Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
1. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ
Klinik Şefi; Prof. Dr. İrfan ESENKAYA
PROKSİMAL FEMORAL ÇİVİ İLE TEDAVİ
ETTİĞİMİZ İNTERTROKANTERİK FEMUR
KIRIKLARINDA KLİNİK SONUÇLARIMIZ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Mustafa ÇAKIR
TEZ DANIŞMANI
Op. Dr. Kaya Hüsnü AKAN
İSTANBUL-2009
i
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ……………………………………………………………………….... ii
ŞEKİL LİSTESİ………………………………………………………………...iii
TABLO LİSTESİ…………………………………………………………….....v
GRAFİK LİSTESİ……………………………………………………………... vi
ÖZET……………………………………………………………………………vii
SUMMARY…………………………………………………………………..... ix
1. GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………1
2. GENEL BİLGİLER………………………………………………………….
2.1. Tarihçe…………………………………………………………………..
2.2. Anatomi……………………………………………………………….....
2.3. Kalça eklemi biyomekaniği……………………………………………...
2.4. İntertrokanterik femur kırıkları……………………………………….....
2.5. İntertrokanterik femur kırıklarında tedavi……………………………….
2.6. Komplikasyonlar………………………………………………………...
4
4
7
17
19
26
40
3. HASTALAR VE YÖNTEM…………………………………………………
3.1. Ameliyat tekniği…………………………………………………………
3.2. Radyografik değerlendirme……………………………………………...
3.3. Klinik değerlendirme…………………………………………………....
3.4. İstatistiksel değerlendirme……………………………………………....
43
44
47
48
51
4. BULGULAR…………………………………………………………………
4.1. Distal kilitleme yapılan olgulardan örnekler……………………………
4.2. Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnekler……………………….
52
67
70
5. TARTIŞMA………………………………………………………………..... 75
6. SONUÇLAR………………………………………………………………… 89
7. KAYNAKLAR……………………………………………………………… 91
ii
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimimin son yılında tanıştığım, birlikte çalışmaktan onur
duyduğum 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi, değerli hocam Prof. Dr. İrfan
ESENKAYA’ya tezimin hazırlanması ve düzenlenmesindeki büyük katkılarından
dolayı saygı ve şükranlarımı sunarım.
Uzmanlık eğitimim süresince her konuda desteğini hissettiğim, engin
tecrübelerini benimle paylaşarak sosyal ve medikal açıdan yetişmemde büyük
katkıları olan 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şef Yrd. değerli hocam Op. Dr.
Erol TURHAN’a saygı ve şükranlarımı sunarım.
Tezimde sonuçlarını değerlendirdiğim implantın geliştirilmesinde büyük
katkıları olan tez danışmanım Op. Dr. Kaya AKAN’a tezimin oluşturulmasındaki
katkılarından dolayı saygı ve şükranlarımı sunarım.
Asistanlık eğitimim süresince bilgi birikimleri ve deneyimlerinden
yararlandığım, birçok temel ilkeyi kazandığım, gerek bilimsel gerekse sosyal
gelişimimde birçok katkıları olan kliniğimizin değerli uzmanları; Op. Dr. Bahattin
ÜNSAÇ’a, Op. Dr. Can DEMİRÇAY’a, Op. Dr. Oğuz POYANLI’ya, Op. Dr. Koray
ÜNAY’a, eski klinik şefimiz Doç. Dr. Nadir ŞENER’e, kliniğimizden ayrılan değerli
uzmanlarımız Op. Dr. Ömer KARATOPRAK, Op. Dr. Hakkı BABATÜRK ve Op.
Dr. Emre DEMİRÇAY’a saygı ve şükranlarımı sunarım.
Asistanlık eğitimim süresince acı tatlı birçok anıyı paylaştığımız değerli
asistan arkadaşlarıma, servis ve ameliyathanemizin tüm hemşire ve personeline
teşekkür ederim.
Bugünlere gelmemde önemli paya sahip desteklerini hep hissettiğim annem
ve babama teşekkür ederim.
Bana her konuda destek olan, her türlü güçlüğe birlikte katlandığımız sevgili
eşim, hayat arkadaşım Dr. Çağlar ÇAKIR’a teşekkür ederim…
Dr. Mustafa ÇAKIR
iii
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No
Şekil 1: Sol femur üst ucu kemik yapısı………………………………............ 7
Şekil 2: Femur proksimalinin trabeküler konfigürasyonu……………………..9
Şekil 3: Kalkar femorale……………………………………………………….9
Şekil 4: Kalça eklemi bağları……………………………………...…….……. 10
Şekil 5: Femur üst ucunun kanlanması……………………….………….…… 11
Şekil 6: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının arkadan görünümü….……………..16
Şekil 7: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının önden görünümü………….….........16
Şekil 8: Kalça eklem biyomekaniği……………………….…………………...18
Şekil 9: Boyd ve Griffin sınıflaması…………………………………………...23
Şekil 10: Evans sınıflaması…………………………………………………….. 23
Şekil 11: Evans-Jensen sınıflaması……………………………………….……. 24
Şekil 12: AO sınıflaması……………………………………………………….. 25
Şekil 13: Dimon-Hugston yöntemi……………………………………….……..27
Şekil 14: Jewett Çivi Plağı………………………………………….………….. 28
Şekil 15: 130 °AO kamalı plağı………………………………………….…….. 28
Şekil 16: LCP proksimal femur plağı…………………………………….……..29
Şekil 17: Richards dinamik kalça vidası……………………………………….. 30
Şekil 18: Medoff’un aksiyel-kompresyon yapan çifte vidalı plak sistemi……...30
Şekil 19: Talon kalça kompresyon vidası……………………………………….30
Şekil 20: Gofried perkutanöz kompresyon plağı = PCCP……………………... 31
Şekil 21: R.A.B. plağı…………………………………………………………...31
Şekil 22: Trokanter stabilize edici plak ve kalça vidası kombinasyonu………...31
Şekil 23: Ender çivisi……………………………………………………………32
Şekil 24: SGN-Standart gamma çivisi……………………………………..........32
Şekil 25: TGN-Trokanterik gamma çivisi…………………………………........32
Şekil 26: İMHS…………………………………………………………….........33
Şekil 27: Tan –İntertan………………………………………………….............33
Şekil 28: PFN………....……………………………………………………....... 33
Şekil 29: PFN- A…………………………………………………….................. 34
Şekil 30: Vero nail………………………………………………........................34
iv
Sayfa No
Şekil 31: PROFIN…………………………………………………………….....34
Şekil 32: Singh indeksi……………………………………………………….....36
Şekil 33 Garden dizilim indeksi…………………………………………...….. 38
Şekil 34: Tip-apeks indeks değerinin hesaplanması………...………………......39
Şekil 35: Ön-arka grafi ve lateral grafilerde
Parker vida-baş oran indeksinin hesaplanması…………………......... 40
Şekil 36: Profin uygulamasında traksiyon masasındaki hasta ve
skopinin pozisyonu……………………………………………............44
Şekil 37: Hastanın örtülmesi ……………………………………………........... 44
Şekil 38: 5 cm’lik cilt insizyonu………………………………………...............44
Şekil 39: Giriş yerinin skopi görüntüsü………………………………………... 44
Şekil 40: Çivinin yerleştirilmesi ………………………………………..............45
Şekil 41: Çivi yerleştirildikten sonraki skopi görüntüsü……………………….45
Şekil 42: Boyun vidalarını gönderirken doku koruyucunun yerleştirilmesi…… 45
Şekil 43: Skopi görüntüleri ile vidaların yerleşiminin kontrol edilmesi……….. 46
Şekil 44: Ameliyat sonrası cilt kapatıldıktan sonra insizyonların görüntüsü…...46
Şekil 45: Komplikasyonlar - Olgu 1…............…………………………….…... 61
Şekil 46: Komplikasyonlar - Olgu 2……............…………………………….....62
Şekil 47: Komplikasyonlar - Olgu 3...........………………………………......... 62
Şekil 48: Komplikasyonlar - Olgu 4………............…………………….…....... 63
Şekil 49: Komplikasyonlar - Olgu 5…............………………………................ 64
Şekil 50: Komplikasyonlar - Olgu 6…............…………………………............ 65
Şekil 51: Komplikasyonlar - Olgu 7……............……………………….…....... 65
Şekil 52: Distal kilitleme yapılan olgulardan örnek - Olgu 1…..…...…......... 67
Şekil 53: Distal kilitleme yapılan olgulardan örnek - Olgu 2……….…......... 68
Şekil 54: Distal kilitleme yapılan olgulardan örnek - Olgu 3…………..….... 69
Şekil 55: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 4………....... 70
Şekil 56: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 5………….... 71
Şekil 57: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 6……........... 72
Şekil 58: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 7……........... 73
Şekil 59: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 8…............... 74
v
TABLO LİSTESİ
Sayfa No
Tablo 1: Kalça çevresinin arter ve sinirleri…………………………………...... 13
Tablo 2: Kalçanın ön ve medial grup kasları………………..…………...…..... 14
Tablo 3: Kalçanın arka grup kasları…………………...……………………..... 15
Tablo 4: Haris Kalça Skoru (HKS)..................................................................... 48
Tablo 5: Modifiye Barthel Günlük Yaşam Aktivite İndeksi (MBİ)…..……..... 50
Tablo 6: Kırıkların AO sınıflamasına göre dağılımı………………………….... 53
Tablo 7: Distal kilitleme ile kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik,
HKS ve MBİ arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi....... 54
Tablo 8: Distal kilitleme ile skopi süresi ve ameliyat süresi ortalamalarının
istatistiksel olarak incelenmesi …………………….............................55
Tablo 9: Kan transfüzyonu ile ameliyat süreleri arasındaki ilişkinin
istatistiksel olarak incelenmesi……………………………………...... 56
Tablo 10: Redüksiyon ile mekanik yetmezlik gelişmesi arasındaki ilişkinin
istatistiksel olarak incelenmesi……………………………………..... 57
Tablo 11: Singh indeksi ile kırık tipi ve mekanik yetmezlik
gelişmesi arasındaki ilişkinin incelenmesi…………………………... 57
Tablo 12: HKS, kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, yaş ve
ameliyat günü arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi….. 58
Tablo 13: MBİ, kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, yaş ve
ameliyat günü arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi…... 59
vi
GRAFİK LİSTESİ
Sayfa No
Grafik 1: Hastaların cinsiyet dağılımı grafiği……………………………….. 52
Grafik 2: Hastaların taraf dağılımı grafiği……………………...….…….….. 52
Grafik 3: Hastaların kırık oluşum mekanizmaları grafiği………….…..…… 53
Grafik 4: Distal kilitleme yapılan ve yapılmayan grupların ameliyat süresi
ortalamaları grafiği…………………………………………………………... 55
Grafik 5: Distal kilitleme yapılan ve yapılmayan grupların skopi süresi
ortalamaları grafiği.………………….……………………………………..... 56
Grafik 6: Ameliyat süresi ve kan transfüzyon miktarları grafiği…………… 56
Grafik 7: HKS-yaş grafiği ……………………………………….…………. 59
Grafik 8: MBİ-yaş grafiği…………………………………………………... 60
vii
ÖZET
PROKSİMAL FEMORAL ÇİVİ İLE TEDAVİ ETTİĞİMİZ
İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA KLİNİK
SONUÇLARIMIZ
S.B. İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniği’nde Mart 2006–Ocak 2009 tarihleri arasında intertrokanterik
femur kırığı nedeniyle PROFİN çivisi ile internal tespit uygulanan 111 hasta
retrospektif olarak değerlendirildi. İlk 6 ay içinde ölen 18 hasta ve 6 aydan az takipli
45 hasta çalışmadan çıkarıldı. 48 hasta klinik ve radyografik olarak değerlendirildi.
Değerlendirmeye alınan 48 hastamızın 27’si (% 56,2) kadın, 21’i (% 43,8)
erkekti. 25 (% 52) hastada sağ, 23 (% 48) hastada sol intertrokanterik femur kırığı
mevcuttu. Hastalarımızın yaş ortalamaları 72,1 yıl (33-86) idi. Hastalar ortalama
22,16 ay (9-48) takip edildiler.
Klinik, fonksiyonel değerlendirme Harris kalça skoru (HKS) ve modifiye
Barthel günlük yaşam indeksi (MBİ) ile yapıldı. HKS, 4 (% 8,5) hastada kötü olarak,
MBİ, 5 (% 10,5) hastada tam bağımlı olarak değerlendirildi. HKS ve MBİ ile kırık
tipi, redüksiyon, ve mekanik yetmezlik gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmedi. HKS ve MBİ ile klinik, fonksiyonel değerlendirme, istatistiksel
olarak yaş ortalamaları düşük olan hastalarda daha iyi olarak bulundu.
Radyolojik değerlendirmede kırık redüksiyonunun yeterliliğini belirlemek
amacıyla ameliyat sonrası grafilerde sağlam ve kırık kalçanın, redüksiyonun
devamlılığını belirlemek için de son kontrollerde çekilen grafilerde kırık kalçanın
boyun-cisim açısı ölçüldü. Ayrıca kaynama, avasküler nekroz, Z-etkisi, ters Z-etkisi,
cut-out (sıyrılma), femur diafiz kırığı, mekanik yetmezlik gelişimi ve kemik
kalitesini belirleyebilmek için Singh indeksi değerlendirildi.
Mekanik yetmezlik gelişen 2 (% 4,2) hastada Z-etkisi, 1 (% 2,1) hastada Z-
etkisi+femur başı avasküler nekrozu, 4 (% 8,4) hastada ters Z-etkisi, 1 (% 2,1)
hastada cut-out (sıyrılma), 2 (% 4,2) hastada femur diyafiz kırığı, 1 (% 2,1) hastada
proksimal vidaların ve distal vidanın yanlış yerleşimi saptandı. Hastalardan 9’u (%
18) mekanik yetmezlik nedeniyle yeniden ameliyat edildi.
viii
Hastaların son kontrol grafileri değerlendirildiğinde 47 (% 98) hastada
kaynama, 1 (% 2) hastada da kaynamama tespit edildi.
Ameliyat sonrası erken grafilerdeki redüksiyon ile mekanik yetmezlik
gelişimi ve kırık tipi arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.
Mekanik yetmezlik gelişen hastaların % 91’inde Singh indeksi 3’ün altında
idi. Singh indeksi ile kırık tipi ve mekanik yetmezlik gelişmesi arasında pozitif
korelasyon gözlendi.
Takip edilen 48 hastadan 18 (% 37,5) hastada dinamik kilitleme, 6 (% 12,5)
hastada statik kilitleme yapıldı. Hastalardan 24’üne (% 50) distal kilitleme
yapılmadı. Distal kilitleme ile kırık tipi, redüksiyon durumu, mekanik yetmezlik
gelişmesi, HKS ve MBİ arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.
Ortalama ameliyat süresi (ciltten cilde) 70 dakika (40-120), ortalama skopi
süresi 1,1 (0,5-3,7) dakika olarak bulundu.
Distal kilitleme yapılmayan grupta ortalama ameliyat ve skopi süreleri
kilitleme yapılan gruba göre daha kısa olarak bulundu.
Ameliyat süresi ortalamaları ile kanama arasındaki ilişki istatistiksel olarak
incelendi. Hastalardan 22’sine (% 46) ameliyat sonrası kan replasmanı yapılmadı,
kan replasmanı yapılan 26 (% 54) hastada ortalama 1,1 (1-4) ünite eritrosit
süspansiyonu kullanıldı.
İntertrokanterik kırıkların tedavisinde, diğer internal tespit yöntemleri ve
hemiartroplasti ile karşılaştırıldığında, minimal invaziv teknikle uygulanabilmesi,
kısa ameliyat süresi, daha az kanamaya neden olması ve düşük ölüm oranları
nedeniyle PROFİN ile internal tespit iyi bir seçenek olarak görülmektedir.
ix
SUMMARY
THE CLINICAL RESULTS OF THE INTERTROCHANTERIC FEMORAL
FRACTURE CASES TREATED WITH PROXIMAL FEMORAL NAIL
Between March 2006 and January 2009, 111 consecutive patients with
intertrochanteric femur fractures, which were undergone osteosynthesis by PROFIN
nail at S.B. İstanbul Göztepe Training and Research Hospital 1st Orthopedy and
Traumatology Clinic were examined retrospectively. During the first 6 months 18
patients died and 45 patients with follow-ups shorter than 6 months were excluded
from the study. The remaining 48 patients were examined clinically and
radiographically.
Of the 48 patients evaluated, 27 (56,2 %) were female, and 21 (43,8 %) were
male and 25 (52 %) of the intertrochanteric fractures were right, and 23 (48 %) of
them were left. The mean age was 72,1 (range 33-86) years. The mean follow-up was
22,2 months (range 9-48).
Clinical and functional evaluation was carried out via Harris Hip Score
(HHS) and Modified Barthel’s Index of Activities of Daily Living (MBI). HHS was
evaluated poor at 4 patients (8,5 %), MBI was evaluated as totally dependent at 5
patients (10,5 %). No statistically significant difference was observed among fracture
type, reduction and mechanical failure via HHS and MBI.
Clinical and functional evaluation with HHS and MBI scores were found
statistically better at lower age group patients.
In radiological evaluation, in order to find out the sufficiency of fracture
reduction in postoperative x-rays with the aim of determining the reduction
permanence of healthy and broken hip, femur neck-shaft angle was measured at the
x-rays taken at last follow-ups. Additionally we also evaluated union, avascular
necrosis, Z-effect, reverse-Z-effect, cut-out, femur diaphisial fracture and Singh
index at the x-rays.
In 2 patients (4,2 %) Z-effect, in 1 patient (2,1 %) Z-effect and avascular
necrosis, in 4 patients (8,4 %) reverse-Z-effect, in 1 patient (2,1 %) lag screw cut-out
and implant failure, in 2 patients (4.2 %) femur diaphysis fracture, in 1 patient
x
(2,1 %) misplacement of neck screws and distal lock screws were found. Nine
patients (18 %) were re-operated due to mechanical failure.
When last follow-up x-rays of the patients were evaluated, 47 patients (98 %)
showed union and in 1 patient (2 %) showed nonunion.
Reduction and mechanic failure at the early post-operative x-rays were not
statistically correlated with the fracture type.
At the 91 % of the patients was developed mechanical failure the Singh index
was below 3. Fracture type and mechanical failure were found positively correlated
with Singh index.
Technical difficulties experienced in sending two screws to femur neck at
previously used 135° screw-nail angle proximal femoral nails, were not experienced
with 126° screw-nail angle PROFIN nails during osteosynthesis. Two neck screws
were sent to femur neck at 48 patients.
Out of followed-up 48 patients, dynamic locking was performed at 18
patients (37,5 %), static locking was applied to 6 patients (12,5 %), and no distal
locking was performed at 24 patients (50 %). No statistically significant difference
could be observed with distal locking and fracture type, reduction situation,
mechanical failure, HHS and MBI.
Mean duration of surgery (skin to skin) was 70 minutes (40-120 min) The
average fluoroscopy time was 1,1 minutes (range, 0,5-3,7 min).
At the no distal locking group, average operation and fluoroscopy durations
were found shorter when compared with the distal locking group.
The mean operation time and bleeding volumes were compared. No blood
replacement was needed at 22 patients (46 %) and, 1,1 (1-4) units erythrocyte
suspension was used at 26 patients (54 %).
Internal fixation with PROFIN may be a better alternative in the treatment of
intertrochanteric fractures, when compared with other internal fixation methods and
hemiarthroplasty, owing to its minimally invasive applicability, short operation time,
lesser bleeding and low mortality rates.
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Yapılan birçok epidemiyolojik çalışmada, tahmin edilenin aksine, kalça
kırıklarının insidansının arttığı gösterilmiştir. Bunda, toplumun yaşam süresinin
uzamasının etkili olduğu düşünülmektedir. Kalça kırıkları içerisinde femur boyun
kırıkları ve intertrokanterik kırıklar yaş gruplarına göre değişmekle beraber aynı
sıklıkla görülmektedir (1). İntertrokanterik kırıkların % 95’i yaşlılarda düşük ve orta
enerjili travmalarla diğer % 5’i genç nüfusta yüksek enerjili travmalarla meydana
gelir (1,2). Yaşam süresinin artmasına paralel olarak özellikle instabil
intertrokanterik parçalı kırık tiplerinin sıklığı artmaktadır (3). İntertrokanterik femur
kırıkları, kadınlarda erkeklerden 2 ile 8 kat daha fazla görülür. Diğer risk faktörleri
arasında beyaz ırk, nörolojik hastalıkların eşlik etmesi, malnütrisyon, görme
bozukluğu, malignite ve fiziksel aktivitede düşüş sayılabilir (1). İntertrokanterik kırıklarda ölüm oranları, intrakapsüler kalça kırıklarına göre
daha yaşlı hasta grubunda görüldüğü için daha fazladır ve travmadan sonra ki ilk yıl
içinde % 10’dan % 30’a kadar değişiklik göstermektedir. İlk yıldan sonra hastaların
yaşam beklentisi normal yaş grubundaki ölüm oranlarına döner (1,2).
Kemik kitlesinde azalma, instabil intertrokanterik kırıkların çok parçalı
olmasına yol açmaktadır. Bu kırıklar; kemik dansitesi 0,6 gr/cm3 veya daha az olan
kadınlarda 100 yaşam yılında % 16,6 oranında, nadiren de kemik dansitesi 1gr/cm3
veya daha fazla olanlarda ortaya çıkar. Osteopeninin yaşla olan bu bağlantısı,
cinsiyet veya sıklıkla söylendiği gibi menapozla ilişkili değildir. Çoğu kırık ev
ortamında basit ve orta dereceli travma ile ortaya çıkar (3). İntertrokanterik femur
kırığı olan hastalar, intrakapsüler kalça kırığı olan hastalardan daha yaşlıdır, günlük
aktivitelerinde daha fazla desteğe ihtiyaç duyarlar ve aktiviteleri ev içi hareketle
sınırlıdır (4). İntertrokanterik kalça kırıklı hastada tedavi planı, hastanın kırık öncesi
fiziksel yeterliliği, yaşam beklentisi, mental durumu, emosyonel durumu ve çevre ile
uyumunu da içeren sosyal durumu dikkate alınarak yapılmalıdır (3).
2
İntertrokanterik femur kırığı olan hastaların tedavisinde çeşitli yöntemler
denenmiştir. Bunlar içerisinde en basiti ve maliyeti düşük olanı konservatif tedavidir.
Ancak konservatif tedaviye bağlı yüksek ölüm oranları bildirilmiştir (3).
Konservatif tedavi ile alınan kötü sonuçlar üzerine, günümüzde cerrahi
girişimler daha çok tercih edilmektedir (5).
Hastaların yatağa bağımlılıktan kurtarılıp daha erken mobilize edilmeleri ve
kırık öncesi yaşam standartlarına daha erken dönebilmeleri, cerrahi tedavi metodları
ile mümkün olmaktadır. Bu sürenin 2 günü geçmesi bir yıl içindeki mortaliteyi 2 kat
artırmaktadır (3).
