilidad. Ceftriaxona:

• Embarazadas, mal cumplidores.• Niños <15 años 125mg im. dosis única.• Contraindicación: hipersensibilidad penicilinas

Ciprofloxacino:• Buena alternativa en toma de anticonceptivos orales, ya que no interfiere.• Adultos 500mg vo dosis única.• Contraindicado: niños, gestantes e hipersensibilidad.

Si se dispone de vacuna del serotipo causante también se vacunará.

Enfermedad por Haemophilus Influenzae B

Agente productor: Haemophilus Influenzae B

Contagio: aérea y contacto Enfermedad: meningitis, epiglotitis

aguda, neumonías, celulitis, artritis séptica, osteomielitis, pericarditis y septicemia

Enfermedad por Haemophilus Influenzae B ¿QUIÉN?

• Convivientes con por lo menos un contacto menor de 4 años (no está vacunado o está incompletamente vacunado).

• Convivientes con un contacto que es un niño inmunosuprimido, independientemente del estado de inmunización contra Hib de ese niño.

• Para los contactos de guarderías infantiles donde acudan menores de 2 años o ha habido dos casos o más de enfermedad invasora por Hib dentro de los últimos 60 días.

¿CÓMO?• Rifampicina:

• Niños:• > 1mes: 20 mg/kg./día, 4 días, 1 sola toma diaria (dosis máxima 600 mg/día)Niños • <1 mes: 10 mg/kg./día, 4 días, 1 toma diaria.

• Adultos: 600 mg/día, 4 días, 1 sola toma diaria. ¿CUÁNDO?

• <7 días (?)

Hepatitis B

Agente productor: VHB Epadnaviridae. Contagio: Inoculación percutánea-

mucosa, contacto fómites o líquidos contaminados en mucosa o lesiones de piel, contacto sexual.

Enfermedad: Hepatitis aguda, hepatitis crónica o estado portador.

Hepatitis B Contactos-convivientes: vacunación.

• Si conviviente <12meses 0,5ml de Ig VHB Contacto con exposición por inoculación de material

infectivo: • No vacunados:

• 0.06 ml/kg Ig VHB im. dentro de las primeras 24h (máx. en los siguientes 7 días, cuanto más alejado más riesgo) + iniciar vacunación.

Contactos sexuales: vacunación• 0.06 ml/kg Ig VHB im. en las 2 semanas siguientes al último

contacto sexual. RN de madre HBsAg +:

• Iniciar vacunación + IgVHB en primeras 12-24h vida.

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN EXTRALABORAL PERMUCOSA O PERCUTÁNEA A VHB (PAPPS)

Estado persona expuesta

Fuente

HbsAg +

Fuente desconocida

No vacunadosIgVHB antes 24h +

Iniciar vacunaciónIniciar vacunación

Vacunación en proceso o incompleta

IgVHB antes 24h + completar

Iniciar vacunación

Completar vacunación

Vacunados con respuesta desconocida

Dosis recuerdo No precisa

Hepatitis A Agente productor: VHA Picornaviridae. Contagio: fecal-oral. Enfermedad: INMUNOGLOBULINA:

• Dosis única 0,02 ml/kg im. pre-exposición o post-exposición en 2 semanas siguientes.

• Previene el cuadro clínico aunque no necesariamente de la infección. Protección autolimitada a 2-4 meses.

• OJO!! Interfiere en la administración de vacunas, salvo de fiebre amarilla. No se administraran 3 semanas antes ni 3 meses después.

VACUNA: • 0 – 6 ó 12meses• Personas de riesgo o viaje a zonas endémicas.

Hepatitis A

Ig + Vacuna:• Contactos domésticos o

sexuales infectados.

• Personas no vacunadas de centros de día, guarderías, prisiones o centros de discapacitados.

• Manipuladores de alimentos no previamente vacunados.

• Brotes epidémicos

• Personas que comparten uso de drogas.

Ig exclusivamente: • Niños menores de 1 año.

• Personas en las que la vacuna está contraindicada.

Hepatitis C

Agente productor: VHC, ARN virus. Contagio: Parenteral, sexual y vertical

poca relevancia. Enfermedad: Infección aguda similar a

otra hepatitis, cronifica. No está indicada la inmunoprofilaxis ni la

terapia antiviral ante la exposición.

Varicela

Agente productor: Virus Varicela Zoster Contagio: vía aérea, persona-persona,

fómites. Enfermedad: exantema vesículo-

papular, puede tener complicaciones cardíacas, neurológicas y neumológicas.

VARICELAVACUNACIÓN: ¿QUIÉN?

• Niños 10-14 años que no hayan padecido enfermedad.