Erken cerrahi girişim; pulmoner komplikasyonlar, üriner sistem enfeksiyonu,
derin ven trombozu ve bası yarası riskini azaltır, optimum rehabilitasyon sağlar (3).
Bununla birlikte; non-ambulatuvar demanslı hastalar, eski kırıklı hastalar,
terminal dönem hastalığı olanlar veya instabil medikal problemli hastalarda
konservatif tedavi göreceli olarak endikedir (3).
Tedavide kırığa uygun implant seçimi de oldukça önemlidir. İmplant
stabilitesi beş faktöre bağlıdır. Bunlar; kemiğin kalitesi, kırığın tipi, sağlanan
redüksiyon, seçilen implantın dizaynı ve implantın kemiğin içindeki pozisyonudur.
Cerrah, sadece son üç özelliği etkileyebilir. Ancak ilk iki faktörü ve tedavi planını iyi
değerlendirmelidir (1,3).
Yapılan biyomekanik çalışmalar, instabil ekstrakapsüler proksimal femur
kırıklarında intramedüller çivilerin plak sistemlerinden daha üstün olduğunu
göstermiştir (6,7). Bu nedenle, kliniğimizde intertrokanterik bölge kırıklarının
tedavisinde proksimal femoral çiviler tercih edilmektedir. Bu çivilerin kullanımında
birçok intraoperatif teknik problemle karşılaşılmıştır. En sık rastlanılan intraoperatif
teknik problem ise, daha önce kullanılan boyun-cisim açısı 135° olan ve femur
boynuna iki vida gönderilen sistemlerde proksimal vidanın femur boynunun süperior
korteksine takılmasına bağlı ikinci vidanın gönderilememesidir.
Erişkinde femur boyun-cisim açısı genellikle 125° ve 135° arasındadır.
Yapılan antropometrik çalışmalarda, femur boyun-cisim açısının yaşla birlikte
kademeli olarak azaldığı gösterilmiştir. Ortalama açı 125°’nin hemen altındadır (3,8).
Literatür bilgileri ışığında, problemin boyun-cisim açısındaki azalmaya bağlı
olabileceği ve bu problemin önceden kullanılan sistemlerden daha az boyun-cisim
açısı olan bir implant kullanarak çözülebileceği düşünüldü. Haziran 2006 tarihinden
itibaren yeni bir proksimal femoral çivi olan 126° boyun-cisim açılı PROFİN
3
(Proksimal Femoral İntramedüller Nail. TST SAN – İSTANBUL) kliniğimizde
kullanılmaya başlandı.
Bu çalışmada amacımız, yeni bir implant olan PROFİN ile tedavi ettiğimiz
intertrokanterik femur kırıklarının sonuçlarını klinik ve radyografik olarak
değerlendirmektir.
4
2. GENEL BİLGİLER
2.1. TARİHÇE:
Kalça kırıkları için konservatif tedavi ve ateller Hipokrat döneminden beri
denenmektedir (9).
Ayaktan çekerek uygulanan Buck traksiyonu, bu bölge kırıklarının
redüksiyonu için Amerikan iç savaşı döneminde uygulanmaya başlamıştır (9).
1860’da Philips, femur boyun kırıklarını, femur proksimalinden laterale ve
distalinden ayağa doğru ağırlıkla traksiyon yaparak tedavi etmiştir (9).
1904’de Whitman, traksiyonla kırığı redükte ederek abduksiyonda pelvipedal
alçı yapmış ve bu uygulamasında radyografiden yararlanmıştır (10).
1907’de Steinmann ve Kirschner, kendi adlarıyla anılan çivi ve telleri
kullanarak femur distalinden iskelet traksiyonunu uygulamışlardır (9).
1923’de Russell, diz altından, hareket olanağı veren, dinamik traksiyon
uygulamış, buna Pearson eki ve Thomas ateli ekleyerek daha kullanılır duruma
getirmiştir (11).
Böhler ve Braun, dizi fleksiyonda ve uyluğu 45° eğimde tutan ateller
üzerinden ayaktan askı ile suprakondiler femur veya tibia proksimalinden geçilen
Steinmann çivisi ile traksiyon yöntemini uygulamıştır (9).
1933’de Leadbetter, proksimal femur kırıklarında kalça ve diz 90°
fleksiyondayken uyluk aksında elle direk traksiyon, adduksiyon ve 45° iç rotasyona
getirilerek yapılan kapalı redüksiyon manevrasını tanımlamıştır (10).
1957’de Mc Elvenny, hastayı kırık masasında iki bacaktan traksiyon
uygulayarak tedavi etmeye çalışmıştır (9).
Konservatif tedavi ile alınan kötü sonuçlar üzerine, günümüzde cerrahi
girişimler daha çok tercih edilmektedir. Konservatif tedavi, herhangi bir cerrahi
girişimi kaldıramayacak kadar çok yaşlı ve ameliyat olsa bile yürüyemeyeceği
düşünülen hastalarla sınırlı tutulmaktadır (5).
İnternal tespite ait ilk uygulamalar, Almanya’dan 1878’de Langenbeck ve
Amerika’dan 1897’de Nicolaysen’in kalça kırık tespitinde kullandıkları çiviyle tespit
yöntemleridir (9).
5
Femur başının yerini alacak protez yapma çalışmaları da 1890’lara uzanır.
1922’de Hey-Grooves’un fildişi, 1948’de Judet kardeşlerin akrilik femur başı
protezleri başarılı olamamıştır. Metal alaşımlı ilk kalça protezi 1950 yılında A.T.
Moore tarafından geliştirilmiştir. 1951’de Thompson vitalyum kalın stemli
endoprotezi geliştirmiştir. Ülkemizde Thompson protezi ilk kez 1959 yılında Rıdvan
Ege tarafından uygulanmıştır (9).
1900’de Amerikalı Davis ve Da Costa femur boyun kırıklarını marangoz
vidaları ile tespit etmişlerdir (9).
Boston’lu Smith Peterson, femur boynu kırıklarının internal fiksasyonu için
1925’de başlayıp 1931’de yayınladığı femur boynuna yerleştirilen üç kanatlı çivi,
hem baş ve boynu tespit ettiği, hem de rotasyonu önlediği için konservatif tedavi ile
mortalitesi ve komplikasyonları fazla olan femur boyun kırığı tedavisinde büyük bir
dönemi başlatmıştır (7,9).
1930’lu yılların sonuna doğru Amerikalı Thornton, içinden Kirshner’in
klavuz teli geçirilen kanüllü Smith Petersen çivilerini geliştirmiştir (9).
1934’de Jewett, Smith Petersen çivisi ile femura yaslanan bir parça halindeki
plaklı çivileri geliştirerek trokanterik kırıklarda internal fiksasyon yöntemini
uygulamıştır. Ülkemizde Jewett çivisi ilk olarak 1959 yılında Rıdvan Ege tarafından
kullanılmıştır (9). 1937’de Stuck ve Venable vücutta en az reaksiyon yapan vitallium
alaşımını kullanmaya başladıktan sonra, kalça kırıklarında bu çiviler daha çok
kullanılmaya başlanmıştır (9).
1943 ve 1945 yılları arasında Bowth, Moore, Neufield ve Bosworth, femur
başına giden kaması olan plakları uygulamışlardır (8).
1945’de Küntscher ve Maatz, trokanterik bölge kırıklarında kendi adları ile
anılan (Küntscher’in Y çivisi) çiviyi kullanmışlardır (7).
1946’da Mc Laughlin, femur boynuna girecek çivi ile femur cismine yaslanan
bir plak arasında 110° ile 160° açı verilebilen plaklı çivi sistemini kullanmıştır (9).
1951’de Pohl, ilk kayıcı kalça vidasını geliştirmiştir (7,9).
1953’de Pugh ve 1958 de Massie, iç içe kayarak kompresyon sağlayan
çivilerini geliştirmişlerdir (12).
Trokanterik bölge kırıklarının tedavisine eksternal fiksatör kullanımı ile ilgili
ilk yayın, 1957’de A.B.D’de Scott tarafından yapılmıştır. 1984’de De Bastiani,
subtrokanterik bölge kırıklı bir olguya dinamik aksiyel fiksatör uygulamıştır.
6
Ülkemizde, trokanterik femur kırıklarında eksternal fiksatör ilk defa 1988 yılında
Ankara Numune Hastanesinde Dr. Orhan Girgin tarafından uygulanmıştır (9).
1960’lı yıllarda ve 1970’li yılların başlarında Müler-Algöwer-Villenegger ve
arkadaşları, AO gurubu olarak dinamik kompresyon plaklarını kullanmaya
başlamışlardır. Birçok firma tarafından benzeri yapılan bu plak vida sistemi halen
intertrokanterik kırıkların tespitinde en çok kullanılan implantlardan biridir (9).
1967’de Zickel ve 1984 de Russel-Taylor, proksimaldeki çivi deliklerinden
boyuna da vida gönderilen çivilerini geliştirmişlerdir (9).
1967’de Dimon-Hugston ve 1975’de Sarmiento, redükte edilemeyen
kırıklarda uyguladıkları medial deplasman osteotomisini yayınlamışlardır (3,9,13).
1950’de Lezius’un tanımladığı, fakat 1968’de Ender’in yeni bir görüşle
yaygın olarak uygulamaya başladığı elastiki kondilosefalik çiviler, intertrokanterik
femur kırıklarının tedavisinde oldukça çok kullanılmıştır (9).
1978’de Jensen, implant stabilitesi açısından dinamik kalça vidasının tepesi
ile femur başı eklem yüzeyi arasında en az 10 mm olması gerektiğini önermiştir.
1979’da ise Kyle aksine bu mesafenin 10 mm’yi geçmemesi gerektiğini
vurgulamıştır (13).
1990’da Medoff ve arkadaşları, hem aksiyel hem de frontal planda
kompresyon yapmayı sağlayan dinamik aksiyel kompresyon plağını kullanmışlardır
(9).
1988’de SGN (Standart Gamma Nail) (7,14), 1996’da AO gurubu tarafından
PFN (Proksimal Femoral Nail) çivileri geliştirilerek kullanılmaya başlanmıştır (15).
1992’de Parker, dinamik kalça vidasının femur başı içindeki konumu ile
mekanik yetmezlik arasındaki ilişkiyi saptayabilmek için oransal bir metot tarif
etmiştir (16).
1995’de Baumgaertner ve arkadaşları, implant stabilitesi açısından dinamik
kalça vidasının başı ile femur başı eklem yüzeyi merkezi arasındaki mesafenin
mekanik yetmezlik üzerindeki etkisini tarif etmiş ve “tip-apeks indeksi” kavramını
ortaya atmışlardır (17,18).
1998 yılında İntramedüller Hip Screw (İMHS), Gamma çivisi ve PFN’ye
alternatif üretilmiş, ancak artmış femur diafiz kırığı riski nedeniyle yaygın kullanım
alanı bulamamıştır (5).
7
1998’de Madsen ve arkadaşları, büyük trokanter üzerinden Buttres etkisiyle
aşırı kollaps ve medializasyonu önlediklerini söyledikleri trokanter stabilize edici
plak uygulamasını tanımlamışlardır (19).
2004 yılında, yine AO gurubu tarafından boyun tespitini helikal bir vidayla
sağlayan PFN-A çivisi geliştirilmiştir (20).
2005 yılında kliniğimizin katkısıyla tasarlanarak üretilen PROFİN (TST
SAN, İSTANBUL) çivisi, ülkemizde trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde
yaygın olarak kullanılmaktadır.
2.2. ANATOMİ: Femur, insan vücudundaki en
uzun ve en kuvvetli kemiktir. Büyük
bir kısmı silindirik ve öne doğru
eğimli olup, femur cisminin
proksimali femur boynu ve küresel
femur başı ile devam eder. Distalde,
tibia ile eklem yapan lateral ve
medial kondillerden oluşmaktadır.
Femur başı, bir kürenin yarısından
biraz büyük olup hyalin kıkırdak ile
kaplıdır ve merkezden uzaklaştıkça
kıkırdak kalınlığı azalır. Femur
başının düzgün yapısını fovea kapitis
bozar. Femur’un oblik yapısı kişiden
kişiye farklılık göstermektedir.
Femur boynu ortalama 5 cm
uzunluğunda olup, femur cismini
femur başına bağlar (21).
Boyun-cisim açısı, yetişkinlerde genellikle 125°-135°’dir (3). Yapılan
çalışmalarda, artan yaş ile bu açının azaldığı gösterilmiştir. Yaşlılarda boyun-cisim
açısı ortalama 120° civarındadır (3,8).
Frontal plandaki bu açılanmaya ek olarak, aksiyel planda femur boynu ile
femur kondilleri arasında 10°-15°’lik bir anteversiyon açısı mevcutur (3).
1. Fovea kapitis femoris 2. Büyük trokanter 3. Femur başı 4. İntertrokanterik hat 5. Küçük trokanter 6. Femur boynu 7. Pektineal hat 8. Dörtgensi tüberkül 9. Femur cismi 10. Linea aspera, medial dudak 11. Trokanterik fossa
Şekil 1: Sol femur üst ucu kemik yapısı; A: Ön.
B: Arka iç (22).
8
-Büyük trokanter (Trokanter majör), boyun ve cisim birleşkesinden
yukarıya doğru uzanan geniş dörtgensi bir yapıdır. Kalça abduktör kasları buraya
yapışır (22).
-Küçük trokanter (Trokanter minör) ise, femur boynunun cisim ile
buluştuğu arka, alt ve iç kısmındaki konik bir çıkıntıdır. Kalça fleksörü olan iliopsoas
kası buraya yapışır (22).
-İntertrokanterik hat (Linea intertrokanterika), femur boyun ve cisim
birleşkesinde, büyük trokanterin ön yüzünde, üst ve dış kenarından başlayarak
inferomediale doğru kabarık bir hat şeklinde uzanır. Femur boynunun en alt
seviyesinde trokanter minör ile aynı hizada ikinci bir tüberkül ile sonlanır. Arka
yüzde ise büyük trokanterin posterosuperior köşesinden küçük trokantere doğru
uzanır (22) (Şekil 1).
2.2.1. Femur üst ucu iç yapısı
Küre şeklini andıran femur başındaki sert kemik duvar, proksimale ve distale
doğru incelir ve femur başı içerisindeki kavite trabeküler kemik ile kaplanır. 1938
yılında Ward, femur proksimalindeki trabeküler yapıyı tanımlamıştır. Femur başına
etki eden kuvvetlere göre trabeküler sistem iki ana grupta toplanır. Femur boynu
inferomedialinden başlayıp femur başına doğru uzanan gruba birincil kompresif
grup, femur cismi medialinden büyük trokantere uzanan gruba ikincil kompresif
grup adı verilir. Femur cismi lateralinden başlayıp femur başına doğru genişçe bir
kavis oluşturan ana gruba birincil tensil grup, femur cismi lateralinden başlayıp
ikincil kompresif grup ile ağ yapan trabekülasyona ise ikincil tensil grup adı
verilmektedir. Merkez bölgede trabeküler yapıların ortasında, göreceli olarak
kesişmenin olmadığı ve diğer bölgelere kıyasla kemik doku hacminin az olduğu
bölge Ward üçgeni olarak adlandırılmaktadır. Ayrıca büyük trokanterde stres
çizgileri boyunca trokanter major grubu olarak adlandırılan başka bir grup daha
bulunmaktadır. Femur başına etki eden ağırlık kuvveti birincil kompresif trabeküler
bölgeden intertrokanterik bölgeye doğru yönlendirilmektedir (Şekil 2).
9
Linea asperanın yakınındaki
kompakt kemikten başlayarak boynun
trabeküler yapısı içine doğru uzanan,
medialde femur boynunun arka duvarı ile
birleşen, lateralde ise büyük trokantere devam eden sert kemik yapıya kalkar
femorale adı verilir (Şekil 3). Femur
boynundan diafize yük aktarımında
posteromedial bölgede destek sağlar.
Kalkar femoralenin de katıldığı
intertrokanterik kırıklar instabil olarak
kabul edilir. Kırık redüksiyonu sırasında
bu bölgenin devamlılığının sağlanması
önemlidir (3).
2.2.2. Kalça eklemi
Sferoidal bir eklem olup dışbükey eklem yüzü bir küre, içbükey eklem yüzü
ise bu küreyi kısmen içine alan yuvarlak bir çukur şeklindedir. Frontal, sagital ve
horizontal olmak üzere üç ana eksende sırasıyla, abdüksiyon-addüksiyon, fleksiyon -
ekstansiyon ve rotasyon hareketleri yapabilir. Ayrıca tüm eksenlerdeki hareketlerin
Şekil 2: A: Femur proksimalinin trabeküler konfigürasyonu (22). B: Femur proksimalindeki
trabeküler sistemin şematik görünümü (1).
A B
Şekil 3: Kalkar femoralenin A, Aksiyel
kesitlerde, B, sagittal kesitlerde görüntüsü (5).
A
B
10
katılımıyla sirkümdiksiyon hareketi yapar (23). Eklem merkezi, inguinal ligamanın
orta 1/3'nün kısmen inferiorunda bulunur. Eklem yüzeyleri birbirine uygun şekilde
eğimli olsa da tam anlamı ile uyumluluk yoktur. Baş ve boyun önde tamamen, arka
tarafta ise intertrokanterik kabartının 1,5 cm superomedialine kadar kapsül ile
sarılıdır (21).
2.2.3. Eklem kapsülü ve bağları
Eklem kapsülü, asetabulumun kemik kenarına çepeçevre yapışır. Femoral
tarafta ise önde büyük trokanter ve intertrokanterik hat üzerine, arkada
intertrokanterik kabartının 1,5 cm superomedialine yapışır (21).
Ligamentum iliofemorale (Bertin bağı): Spina iliaka anterior inferiordan
başlayarak kapsülün ön yüzünde bir yelpaze gibi ilerler ve intertrokanterik hatta
yapışarak sonlanır (Şekil 4A). Eklemin ortasında, ikiye ayrılıp ters “Y” görünümünü
aldığı için “Bigelow’un Y-şekilli ligamanı” olarak da adlandırılır. Bacağın yük
taşıma pozisyonu sırasında hiperekstansiyona gelmesine engel olur (22,23).
Ligamentum pubofemorale: Pubik kemiğin alt kısmından başlayarak
laterale doğru uzanır. Kapsülün medial yüzü ve intertrokanterik hatta yapışır (Şekil
4A). Uyluğun ekstansiyon ve abdüksiyon hareketlerini kısıtlar, femur başına önden
destek olur (23).
Şekil 4: Kalça eklemi bağları: A: Ön. B: Arka (22).
A B
11
Ligamentum iskiofemorale: Arkada tuber iskiadikum yakınından başlar ve
öne dolanarak intertrokanterik hatta yapışır (Şekil 4B). Femuru arkadan destekler ve
aşırı iç rotasyona engel olur (23).
Eklem dışında bulunan bu üç bağ dışında insisura asetabulinin dış kenarından
başlayıp fovea kapitise yapışan ligamentum kapitis femoris bulunur. Bu bağın
içinden obturator arterin küçük bir dalı geçer ve epifiz kapanmadan önce beslenmeye
yardımcı olur. Ligamentum kapitis femoris başın addüksiyon ve dış rotasyon
hareketlerini sınırlar (23). 2.2.4. Femur üst ucunun kanlanması
Proksimal femuru besleyen arterler ekstrakapsüler sirkumfleks arterler,
asendan (çıkan) servikal dallar ve ligamentum teres arteri olarak üç grupta
incelenmektedir (24).
Ekstrakapsüler sirkumfleks arterler, posteriorda medial femoral sirkumfleks
arterin büyükçe bir dalının, anteriora doğru uzanarak lateral femoral sirkumfleks
arterin dalları ile birleşmesi sonucu oluşur. Süperior ve inferior gluteal arterler de
uzantılar vererek bu dolaşıma katkıda bulunmaktadırlar. Asendan servikal dallar,
ekstra kapsüler sirkumfleks arterlerden çıkarlar ve eklem kapsülünü delerek kapsülün
orbiküler liflerinin altından femur başına doğru uzanırlar. Asendan servikal arterler;
anterior, medial, posterior ve lateral olmak üzere dört kısma ayrılırlar (24).
Şekil 5: Femur üst ucu kanlanması: A: Ön. B: Arka (23).
A B
12
Femur başı ve boynuna ulaşan kanın önemli bir kısmı lateral gruptan
sağlanmaktadır. Sinoviyal kıvrımların ve fibröz uzantıların altında ilerleyen asendan
retinakular arterler eklem kıkırdağına kadar uzanır. Eklem kıkırdağı kenarında, bu
arterler “subsinoviyal arteriyel çember” olarak tanımlanan bir çember oluştururlar.
Bu çember, anatomik varyasyona göre tam ya da kısmi olabilir ve buradan femur
başına giren epifizyel arterler ayrılır. Ligamentum teres arteri ise obturator arterin
asetabular dalından ayrılır ve yetişkinlerde femur proksimalinin % 20’sini besler.
Femoral nutrisyonel arter, femurun intertrokanterik ve subtrokanterik bölgesinin
beslenmesini sağlayan en önemli yapıdır. Tek ise genelde arteria profunda femorisin
ikinci perforan dalından, iki adet bulunuyorsa bir ve üçüncü perforan dallarından
ayrılır (24).
Kalça eklemi çevresinin uyluk kas, arter ve sinirleri tablo 1-3 ve şekil 6-7’de
özetlenmiştir.
13
Tablo 1: Kalça çevresinin arter ve sinirleri (24).
A. İliaka eksterna A. İlika Kommunis’ in uç dalıdır. Pelvis ön kolonunun iç yüzünde, m.
psoas major üzerinden medial kenar boyunca oblik olarak aşağı doğru
seyreder. V. İliaka Eksterna, artere eşlik eder. Proksimalde psoas kasının
medial kenarı boyunca arterin posteromedialindedir.
A. Femoralis A. İliaka Eksterna’nın, ligamentum inguinale’nin altından geçtikten
sonraki uzantısıdır. Kapsülün hemen anterior ve medialinden seyreder. V.
Femoralis, V. Femoralis Profundus ve V. Safena Magna’nın da katılımıyla
inguinal ligamanın altından geçtikten sonra V. İliaka Eksterna adını alır.
A. Profunda Femoris İnguinal ligamanın 3,5 cm. altında A. Femoralis’in lateralinden çıkar,
posterioruna geçer ve pektineus ile addüktor longus kasları arasında
seyreder.
A. Sirkumfleksia
Femoris Lateralis
A. Femoris Profunda’nın lateralinden ayrıldıktan sonra sartorius ve rektus
kasları arasından geçer, vastus lateralis üzerinde inen ve çıkan dallara
ayrılır.
A. Sirkumfleksia
Femoris Medialis
A. Femoris Profunda’nın medialinden ya da femoral arterden çıkar.
Pektineus ile psoas kasları arasında femur medialinden döner ve
posteriorda linea intertrokanterika boyunca seyreder.
A. Glutealis superior
ve dalları
A. İliaka İnterna’nın posterior bölümünün dallarıdır. Siyatik çentiğin
superiorundan geçerek çıkarken asetabulumun posterior kolonuna çok
yakın seyreder.
A. Glutealis inferior
ve dalları
A. İlika İnterna’nın anterior bölümünün dallarıdır. Posterior kolona en
yakın oldukları yer spina iskiadika ve incisura iskiadika minor
çevresindedir.
N. İskiadikus L 4–5 ve S 1–2-3’den gelen üst sakral pleksus köklerinin devamıdır.
İncisura iskiadika majorden geçerek pelvisten çıkmadan önce priform
kasın anterior ve medialinden geçer. İnfrapriformis fossadan çıkar,
asetabulum arka kolonunun posterolateral yüzünden geçer. İncisura
iskiadika major’dan geçerken n. perenous kommunis’e ait lifler lateralde
yer alır ve daha kolay yaralanabilir.
N. Femoralis L 2–3–4 köklerinden oluşur. Pelviste iliopsoas üzerinde seyreder ve
uyluğa femoral üçgenden girer. Femoral üçgen, kalça ekleminin hemen
anterior ve medialinde inguinal ligaman, sartorius ve adduktor longus
kasları tarafından oluşturulur.
14
Tablo 2: Kalçanın ön ve medial grup kasları (24).
ADI BAŞLANGICI SONLANIŞI ARTER-SİNİR GÖREVİ
M. Sartorius
SİAS (spina iliaka
anterior superior)
Tuberositas tibia
mediali
Femoral arter, derin iliak
ve medial genikulat
arterler
N. femoralis
Uyluk fleksiyon,
abdüksiyon ve dış
rotasyonu. Ayrıca diz
fleksiyonuna yardımcı olur.
M. Kuadriseps femoris
a- M. rektus
femoris
SİAİ (Spina iliaka
anterior inferior)
Patellanın üst ve
yan kenarlarına
tutunarak lig
.patella ve
retinakula patella
olarak tuberositas
tibia’da sonlanır.
Derin femoral arter ve
genikulat arterler
N. femoralis
Dize ekstansiyon yaptırır.
Ayrıca m. rektus femoris
kalça ekleminde fleksiyonu
destekler.
b- M. vastus
medialis
Linea asperanın
medial dudağı
c- M. vastus
lateralis
Linea asperanın
lateral dudağı
d- M. Vastus
intermedius
Femur ön yüzü
M. İliopsoas
T12 ve L1-5 vertebra
corpusları, fossa
iliaca, SİAİ ve eklem
kapsülünün önü
Trokanter minör
Lomber arterler, renal
arterler, eksternal iliak ve
iliolumbal arterler
L 1-3 sinirler
Kalça fleksiyon, iç ve dış
rotasyonu, ayrıca lomber
vartebraların lateral
fleksiyonuna yardımcı
M. Pektineus
Os pubis
Linea pektinea
femoris
Obturator, medial
sirkumfleks, a. profunda
femoris ve derin eksternal
pudental arterler
N. femoralis
Uyluğa addüksiyon yaptırır.
Kalça ekleminde fleksiyon
ve dış rotasyona yardım
eder
M. Addüktör
longus
Os pubis’in ramus
superior ve inferioru
arasındaki sınırdan
Linea asperanın
medial dudağının
1/3 orta bölümü
Femoral arter, a. profunda
femoris, obturator ve
medial sirkumfleks arter
N. obturatorius
Uyluğa addüksiyon yaptırır,
kalça fleksiyonuna yardım
eder
M. Addüktör
brevis
Ramus superior os
pubis den
Linea asperanın
medial dudağının
proksimali
Femoral arter, a. profunda
femoris, obturator ve
medial sirkumfleks arter
N. obturatorius
Uyluk addüksiyonu yapar,
kalça fleksiyonuna yardım
eder
M. Addüktör
magnus
İskion kolu ve tuber
iskiadikum
Linea aspera 2/3
proksimalinden
femur medial
epikondiline
kadar
Arterleri ortak olup
obturator sinir dışında
siyatik sinirin tibial
dalından da innerve olur
Uyluğa adduksiyon yaptırır.
Ayrıca kalça ekleminde
ekstansiyon ve dış
rotasyona yardım eder
M. Grasilis
Ramus inferiora ossis
pubis
Tuberositas tibia
mediali
Obturator, medial
sirkumfleks, genikulat
arterler
N. obturatorius
Uyluğa adduksiyon yaptırır.
Diz fleksiyonu ve bacağın
iç rotasyonuna yardım eder
15
Tablo 3: Kalçanın arka grup kasları (24).
ADI BAŞLANGICI SONLANIŞI ARTER-SİNİR GÖREVİ
M. Gluteus
maksimus
Linea glutea posterior'un
arka kısmı, fasya
torakolumbalis, os
sakrum'un arka yüzü ve
sakrotuberal ligaman
Tuberositas glutea ve
traktus iliotibialis
fasya lata
İnferior ve superior gluteal
arterler, lateral sakral
arterler
N. Gluteus inferior
Uyluğa kuvvetli ekstansiyon
yaptırır; üst bölümü
abduksiyonu, alt bölümü
adduksiyonu destekler.
M. Gluteus
medius İliak kanadın dış yüzünde
krista iliaka, linea glutea
posterior ve anterior
arasından
Trokanter major
Superior ve inferior gluteal
arterler ve internal pudental
arter
N. Gluteus superior
Uyluğun abdüksiyonu;
bunun yanında kısmen içe,
kısmen de dışa rotasyon
yaptırır. M. Gluteus
minimus
M. Tensor
fasia lata SİAS
Fasya lata'nın traktus
iliotibialisi
Superior ve inferior gluteal
arterler
N. Gluteus superior
Fasya lata’yı gerer; uyluğa
fleksiyon ve addüksiyon
yaptırır. Ayrıca dizin
ekstansiyonuna yardım eder.
M. Piriformis
Sakrum'un pelvik
yüzünde 2-4 sakral
foraminaların çevresi
Trokanter major
Superior ve inferior gluteal
arterler, internal pudental
arterler, lateral sakral
arterler
N. Gluteus superior
Uyluğun dış rotasyonu
yanında abduksiyona da
katılır
M.
Obturatoryus
internus
Obturator foramen iç
tarafı ve obturator
membran
Trokanterik fossa
Superior ve inferior gluteal
arterler, internal pudental
arterler
N. Gluteus superior, L5-
S1'den çıkan muskuler
sinirler
Uyluğa dış rotasyon yaptırır.
M. Gemellus
superior
Spina iskiadika
M. Gemellus
inferior
Tuber iskiadikum
M.
Obturatoryus
eksternus
Obturator foramen'in dış
çevresi ve obturator
membran
Arterler aynıdır.
N. Obturatorius'dan innerve
olur
Uyluğa dış rotasyon yaptırır.
Ayrıca kalça ekleminda
fleksiyona katılır.
M. Kuadratus
femoris
Tuber iskiadikum dış
kenarı
Krista
intertrokanterika
İnternal pudental arter,
inferior gluteal arter, lateral
ve medial sirkumfleks
femoral arterler
N. Muskuli kuadratus
femoris
Uyluğa dış rotasyon yaptırır.
Ayrıca kalça ekleminde
abduksiyonuna katılır.
16
Şekil 6: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının arkadan görünümü (23).
Şekil 7: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının önden görünümü (23).
17
2.3. KALÇA EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ
Kalça eklemi ve trokanterik bölge, ayakta durma ve yürüme esnasında statik
ve dinamik kuvvetlerin birleştiği ve dağıldığı bir bölgedir. Anatomik pozisyonda
ayakta dururken her bir kalçaya vücut ağırlığının yaklaşık üçte biri büyüklüğünde
yük etki etmektedir (25).
Yürüme esnasında bileşke kuvvetler femur başının anterosuperior bölgesine
etki eder. Normal kalça ekleminin ön-arka grafisinde, asetabulumun subkondral
bölgesindeki kemik yoğunluğunun artmış olduğu bölge yük taşıma yüzeyini gösterir.
Yürüme siklusunun değişik zamanlarında, femur başının yük altında kaldığı
anatomik segmentler değişmektedir. Topuğun yere temas ettiği zaman
anterosuperomedial, parmakların yerden kaldırıldığı zaman posterosuperolateral
bölge yük altında kalır. Proksimal femura yansıyan yükler kompresif ve tensil
trabeküler yapılar tarafından dağıtılır (26).
Statik konumda ayakta dururken Pauwels'e göre her iki kalçaya etki eden
yükler eşittir. Tek kalçaya binen yük gövde ağırlığının yarısı kadar veya üçte
birinden daha azdır. Normalde S5 önünden geçen vücut ağırlığı vektörü, abdüktör
kas kuvveti tarafından dengelenir. Yürümenin salınım fazında bir tarafın ekstremitesi
yerden kaldırıldığında, o tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve normalde tam
gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi karşı tarafa kayacaktır. Bu durumda,
dengeyi abduktör kas kuvveti sağlamaktadır (26).
Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, femur başı merkezini etkileyen
bileşke kuvvet (R)’in büyüklüğü, abdüktör kas gücü (M) ve vücut ağırlığı (K)
kuvvetlerinin vektöryel toplamına eşittir (Şekil 8).
Yapılan çalışmalar sonucunda, vücut ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon
merkezine olan uzaklığının abdüktör kasların femur başı merkezine olan dikey
uzaklığının üç katı olduğu tespit edilmiştir. Pelvis’in dengede kalabilmesi için
kaldıraç kanunu prensiplerine göre;
Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük kolu olmalıdır.
Bu durumda; K: Vücut ağırlığı, M: Abdüktör kasgücü, R: Femur başı merkezini
etkileyen bileşke kuvvet (K ve M’nin vektöryel toplamına eşittir. Femur boynu ile
16° açı yaparak femur başı merkezinden ve boynun inferomedialine yani kalkar
femorale’ye yakın geçer), OB: Abdüktör kaldıraç kolu, OC: Vücut ağırlık çizgisinin
femur başı merkezine uzaklığı, M x OB = K x OC, M = K x OC / OB dir. OC = 3 x OB
18
M = K x 3 OB / OB ise M = 3 K, R = M + K olduğuna göre, M = 3K ise R = 4 K dır.
Burada, R = 4 x 5 / 6 (~ 3.4) vücut ağırlığıdır.
Tek kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katıdır. Yük
taşıyan bir kalçada pelvisin dengede olabilmesi için abdüktör kas kuvvetinin vücut
ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gereklidir. Bununla beraber
tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar
yük kalça eklemi üzerine binmektedir (26).
Femur epifiz, metafiz ve diafizi, şekil ve yapıları bakımından çeşitli mekanik
fonksiyonlara sahiptirler. Epifiz'in görevi, pelvisten gelen kuvvetleri femur başı
içindeki spongioz bölgeye aktarmaktır. Metafiz ise gelen kuvvetleri mekanik olarak
spongioz dokulara yönelterek tensil ve kompresif yüklenmelere çevirir. Diafiz
korteksi de metafizde femur eksenine uygun yönlere çevrilmiş olan kuvvetleri alır.
Bu kuvvetler femurun subtrokanterik bölgesinden itibaren spongioz yapıların ek
katkısı olmadan yalnızca kemiğin kortikal tabakası tarafından taşınır. Proksimal
femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküler yapı tarafından dağıtılır.
Fizyolojik konumda kompresif kuvvetler femur boynunun inferiorunda
yoğunlaşırken, süperiorda gerilme görülmez. Uygun olmayan durumlarda boynun
süperiorunda gerilme, inferiorunda kompresyon kuvvetleri artar (26).
Şekil 8: Kalça eklem biyomekaniği (26).
19
İntertrokanterik bölge kortikal ve sıkı spongioz kemikten oluşur.
Trabekülaların karmaşık mimarisi, kemik yapının şekli ve homojen olmayan dağılımı
nedeniyle kırık hattı en az direnç gösteren yol boyunca ilerler. Kemik tarafından
emilen enerji kırığın basit veya parçalı oluşunu belirler. Osteoporoz varlığında
makaslama, kompresyon ve tensil kuvvetlerin yoğunlaştığı kalça bölgesinde, bu
kuvvetleri emecek kemik doku azaldığı için parçalı kırık görülme ihtimali daha
fazladır. İntertrokanterik kırıklar daha büyük zorlamalarla oluştuğundan femur boynu
kırıklarına göre osteoporozun daha belirgin olduğu ileri yaşlarda görülür (5).
Kas kuvvetleri kalça ekleminin biyomekaniğinde önemli yer tutar. Yürürken
veya ayakta dururken femur boynunda oluşan makaslama kuvvetlerini kalça
abdüktörü olan gluteus medius kası karşılar. Kas güçlerindeki göreceli azalma
yorgunluk kırığına yatkınlık oluşturur. Trokanterik bölgeye yapışan değişik
yönlerdeki kuvvetli kaslar nedeniyle bu bölge kırıkları deplase olmaya eğilimlidir.
Osteoporoz nedeniyle oluşan, medial desteğin kaybolduğu parçalı kırıklar, yapışan
kuvvetli kasların kasılmasıyla çoğu kez instabildirler (5).
Stabil kırıklarda medial desteğin sağlam olmasından dolayı, kuvvetler tüm
femur boyunca yayılır. Böylece tespit materyalinin taşıdığı yük az olmaktatır.
İnstabil kırıklarda yani trokanter minörün ayrıldığı durumlarda ise posteromedial
desteğin yokluğu nedeni ile yükün büyük kısmını tespit aracı taşır. İnstabil kırıklarda
çok sık görülen varus açılanmasının sebebi de bu bölge kaslarının ve yüklenmenin
yarattığı kuvvetin büyük bölümünün tespit aracı tarafından karşılanmasıdır (5).
2.4. İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARI:
2.4.1. Yaralanmanın mekanizması:
Yaşlılarda kalça kırıkları % 90 oranında basit düşmelerle meydana gelir.
Bunun aksine genç erişkinlerdeki kalça kırıkları genellikle motorsiklet kazaları veya
yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla meydana gelir. Bu durumlarda
olası göğüs, baş, boyun ve batın yaralanmaları araştırılmalıdır. Düşme eğilimi yaşla
birlikte görme bozukluğu, azalmış refleksler, vasküler hastalıklar ve eşlik eden kas
iskelet patolojileri ile daha da artar. Yaşlı beyaz kadınlarda düşmelerin sadece % 5-%
10’u kırıkla sonuçlanır ve % 2’sinden azı kalça kırığıdır. Bu düşmelerin büyük bir
kısmının kalça kırığı ile sonuçlanmaması, düşme mekaniğinin kırık oluşumunda
önemli olduğunu göstermektedir (5).
20
Cummings ve Newitt, düşmelerin kalça kırığı ile sonuçlanmasına dört
faktörün katkıda bulunduğunu söylemişlerdir (5);
1- Kalça üzerine düşmelidir,
2- Düşmenin enerjisini azaltacak koruyucu refleksler kritik eşikten az olmalıdır,
3- Kalça çevresindeki kas ve yağ dokusu gibi lokal şok emici yapılar yetersiz
olmalıdır,
4- Kalça bölgesinde kemik gücü yetersiz olmalıdır.
Kalçanın büyük trokantere yakın yan tarafına doğru düşmeler, diğer bölgelere
göre daha fazla kalça kırığı ile sonuçlanır. Bu tür düşmeler, kişinin durması veya
yavaş yürümesi gibi momentumun az veya hiç olmadığı durumlarda daha sık
görülür. Bu durum, yaşlılardaki düşmelerin büyük bir kısmının kırıkla
sonuçlanmasını açıklamaktadır. Ayrıca, yaşlılarda kas gücü ve reaksiyon süresi gibi
koruyucu yanıtların çok az veya çok geç olması da kırık oluşumunda önemlidir (5).
Cilt altı yağ dokusu ve kalçayı çevreleyen kaslar, düşmenin ortaya çıkardığı
enerjinin büyük bir kısmını absorbe edebilir. Kas kitlesinin yaşla orantılı olarak
azalması, kalça kırığı oluşumunda yardımcıdır. Her ne kadar, kalça bölgesi kasları
korumada önemli ise de, bu kasların düşüş sırasında kasılması kalça kırığı sıklığında
artışa yol açmaktadır. Bir laboratuar çalışmasında, Hayes ve arkadaşları kaslar
gevşekken oluşan düşüşlerde kırık sıklığında % 7’lik bir azalma olduğunu
göstermişlerdir (5).
Siklik mekanik stresler sonucu da kalça kırığı ortaya çıkabilir. Genç ve orta
yaşlı bireylerde tekrarlayan mekanik stresler sonucu normal kemikte ortaya çıkan
stres kırığı, yorgunluk kırığı olarak tanımlanmaktadır. Yaşlılar, osteoporoz,
osteomalazi ve kemik gücünün azaldığı diğer hastalıklara bağlı olarak, normal
aktivitelerde dahi düşük miktarda ve az sayıdaki yüklenmeler, kemik gücünde
yetersizliğe yol açabilir. Bu tür bir kırık, yetersizlik kırığı olarak tanımlanır (5).
2.4.2. Belirti ve bulgular:
Proksimal femur kırığına maruz kalmış hastanın klinik görünümü tip, şiddet
etyolojisine göre çok farklılık gösterebilir. Deplase kırıklar belirgin olarak
semptomatiktir. Hastalar genelde geçirilmiş bir travmayı takiben kalça bölgesinde
ağrı ve yürüyememe şikayeti ile acil servise başvururlar. Bu hastalarda travmanın
oluş şekli, hastanın yaşı, mevcut hastalıkları ve klinik görünümü bize tanı ve
21
tedavide yardımcı olur. Hastanın şuur durumu, mevcut dahili hastalıkları ve ilave
travma hikayesi mutlaka sorgulanmalıdır (5).
Diğer taraftan deplase olmamış veya impakte kırıklı hastalar ambulatuvar
olabilir ve minimal ağrıları olabilir. Ayrıca kalça bölgesinde ağrısı olan ancak daha
önce travma geçirmemiş hastalarda olabilir. Durum her ne olursa olsun klinisyen
kalça bölgesinde ağrı olan her hastada kalça kırığını ekarte etmelidir. Tüm kırıklarda
olduğu gibi mümkün olduğu durumlarda yaralanmanın mekanizmasının
tanımlanması önemlidir. Yaşlılarda ki kalça kırıklarının büyük bir kısmı düşük
enerjili düşmeler sonucu ortaya çıkar. Buna karşın gençlerde sıklıkla motosiklet
kazası gibi yüksek enerjili travmalar sorumludur. Proksimal femurda stres kırığı olan
hastalar her ne kadar travmayı spesifik olarak tanımlayamasalar da fiziksel
aktivitenin tipi, süresi ve sıklığı konusunda sorgulanmalıdır. Travma öyküsü olmayan
hastalarda patolojik kırıklar düşünülmelidir (5).
Bu bölge kırıkları kapsül içi kırıklar olmadıklarından erken tedavi avantaj
olsa da ortopedik acil sayılmazlar. Yaşlı hastalarda hem ameliyat stresini mümkün
olduğunca azaltabilmek hem de ameliyat sonrası rehabilitasyonu kolaylaştırmak
açısından dahili sorunların tedavi edilmesinde fayda vardır. Fakat bu sürenin 2 günü
geçmesi bir yıl içindeki ölüm oranını 2 kat artırmaktadır (1).
2.4.3. Fizik muayene:
Proksimal femur kırığı olan hastalarda deformitenin miktarı kırık
deplasmanının derecesi ile orantılıdır, deplase olmayan kırıklı hastalarda deformite
olmayabilir. Deplase kırıklarda etkilenen ekstremitede kısalık, dış rotasyon ve
abduksiyon deformitesi sıktır (13)
Büyük trokantere yakın bölgede palpasyonda gerginlik ve ekimoz görülebilir.
Uyluk üst kısmı kanama ve ödem nedeniyle şiştir. Kalçanın hareket açıklığının test
edilmesi ağrılı olmaktadır ve bu nedenle kaçınılmalıdır. Her ne kadar kalça kırığı
sonrası nörovasküler zedelenme nadir olsa da dikkatli inceleme yine de gereklidir.
Daha önceden var olan periferik vasküler hastalıklar veya nöropati dikkatli cilt
incelemesi gerektirir ve bu nedenle redüksiyon manevraları sırasında şiddetli baskı
uygulamaktan kaçınılmalıdır. Daha önceden var olan sakrum veya topukta bası
yaraları değerlendirmeli uygun tedavisi başlanmalıdır (5).
22
2.4.4.Radyografik görüntüleme:
İntertrokanterik kalça kırığının görüntülenmesinde standart ön-arka ve yan
grafiler en önemli yöntemlerdir. Birçok vakada bu görüntüler trokanterik kalça
kırığının tanısını koymamızı sağlar ve kırık paternini de gösterir. Öncelikle kırıktan
şüphelenilen kalçanın hafif traksiyonda, trokanter minörün 10 cm distaline kadar
olan bölgeyi de içine alan tam ön-arka grafisi çekilir Ön-arka grafi, kırık
lokalizasyonunu, sınıflandırmasını, medial destek varlığı veya yokluğununu ve
kemik kalitesini tanımlamada önemlidir. Kırığı ekarte etmek ve kırılmamış
proksimal femurda trabeküler paterni değerlendirmek için ekstremite internal
rotasyona getirilerek grafi çekilmelidir. Yan görünüm genellikle posterior kırık
fragmanlarının durumunu tanımlama da kullanılır. Kırık şüphesi ve kliniği mevcut
iken grafi fikir vermiyorsa yaralanmadan 48 saat sonra Teknesyum 99m kemik
sintigrafisi ile tanı konabilir (3). Yaralanmadan 3 gün sonra kemik sintigrafisinin %
100 pozitif olduğu gösterilmiştir. Günümüzde daha kısa sürelerde ve tekrara gerek
kalmadan tanıya ulaşılabilme açısından manyetik rezonans görüntüleme yönteminin
kullanımı yaygınlaşmaktadır (3,5).
2.4.5. Sınıflama
Tedavinin planlanması ve prognozun belirlenebilmesi açısından bugüne kadar
çeşitli sınıflamalar tanımlanmıştır. Sınıflamada en çok dikkat edilen, kırıkların stabil
veya instabil kırıklar olarak ayırt edilebilmesidir. Stabil kırıklar trokanter minörün
sağlam olduğu ve parçalanmanın olmadığı kırıklar olarak tarif edilmektedir. Stabil
kırıklarda redüksiyon sonrası posteromedial korteksin devamlılığı korunmuştur. Bu
kırıklar varus veya retroversiyona deplase olmazlar. İnstabil kırıklar,
posteromedialde deplase parçalı fragmanın olduğu kırıklardır. Ayrıca ters oblik
kırıklar da instabil olarak kabul edilirler (1,2,5).