• Adolescentes >13 años y adultos sin evidencia de inmunización, especialmente:

• personas con riesgo de complicación y a sus familiares:

• Leucemia Linfoblástica Aguda• Tratamientos inmunosupresores• Transplantados o programados

para ello.• Enfermedades Crónicas

metabólicas, endocrinas, pulmonares, cardiovasculares, neuorviscidosis y anomalías neuromusculares.

• personal sanitario • mujeres en edad fértil.

• Niños VIH asintomáticos, con CD4 >15%.• Profilaxis postexposición en las primeras

72h, máx.. 5 días.• Control de brotes.

INMUNOGLOBULINA: ¿QUIÉN? Susceptibles de

enfermedad grave: • Niños inmunocomprometidos

sin AP de varicela.• RN de madres que presentan

varicela 5 días antes y 2 después del parto.

• Prematuros <28 s de gestación expuestos a VVZ en unidad neonatal. También aquellos >28s si la madre no presenta inmunidad frente a VVZ.

¿CUÁNDO?• 48-96 h tras la exposición.

¿CÓMO?• 125 U/10Kg o 0,1 ml/kg

(máx. 625 U adultos)

Tuberculosis

Agente productor: Mycobacterium Tuberculosis

Contagio: Aérea, otras vías menos frecuentes.

Enfermedad: Desarrollo de TBC tras primoinfección que puede afectar a casi cualquier órgano, aunque en el 90% el pulmón.

Tuberculosis

QUIMIOPROFILAXIS: • Evitar infección en contactos íntimos de pacientes

bacilíferos, con Mantoux negativo, y descartando enfermedad activa y/o anérgia cutánea.

• Especialmente indicado en niños, jóvenes e inmunodeprimidos.

• Isoniacida 5-10mg/Kg/día durante 2 meses, se repite prueba tuberculina:• Negativo: se suspende

• Positivo: decartar enfermedad y completar hasta completar 6 meses (TILT)

Contacto de TBC

Mantoux - Mantoux +

Rx tórax - Rx tórax +

QUIMIOPROFILAXISIsoniacida 2 meses

Repetir Mantoux

Mantoux - Mantoux +

Suspender tto Rx tórax - Rx tórax +

TBCContinuar Isoniacida 4meses+

Cultivo de esputo

Alta sospecha TBC

Rx tórax -Rx tórax +

TBC TILTTratamiento de infección

latente tuberculosa

VIHNo VIH

Isoniacida 9 -12 meses

Isoniacida 6 meses

(Consenso Nacional TBC)

Otra bibliografia:1Farreras 12

meses2 Harrison 9 meses

Tuberculosis

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSIS LATENTE (TILT): • Tratamiento preventivo de personas que han

contraído la infección a fin de evitar el desarrollo de la enfermedad.

• Prueba tuberculina positiva descartando enfermedad activa.

• Isoniacida 5mg/Kg/día (máx.. 300mg) durante 6-9 meses (inmunocomprometidos 9-12 meses)

• Sólo una vez en la vida.

Sífilis Agente productor: Treponema Pallidum. Contagio: Contacto directo de lesiones, mayoritariamente

sexual. Enfermedad:

• Primaria: Chancro sifilítico.• Secundaria: Roseola sifilítica, sifílides y afectación visceral.• Tardía: terciaria, neurosífilis y sífilis cardiovascular.

INMUNOPROFILAXIS DE CONTACTOS: • Contacto sexual de un caso 90 días antes del diagnóstico.• Penicilina G benzatina 2.400.000 U dosis única.• Evitar relaciones sexuales hasta que casos y contactos

hayan sido correctamente evaluados y tratados.

Enfermedad Gonoccócica Agente productor: Neisseria Gonorrhoeae. Contagio: Sexual, intraparto. Enfermedad: uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis y oftalmitis.

Puede desarrollar enfermedad sistémica (gonoccemia diseminada) o complicaciones extragenitales como artritis gonoccócica.

CONTACTOS: • Se tratan estén o no infectados.• Ceftriaxona 125mg im. monodosis o cefixima 400mg vo

monodosis

• Azitromicina 1gr vo monodosis o doxiciclina 100mg/12h vo durante 7 días. (Previene Clamydia Trachomatis, clínica idéntica a uretritis gonoccócica)

VIH Agente productor: VIH Contagio: Parenteral, sexual Enfermedad: Portador crónico sin desarrollar

enfermedad, enfermedad SIDA. En todos los casos de contacto se evaluará

independientemente la pertinencia de terapia ARV profiláctica y la pauta a seguir, en función del tipo de exposición, fluido corporal implicado…

En todos los contactos, independientemente de que se les administre terapia ARV, se le hará seguimiento con serología para VIH a los 6semanas-3meses-6meses.