Kırık stabilitesinin belirlenmesinde trokanter minör önemli rol oynar. İnstabil
kırık değerlendirilmesinde sadece trokanter minörün ayrılması yetmez. Parçanın
büyüklüğü ve deplasman miktarı da önemlidir. Trokanter minör medial ve posterior
yerleşimli olduğundan burada oluşacak geniş bir defekt, kırığı varus veya
retroversiyona deplase edebilir. Ayrıca tedavi sonrası bu bölgede yük iletimini daha
çok implant taşır. Bu nedenle tedavi öncesinde kırığın stabilitesinin doğru
değerlendirilmesi ve en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi gereklidir (1-3,5).
23
Şekil 9: Boyd ve Griffin sınıflaması (1).
Şekil 10: Evans sınıflaması (5).
Birçok sınıflama sistemi tanımlanmıştır. Yaygın kullanılan sınıflama sistemleri,
Boyd ve Griffin sınıflaması, Evans sınıflaması, Evans-Jensen sınıflaması ve
AO/ASIF sınıflamasıdır (1).
2.4.5.1. Boyd ve Griffin sınıflaması (1949).
Kırığın redükte edilebilirliğine göre
dört tip kırık tarif edilmiştir (Şekil 9):
Tip 1: Trokanter çizgisi boyunca tek bir kırık
hattı vardır. Nondeplase ya da redüksiyonu
kolay stabil kırıklardır.
Tip 2: İki planlı, ana kırık hattının trokanter
çizgisi üzerinde bulunduğu ilave kırık hatları
ile beraber olan kırıklar. Parçalanma
miktarına göre redüksiyonu ve tedavisi
zordur.
Tip 3: Küçük trokanteri içine alan ve kırık
hattının distale doğru uzandığı subtrokanterik
kırıklar; parçalı olabilir, instabildir.
Redüksiyonu genellikle çok zordur.
Tip 4: Trokanterik ve subtrokanterik
bölgelerde en az iki planda kırık hattı vardır,
femur diafiz kırığı spiral, oblik olabilir veya
kelebek fragman içerebilir, instabildir.
Redüksiyonu ve tedavisi zordur (1).
2.4.5.2. Evans sınıflaması (1949).
Evans, kırıkları stabil ve instabil
olarak ayırarak basit bir sınıflandırma sistemi
önermiştir (Şekil 10). Stabil olmayan kırıkları
ise, anatomik ya da anatomiye yakın
redüksiyon ile stabilite sağlanabilecekler ve
anatomik redüksiyon ile stabilite sağlanması
güç olanlar olarak ikiye ayırmıştır (1,5,27).
24
Şekil 11: Evans-Jensen sınıflaması (3).
Tip 1: İntertrokanterik hat boyunca uzanan kırıklardır.
a- Deplase olmamış iki parçalı kırık (stabil)
b- Deplase olmuş iki parçalı kırık (redüksiyon sonrası stabil)
c- Küçük trokanterin ayrıldığı kırık (instabil)
d- Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldığı parçalı kırık (instabil)
Tip 2: Ters oblik kırıklardır.
Adduktor kasların çekmesi nedeniyle femur diafizi mediale doğru deplese olma
eğilimindedir (instabil).
2.4.5.3. Evans-Jensen Sınıflaması (1975)
Tip I- Basit ayrılmamış iki parçalı kırıklardır.
Tip II- İki parçalı ve ayrışmış kırıklardır
Tip 1 ve 2 kırıklar stabildir. Her iki planda 4
mm den daha az kırık aralığı mevcuttur.
Hastaların %’94 ünde anatomik redüksiyon
sağlanabilir.
Tip III- Büyük trokanter parçasının ayrık
olduğu üç parçalı kırıklardır.
Tip IV- Küçük trokanter parçasının ayrık
olduğu üç parçalı kırıklardır. Tip III
kırıklarının % 33'ünde, Tip IV kırıklarının %
21'inde anatomik redüksiyon sağlanabilir.
Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip
III'de % 55 ve Tip IV’de % 61 olarak
bildirilmiştir.
25
Tip V- Dört parçalı kırıklardır (Şekil 11). Tip V kırıkların % 8’inde redüksiyon
sağlansa da sonrasında % 78 oranında redüksiyon kaybı bildirilmiştir (3).
2.4.5.4. AO/ASIF sınıflaması (1990).
Ortopedik travma birliğinin sayısal kırık sınıflamasına göre intertrokanterik
kalça kırıkları Tip 31 A dır. 3 guruba ayrılır. Bu guruplar kendi içinde parçalı olma
derecesi kırık hattının oblikliği esas alınarak alt guruplara bölünür. Çoğunlukla A1.1
den A2.1 e kadar stabil, A2.2 den A3.3 e kadar instabil kırıklardır (1) (Şekil 12).
A1- İki parçalı basit kırıklar. Oblik
kırık hattı trokanter majörden medial
kortekse doğrudur. Trokanter majörün
lateral korteksi sağlamdır.
31-A1.1: Kırık hattı intertrokanterik hat
boyunca uzanır.
31-A1.2: Kırık hattı trokanter majörün
içinden geçer.
31-A1.3: Kırık hattı trokanter minörün
altından geçer.
A2- Medial korteksin parçalı olduğu
kırıklardır. Bu kırıklarda da trokanter
majörün lateral korteksi sağlamdır.
31-A2.1: Bir ara parçalı kırıklardır
31-A2.2: Birkaç ara parçalı kırıklardır.
31-A2.3: Trokanter minörün 1 cm’den
daha aşağısına uzanan kırıklardır.
A3- Kırık hattı medial ve lateral
korteks boyunca uzanır. Ters oblik kırıkları da içerir. İnstabil kırıklardır.
31-A3.1: Basit oblik kırıklardır.
31-A3.2: Basit transvers kırıklardır.
31-A3.3: Çok parçalı kırıklardır.
Şekil 12: AO sınıflaması (1).
26
2.5. İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA TEDAVİ
İntertrokanterik femur kırıkları tedavi seçenekleri ve cerrahi yöntemler
açısından çeşitlilik göstermektedirler. Yöntem ne olursa olsun hepsinde ortak amaç
hastayı en erken dönemde ayağa kaldırmak ve kırık öncesi fonksiyonların
kazanılmasını sağlamaktır (3).
2.5.1 Konservatif tedavi
Günümüzde konservatif tedavi oldukça azalmış ve endikasyon alanı
kısıtlanmıştır. İntertrokanterik femur kırıklarının konservatif tedavisinde yüksek
ölüm oranları bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda, konservatif tedavi edilen
hastalarında ilk yıl içindeki ölüm % 35’e varan oranlarda bildirmiştir (3).
Hasta konforunun artması, bakımının kolaylaşması ve fonksiyonların geri
kazanımı açısından cerrahi yöntemler ne kadar üstün olsa da anestezi açısından çok
riskli, instabil, medikal problemi olan hastalar, kırık öncesinde de hareketsiz bir
yaşamı olan demanslı hastalar, septik hastalar ve cerrahi insizyon bölgesinde
ilerlemiş cilt hastalığı olan hastalarda konservatif tedavi uygulanabilir bir seçenektir
(3).
Konservatif tedavi ile dekübitis ülserleri, üriner sistem infeksiyonları,
solunum problemleri tromboemboli ve bası yaraları gibi komplikasyonların
gelişebileceği unutulmamalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Yürüme potansiyeli
olmayan yatağa bağımlı hastalarda analjezikler ile ağrı kontrolü ve ardından
olabildiğince erken dönemde yatak içi hareket başlanmalıdır. Yürüme potansiyeli
olan hastalar ise 2-3 aylık traksiyon sonrası kısmi yük ile mobilize edilmeli ve
radyolojik olarak kaynama görüldüğünde tam yük verdirilmelidir (3,5).
2.5.2. Cerrahi tedavi
İntertrokanterik kırıklarda cerrahi uygulamanın amacı; kırığın anatomik
redüksiyonunu sağladıktan sonra mekanik olarak güçlü ve iyi uygulanmış bir implant
ile kırık tespitini sağlamaktır. Stabil bir tespit ile hastaya erken hareket verilebilir ve
hastalar fonksiyonel olarak sosyal yaşama daha erken dönebilirler. Erken hareket,
27
pulmoner komplikasyonları, derin ven trombozunu, bası yarası gelişimini ve genel
durumun bozulmasını önlemede avantaj sağlar (3).
Cerrahi zamanlama için genel kabul, hastaların anestezi açısından risk yaratan
dahili sorunlarının ilk 12-24 saatte stabil hale getirilerek cerrahi tedavinin
uygulanmasıdır. Cerrahi uygulama süresi 72 saati geçerse komplikasyon oranı
artmakta ve yaşam beklentisi azalmaktadır (1).
Normal anatomik dizilimin sağlanması tüm kırık tedavilerindeki ana amaçtır.
Fakat instabil intertrokanterik kırıklarda bu her zaman mümkün olmaz. Bu durumda,
stabil bir dizilim yaratıp implant ile kemik arasındaki yükün dengeli bölüşmesini
sağlamak amacıyla anatomik olmayan redüksiyon şekilleri tanımlanmıştır. Bunlar;
Dimon-Hughston yöntemi, Wayne County yöntemi, varus pozisyonunda internal
fiksasyon, kırıktaki stabiliteyi sağlamadan kayıcı kalça çivisi ile tespit ve Sarmiento
yöntemleridir (3).
2.5.2.1. Dimon-Hughston yöntemi
1967 yılında Dimon ve Hughston tarafından
tarif edilen instabil intertrokanterik femur kırıklarında
distal femur cismini mediale kaydırılarak proksimal
parçanın medial çıkıntısı distal cismin medullasına
yerleştirdikten sora fiksasyon uygulanan bir
yöntemdir (Şekil 13).
Daha öncesinde Aufranc, Boyd ve Andersen
tarafından da önerilmiş olan bu yöntem medial
deplasman osteotomisi olarak da bilinir
(1,2,3,12,13,28,29).
2.5.2.2. Valgus Osteotomisi :
Sarmiento tarafından önerilen, stabiliteyi
arttırmak için femur şaftının proksimalinden bir kama çıkartılıp daha transvers hale
getirilip kırık boyun parçasının valgusta tespit edildiği bir yöntemdir. Böylece varusa
zorlayan kuvvetlere karşı destek sağlanır. Fiksasyon için sabit açılı plaklar ya da
kayıcı vidalar kullanılabilir (2,3,5,12).
Son yapılan çalışmalar anatomik redüksiyonun Dimon-Hughston ve
Sarmiento tarafından tarif edilen intertrokanterik medial deplasman osteotomisinden
Şekil 13: Dimon-Hugston yöntemi (1).
28
daha fazla yük paylaşımı sağladığını ve stabilitenin osteotomi ile artırılamadığını
göstermiştir (1).
2.5.2.3. Trokanterik kırıklarda kullanılan implantlar: (3).
1. Sabit açılı vida plaklar
2. Değişken açılı vida plaklar
3. Kayıcı vida plaklar
4. Kayıcı ve kompresyon yapıcı vida-plak sistemleri
5. Trokanteri stabilize edici plaklar
6. İntramedüller çiviler
7. Endoprotezler
8. Eksternal fiksatörler
9. Diğer yöntemler
2.5.2.3.1. Sabit açılı vida plaklar:
Bu vidaların uygulanmasından önce stabil bir
redüksiyon gerekmektedir. Holt, Jewett gibi artık sık
kullanılmayan implantlar ve kompresyon yapma özelliği
olduğu belirtilen AO veya Mittermainer gibi implantlar ile
redüksiyon sonrası iyi sonuçlar elde edilmiştir. Bu çivilerin
femur başına penetrasyon ve femur başından sıyrılma gibi
komplikasyon oranlarının yüksek olduğu bildirilmektedir
(1,8,29,30).
-Jewett çivi plağı:
1941 yılında geliştirilmiştir. Tek
parça halindeki üç kanatlı çivi ve
yan plaktan oluşur (1,8,30) (Şekil 14).
-95º ve 130º AO kamalı plakları:
Açık plaklama tekniklerinde tecrübeli cerrahların özellikle
AO/OTA 31-A3 kırıklarda tercih ettikleri implantlardır.
Proksimal parçanın stabil kontrolünü sağlarlar ve
translasyonel instabiliteyi engellerler. Uygulanmaları zordur,
ameliyat süresi ve kan kaybının fazla olması gibi
dezavantajları vardır (1) (Şekil 15). Şekil 15: 130° AO kamalı plağı (3).
Şekil 14: Jewett çivi
plağı (1).
29
-LCP proksimal femur plağı:
İnstabil, osteoporotik çok parçalı kırıklar
için tasarlanmıştır. Proksimal parçayı plağa
kilitlenen vidalarıyla sabit açılı olarak tespit derler.
Büyük trokanterin tespiti avantaj sağlar (31) (Şekil
16).
2.5.2.3.2. Değişken açılı vida plaklar:
Jewett çivisi gibi sabit açılı plaklar ile
yapılan tedavide, değişken boyun cisim açılarına
uyum sağlamakta çekilen güçlükler nedeniyle, plak
ile boyun vidası arasındaki açının ayarlanabildiği
plaklar geliştirilmiştir. Smith-Peterson çivisi ile
uyumlu sistemler olup proksimalinde istenen açının
verilebileceği dişli yarıklar bulunur. Ayrıca özel dişli somun ve vida ile sabitlenebilen
femur plağı sayesinde sabit açılı çivi plaklar ile yaşanan zorluklar ortadan kalkmıştır.
Avantajı redüksiyonla elde edilen açıya uygun olarak vidanın femur başı içinde
istenen konumda yerleştirilebilmesidir. Fakat bu implantların açılanma yerindeki
zayıflık nedeniyle biyomekanik sağlamlığı diğer implantlara göre zayıftır (8).
-McLaughlin plağı: Tarihsel değeri olan bir plaktır. Femur boynuna giden
çivi ile femura yaslanan plak kısımları somunlu menteşe ile sıkıştırılarak 110° ile 160°
arasında istenilen açı verilerek kırık veya osteotomide kullanılabilen plaklı çivi
sistemidir. Sabit açılı çivi ve plaklara alternatif olarak kullanılmıştır. Kompresyon
yapıcı etkisi yoktur. Somunlu ucu çok kırıldığından taraftar bulamamıştır (8).
2.5.2.3.3. Kayıcı vida plaklar:
1950'li yıllarda Schumpelick, Jantzam, Pugh ve Massie birbirlerinden
bağımsız olarak kayıcı vida-plak çeşitleri tariflemişlerdir. Ayrıca çoklu vidayla
kullanılan Deyerle plağının da kırık impaksiyonuna izin verdiği bildirilmiştir. Kayıcı
vida-plakların bir kısmı (Pugh ve Massie) keskin uçlu, bir kısmı ise (Richards)
penetrasyonu önleyecek şekilde künt uçludur. Yürürken kalçaya binen yüklerle
teleskopik hareket ile ikincil kompresyon oluşur (8,12,13,32). Kayıcı vida-plakların
bir kısmının (Pugh ve Massie) sadece ikincil kompresyon özelikleri vardır.
Şekil 16: LCP proksimal
femur plağı (31).
30
2.5.2.3.4. Kayıcı ve kompresyon yapıcı vida-plak sistemleri
-Richards dinamik kalça vidası:
Ana vida (lag vidası, çektirme vidası, dinamik
kalça vidası), plak-namlu kısmı ve kompresyon
vidasından oluşur (Şekil 17). Kansellöz kemikte iyi
kavrama sağlar. Yürürken kalçaya binen yüklerle oluşan
ikinci kompresyon dışında cerrah ameliyat sırasında
primer kompresyon uygulayabilir. Stabil
intertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde oldukça
yaygın olarak kullanılan bir implanttır
(1,2,3,11,29,30,33-36).
Medoff’ un aksiyel kompresyon
yapan çifte vidalı plak sistemi:
Trokanterik kırıklarda kullanılan
Medoff vida-plak sistemi, standart vidalı
plaklarda da bulunan çektirme vidası
dışında, distalde femur cismi lateraline
yerleştirilen plağın en alt ucundaki iki
vidayla dinamik kompresyon yapmaya izin veren bir sistemdir. (Şekil 18). Böylece
femur cismi boyunca uygulanan aksiyel kompresyon sayesinde özellikle instabil ve
ters oblik kırıklarda implanttan çok kemiğe yük binmesi sağlanır. Femur boynuna
yerleştirilen vidayı çevreleyen namlunun devamı olan plak uzantısı her iki yana
kelebek kanadı gibi uzanan tarzdadır (1,11,37,38).
-Talon kalça kompresyon
vidası: (Şekil 19).
Dört adet çıkarılabilen ve
femur boynuna dağılan
çıkıntılar içeren çektirme
vidası ile plaktan oluşan
bir sistemdir (38,39). Şekil 19: Talon kalça kompresyon vidası (39).
Şekil 17: Richards dinamik kalça vidası (3).
Şekil 18: Medoff’un aksiyel-kompresyon
yapan çifte vidalı plak sistemi (1).
31
-Gofried perkutanöz kompresyon plağı = PCCP:
Minimal invaziv teknikle uygulanması ve femur
başına gönderilen iki vida ile rotasyonu önlemesi
avantajlarıdır (38,40) (Şekil 20).
-R.A.B. Plağı (Rigidity
Augmentasyon Baixauli ):
120°’lik H şeklinde kamalı plak ve
destek vidasından oluşmaktadır.
Destek vidası 150° açıyla kamaya
gönderilir, böylece yükün bir kısmı kama aracılığıyla
kortekse yansımadan plağa geçirilir (41,42) (Şekil 21).
2.5.2.3.5. Trokanter Stabilize Edici Plak ve Kalça
Vidası Kombinasyonu:
Dinamik kalça çivisi plağına ek olarak tutturulan ve
büyük trokanter için destek görevini üstleneceğine inanılan ek
plaklardır (Şekil 22). Bu plaklar sayesinde kırık hattında aşırı
kompresyon ve femur cisminin medial translasyonu önlenir.
Bu sistemle, % 20 oranında bildirilen aşırı kayma ve
medializasyonun % 3,5 oranına indiği bildirilmiştir (1,38,43).
2.5.2.3.6. İntramedüller Çiviler:
Medüller kanalda kuvvet çizgilerine
daha yakın yerleştirildiklerinden taşımaları
gereken makaslama kuvvetleri standart
vida-plaklardan daha azdır. Bu tarz çivilerin üç tipi yaygın olarak kullanılmıştır.
-Ender Çivileri:
İlk olarak 1970 yılında kullanılan bu çivilerin avantajları, kırık hattını
açmadan, multipl bükülebilir kondilosefalik çivilerle tespit sağlaması nedeniyle
enfeksiyon riskinin, kan kaybının ve ameliyat zamanının azaltılması olarak
sıralanmaktadır. Ender bu çivileri yaşlı pertrokanterik kırıklı hastalarda önermiştir.
Şekil 20: PCCP (40).
Şekil 21: R.A.B plağı
(42).
Şekil 22: Trokanter stabilize edici plak ve kalça vidası kombinasyonu (1)
32
Şekil 23: Ender çivisi (3).
Bu konudaki ilk deneyimlerin sonuçları iyi olsa da
zamanla kısalık, rotasyon, femur başı perforasyonları,
dize migrasyon, varus ve dış rotasyon deformitesi ve
gelişen diz ağrıları nedeni ile kullanımları zaman
içerisinde azalmıştır (3,44-48) (Şekil 23).
-Rijit Kondilosefalik Çivi: İlk kez Küntscher ve
Harris tarafından kullanılmıştır. Harris'in Ender
çivilerinde görülen rotasyon deformitesini önlemek
amacı ile geliştirdigi kondilosefalik çivilerdir. İmplantın
femur boynuna gönderilen bölümünün, kayıcı özelliği
yoktur. Ekstramedüller tespite göre daha çok fiksasyon
kaybına neden olması kullanımını sınırlamıştır (3,46).
-Kilitli İntramedüller Çiviler: Gamma çivisi ve benzerleri bu grupta yer
alırlar. En önemli avantajları, uzunluğu ve rotasyonu güvenilir şekilde korumalarının
yanında kırık impaksiyonuna izin vererek erken yük verilmesini olanaklı kılmalarıdır
(5).
-Gamma çivisi: 1988 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Standart gamma
çivisinin uzunluğu 200 mm,
proksimal çapı 17 mm, distal
çapı 11 mm mediolateral
eğimi 10°’dir (Şekil 24)
(3,7,38,49-51).
Günümüzde ikinci kuşak
gamma çivisi kullanımdadır
(Trokanterik Gamma Çivisi).
Gamma-2 çivisinin uzunluğu
180 mm, proksimal çapı
15,5 mm, distal çapı 11 mm,
mediolateral eğimi 4° ve
çivi-vida açısı 120°, 125° ve 130°’dir (Şekil 25) (38,52-55).
Şekil 25: TGN-Trokanterik
gamma çivisi (38).
Şekil 24: SGN-Standart
gamma çivisi (38).
33
-İntramedüller Kalça Vidası (İMHS):
Mediolateral eğimi 4° dir. 18-21 cm uzunluk ve 10,
12, 14 ile 16 mm çap seçenekleri mevcuttur. Boyuna
gönderilen vida kayıcı özelliktedir (5,11,27) (Şekil 26).
-Trokanterik Antegrad Nail = TAN:
Proksimal çapı 13 mm ve uzunluğu 15 cm’dir. Distal
de 10 ve 11.5 mm çap seçenekleri mevcuttur. Mediolateral
eğimi 5°, çivi-vida açısı 135°’dir (Şekil 27-A). İntertan, yeni
geliştirilen dizaynıdır. Mediolateral eğimi 4º’dir.Boyun
vidası kendi içinde kilitlenen ikili vida
kombinasyonudur. Subtrokanterik
kırıklarda femur boynuna 11 mm’lik tek
vida gönderilerek kullanılabilir.
Osteoporotik kemikte rotasyonel
stabiliteyi arttırmak ve Z-etkisini
önleyebilmek için geliştirilmiştir.
Distalinde femur diafizinde stres
yüklenmesini azaltacak yarık
mevcuttur. Kompresyon uygulanabilir
(56) (Şekil 27-B).
-Proksimal Femoral Nail = PFN:
AO tarafından geliştirilmiştir. Uzunluğu 240 mm
proksimal çapı 17 mm’dir. 10, 11 ve 12 mm distal çap
seçenekleri mevcuttur. Proksimalde femur boynuna biri 11
mm kalınlığında esas tespiti sağlayan diğeri 6,5 mm
rotasyonu önlemek için kullanılan iki adet vida kullanılır.
Dinamik ve statik kilitlenebilir (15,53,57-63) (Şekil 28).
Şekil 28: PFN (53).
Şekil 26: İMHS (11).
A
Şekil 27: A: Tan. B: İntertan (56).
B
34
-Proksimal Femoral Nail-Antirotasyon = PFN-A:
AO nun PFN den sonra geliştirdiği yeni bir çividir.