VIH. Profilaxis ocupacional¿QUIÉN? Contacto de personal sanitario por lesión percutánea o con

mucosas o piel lesionada (erosiones, dermatitis) con sangre, tejidos u otros fluidos corporales potencialmente infectados.

¿CÓMO? MEDIDAS GENERALES:

• Limpieza de las heridas con agua y jabón.• Limpieza con agua abundante de las membranas mucosas o en

conjuntiva con abundante suero fisiológico TERAPIA ARV

• Zidovudina (ZDV) 300 mg/12h + Lamivudina (3TC)150 mg /12h 4 semanas

¿CUÁNDO? Cuanto antes, primeras 6 h ideal, máximo 48-72h.

VIH. Profilaxis de exposición no nosocomial.¿QUIÉN? Evidencia de infección en caso índice:

• Recepción anal o vaginal sin preservativo o con preservativo y eyaculación, pero con rotura.

Sin evidencia de caso índice: • Compartir jeringuilla o aguja de forma aislada y excepcional entre UDVP.• Pinchazo profundo con sangrado con una jeringuilla acabada de usar por un

ADVP.

¿CÓMO? Remitir a centro hospitalario para administración de triple terapia ARV

durante 20 días (Stavudina + Lamivudina + Nelfinavir) En caso de riesgo bajo de infección (Stavudina + Lamivudina) Controles serológicos, clínicos y bioquímicos.¿CUÁNDO? Cuanto antes, ideal 6 primeras horas, 48-72h post-exposición

Rabia Agente productor: familia rhabdoviridae, género lyssavirus Contagio: huéspedes son los animales carnívoros, como el perro, el

zorro (Europa), la mofeta (Norteamérica) y murciélagos (más importante en España, último caso 1978)

Enfermedad: encefalomielitis aguda Quimioprofilaxis:

• ¿QUIÉN?• Mordedura de animal susceptible, animal proviene de área geográfica con presencia

de rabia.

• ¿CÓMO Y CUÁNDO?• MÁS IMPORTANTE: limpieza con abundante agua y solución jabonosa, arrastre con

SF a chorro.• Inmunoglobulina 20 UI/Kg. en primeras 48h mayor cantidad posible alrededor de la

herida y el resto im. en glúteo• Vacuna: 2-1-1, dos dosis de 1 ml el día 0 (una dosis en el brazo izquierdo y otra en el

derecho) una dosis de 1 ml el día 7 y otra el día 21.• Pauta preexposición: Administrar por vía intramuscular en el deltoides 1 ml de vacuna

los días 0, 3, 7, 14 y 28

Protocolos CV

Análisis Vigilancia Epidemiológica (AVE)

Análisis Vigilancia Epidemiológica (AVE)

Bibliografía Zurro M. Cano JF. Atención Primaria. 6ªed. Barcelona. Elsevier España.2008 Protocolos actuación de enfermedades transmisibles, Salud Publica, AVE, Consellería de Sanitat Comunitat Valenciana,

disponible en sistema abucasis. M. J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertran. Prevención de las enfermedades infecciosas.Grupo infecciosas

SEMFYC. PAPPS actualización 2009. Disponible en: http://www.papps.org/upload/file/PREV%20ENF%20INFECCIOSAS.pdf

Recomendaciones PAPPS para control enfermeddes infecciosas. http://www.papps.org/upload/file/ENFERMEDADES%20INFECCIOSAS.pdf

Ministerio de sanidad, consumo y politica social Recomendaciones de prevención y promoción de la salud. Salud públlica,. http://msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/home.htm

Ministerio de Sanidad y Consumo. Recomendaciones de Vacunación en Adultos. Vacuna de Tétanos y Difteria. Actualización 2009. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf

A. Requena López, L.M. Claraco Vega, C. Ascaso Martorell et al. Recomendaciones en profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional frente al VIH. http://www.semes.org/revista/vol14_2/76-84.pdf

Farjas-Abadia MP, Zubizarreta-Alberdi R y Louro-González A. Manual de vacunaciones del adulto, 2008. Disponible en: http://www.fisterra.com/Vacunas/index.asp

Sevicio Canario de Salud. Protocolo de enfermedad invasiva por haemophilus influenzae serotipo b. http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/799077a7-07fb-11de-8a2d-f3b13531fc76/hemoph_b.pdf

http://rie.cl/enfermedades_infecciosas/?e=haemophilus_influenzae_infecciones Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica de Son Dureta. Quimioprofilaxis para infecciones

por haemophilus influenzae tipo b, disponible en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPOFHemofilus.pdf

Servicio Riojano de salud. Recomendaciones para profilaxis postexposición al virus de la rabia. http://www.riojasalud.es/ficheros/profilaxis-rab.pdf