PFN den en önemli farkı femur boynuna gönderilen vidanın
helikal şekilli olmasıdır. Tek vida ile rotasyonel stabilite
sağlanmaktadır. Mediolateral eğimi 6°, çivi-vida açısı
130°’dir. Çivinin boyu 240 mm, proksimal çapı 17 mm’dir.
Distal çapı 10, 11 ve 12 mm seçenekleri mevcuttur. Statik ya
da dinamik kilitleme yapılabilir (20) (Şekil 29).
-Vero Nail :
Ortofix’in yeni geliştirdiği bir çividir.
Mediolateral eğimi 5°, çivi-vida açısı
128°’dir. Çivi boyu 200 mm, proksimal
çapı 15 mm, distal çapı 10 mm’dir. Statik
ve dinamik kilitlenebilir. En önemli farkı
AO 31-A3 intertrokanterik kırıklar ve
subtrokanterik kırıklarda proksimal boyun
vidasının istenirse 120° açı ile konverjan
konfigürasyonda kullanılabilmesidir. Anatomik uzun çivi seçeneği vardır (64) (Şekil
31).
-PROFİN (Proksimal Femoral İntramedüller Nail) :
Mediolateral eğimi 6°, çivi-vida
açısı 126°, proksimal çapı 16 mm’dir. Üç
farklı distal çap (10, 11 ve 12 mm) ve iki
farklı boy seçeneği (220 mm ve 250 mm)
mevcuttur. Çivinin distalinde esnemeye
izin veren, femur diafizinde stres
odaklanmasını azaltan bir yarık vardır.
Boyun vidalarının her ikisine de ayrı ayrı
kompresyon uygulanabilir. Distalde
dinamik ve statik kilitleme seçenekleri
mevcuttur (65) (Şekil 31).
Şekil 29: PFN-A (20).
Şekil 31: PROFIN (65)
Şekil 30: Vero nail (64).
35
2.5.2.3.7. Endoprotezler:
Çok parçalı ve ileri derecede instabil kırıklarda, yaşlı hastalarda, patolojik
kırıklarda, genel sağlığı rehabilitasyon güçlüğü doğuran hastalarda, internal tespitin
başarısız olduğu olgularda ve inflamatuar hastalık zemininde gelişen kırıklarda
Leinbach tipi endoprotez veya bipolar protezler ya da total kalça protezi
kullanılmaktadır. Protez sonrası rehabilitasyonun ve yük verdirmenin kolay olması,
sayılan nedenlere sahip hastalarda kullanımını arttırmıştır. Endoprotez uygulaması
osteosenteze göre daha invazivdir ve derin enfeksiyon gibi önemli komplikasyonları
vardır. Osteosentez sonrası gelişen komplikasyonlar nedeniyle yapılan revizyonlarda
da endoprotez sık olarak kullanılmaktadır (8,66-73).
2.5.2.3.8. Eksternal fiksatörler
İlk olarak 1957 yılında lrwin Scott tarafından yayınlanmış olan bu yöntemin
endikasyonu sınırlıdır. Yazarlar bu yöntemi, açık kırıklarda, anestezi alamayacak
durumda olan yaşlı hastalarda lokal anestezi ile uygulanabilmesi nedeniyle ve
metastatik tümörü olan hastalarda önermektedirler (74,75).
2.5.2.3.9. Diğer yöntemler
İntertrokanterik kırıkların yalnız başına vidalarla tespitinin tedavide yeri
yoktur. Vidalar çok parçalı kırıklarda parçalar arası stabiliteyi veya kelebek parçaları
tespit etmede kullanılabilirler. Vida-plak sistemlerinde, plak yukarısında büyük
trokanterden uygulanan kansellöz vida hem rotasyonu önlemekte hem de ek stabilite
kazandırmaktaktadır. Kayıcı vidalarla kullanıldığında lag vidasına paralel
yerleştirilmesi gerekir. Bu uygulamanın yararı tam olarak araştırılmamıştır. Nadiren,
medialde bulunan büyük kırık parçalarını tespit için serklaj telleri veya bantlar
kullanılsa da, bunların tespit gücünü ne ölçüde arttırdıklarına ilişkin yeterli bilgi
yoktur (3).
2.5.3 İmplant Stabilitesinin Değerlendirilmesi
Kaufer, Matthews ve Sonstegard, intertrokanterik kırıklarda stabilitenin
belirlenmesinde cerraha yol gösterecek beş faktör tanımlamıştır. Bu faktörler,
kemiğin kalitesi, kırık şekli, redüksiyonun kalitesi, implantın tipi ve implantın
yerleşimidir (1,3,76).
36
2.5.3.1. Kemiğin kalitesi
İntertrokanterik kırıklar sıklıkla yaşlı nüfusta ve özellikle osteoporoz,
osteomalazi ve Paget hastalığı zemininde oluşmaktadır. Osteoporoz varlığında
zamanla kemik trabeküllerinin sayı ve kalitesi azalmakta, kalkar femorale erimekte
ve tespitin başarısı proksimal parçadaki kansellöz kemiğin yapısına bağlı
kalmaktadır. Bu konuda Singh ve arkadaşları kalça ön-arka grafisinde trabeküllerin
varlığına göre derecelendirme yapmışlar (Şekil 32) ve klinik pratikte yararlı
olacağını savunmuşlardır (3).
Singh indeksi değerlendirmesi:
6. derece: Tüm trabeküler gruplar görünür haldedir.
5. derece: Primer tensil ve kompresif trabeküler yapılar hafifçe silinmiş, Ward
üçgeni belirgin hale gelmiştir.
4. derece: Primer tensil trabeküler yapı ileri derecede silinmiş, fakat hala
lateral korteksten femur boynunun üst kısmına doğru fark edilebilir haldedir.
3. derece: Primer tensil trabeküllerin devamında kırılma vardır.
2. derece: Sadece primer kompresif trabekülerin varlığı görülebilir.
1. derece: Primer kompresif trabeküller azalmış ve belirsiz hale gelmişlerdir.
Şekil 32: Singh indeksi (3).
37
2.5.3.2. Kırığın şekli
İntertrokanterik bölge kırıklarında posteromedial korteksinin parçalı olup
olmaması fiksasyonun başarısında çok önemlidir. Posteromedial bölgenin ayrık
olduğu kırıklar instabil kırıklardır ve redüksiyonu sağlamak zordur. Bu durum
ameliyat süresinin uzamasına, ölüm oranı ve enfeksiyon riskinin artmasına neden
olur. Bunun yanında ameliyat sonrası rehabilitasyon sırasında implanta binen aşırı
yük nedeniyle kırılma ve penetrasyon gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Ayrıca
posteromedial yetmezlikte varusa ve retroversiyona deplasman kolaylaşır. Trokanter
minör bölgesindeki parçalanma, kırık stabilitesini belirlemede deplasman miktarı ya
da trokanter major kırığı varlığına göre daha önemlidir. Kırık şekli kendi başına
stabiliteyi tanımlamak için yeterli değildir. Ameliyat sırasında küçük parçaları tespit
etmeye çalışmaktansa ana parçaların tespitine vakit ayırmak gereklidir (1,3,26).
2.5.3.3. Kırık redüksiyonunun kalitesi:
Kırığın stabil redüksiyonu sağlanırsa varus ve posteriora deplase eden
kuvvetleri karşılayabilen yeterli medial ve posterior temas alanı mevcut olur. Kırıklar
kapalı ya da açık yöntemlerle redükte edilirler. Öncelikle anestezi altında kapalı
redüksiyon denenmelidir. Bunun için Leadbetter kalça fleksiyonda iken bir
redüksiyon tekniği tanımlamıştır. Bu teknikte kalça 90° fleksiyona getirilir ve uyluk
iç rotasyona zorlandıktan sonra femur boyunca traksiyon uygulanır. Daha sonra
ekstremitenin iç rotasyonu korunarak abdüksiyona çevrilir ve daha sonra
ekstansiyonda ameliyat masası seviyesine indirilir. Redüksiyon tam ise ekstremite
spontan olarak dış rotasyona gelmeyecektir. Çok parçalı kırıklarda traksiyon, hafif
abdüksiyon ve hafif dış rotasyon ile redüksiyon denenir. Büyük trokanter hafif
etkilenmişse nötral pozisyon, stabil kırıklarda ise hafif iç rotasyon ile kapalı
redüksiyon denenir. Varus deformitesini yenmek için aksiyel traksiyon uygulanır.
İnstabil kırıklarda ise iç rotasyon ve hafif abdüksiyon ile redüksiyon sağlanabilir
(10).
Cerrahiye başlamadan önce proksimal ve distal parçalar arasındaki açılanma
ve translasyon değerlendirilmelidir. Boyun-cisim açısı diğer taraf ile
karşılaştırıldığında ön-arka grafide nötral ya da hafif valgusta olması, lateral grafide
ise 20°’den az açılanma kabul edilir sınırlardır (17,18,77).
38
Ayrıca Garden dizilim indeksi ile de redüksiyon kalitesi değerlendirilebilir
(Şekil 33). Bu indekse göre, yeterli redüksiyon için femur cismi ile primer kompresif
trabeküller arasındaki açının ön-arka planda 160°, lateral planda ise 180°
olması gereklidir (1).
Kırığın redüksiyonu yeterli değilse açık anatomik redüksiyon düşünülmelidir.
Literatürde açık redüksiyon gerekliliği % 10 civarında bildirilmiştir. Ters oblik
kırıklarda kayıcı kalça çivisi kullanılıyorsa kapalı redüksiyon sonrası stabilite
sağlanamayabilir. Bu tip kırıklarda açık redüksiyon ile kırığın dişlendirilmesi ya da
95° açılı plak ile tespit ya da intramedüller çiviler önerilmektedir (1,3,5,6).
2.5.3.4. İmplant tipi
Stabil kırıklarda redüksiyon kolaylığı ve kaynama probleminin genellikle
yaşanmaması nedeniyle seçilecek implant türünün sonuçları pek etkilemediği ifade
edilse de, instabil kırıklarda posteromedial destek yetersiz olduğundan uygun implant
seçimi önemlidir. Ters oblik kırıklar, kalkar desteğini kaybolduğu büyük
posteromedial fragman içeren kırıklar ve subtrokanterik kırıklarda biyomekanik
üstünlükleri nedeniyle intramedüller çiviler ile tedavi tercih edilir (1,3,5,6,15).
Femurun öne eğimi nedeniyle uzun çivi kullanılan hastalarda hekime bağlı
kırıklara sebebiyet vermemek için yarıçapı 1,5 m-2,2 m arasında olan anatomik uzun
çiviler tercih edilmelidir (6).
Şekil 33: Garden Dizilim İndeksi (Ön-arka ve lateral grafiler üzerinden) (1).
39
2.5.3.5.İmplantın yerleştirilmesi
Çektirme vidasının femur başındaki konumu ile ilgili tartışmalar halen devam
etmektedir. Yazarlar vidanın yerleşimi konusunda tanımlama yaparken vidanın
tepesinin femur başı eklem yüzeyi merkezine olan uzaklığı ya da vidanın kendisinin
femur başı içindeki konumuna göre yorum yapmışlardır. Jensen, çektirme vidası
tepesinin femur başı apeksine 10 mm’den daha uzak olması gerektiğini ifade
ederken, Kyle aksine 10 mm içinde olması gerektiğini savunmuştur (13).
Baumgaertner ise bu uzaklığı hem ön-arka hem de lateral planda ölçüp grafiye ait
büyütme miktarını da hesapladıktan sonra (Şekil 34) 24 mm’nin üstündeki değerlerin
mekanik yetmezliğe neden olacağını bildirmiştir (1,17,18).
Vidanın baş içindeki konumu ile ilgili yapılan tanımlamalarda temel olarak
baş ön-arka planda süperior, merkez, inferior; lateral planda ise anterior, merkez ve
posterior olarak üçer kısma ayrılmıştır. Davis her iki grafide merkezi yerleşimi
uygun bulurken, Mainds, Newman ve Thomas ön-arka planda inferior veya merkezi
yerleştirmenin ideal olduğunu vurgulamışlardır (78). 1992 yılında Parker, vidanın
ön-arka ve lateral grafilerde baş içindeki konumu ile implant yetmezliği arasındaki
ilişkiyi değerlendirmiştir (1). Bu ölçüm yönteminde AB/ACx100 şeklinde yapılan
hesaplama 0-100 arasında bir oran verir (Şekil 35). Ön-arka ve lateral planlarda
ölçülen bu oran 66 ve üstünde bir değer ise vidanın baş içinde süperior/anterior
pozisyonda olduğu ve yetmezliğe neden olabileceği, 33 ve altında bir değer ise ön-
arka ve lateral grafilerde vidanın baş içinde inferior/posterior yerleşimli olduğu ve
stabiliteye katkıda bulunabileceği bildirilmiştir.
Şekil 34: Tip-apeks indeks değerinin hesaplanması (1).
40
Bu ölçüm sonucunda Parker, ön-arka grafide inferior veya merkez, lateral
grafide ise merkez yerleşimin stabilite açısından en güvenilir yerleşim olduğu
sonucuna varmıştır (16).
2.6. KOMPLİKASYONLAR:
Kalça kırığı tedavisinde basit yara enfeksiyonundan ölüme kadar değişen
spektrumda komplikasyonlar gelişebilir.
2.6.1. Genel komplikasyonlar:
Venöz tromboemboli, yağ embolisi, yüzeyel hematom, enfeksiyon, bası
yaraları, idrar yolu enfeksiyonu, gastrointestinal sisteme ait komplikasyonlar,
pulmoner emboli, atelektazi, kardiyak bozukluklar ve ölüm gibi ciddi
komplikasyonlar görülebilir (3)
2.6.2. Yapılan osteosenteze bağlı komplikasyonlar:
-Kaynamama: İntertrokanterik femur kırıklarının tedavisinden sonra
kaynamama oranları % 1-% 2 olarak bildirilmiştir (3,27). Hastada devam eden kalça
ağrısı olması, radyografik kontrollerde boyun şaft açısının değişmesi, konsolüdasyon
görülmemesi kaynamama göstergesidir (15).
-Yanlış kaynama: Özellikle instabil kırıklarda proksimal parçada varus ve
rotasyonel deformite oluşabilir. Kötü redüksiyon, osteoporoz, vidaların kısa olması
veya uygun planda yerleştirilmemesi yanlış kaynama nedenleri arasındadır (5,27).
-Avasküler nekroz: İntertrokanterik kırıklardan sonra çok nadir görülür
(5,27,41).
Şekil 35: A, Ön-arka ve B, lateral grafilerde vida-baş oran indeksinin hesaplanması (16).
41
-İmplant yetmezliği: İmplantlı kalçaya yük verildiğinde vücut ağırlığı
implantı varus moment kolunun uzunluğu ile orantılı olarak varusa zorlar. En sık
görülen komplikasyon proksimal parçanın varusa gelmesine bağlı rotasyon kusuru ve
kaynamamadır. Vidanın asetebuluma migrasyonuna bağlı olarak nadiren de olsa
osteonekroz ortaya çıkabilir. Vidanın femur başına uygunsuz yerleştirilmesi, ikinci
bir kanal oluşmasına neden olan kötü pozisyonda vidalama, stabil redüksiyonun
sağlanamaması, implantın kayma kapasitesini aşan kırık kolapsı ve ciddi osteopeni
bu komplikasyonun nedenidir (5,27).
İnstabil kırıklarda implant yetmezliği insidansı literatürde % 4 ile % 20
arasındadır. Çektirme vidasının başı sıyırması genellikle ameliyat sonrası ilk üç ay
içerisinde görülür (5).
Kemik teması ile stabil redüksiyonun sağlanamadığı durumlarda yük aktarımı
ağırlıklı olarak implant üzerinden olacağından makaslayıcı kuvvetlerin etkisiyle çivi
veya vida en zayıf yerinden kırılır. Kaufer, posteromedial devamlılığın sağlandığı
stabil redüksiyonun tek başına implantın gücünden % 30 daha fazla stabilite
sağladığını göstermiştir. Posteromedial devamlılık ile kemik stabilizasyonunun
sağlanması ve yük vermenin kaynama görülene kadar geciktirilmesi implant üzerinde
oluşacak aşırı yüklenmeyi önler. Ameliyat sonrası dönemde devam eden ağrı,
yürüme bozukluğu, kısalık ve rotasyonel deformite implant ile ilgili bir problem
olduğunu düşündürür. İyi bir fizik muayene ve radyografik değerlendirme ile implant
problemi ortaya konur (5).
-Femur diafiz kırığı: Özellikle standart gamma çivisi gibi kısa proksimal
femoral çivilerin kullanımı sırasında femoral giriş yeri hatalıysa çivi medullaya
gönderilirken çekiç kullanıldığında ameliyat sırasında femur diafiz kırığı gelişebilir
(6). Ameliyat sonrası dönemde çivinin distal ucunun femur anterior korteksinde
oluşturduğu stres kuvvetleri nedeniyle femur diafiz kırığı oluştuğu gamma çivisi ile
yapılan çalışmalarda % 2,2 - % 17 arasında bildirilmektedir (14,15,38,50,59).
-Cut-out (sıyrılma): Dinamik kalça vidası uygulamalarından sonra en sık
görülen mekanik yetmezlik çivinin femur başından sıyrılması sonrası proksimal
parçanın varusa açılandığı cut-out deformitesidir (3). Standart gamma çivisi ile
yapılan çalışmalarda cut-out deformitesi oranı % 2 ile % 4,3 arasında bildirilmektedir
(34).
42
-Z-etkisi: Femur boynuna gönderilen vidalardan, proksimaldeki kalça
çivisinin mediale kalça eklemine doğru kayması ve eklem kıkırdağında
destrüksiyona neden olmasıdır (15 ).
-Ters Z-etkisi: Femur boynuna gönderilen vidalardan proksimaldeki kalça
çivisinin laterale kaymasına ters Z-etkisi denir ve vidanın çıkarılmasını gerektiren bir
komplikasyondur (15).
Z-etkisi ve ters Z-etkisi femur boynuna çift vida gönderilen intramedüller
çivilerde gelişen Boldin’in tanımladığı bir komplikasyondur (59).
43
3. HASTALAR VE YÖNTEM:
S.B. İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniği’nde Mart 2006–Ocak 2009 tarihleri arasında intertrokanterik
femur kırığı nedeniyle PROFİN çivisi ile osteosentez uygulanan 111 hasta
retrospektif olarak değerlendirildi. 68 (% 61) hasta kadın, 43 (% 39) hasta erkek idi.
54 (% 49) hastada sol, 57 (% 51) hastada ise sağ kalça kırığı mevcuttu.
Hastalarımızın yaş ortalaması 72,8 (33-95) idi.
Travma oluşum mekanizması değerlendirildiğinde, 95 (% 85,6) hastada ev içi
düşme, 5 (% 4,5) hastada yüksekten düşme, 4 (% 3,6) hastada araç dışı trafik kazası,
4 (% 3,6) hastada yolda yürürken düşme, 1 (% 0,9) hastada darp, 1 (% 0,9) hastada
merdivenden düşme ve 1 (% 0,9) hastada da minibüsten inerken düşmeye bağlı kırık
söz konusu idi.
İlk 6 ay içinde ölen 18 hasta ve 6 aydan az takipli 45 hasta çalışmadan
çıkarıldı. 48 hasta klinik ve radyografik olarak değerlendirildi. Değerlendirmeye
alınan 27’si (% 56,2) kadın, 21’i (% 43,8) erkek olan 48 hastamızın 25’inde (% 52)
sağ, 23’ünde (% 48) sol tarafta intertrokanterik femur kırığı oluşmuştu.
Ameliyat amacıyla servise yatırılmış tüm hastalara bir engel yoksa aynı gün
kiloya göre ayarlanan dozlarda düşük molekül ağırlıklı heparin ile derin ven
trombozu profilaksisi başlandı ve taburcu olana kadar devam edildi. Ameliyata
hazırlık amacıyla EKG, elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tam kan
sayımı ve kan grubu, kanama zamanları ve seroloji tetkikleri yapıldı. Hastaların
tümüne başvuru anında her iki kalça ön-arka, kırık tarafın kalça dahil femur ön-arka
ve yan grafileri çekildi. İntertrokanterik kırıklar AO sınıflamasına göre
sınıflandırıldı. Mevcut dahili hastalıklarına yönelik olarak gerekli branş
konsültasyonlarının ardından anestezi kliniğince değerlendirilen hastaların genel
durumu elverişli olduğuna karar verildiğinde cerrahi girişim uygulandı. Hastalara
travma tarihinden itibaren ortalama 4,9. (1.–15.) günde PROFİN ile osteosentez
uygulandı.
44
3.1. AMELİYAT TEKNİĞİ
Hastalar traksiyon masasında,
supin pozisyonda ve skopi kontrolünde
ameliyat edilir. Proflaktik antibiyoterapi
olarak ameliyattan 30 dakika önce iki
gram ve ameliyat sonrası ikinci gün diren
alınana kadar 4×1 gram sefamezin
intravenöz olarak uygulanır. Skopi, ön-
arka ve yan görüntünün rahatça
alınabilmesi için traksiyon masasının
bacakları arasına yerleştirilir (Şekil 36).
Deplase, instabil, traksiyon masasında
redükte edilemeyen kırıklarda Leadbetter
tarafından proksimal femur kırıkları için
tarif edilen redüksiyon manevrası
uygulanır (10). Skopi ile redüksiyonun
kalitesi kontrol edilir. Uygun pozisyon
sağlandıktan sonra cilt % 7,5’luk povidon
iyot ile yıkanır. Ardından % 10’luk
povidon iyot ile kırık taraf ayak
bileğinden göğüs alt hizasına kadar
boyanır. Cerrahi örtme yapıldıktan sonra
cerrahi alan steril yara örtüsü ile kaplanır
(Şekil 37). Büyük trokanterden başlayarak,
proksimale doğru beş cm’lik lateral
longitudinal insizyon ile cilt, cilt altı ve
fasya geçilir (Şekil 38). Trokanter major
palpe edilerek tepesinden Kirschner teli ön
arka ve yan planda santral olmasına dikkat
edilerek intramedüller olarak gönderilir.
Skopi ile telin pozisyonu kontrol edilir.
Şekil 36: Profin uygulamasında traksiyon masasındaki hasta ve skopinin pozisyonu.
Şekil 39: Giriş yerinin skopi görüntüsü.
Şekil 38: 5 cm’lik cilt insizyonu.
Şekil 37: Hastanın örtülmesi.
45
Tam tepe noktasından girilmesine dikkat edilir. Daha lateralden girilmesi varus
deformitesine neden olabilir (Şekil 39).
Giriş yeri uygunsa kılavuz tel
üzerinden 16 mm’lik oyucu ile oyulur.
Kılavuz tel tam kırık hattından geçiyorsa
oyma işlemi sırasında çivinin proksimal
çapı kadar oyabilmek için hızlı tur ve az
basınç uygulayarak oyma işlemi sabırla
yapılmalıdır. Skopi ile kontrol edilerek
femur medullasına uygun çapta çivi
seçilir. Çakma kılavuzuna adapte edilir ve
çivi el ile itilerek intramedüller olarak
yerleştirilir (Şekil 40). Bu aşamada çivi
medüllaya yerleştirilemezse çekiç ile
çakılmamalı, bir boy küçük çivi ile
değiştirilmelidir. Boyun vidaları
gönderilmeden önce skopi ile redüksiyon
kontrol edilir. İki vidanın da femur boynu
içine yerleşebileceği kadar çivi gönderilir
(Şekil 41).
Çivi gönderildikten sonra boyun
vidalarını göndermek için doku koruyucu
içi boş silindirik klavuz femur lateral
korteksine tam temas edecek şekilde
yerleştirilir (Şekil 42).
Önce distaldeki silindirik doku
koruyucu klavuz içinden 1 adet Kirschner
teli gönderilir. Skopi ile her iki planda
telin yeri kontrol edilir. Uygunsa kirschner teli üzerinden kanüllü drill ile oyulur.
Telin yerinin uygunluğundan emin olunmadan oyma işlemi yapılmamalıdır. Yiv
açıcı ile vida yolu hazırlanır ve vida boyu femur başında subkondral bölgeye kadar
gönderilecek şekilde ölçülür ve uygun vida gönderilir. Vida boyu ölçümünde eğer
kırık fragmanlar çivi gönderilirken deplese olmuşsa kompresyona ihtiyaç olup
Şekil 40: Çivinin yerleştirilmesi.
Şekil 41: Çivi yerleştirildikten sonraki skopi görüntüsü.
Şekil 42: Boyun vidalarını gönderirken doku koruyucu klavuzun yerleştirilmesi.
46
olmadığına dikkat edilerek uygun boyda vida seçilmelidir. Kompresyon
tamamlandıktan sonra yine silindirik doku koruyucu klavuz kullanılarak
proksimaldeki vida için de aynı işlemler tekrar edilerek subkondral bölgeye gidecek
şekilde hesaplanır ve gönderilir.
Skopi ile vidaların yerleşimi ve redüksiyon kontrol edilir (Şekil 43).
Tespitin stabilizasyonuna ve
dinamizasyon ihtiyacına göre dinamik
ya da statik kilitlenebilir. Cerrahın
tercihine göre distal kilitleme
yapılmayabilir. Dren yerleştirilerek
usulüne uygun olarak katlar kapatılır
(Şekil 44).
Ameliyattan hemen sonra hemoglobin, üre, kreatinin ve elektrolit kontrolü
yapıldı. Hematokrit 27 gr/dl’nin altında olan hastalara eritrosit süspansiyonu verildi.
Şekil 43: A, Ön arka B, yan skopi görüntüleri ile vidaların yerleşiminin kontrol edilmesi.
Şekil 44: Ameliyat sonrası cilt kapatıldıktan sonra insizyonların görüntüsü.
47
3.2. RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME
Ameliyat sonrası birinci gün dren çekildikten sonra her iki kalça ön-arka ve
kırık kalçanın yan grafileri çekildi. Redüksiyon değerlendirmesinde Baumgaertner’in
redüksiyon kriterleri kullanıldı (16,17,67).
1)Dizilim: a.Ön arka grafide; hafif valgus ya da normal boyun-cisim açısında
olması,
b.Yan grafide; 20°’den az açılanma olması,
2)Deplasman: Kırık parçaları arasında 4 mm’den az deplasman olması
istenir.
Redüksiyon, bu kriterlere göre iyi, kabul edilebilir ve kötü olarak
değerlendirildi. Hem dizilim hem de deplasman miktarı iyiyse redüksiyon iyi, dizilim
ya da deplasman miktarından biri iyiyse redüksiyon kabul edilebilir, hem dizilim
kötü hem de deplasman miktarı fazla ise redüksiyon kötü olarak kabul edildi (17,18).
Radyolojik değerlendirmede kırık redüksiyonunun yeterliliğini belirlemek
amacıyla ameliyat sonrası grafilerde sağlam ve kırık kalçanın, redüksiyonun
devamlılığını belirlemek içinde son kontrollerde çekilen grafilerde femur boyun-
cisim açısı ölçüldü. Kaynama, avasküler nekroz, femur diafiz kırığı ile Z-etkisi, ters
Z-etkisi ve cut out (sıyrılma) gibi mekanik yetmezlikler değerlendirildi.
İmplant stabilitesini değerlendirmede kullanılan Baumgaertner’in önerdiği
tip-apeks indeksi, Cleveland’ın tarif ettiği vidanın femur başı içindeki konumu,
Garden dizilim indeksi ve vida-baş oran indeksi gibi değerlendirme kriterleri bizim
kullandığımız sistemde femur boynuna aynı çapta iki adet çektirme vidası
gönderildiği için kullanılmadı
Kemik kalitesi hastaların mevcut ameliyat öncesi grafileri ile Singh indeksi
kullanılarak yapıldı.
48
3.3. KLİNİK DEĞERLENDİRME
Klinik sonuçlar için ağrı, yürüme kapasitesi, aktivite ve eklem hareketlerinin
değerlendirildiği Haris Kalça Skorlama Sistemi (HKS) (Tablo 4) ve hastaların
kendilerine bakım görevlerindeki bağımsızlıklarını değerlendirmek amacıyla
Modifiye Barthel İndeksi (MBİ) (Tablo 5) kullanıldı.
Tablo 4: Haris Kalça Skoru (HKS) (64). HARRİS KALÇA SKORU 1.AĞRI (Toplam 44 puan)
A. Yok ve ya ihmal edilecek kadar 44 puan
B. Çok hafif, ara sıra ve aktiviteleri etkilemiyor 40 puan
C. Hafif ağrı, ortalama aktiviteleri etkilemiyor, alışılmışın dışındaki aktivitelerde nadiren orta derecede ağrı, aspirin kullanılması
30 puan
D. Orta derecede, dayanılabilir ağrı. Sıradan aktivite veya işte biraz kısıtlama. Aspirinden daha güçlü ağrı kesici ilaçlara ihtiyaç duyabilir.
20 puan
E. Şiddetli ağrı, aktivitelerde şiddetli kısıtlamalar 10 puan
F. Tamamen yetisiz, kötürüm, yatalak, yatakta ağrılı 0 puan
2.İŞLEV (Toplam 47 puan)
A. Yürüme (Toplam 33 puan)
1. Topallama a. Yok 11 puan
b. Hafif 8 puan
c. Orta 5 puan
d. İleri derecede 0 puan
2. Destek a. Yok 11 puan
b. Uzun yürüyüşlerde baston 7 puan
c. Genellikle baston 5 puan
d. Tek koltuk değneği 3 puan
e. Çift koltuk değneği 0 puan
f. Yürüyemiyor 0 puan
3. Yürüme mesafesi a.Kısıtlama yok 11 puan
b. 6 blok 8 puan
c. 2-3 blok 5 puan
d. Ev içi 2 puan
e. Yatağa bağımlı 0 puan
B. Etkinlikler (Toplam 14 puan)
1. Merdiven çıkma a. Normal olarak 4 puan
b. Trabzanları kullanarak 2 puan
c. Zorlanarak 1 puan
d. Merdiven çıkamıyor 0 puan
2. Ayakkabı ve çorap giyme a. Kolaylıkla 4 puan
b.Zorlukla 2 puan
c.Giyemiyor 0 puan
3. Oturma a. 1 saat rahatlıkla oturabiliyor 5 puan
b. Yüksek sandalyede 30 dakika 3 puan
c. Hiçbir sandalyede rahat değil 0 puan
4. Toplu taşıma araçlarına binebilme 1 puan
49
3.DEFORMİTE YOKLUĞU (Toplam 4 puan)
A. 30 dereceden az sabit fleksiyon kontroktürü 1 puan
B. 10 dereceden az sabit adduksiyon 1 puan
C. 10 dereceden az ekstansiyonda içe rotasyon 1 puan
D. 3.2 cm den az bacak eşitsizliği 1 puan
4.HAREKET GENİŞLİĞİ (Maksimum 5 puan)
A. Fleksiyon 0 - 45° × 1.0
45 - 90° × 0.6
90 - 100° × 0.3
B. Abduksiyon 0 - 15° × 0.8
15 - 20° × 0.3
⟩ 20° × 0
C. Ekstansiyonda dış rotasyon 0 - 15° × 0.4
⟩ 15° × 0
D. Ekstansiyonda iç rotasyon Her derece × 0
F. Adduksiyon 0 - 15° × 0.2
Hareket genişliği toplam puanını saptamak için indeks değerler toplamı 0.05 katsayısı ile çarpılır.
Harris Kalça Skoruna göre; 90-100 puan arası çok iyi, 80-89 puan arası iyi,
70-79 puan arası orta ve 69 puan altı kötü olarak değerlendirildi.
50
Tablo 5: Modifiye Barthel Günlük Yaşam Aktivite İndeksi (MBİ) (66) MODİFİYE BARTHEL GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTE İNDEKSİ
AKTİVİTE PUAN ÖZELLİK
Bağırsak alışkanlıkları 0 İnkontinans
5 Haftada 1 kez tutamama
10 Kontinans
Mesane 0 İnkontinans
5 24 saatte 1 kez tutamama
10 Kontinans
Kişisel bakım 0 Bakım için yardıma ihtiyacı olması
5 Kişisel bakımını bağımsız olarak sağlaması
Tuvalet kullanımı 0 Bağımlı
5 Kısmi yardıma ihtiyacı olması
10 Bağımsız olarak her türlü ihtiyacını giderir
Beslenme 0 Bağımlı
5 Kesme ve yağ sürme gibi durumlarda yardıma ihtiyaç
10 Bağımsız
Transfer 0 Yapamama, oturma dengesini sağlayamaz
5 Hasta oturabilir, 1 veya 2 kişinin yardımına ihtiyaç
10 Sözel veya fiziksel küçük bir yardıma ihtiyaç
15 Bağımsız
Hareketlilik 0 Hareketsiz
5 Sözel veya fiziksel 1 kişinin yardımına ihtiyaç
10 Bağımsız (Bastonla da olabilir)
Giyinme 0 Bağımlı
5 Yardıma gereksinim var ancak yarısını yapabilir
10 Bağımsız (düğme, fermuar, bağcık, vb. )
Merdivenler 0 Çıkamama
5 Sözel, fiziksel veya baston yardımına ihtiyaç
10 Bağımsız
Banyo 0 Bağımlı
5 Bağımsız
Modifiye Barthel İndeksine göre; 0-20 puan tam bağımlı, 21-61 puan ileri
derecede bağımlı, 62-90 puan orta derecede bağımlı, 91-99 puan hafif derecede
bağımlı, 100 puan tam bağımsızlığı gösterir.
51
3.4. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
-HKS ve MBİ ile kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik ve yaş,
-Distal kilitleme ile kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, HKS, MBİ,
ameliyat süresi ve skopi süresi,
-Ameliyat süresi ile skopi süresi, redüksiyon ve kan transfüzyon miktarları
arasında bir ilişki olup olmadığı istatistiksel olarak değerlendirildi.
Çalışmamızdaki istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart
sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi alt grup
karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında
Bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, değişkenlerin
birbirleriyle ilişkilerini belirlemede Pearson Korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar,
anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
52
4. BULGULAR: Mart 2006 ile Ocak 2009 yılları arasında kliniğimizde intertrokanterik femur
kırığı nedeniyle ameliyat edilerek PROFİN ile internal tespit yapılan 111 hastanın
tamamına telefon ile ulaşıldı. 18 (% 16,2) hastanın ilk 6 ay içinde, 2 (% 1,8) hastanın 6
ay ile 1 yıl arasında, 14 (% 12,6) hastanın 1. yıldan sonra olmak üzere toplam 34 (%
30,5) hastanın öldüğü öğrenildi. İlk 6 ay içinde ölen 18 hasta ve 6 aydan az takipli 45
hasta çalışmadan çıkarıldı.
48 hasta klinik ve radyografik olarak değerlendirildi. Ortalama takip süresi 22,2
(9-48) aydı.
Değerlendirmeye alınan 48 hastamızın 27’si (% 56,2) kadın, 21’i (% 43,8)
erkekti (Grafik 1).
43,8% 56,2%ERKEK
KADIN
Grafik 1: Hastaların cinsiyet dağılımı grafiği.
25 (% 52) hastada sağ, 23 (% 48) hastada sol intertrokanterik femur kırığı
mevcut olup (Grafik 2), yaş ortalamaları 72,1 (33-86) idi.
23 25SAĞ
SOL
Grafik 2: Hastaların taraf dağılımı grafiği.
53
Kırık oluş nedenleri 38 (% 79) hastada evde düşme, 5 (% 10,5) hastada
yüksekten düşme, 2 (% 4,2) hastada araç dışı trafik kazası, 1 (% 2,1) hastada darp, 1
(% 2,1) hastada minibüsten inerken düşme, 1 (% 2,1) hastada yolda düşme idi (Grafik
3).
81%
2% 2%2%11%
2%EVDE DÜŞME
YÜKSEKTENDÜŞMEADTK
YOLDA DÜŞME
DARP
MİNİBÜSTENDÜŞME
Grafik 3: hastaların kırık oluşum mekanizmaları grafiği.
Değerlendirmeye alınan hastalar AO sınıflaması ile sınıflandırıldı (Tablo 6).
Tablo 6: Kırıkların AO sınıflamasına göre dağılımı.
KIRIK TİPİ HASTA SAYISI %
31A1 - 1 - -
31A1 - 2 7 14,6
31A1 - 3 - -
31A2 - 1 16 33,4
31A2 - 2 10 21
31A2 - 3 10 21
31A3 – 1 1 2
31A3 – 2 2 4
31A3 - 3 2 4
TOPLAM 48 100
54
Hastanede kalış süresi ortalama 12,5 (4-33) gündü. 23 (% 47,9) hasta genel
anestezi ile, 25 (% 52,1) hasta spinal anestezi ile ameliyat edildi.
Takip edilen 48 (% 100) hastanın tamamında redüksiyon kapalı olarak yapıldı.
Ortalama ameliyat süresi (ciltten cilde) 70 dakika (40-120), ortalama skopi süresi 1,1
(0,5-3,7) dakika olarak bulundu.
Bizim serimizde takip edilen 48 hastadan 18 (% 37,5) hastada dinamik
kilitleme, 6 (% 12,5) hastada statik kilitleme yapıldı. Hastalardan 24’üne (% 50) distal
kilitleme yapılmadı.
Distal kilitleme ile kırık tipi, ameliyat sonrası çekilen erken grafilerdeki
redüksiyon, mekanik yetmezlik gelişimi, HKS ve MBİ arasındaki ilişki istatistiksel
olarak incelendi (Tablo 7).
Tablo 7: Distal kilitleme ile kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, HKS ve MBİ arasındaki ilişkinin
istatistiksel olarak incelenmesi.
DİSTAL KİLİT KİLİT YOK
DİNAMİK STATİK
KIRIK TİPİ A1-2 5 20,8 % 2 11,1 % 0 0,0 % A2-1 11 45,8 % 5 27,8 % 0 0,0 % A2-2 4 16,7 % 5 27,8 % 1 16,7 % A2-3 3 12,5 % 6 33,3 % 1 16,7 % χ²:28,82 A3-123 1 4,2 % 0 0,0 % 4 66,7 % p=0,001
REDÜKSİYON Kötü 0 0,0 % 1 5,6% 1 16,7 % Kabul Edilebilir 8 33,3 % 9 50,0 % 3 50,0 % χ²:5,62 İyi 21 66,7 % 8 44,4 % 2 33,3 % p=0,229
MEKANİK YETMEZLİK
Yok 21 87.5 % 12 50,0 % 4 66.6 % χ²:2,48 Var 3 12.5 % 6 50,0 % 2 33.3 % p=0,288
HKS Kötü 0 0,0 % 3 16,7 % 1 16,7 % Orta 9 37,5 % 4 22,2 % 2 33,3 % İyi 5 20,8 % 8 44,4 % 1 16,7 % χ²:9,17 Çok iyi 10 41,7 % 3 16,7 % 2 33,3 % p=0,164
MBİ İeri derecede bağımlı
2 8,3% 2 11,1 % 1 16,7 %
Orta derecede bağımlı
8 33,3% 11 61,1% 2 33,3 %
Hafif derecede 5 20,8% 0 0,0% 0 0,0 % χ²:8 Tam bağımsız 9 37,5% 5 27,8% 3 50,0 % p=0,238
Distal kilitleme ile kırık tipi, redüksiyon durumu, mekanik yetmezlik, HKS ve
MBİ arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.
Distal kilitleme ile ameliyat süreleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak
incelendi (Tablo 8).
55
Tablo 8: Distal kilitleme ile skopi süresi ve ameliyat süresi ortalamalarının istatistiksel olarak
incelenmesi.
Distal kilit Kilit Yok n:24 Dinamik n:18 Statik n:6 F p Ameliyat süresi
62,5±16,94 74,72±17,28 81,67±19,66 4,22 0,021
Skopi süresi 0,82±0,23 1,34±0,74 1,8±1,27 7 0,002
Distal kilitleme ile ameliyat süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlendi (p=0,021).
Özellikle statik kilitleme yapılan gurubun ameliyat süresi distal kilitleme
yapılmayan gurubun ameliyat süresinden istatistiksel olarak anlamlı derecede uzun
bulundu (p=0,049), (Grafik 4).
0102030405060708090
Kilit Yok n:24 Dinamik kilitlemen:18
Statik kilitleme n:6
Ameliyat Süresi
Grafik 4: Distal kilitleme yapılan ve yapılmayan grupların ameliyat süresi ortalamaları grafiği.
Distal kilitleme ile skopi süresi arasındaki ilişki istatitiksel olarak incelendi
(Tablo 8).
Distal kilitleme ile skopi süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlendi (p=0,002).
Distal kilitleme yapılmayan gurubunun skopi süresi dinamik ve statik
kilitleme yapılan guruplardan istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa bulundu
(p=0,032, p=0,005), (Grafik 5).
56
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
Kilit Yok n:24 Dinamik kilitlemen:18
Statik kilitleme n:6
Skopi Süresi
Grafik 5: Distal kilitleme yapılan ve yapılmayan grupların skopi süresi ortalamaları grafiği.
Ameliyat süresi ortalamaları ile kanama arasındaki ilişki istatistiksel olarak
incelendi (Tablo 9). 22 (% 46) hastada ameliyat sonrası kan replasmanı yapılmadı. Kan
replasmanı yapılan 26 (% 54) hastada ortalama 1,1 (1-4) ünite eritrosit süspansiyonu
kulanıldı. Tablo 9: Kan transfüzyonu ile ameliyat süreleri arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi.
Ameliyat süreleri ile kan transfüzyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmedi (Tablo 9), (Grafik 6).
60
62
64
66
68
70
Kan Transfüzyonu(-) n:22 Kan Transfüzyonu(+) n:26
Ameliyat Süresi
Grafik 6: Ameliyat süresi ve kan transfüzyon miktarları grafiği.
Kan Transfüzyonu(-) n:22
Kan Transfüzyonu(+) n:26
t p
Ameliyat Süresi 69,09±17,36 69,81±19,82 -0,132 0,896
57
Hastaların ameliyat sonrası çekilen erken grafilerinde redüksiyonları
Baumgaertner’in redüksiyon kriterlerine göre değerlendirildi.
Redüksiyon 26 (% 54,1) hastada iyi, 20 (% 41,7) hastada kabul edilebilir, 2 (%
4,2) hastada kötü olarak değerlendirildi.
Redüksiyon ile mekanik yetmezlik gelişmesi arasındaki ilişki istatistiksel
olarak incelendi (Tablo 10).
Tablo 10: Redüksiyon ile mekanik yetmezlik gelişmesi arasındaki ilişkinin istatistisel olarak
incelenmesi.
Mekanik yetmezlik(-)
Mekanik yetmezlik(+)
Redüksiyon Kötü 0 0 % 2 100 % Kabul Edilebilir 12 60 % 8 40 % χ²:5,05 İyi 25 96 % 1 4 % p=0,080
Redüksiyonun kötü olduğu hastaların tamamında mekanik yetmezlik gelişti.
Hastalarda kemik kalitesini belirlemek için ameliyat öncesi grafilerinde Singh
indeksi değerlendirildi. Singh indeksi ile kırık tipi ve mekanik yetmezlik gelişimi
arasındaki ilişki araştırıldı (Tablo 11).
Tablo 11: Singh indeksi ile kırık tipi ve mekanik yetmezlik gelişimi arasındaki ilişkinin incelenmesi
Mekanik yetmezlik gelişen hastaların % 90,8’inde Singh indeksi 3’ün altında
idi. Kırık tipi AO sınıflamasına göre instabil kabul edilen A2-2 ile A3-3 kırıklı 25
hastadan 18 (% 72) hastada Singh indeksi 3’ün altında bulundu.
Singh indeksi ile kırık tipi ve mekanik yetmezlik gelişimi arasında pozitif
korelasyon gözlendi.
Singh indeksi 6 5 4 3 2 1 Kırık tipi A1-2 7 14,5% 0 0% 0 0% 5 71,5% 2 18,5% 0 0% 0 0%
A2-1 16 33,3% 1 6,25% 1 6,25% 10 62,5% 4 25% 0 0% 0 0% A2-2 10 20,9% 0 0% 0 0% 3 30% 6 60% 1 10% 0 0% A2-3 10 20,9% 0 0% 0 0% 3 30% 7 70% 0 0% 0 0% A3-123 5 10,4% 0 0% 0 0% 2 40% 3 60% 0 0% 0 0%
Mekanik yetmezlik
var 11 23% 0 0% 0 0% 1 9,1% 9 81,8% 1 9,1% 0 0% yok 37 77% 1 2,7% 1 2,7% 22 59,5% 13 35,1% 0 0% 0 0%
58
HKS değerlendirmesinde 15 (% 31,2) hastada çok iyi, 14 (% 29,1) hastada iyi,
15 (% 31,2) orta, 4 (% 8,5) hastada kötü olarak bulundu.
HKS ile kırık tipi, ameliyat sonrası çekilen erken grafilerdeki redüksiyon,
mekanik yetmezlik, yaş ve ameliyat günü ortalamaları (kırıldıktan sonra ameliyat
oluncaya kadar geçen süre) arasındaki ilişki araştırıldı (Tablo 12).
Tablo 12: HKS ile kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, yaş ve ameliyat günü arasındaki ilişkinin
istatistiksel değerlendirilmesi.
HKS ile kırık tipi, redüksiyon ve ameliyat günü arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık gözlenmedi.
HKS ile mekanik yetmezlik ve yaş arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmedi.
HKS çok iyi olan gurubun yaş ortalamaları iyi olan gruptan istatistiksel olarak
anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,009), (Grafik 7).
Haris kalça skoru kötü olan grubunun tümünde mekanik yetmezlik geliştiği
gözlendi.
Harris kalça skoru Kötü Orta İyi Çok iyi Kırık tipi A1-2 1 25,00 % 0 0,00 % 2 14,30 % 4 26,70 %
A2-1 1 25,00 % 7 46,70 % 3 21,40 % 5 33,30 % A2-2 0 0,00 % 3 20,00 % 6 42,90 % 1 6,70 % A2-3 2 50,00 % 3 20,00 % 2 14,30 % 3 20,00 % χ²
:13,75 A3-123 0 0,00 % 2 13,30 % 1 7,10 % 2 13,30 % p=0,317
Redüksiyon Kötü 1 25,00 % 0 0,00 % 1 7,10 % 0 0,00 % Kabul Edilebilir
3 75,00 % 7 46,70 % 5 35,70 % 5 33,30 % χ²:9,86
İyi 0 0,00 % 8 53,30 % 8 57,10 % 10 66,70 % p=0,13 Mekanik Yetmezlik
Yok 0 0,00 % 11 73,30 % 7 50,00 % 12 80,00 % χ ²:10,31
Var 4 100,00 % 4 26,70 % 7 50,00 % 3 20,00 % p=0,016 Yaş 73,75±7,5 72±10,24 64,47±15,91 64,47±15,91 p=0,017 Ameliyatın kaçıncı gün yapıldığı
5,75±4,86 5,8±2,98 4,07±1,73 5,73±2,99 P=0,335
59
01020304050607080
Kötü Orta İyi Çok iyi
Harris Kalça Skoru
Yaş
Grafik 7: HKS-yaş grafiği. MBİ değerlendirmesinde; 17 (% 35,5) hasta tam bağımsız, 6 (% 12,5 ) hasta
hafif bağımlı, 20 (% 41,5 ) hasta orta derecede bağımlı ve 5 (% 10,5) hasta bağımlı
olarak değerlendirildi.
MBİ ile kırık tipi, ameliyat sonrası erken dönem grafilerindeki redüksiyon
durumu, mekanik yetmezlik, yaş ve ameliyat günü arasındaki ilişki araştırıldı (Tablo
13).
Tablo 13: MBİ ile kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, yaş ve ameliyat günü arasındaki ilişkinin
istatistiksel olarak incelenmesi.
MBİ İeri derecede bağımlı
Orta derecede bağımlı
Hafif derecede bağımlı
Tam bağımsız
Kırık tipi A1-2 1 20,0% 2 9,5% 0 0,0% 4 23,5% A2-1 1 20,0% 7 33,3% 3 60,0% 5 29,4% A2-2 2 40,0% 4 19,0% 1 20,0% 3 17,6% A2-3 1 20,0% 6 28,6% 1 20,0% 2 11,8% χ²:7,73 A3-123 0 0,0% 2 9,5% 0 0,0% 3 17,6% p=0,806
Redüksiyon Kötü 0 0,0% 2 9,5% 0 0,0% 0 0,0% Kabul Edilebilir
3 60,0% 9 42,9% 1 20,0% 7 41,2% χ²:4,58
İyi 2 40,0% 10 47,6% 4 80,0% 10 58,8% p=0,598 Mekanik Yetmezlik
Yok 4 80,0% 15 71,4% 4 80,0% 14 82.3% χ²:2,76 Var 1 20,0% 6 28,6% 1 20,0% 3 17,7% p=0,429
Yaş 78,4±4,39 75,86±8,61 69,6±4,22 65±15,53 Ameliyatın kaçıncı gün yapıldığı
5,2±1,1 5,1±3,35 5,6±2,19 5,41±2,94
MBİ ile kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik ve ameliyat günü dağılımları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.
60
MBİ ile yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi
(p=0,019).
Tam bağımsız grubun yaş ortalamaları orta ve ileri derecede bağımlı
hastalardan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,041, p=0,023),
(Grafik 8).
01020304050607080
İeri derecedebağımlı n:5
Ortaderecede
bağımlı n:21
Hafifderecede
bağımlı n:5
Tambağımsız
n:17
Yaş
Grafik 8: MBİ-yaş grafiği.
Ameliyat sonrası erken grafilerde femur boyun-cisim açılarının ortalaması
128,8° (116°-138°) olarak bulundu. Hastaların son kontrol grafilerindeki ölçümlerde
ise sekonder varus gelişimi araştırıldı. 5 (% 10,5) hastada sekonder varus tespit edildi.
Mekanik ve teknik hatalara bağlı, 2 (% 4,2) hastada Z-etkisi, 1 (% 2,1) hastada Z-etkisi
+ femur başı avasküler nekrozu, 4 (% 8,4) hastada ters-Z etkisi, 1 (% 2,1) hastada cut-
out (sıyrılma), 2 (% 4,2) hastada femur diyafiz kırığı, 1 (% 2,1) hastada femur boynuna
gönderilen vidaların ve distal kilit vidasının yanlış yerleşimi, 6 (% 12,5) hastada da
kollaps ile kaynama nedeniyle proksimaldeki iki vidada da laterale 5 mm-10 mm
arasında migrasyon izlendi. Bu 6 hastanın tamamında kaynama sağlandı, herhangi bir
şikayetleri olmadı ve ikinci bir girişim yapılmadı.
Hastaların son kontrol grafileri değerlendirildiğinde 47 (% 98) hastada
kaynama, 1 (% 2) hastada da kaynamama tespit edildi.
Mekanik ve teknik hatalara bağlı komplikasyonlar ile kırık tipi ve ameliyat
sonrası erken grafilerdeki redüksiyon arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmedi.
Hastalardan 9’u (% 18,7) mkanik yetmezlik nedeniyle yeniden ameliyat edildi.
61
1 hastaya femur lateral korteksinde kırık, 1 hastaya da boyun vidaları ve distal
vidanın yanlış yerleşimi nedeniyle revizyon yapıldı. 1 hastaya sıyrılma ve implant
yetmezliği nedeniyle total kalça artroplastisi yapıldı. 2 hastadan Z-etkisi, 1 hastadan Z-
etkisi+femur başı AVN nedeniyle kalça eklemine migre olan, 3 hastadan da ters-Z
etkisi nedeniyle tensor faysa latada irritasyon yapan boyun vidaları çıkarıldı.
Vidaları çıkarılan guruptan 1 (% 2,1) hastada, ikinci ameliyattan 2 ay sonra
kollumda stres kırığı gelişti ve parsiyel kalça artroplastisi yapıldı (Şekil 45).
BC
Şekil 45: A, Ameliyat öncesi, B, ameliyat sonrası erken dönem, C, implantlar çıkarıldıktan sonra 2.
ay gelişen kollum femoris kırığı ve D, son ameliyat sonrası erken dönem grafileri.
D
BA
62
Ameliyatın 9. ayında distal boyun vidasında yetmezlik ve cut-out (sıyrılma)
gelişen hastadan implantlar çıkarıldı ve aynı seansta total kalça artroplastisi yapıldı
(Şekil 46).
Ameliyat sonrası 7. günde, boyun vidalarının hemen altında femur lateral
korteksinde kırık gelişen hastada distal kilitleme yapılmamıştı. Hasta yeniden ameliyat
edilerek, boyun vidaları bir uzun boy ile değiştirildi ve distal statik kilitleme yapılarak
stabilizasyon arttırıldı, kaynama sağlandı (Şekil 47).
Şekil 46: A, Ameliyat öncesi, B, ameliyat sonrası erken dönem, C, 9. ay implant yetmezliği ve
sıyrılma sonrası, D, son ameliyat sonrası erken dönem grafileri.
A C DB
Şekil 47: A, Ameliyat öncesi B, ameliyat sonrası erken dönem, C, revizyon sonrası erken dönem ve
D, revizyon onrası 12. ay kontrol grafileri.
AA C DB
63
Başka bir ilde yaşamaya başlayan ve takipten çıkan 1 hastada ameliyat sonrası
4.yılda, 4 ay önce başlayan kalça ağrısı nedeniyle çekilen grafilerinde Z-etkisi+femur
başı avasküler nekrozu teşhis edildi. Hastanın 1. yıl kontrolünde femur başı AVN ve Z-
etkisi görülmemişti. Hastaya 2 seanslı revizyon planlandı. 1. seansta implantlar
çıkarıldı (Şekil 48).
T
A B C D
Şekil 48: A, Ameliyat öncesi, B, ameliyat sonrası erken dönem, C, 1. yıl kontrol ön-arka
grafisi, D, 1. yıl kontrol yan grafi, E, 4. yıl kontrol ön-arka grafisi, F, 4.yıl kontrol yan grafi ve
G, son ameliyat sonrası erken dönem grafisi.
FE G
64
Ters-Z etkisi nedeniyle 1 hastadan tensor fasya latada iritasyon yapan vidalar ameliyat
sonrası 14. ayda çıkarıldı. Kaynama olmadığı izlendi ve bu hastaya artroplasti
planlandı (Şekil 49). Bu hasta, takipli hastalar içinde kaynama izlenmeyen tek hastaydı.
Ameliyat sonrası 4. ayda düşme sonrası periprostetik femur diafiz kırığı gelişen
hasta, medikal problemleri nedeniyle ameliyat edilemedi. Hasta derotasyon ateli ile
takip edildi ve kaynama sağlandı (Şekil 50).
Şekil 49: A, Ameliyat öncesi, B, ameliyat sonrası erken dönem, C, 3. ay kontrol grafisi,
D, 6. ay kontrol grafisi, E, 1. yıl kontrol grafisi ve F, 1. yıl boyun vidaları çıkarıldıktan
sonra erken grafileri (Kaynama yok).
A B C
D E F
65
Ameliyat sonrası kontrol grafilerinde boyun vidalarının ve distal kilit
vidasının yanlış yerleşimi tespit edilen 1 hastaya aynı sistem ile revizyon
yapılarak kaynama sağlandı (Şekil 51).
T
Şekil 51: A, Ameliyat öncesi, B, ameliyat sonrası erken dönem, C, 6. hafta kontrol
ön arka grafi, D, 6. hafta kontrol yan grafi, E, revizyon sonrası erken dönem ve
F, revizyon sonrası 2. yıl kontrol grafileri.
B A C
D E F
Şekil 50: A, Ameliyat öncesi, B, ameliyat sonrası erken dönem ve C, ameliyat
sonrası 4. ayda femur diafiz kırığı sonrası erken dönem grafileri.
B C
AA
A
66
Ters Z-etkisi gelişen ve tensor fasya lata’da iritasyonu olan 1 (% 2) hastamız,
ikinci ameliyatı istemediği için vidalar çıkarılmadı. 2 (% 4,1) hastada, enfeksiyon
gelişti. Enfeksiyon gelişen hastalardan biri, lateral kortekste kırık nedeniyle revizyon
yapılan hastaydı. Bu 2 hastada da Acinetobacter üredi. 3 hafta uygun antibiyoterapi
sonrasında, ikinci bir ameliyata gerek olmadan akıntı kesildi. Enfeksiyon parametreleri
normal sınırlara gerileyen hastalar oral antibiyoterapi ile taburcu edildi ve bu 2 hastada
da kaynama sağlandı.
67
4.1. DİSTAL KİLİTLEME YAPILAN OLGULARDAN ÖRNEKLER
Olgu 1: İ.Ç, 64 yaşında, erkek, takip süresi 15 ay, Haris Kalça Skoru:100. Modifiye
Barthel İndeksi: 100 (çok iyi sonuç) (Şekil 52).
Şekil 52: Olgu 1 A, Ameliyat öncesi her iki kalça ön arka, B, ameliyat öncesi sol
kalça ön arka grafileri, C-D, ameliyat sonrası erken dönem her iki kalça ön arka
ve sol kalça ön arka grafileri ve E-F, ameliyat sonrası 15.ay her iki kalça ön arka
ve sol kalça lateral grafileri.
A B
C D
E F
68
Olgu 2: U.G, 80 yaşında, bayan, takip süresi 24 ay, Haris kalça Skoru: 90.
Modifiye Barthel İndeksi: 100 (çok iyi sonuç) (Şekil 53).
D C
B
Şekil 53: Olgu 2 A, Ameliyat öncesi her iki kalça ön arka grafi, B, ameliyat
sonrası erken sol kalça ön arka grafi, C–D, ameliyat sonrası 24. ay kontrol her iki
kalça ön arka ve sol kalça lateral grafileri.
A B
C D
69
Olgu 3: E. Y, 33 yaşında, erkek, takip süresi 9 ay, Haris Kalça Skoru: 100. Modifiye
Barthel İndeksi: 100 (çok iyi sonuç) (Şekil 54).
A
B
E D C
A
F
Şekil 54: Olgu 3 A, Ameliyat öncesi her iki kalça ön arka grafi, B, ameliyat sonrası erken her iki
kalça ön arka grafileri, C-D, ameliyat sonrası erken dönem sağ kalça ön arka ve yan grafileri, E-F,
ameliyat sonrası 9. ay kontrol ön arka ve yan grafileri.
70
4.2. DİSTAL KİLİTLEME YAPILMAYAN OLGULARDAN
ÖRNEKLER:
Olgu 4: N. K. 71 yaşında, kadın, 20 ay takipli, Haris Kalça Soru: 98. Modifiye
Barthel İndeksi: 95 (çok iyi sonuç) (Şekil 55).
A B
C D
E F
C
C
E F Şekil 55: Olgu 4: A, Ameliyat öncesi sağ kalça ön arka grafi, B, ameliyat
sonrası erken dönem sağ kalça ön arka grafi, C, ameliyat sonrası erken dönem
sağ kalça yan grafi, D, ameliyat sonrası 20. ay kontrol her iki kalça ön arka
grafileri ve E, ameliyat sonrası 20. ay kontrol sağ kalça yan grafi.
A B C
D E
71
Olgu 5: A.D. 72 yaşında, kadın, 38 ay takipli, Harris Kalça Skoru: 76. Modifiye
Barthel İndeksi: 90 (orta sonuç) (Şekil 56).
Şekil 56: Olgu 5: A, Ameliyat öncesi her iki kalça ön arka grafileri, B, ameliyat sonrası
erken sağ kalça ön arka grafi ,C-D, ameliyat sonrası 38. ay kontrol her iki kalça ön arka
ve sağ kalça yan grafileri.
A B
C D
72
Olgu 6: C. D, 59 yaşında, erkek, 36 ay takipli, Haris Kalça Skoru: 79. Modifiye
Barthel İndeksi:100 (orta klinik sonuç, tam bağımsız) (Şekil 57).
Şekil 57: Olgu 6 A, Ameliyat öncesi sol kalça ön arka grafi, B-C, ameliyat sonrası
erken dönem sol kalça ön arka ve yan grafileri, D-E, ameliyat sonrası 36. ay kontrol
her iki kalça ön arka ve sol kalça yan grafileri.
D
A
E
B C
73
Şekil 58: Olgu 7 A-B, Ameliyat öncesi her iki kalça ön arka ve yan grafileri, C-D, ameliyat
sonrası erken dönem her iki kalça ön arka ve sol kalça yan grafileri, E-F, ameliyat sonrası 16
ay kontrol her iki kalça ön arka ve sol kalça yan grafileri.
Olgu 7: Y.Ö, 74 yaşında, erkek, 16 ay takipli, Haris Kalça Skoru: 100, Modifiye
Barthel İndeksi: 100 (çok iyi sonuç) (Şekil 58).
B
D
A
C D
E F
74
Olgu 8: S. K. 80 yaşında, kadın, 12 ay takipli, Haris kalça skoru:73. Modifiye
Barthel indeksi: 50 (orta klinik sonuç, ileri derecede bağımlı) (Şekil 59).
F E
D C
Şekil 59: A-B, Ameliyat öncesi her iki kalça ve sol kalça ön arka grafileri, C-D,
ameliyat sonrası erken her iki kalça ve sol kalça ön arka grafileri, E-F, ameliyat
sonrası 12. ay kontrol her iki kalça ve sol kalça ön arka grafileri.
A
B
C D
E F
C E F
B
75
4. TARTIŞMA Toplumlarda yaşam süresinin uzamasına paralel olarak stabil olmayan parçalı
intertrokanterik kırıkların sıklığı giderek artmaktadır (3). 1990 yılında dünyada
ortalama 1,7 milyon proksimal femur kırığı meydana gelirken, 2050 yılında bu
sayının 6,3 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir (64).
İntertrokanterik kırıkların % 95’i yaşlılarda, düşük ve orta enerjili travmalarla
meydana gelmektedir. Kapsül içi kalça kırıklarına göre daha yaşlı hasta grubunda
görüldüğünden ölüm oranları diğer kalça kırıklarına göre daha fazladır. Ölüm oranı
travmadan sonraki ilk yıl içerisinde % 18 ile % 33 arasında değişmektedir (64).
Ülkemizde 2005 yılında Kesmezacar ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada,
intertrokanterik femur kırıklı yaşlı hastalarda internal tespit ile hemiartroplastiyi
karşılaştırmışlar, endoprotez uygulanan hastalarda ilk 6 ayda ölüm oranı % 48,8 iken
internal tespit yapılan hastalarda bu oranın % 34,2 olarak gerçekleştiğini
bildirmişlerdir. Ameliyat sonrası ölüm oranları hemiartroplasti grubunda daha fazla
olduğu için tedavide öncelikli olarak internal tespiti önermişlerdir (66). Kim ve
arkadaşları instabil intertrokanterik kırıklarda hemiartroplasti ve PFN ile internal
tespit sonuçlarını karşılaştırmışlar, 3. yılda hemiartroplasti grubunda ölüm oranlarını
% 55 buna karşılık PFN grubunda % 17 olarak bildirmişlerdir.
Bizim çalışmamızda ise bir yıllık ölüm oranı % 18 olup literatürde bildirilen
ortalamaların alt sınırında yer almıştır. Çalışmamızda ölüm oranları değerlendirilen
111 hastanın yaş ortalaması 72,8 (33–95) idi. Bu hastaların % 77’si 65 yaş üzerinde
idi. İlk yıl içinde ölen hastalardan yalnızca 2’si 65 yaş altındaydı. Bu hastalardan
birincisine kronik böbrek yetmezliği nedeniyle 10 yıldır hemodiyaliz yapılırken,
diğer hasta da menengiom tanısıyla kırık öncesi bir yıl içinde 4 cerrahi girişim
geçirmişti. İlk yıl içinde ölen 65 yaş üzerindeki 18 hastadan 13’ünün daha önceden
tanısı konmuş ek bir veya daha fazla hastalığı mevcuttu (Akciğer Ca. (1),
hipertansiyon+akciğer Ca (1), hipertansiyon+glioblastom (1), hipertansiyon+kronik
böbrek yetmezliği (1), hipertansiyon+tip 2 diyabet (2), kronik obstruktif akciğer
76
hastalığı (1), hipertansiyon (6)). İlk yıl içinde ölen hastaların % 90’ının 65 yaş
üstünde olması ve bu hastalarında %75’ine ek medikal problemler eşlik etmesine
rağmen saptanan düşük ölüm oranları, literatürde hemiartroplasti uygulanan
hastalarda bildirilen % 48’e varan ölüm oranları ile karşılaştırıldığında
intertrokanterik kalça kırıklarının tedavisinde intramedüller çivilerin yaşam süresi
yönünden avantajlı bir tedavi seçeneği olduğunu düşündürmektedir. .
Sistemik ek medikal sorunları bulunan bu hastaların mümkün olan en kısa
sürede ayağa kaldırılarak en azından kırık öncesi aktivite düzeyine eriştirilmeleri,
derin ven trombozu, pulmoner emboli, pnömoni, bası yaraları, üremi ve üriner sistem
enfeksiyonları gibi ölüm oranını arttıran komplikasyonların sıklığını da azaltacaktır
(6,64). Cerrahi tedavi seçeneği intertrokanterik kırıklarda komplikasyonları ve ölüm
oranlarını azaltmak, hastaların kırık öncesi aktivite düzeylerine dönmelerini
sağlamak için ilk tedavi olarak tercih edilmelidir. Uygulanacak cerrahi tedavinin, ilk
48 saat içinde hasta medikal açıdan mümkün olduğu kadar stabil olduktan sonra
yapılması gerektiğini savunan araştırmacılara karşın hastanın genel durumunun
düzeltilip yapılması gerektiğini savunan araştırmacılar da vardır (1).
Smektala ve arkadaşları, artroplasti ve internal fiksasyonla tedavi edilen 2916
proksimal femur kırıklı hastada ameliyat zamanı ile komplikasyon ve ölüm oranı
ilişkisini araştırmışlardır. Değerlendirmelerinde ilk 12 saatte ameliyat edilenleri kısa
süre, 12–36 saatte ameliyat edilenleri orta süre, 36 saatten sonra ameliyat edilenleri
uzun süre olarak gruplandırmışlardır. Bu çalışmalarında bir yıllık ölüm oranını %
18,1-% 20,5 arasında bildirirlerken, ölüm oranı ile ameliyat zamanı arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptayamamışlar, ancak “uzun süre”de ameliyat
edilen hastalarda komplikasyon oranlarının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir (80).
Bizde çalışmamızda ameliyat günü ile ölüm oranları arasında ilişki
saptayamadık. Hastalarımızın cerrahi girişimleri, ek hastalıkları yönünden stabil
olduklarında yatışlarının ortalama 5,3. (1.–15.) gününde gerçekleştirilebilmiştir. İlk
yıl içinde ölen 20 hasta, yatışlarını izleyen ortalama 4,5. (2.–12.) günde, genel
ameliyat günü ortalamalarımızdan daha kısa sürede ameliyat edilmişlerdir.
Hastalarımızın ameliyat günü ortalamaları ile klinik fonksiyonel sonuçlarını
değerlendirdiğimiz HKS ve günlük aktivitelerinde bağımsızlığı değerlendirdiğimiz
MBİ arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak incelediğimizde ise anlamlı farklılık
gözlenmedi.
77
Bizim çalışmamızda ilk 6 ay içinde ölen hastalardan birisinde doppler US ile
desteklenmiş semptomatik derin ven trombozu teşhis edildi. Hiçbir hastamızda
pulmoner emboli gelişmedi. Bazı hastalarda topuk ve sakral bölgede pansumanla
iyileşen başlangıç bası yaraları gelişti, ancak hiçbir hastada ek müdahale gerekmedi.
İntertrokanterik kırıkların cerrahi tedavisinde osteosentez ve artroplasti
uygulamaları iki ana seçeneği oluşturmaktadır. Artroplasti, ileri yaşlarda çok parçalı
kırığı ve çok sayıda sistemik hastalığı olan hastalarda erken hareket için
önerilmektedir. Rosenfeld ve arkadaşları Leinbach protezi ile tedavi ettikleri 38
hastada % 87, Stern ve Goldstein 29 hastada % 88, Pinder ve arkadaşları 180 hastalık
serilerinde hastaların tamamının kırık öncesi aktivite durumlarına döndüğünü
bildirmişlerdir (69). Bununla birlikte ameliyat sırasında geniş insizyon gerektirmesi,
kanama miktarının fazla olması, kemik çimentosu kullanımına bağlı hipotansiyon ve
emboli, ameliyat sonrası protezin dislokasyonu, derin ve yüzeyel enfeksiyon
oranlarının daha fazla olması, geç dönemde gevşeme ve asetebular erozyon gibi ciddi
komplikasyonlar protez kullanımını sınırlamaktadır (68).
Ayrıca total kalça artroplastisi de intertrokanterik femur kırıklarının primer
tedavisinde nadiren kullanılsa da daha çok femur başı avasküler nekrozu ve
kaynamama gibi komplikasyonların tedavisinde kullanılmaktadır (72).
Osteosentez, internal veya eksternal olarak yapılabilir. Genel durumu bozuk,
anestezi alması mümkün olmayan hastalarda, konservatif tedavinin
komplikasyonlarından korumak, hastanın hareketini ve bakımını kolaylaştırmak için
lokal anestezi altında eksternal fiksatörlerle tespit önerilmektedir (38). Vossinakis ve
Badras, kayıcı kalça çivisi ile eksternal fiksatörleri karşılaştırdıkları bir
çalışmalarında, eksternal fiksatör uygulanan hastalarda kan kaybının çok az
olduğunu, ameliyat süresinin kısa olduğunu, hastanede kalış süresinin kısa olduğunu
ve mekanik komplikasyonların daha az olduğunu bildirmişlerdir. Çivi dibi
enfeksiyonunun yüksek oranda görülmesine rağmen uzun dönem takiplerde sorun
teşkil etmediğini, kırığın iyileşmesi, ölüm oranları ve fonksiyonel sonuçlar açısından
iki grup arasında fark olmadığını belirtmişlerdir (74).
Eksternal tespit, ameliyat ve anestezi süresinin kısa olması, ameliyat
sonrasında vidanın ekleme penetrasyonunun kolaylıkla düzeltilebilmesi gibi
avantajlarının yanında, internal tespit yöntemleri kadar stabil olmaması ve çivi dibi
enfeksiyonu gibi dezavantajlara da sahip olması, kullanımını genel durumu bozuk
anestezi alması mümkün olmayan hastalarla sınırlamaktadır.
78
Günümüzde intertrokanterik femur kırıklarının standart tedavisini internal
tespit yöntemleri oluşturmaktadır. Amaç kırığın anatomik redüksiyonunu sağlamak,
kırık tipine uygun implantı seçmek, ideal implant yerleşimini sağlayarak kırığı stabil
bir şekilde tespit etmektir (15). Kaufer, intertrokanterik kırıkların internal tespitinde
kırığın redüksiyonu, implantın şekli, implantın yerleştirilmesi, kemiğin kalitesi ve
kırığın tipini stabiliteyi etkileyen beş faktör olarak tanımlamıştır (1,3,76).
Kemik kalitesinin, intertrokanterik kırıklarda tespitin sağlamlığını etkilediği
birçok çalışmada gösterilmiştir. Kırıklar sıklıkla yaşlı nüfusta ve özellikle osteoporoz
zemininde oluşmaktadır. Osteoporoz varlığında zamanla kemik trabeküllerinin sayı
ve kalitesi azalmakta, kalkar femorale erimekte ve tespitin başarısı proksimal
parçadaki kansellöz kemiğin yapısına bağlı kalmaktadır. Kim ve arkadaşları internal
tespit ile tedavi ettikleri osteoporotik hastalarda başarısızlık oranını % 50 olarak
bildirmişlerdir (73). Bu konuda Singh ve arkadaşları kalça ön-arka grafisinde
trabeküllerin varlığına göre derecelendirme yapmışlar ve klinik pratikte yararlı
olacağını savunmuşlardır (3). Kaufer, Singh’in tarif ettiği yöntemin ekipman
gerektirmediğini ve kolay uygulanabileceğini ancak yumuşak doku miktarının
radyografik olarak kemik kalitesini değerlendirmeyi zorlaştırdığını belirtmiştir(69).
Bizim çalışmamızda mevcut ameliyat öncesi grafilerle Singh indeksi
değerlendirilerek yapılan ölçümler Tablo 11 de verilmiştir. Çalışmamızda Singh
indeksi ile kırık tipleri ve mekanik yetmezlik gelişimi arasında pozitif bir korelasyon
gözlendi.
Kırık sınıflamaları genel olarak kırığın tanımlanması kadar tedavide de yol
gösterici olmalıdır. İntertrokanterik kırıkları tanımlayabilmek için birçok sınıflama
sistemi tanımlanmıştır. AO sınıflamasının güvenilirliği yapılan çalışmalarda diğer
sınıflama sistemlerine göre daha yüksek bulunmuştur (81). Biz de çalışmamızda kırık
tipleri ile klinik ve radyografik sonuçların daha doğru ilişkilendirilebilmesi için AO
sınıflamasını kullandık. Değerlendirmeye aldığımız 48 hastadan 7 (% 14,6) hasta A1,
36 (% 75) hasta A2, 5 (% 10,4) hasta A3 idi. AO sınıflamasına göre A2.2 ile A3.3
arasındaki kırık tipleri instabil kabul edilmektedir. Çalışmamızda 25 (% 52) hasta
A2.2-A3.3 instabil kırıklı idi.
Kırık tipleri ile HKS ve MBİ arasındaki ilişkisiyi istatistiksel olarak
inceledik. Çalışmamızda 25 (% 52) instabil ve 23 (% 48) stabil kırıklı hastada kırık
tipi ile klinik fonksiyonel sonuçlar arasında anlamlı ilişki gözlenmedi. Kırık tipi ile
fonksiyonel sonuçlar arasında ilişki olmaması, instabil kırıklarda bile redüksiyon
79
sonrası sağlanacak stabilite ile klinik ve fonksiyonel sonuçların iyi olabileceğini
düşündürmektedir.
Valverde, redüksiyon implant yerleştirilmeden önce yapıldığı için kötü
redüksiyonun implant ile ilişkilendirilmesinin doğru olmadığını söylemiştir (14).
Haidukewych ise intramedüller çivilerin giriş yeri doğru değil ise başlangıç
redüksiyonunun bozulacağı, distal parçanın lateralize, proksimal parçanın medialize
olarak varusa neden olabileceğini söylemiştir (6,82).
Wilson, Jewet çivisi ile tedavi ettiği 1015 intertrokanterik kırıklı hastanın
değerlendirmesinde redüksiyon ve çivi pozisyonunun önemini belirtmiştir,
redüksiyon ve çivi pozisyonunun iyi olduğu hastalarda mekanik komplikasyonlara
bağlı tekrar ameliyat oranını % 3,3 kötü olduğu hastalarda % 28 olarak bildirmiştir
(30).
Çalışmamızda redüksiyonun değerlendirmesinde Baumgaertner’in
tanımladığı kriterler kullanılmıştır. Bu kriterlere göre redüksiyon, 2 (% 2,1) hastada
kötü, 20 (% 41,7) hastada kabul edilebilir, 26 (% 54,2) hastada iyi olarak
değerlendirildi. Redüksiyon kalitesi ile distal kilitleme tipi, HKS ve MBİ arasındaki
ilişki istatistiksel olarak incelendiğinde, anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Ancak
redüksiyonun kötü olduğu 2 hastada da mekanik yetmezlik gelişti. Redüksiyon
kalitesinin ameliyat sonrası grafilerde kötü olarak değerlendirildiği hastalardan
birinde 4 mm’den fazla deplasman ve boyun-cisim açısında hafif varusu vardı. Bu
hastaya kaynama sağlanıncaya kadar kontrollü bastırma uygulandı (çift koltuk
değneği ile ayak ucunu yere değdirme şeklinde). Kırık parçaları arasındaki
deplasman azalarak varusta kaynama sağlandı. Z-etkisi gelişen hastadan boyun
vidası çıkarıldı. Bu hastanın son kontrolünde HKS (69 puan) ile klinik fonksiyonel
sonuç orta, MBİ (65 puan) ile de orta derecede bağımlı olarak değerlendirildi.
Redüksiyon kalitesi kötü olan diğer hastada kırık parçalar arasında 4 mm’den fazla
deplasman ve yan grafide 20º’den fazla açılanma mevcuttu. Bu hastada da kaynama
sağlanıncaya kadar kontrollü bastırma uygulandı. Ters Z-etkisi gelişen hastada
kaynama sağlandı. Son kontrolünde HKS (81 puan) ile klinik sonuç iyi, MBİ (80
puan) ile orta derecede bağımlı olarak değerlendirildi. Hasta ikinci bir ameliyatı
kabul etmediği için vidalar çıkarılmadı.
Baumgaertner kriterlerine göre kırık parçalar arasında 4 mm’den fazla
deplasman olduğunda redüksiyon kabul edilebilir olarak değerlendirilmektedir.
Ancak intramedüller çivilerin biyomekanik avantajları ve boyun vidalarının kayıcı
80
özelliği nedeniyle hastalara kontrollü yük verdirildiğinde ameliyat sonrası görülen
radyolojik deplasman miktarı azalarak kaynama sağlanabilmekte, klinik ve
fonksiyonel olarak çok iyi sonuçlanabilmektedir. Bizim çalışmamızda redüksiyon
kalitesi kabul edilebilir olarak değerlendirilen 4 (% 8,3) hastada HKS ile klinik
fonksiyonel değerlendirme çok iyi olarak sonuçlandı.
Ancak Kasimatis ve arkadaşları instabil kırıklarda redüksiyon ve implantın
yerleşiminin önemli olduğunu, gamma çivisi ile fiksasyon yaptıkları dört hastada
meydana gelen çivide kırılmanın erken yük verme ile ilişkili olabileceğini
bildirmişlerdir (49). Ballal ve arkadaşları PFN ile fiksasyon yaptıkları 216
extrakapsüler kalça kırıklı hastadan 12 hastada çivinin kırıldığını, bunun kötü
redüksiyonla ilişkili olabileceğini bildirmişlerdir (60).
Ayrıca Baumgaertner kriterlere göre redüksiyonu doğru olarak
değerlendirebilmek için iyi çekilmiş yan grafiler gerekmektedir. Ancak ameliyat
sonrası dönemde ağrı nedeniyle hastalara yan grafilerin çekilmesinde güçlük
yaşanmakta, bu da radyolojik değerlendirmenin doğru olarak yapılmasını
güçleştirmektedir. Klinik ve fonksiyonel sonuçlarla redüksiyon arasındaki ilişkinin
daha doğru olarak değerlendirilebilmesi için ameliyat sonrası grafilerin
ameliyathanede çekilmesi uygun olabilir (77).
Literatürde implantın yerleşiminin tespitin sağlamlığını nasıl etkilediğini
araştıran birçok çalışma mevcuttur. Çektirme vidasının femur başındaki konumu ile
ilgili tartışmalar halen devam etmektedir. Yazarlar vidanın yerleşimi konusunda
tanımlama yaparken vidanın tepesinin femur başı eklem yüzeyi merkezine olan
uzaklığı ya da vidanın kendisinin femur başı içindeki konumuna göre yorum
yapmışlardır. Jensen çektirme vidası tepesinin femur başı apeksine 10 mm den daha
uzak olması gerektiğini ifade ederken, Kyle aksine 10 mm içinde olması gerektiğini
savunmuştur (13). Baumgaertner ise bu uzaklığı hem ön-arka hem de lateral planda
ölçüp grafiye ait büyütme miktarını da hesapladıktan sonra 24 mm’nin üstündeki
değerlerin mekanik yetmezliğe neden olacağını bildirmiştir (5,17,18). Vidanın baş
içindeki konumu ile ilgili yapılan tanımlamalarda temel olarak baş ön-arka planda
süperior, merkez, inferior; lateral planda ise anterior, merkez ve posterior olarak üçer
kısma ayrılmıştır. Davis her iki grafide merkezi yerleşimi uygun bulurken, Mainds,
Newman ve Thomas ön-arka planda inferior veya merkezi yerleştirmenin ideal
olduğunu vurgulamışlardır (78). 1992 yılında Parker, vidanın ön-arka ve lateral
grafilerde baş içindeki konumu ile implant yetmezliği arasındaki ilişkiyi
81
değerlendirmiştir (1,16). Bu ölçüm yönteminde AB/ACx100 şeklinde yapılan
hesaplama 0-100 arasında bir oran verir (Şekil 35). Ön-arka ve lateral planlarda
ölçülen bu oran 66 ve üstünde bir değer ise vidanın baş içinde süperior/anterior
pozisyonda olduğu ve yetmezliğe neden olabileceği, 33 ve altında bir değer ise ön-
arka ve lateral grafilerde vidanın baş içinde inferior/posterior yerleşimli olduğu ve
stabiliteye katkıda bulunabileceği bildirilmiştir. Bu ölçüm sonucunda Parker, ön-arka
grafide inferior veya merkez, lateral grafide ise merkez yerleşimin stabilite açısından
en güvenilir yerleşim olduğu sonucuna varmıştır.
Ancak implant yerleşimi ile ilgili biyomekanik ve klinik çalışmalar dinamik
kalça vidası ve gamma çivisi gibi femur boynuna tek çektirme vidası gönderilen
sistemler için tanımlanmıştır (1,16,17,18,58). Morihara ve arkadaşları PFN ile
fiksasyon yaptıkları 87 hastada femur boynu içinde implantın yerleşimini Cleveland
kriterlerine göre değerlendirmiş ve ön arka görüntülerde inferiorda, yan grafide
merkezde olmasını önermiştir (58).
PFN de boyuna iki vida gönderilmektedir; femur boynuna gönderilen
vidalardan distaldeki vida çektirme vidası, proksimaldeki daha ince olan derotasyon
vidasıdır. Ölçümler çektirme vidasının yerine göre yapılmaktadır. Ayrıca Morihara
bu çalışmasında Z-etkisi ve ters Z-etkisi gelişmesini önlemek için derotasyon
vidasının çektirme vidasından 10-15 mm daha kısa kullanılmasını önermiştir (58).
Bizim çalışmamızda kullandığımız PROFİN de femur boynuna giden iki adet
çektirme vidası mevcuttur. Literatürde iki adet çektirme vidası kullanıldığında
vidaların yerleşimi ile ilgili biyomekanik ve klinik çalışma bulunamamıştır. İmplant
yerleşimi ile ilgili tanımlanan mevcut parametreler değerlendirilememiştir. Ancak
ameliyat sırasında vidaların subkondral bölgeye kadar gönderilmesine dikkat
edilmiştir.
İntertrokanterik kırıkların cerrahi tedavisinde implant seçimi ile ilgili
tartışmalar halen devam etmektedir. Ekstramedüller implantlardan en çok kullanılanı
dinamik kalça vidalarıdır. Stabil kırıklarda kırık hattında kontrollü kompresyona izin
vererek implanta binen yükün kemikle paylaşılmasını sağlarlar. Biyomekanik olarak
kompresyon etkisiyle plağa binen yük azalır (27). Dinamik kalça vidalarının stabil
kırıkların tedavisinde iyi bir seçenek olmalarını sağlayan avantajları instabil kırıklar
için geçerli değildir. Redüksiyon sonrası posteromedial devamlılığın sağlanamadığı
kırıklar, transtrokanterik kırıklar, subtrokanterik uzanımlı kırıklar ve ters oblik
kırıklar instabil kırıklar olarak kabul edilirler. Ters oblik kırıklar, posteromedial
82
korteks sağlam olsa bile kırığa etkiyen kuvvetlerin vektörel bileşkesi nedeniyle
instabil kabul edilirler, yük verildiğinde dış rotasyona ve varusa kayma
eğilimindedirler (5). Dinamik kalça çivisi sisteminin ters oblik kırıklarda kulanımına
ait literatürde %56’ya varan ve çektirme vidasının femur başından sıyrılması, plağın
femur diafizinden ayrılması, kompresyon vidası ya da çektirme vidasının sistemden
ayrılması gibi mekanik yetmezlik oranları bildirilmiştir. Bunlar içerisinde en sık
görüleni çektirme vidasının femur başından sıyrılmasıdır (5,29,31).
Haidukewych ve arkadaşları intertrokanterik kırıkların tedavisinde sonuçları
iyileştirmek için önerilerde bulunmuştur. Buna göre dinamik kalça vidalarının
(DHS) lateral korteksin de kırıldığı proksimal femur kırıklarında kullanımı artık
önerilmemektedir. Bu tip kırıklarda DHS sistemi yerine trokanterik stabilizasyon
plağı, Medoff plağı, 95º açılı kamalı plaklar veya kilitli plakların kullanılabileceği
belirtilmektedir. Daha sorunlu olan ters oblik kırıklarda ise intramedüller çivilerin
dinamik kalça vidalarından biyomekanik olarak daha üstün olduğu bildirilmiş ancak
kilitli plaklar ile intramedüller çivileri karşılaştıran çalışma gösterilmemiştir (6).
Yapılan biyomekanik çalışmalarda, intramedüller çivi uygulamasının, medial
aksa yakın yerleşimi nedeniyle daha etkili yük transferi sağlaması, kısa kaldıraç kolu
sayesinde implanta binen yükü azaltarak mekanik yetmezlik riskini azaltması ve
kontrollü kırık impaksiyonu gibi mekanik avantajları nedeniyle ekstramedüller
implantlardan biyomekanik olarak daha üstün olduğu gösterilmiştir. Çivi uygulaması
transtrokanterik kırıklar ve ters oblik kırıkların en sık komplikasyonu olan femur
diafizinin medializasyonunu da önler. Özellikle yaşlı hastaların ameliyattan hemen
sonra tam yük ile mobilize edilmelerini sağlamaktadır. Bu avantajları nedeniyle
intramedüller çivilerin bütün instabil kırıklarda kullanımı önerilmektedir (5,71).
İntramedüller kısa çivilerin ilk kuşağı olan standart gamma çivisi ile değişik
çalışmalarda % 18’in üzerinde femur kırığı ve % 8-% 15 arasında yeniden ameliyat
gerektiren mekanik yetmezlik oranları bildirilmiştir (57,59).
Kukla ve arkadaşları standart gamma çivisi ile tedavi edilen 839’u instabil
toplam 1000 pertrokanterik femur kırıklı hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında
ameliyat sırasında 34 hastada distal kilitlemede güçlük ve buna bağlı olarak 3 vakada
femur diafiz kırığı, 2 hastada da femur diafizinde fissür bildirmişlerdir. Ameliyat
sonrası dönemde 21 hastada boyun vidasında sıyrılma, 11 hastada femur diafiz kırığı,
17 hastada derin enfeksiyon, 3 hastada yüzeysel enfeksiyon ve 7 hastada derin ven
trombozu bildirmişlerdir. 6 yıl süren takipleri sonrasında cerrahi tecrübenin
83
artmasıyla ameliyat sırasındaki komplikasyonların azalabileceğini, ameliyat sonrası
geç dönem komplikasyonların ise hasta yaşı ile ilgili olduğu için değişmeyeceğini
bildirmişlerdir (7).
Valverde ve arkadaşları gamma çivisiyle tedavi ettikleri 188 pertrokanterik
kırık olgusunda ameliyat sırasında 8 hastada distal kilitleme güçlüğü, 1 hastada
femur diafiz kırığı, 7 hastada lateral korteks kırığı, 6 hastada çektirme vidasının
femur başının dışına yerleştiğini bildirmişlerdir. Ameliyat sonrası takiplerde 2
hastada 20º’den fazla varus ve buna bağlı kısalık, 7 hastada cut-out (sıyrılma) ,6
hastada femur diafiz kırığı, 4 hastada enfeksiyon, 1 hastada kaynamama ve1 hastada
çivinin kırıldığını bildirmişlerdir (14).
Standart gamma çivisi ile bildirilen yüksek mekanik yetmezlik oranlarını
azaltmak için AO\ASIF tarafından PFN çivisi geliştirilmiştir (57).
PFN çivisi ile tedavi sırasında femur diafiz kırığı görülme oranları % 0-% 3,3
arasındadır. Simmermacher ve arkadaşları, 191 proksimal femur kırığının
tedavisinde PFN kullanmış, hiçbir hastalarında femur diafiz kırığı gelişmediğini,
redüksiyonun kötü olduğu 10 hastada teknik problemlere bağlı ikinci ameliyat
gerektiğini bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmalarında Z-etkisi ve ters Z-etkisi ile ilgili
bir değerlendirme yapmamışlardır (57).
Domingo ve arkadaşları PFN ile tedavi ettikleri 195 hastada % 12 teknik
yetmezlik, 4 hastada cut-out (sıyrılma), 1 femur diafiz kırığı ve ikinci ameliyat
oranlarını % 3 olarak bildirmişlerdir (59).
Banan ve arkadaşları PFN ile tedavi ettikleri 60 instabil intertrokanterik
kırıklı hastada % 8,7 teknik yetmezlik, 4 hastada cut-out (sıyrılma), 1 hastada
implant yetmezliği ve 2 hastada femur diafiz kırığı, ikinci ameliyat oranlarını % 6,5
olarak bildirmişlerdir (83).
Boldin ve arkadaşlarının 55 vakalık instabil intertrokanterik ve subtrokanterik
kırıklı PFN ile tedavi ettikleri hastalardan 3’ünde Z-etkisi, 2 hastada ters-Z etkisi, 2
hastada sıyrılma, % 18,7 teknik yetersizlik ve ikinci ameliyat oranlarını % 18 olarak
bildirmişlerdir. Z-etkisini önlemek için vidanın başına pul koyulmasını önermişlerdir
(15).
Saudan ve arkadaşları 206 stabil intertrokanterik kırıklı hastada PFN ile
dinamik kalça vidasını karşılaştırmışlar ve PFN kullanımında bir üstünlük olmadığını
bildirmişlerdir. Ancak olguları yalnızca AO 31-A1 ve A2 kırıkları içermektedir (63).
84
Menezes ve arkadaşları, PFN ile tedavi ettikleri, 129’u en az bir yıl takipli
155 hastalık serilerinde, 3 (% 2) hastada fiksasyon yetersizliği, 1 (% 0,7) hastada
femur diafiz kırığı, 1 (% 0,7) hastada ters-Z etkisi, vidaları çıkarılan 1 hastanın
kollumunda stress kırığı geliştiğini ve ikinci ameliyat oranını da % 12,3 olarak
bildirmişlerdir (61).
Sadowski ve arkadaşları 39 hastalık instabil kırıklı PFN ve 95º sabit açılı
dinamik kondiler vida ile tedavi ettikleri hastalarında implanta bağlı majör bir
komplikasyon bildirmemişlerdir. İnstabil intertrokanterik kırıkların tedavisinde PFN
sistemini önermişlerdir (59)
Tyllianakis ve arkadaşları PFN ile tedavi ettikleri instabil pertrokanterik
kırıklı, ortalama 20 ay takipli 45 hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında bütün
hastalarda kaynama sağlandığını bildirmişlerdir. Ameliyat sırasında % 41 teknik
problem, takiplerde % 30,4 mekanik yetmezlik geliştiğini ve ikincil ameliyat oranını
da % 28,8 olarak bildirmişlerdir. 2 hastayı cut-out (sıyrılma), 5 hastayı Z-etkisi, 1
hastayı ters Z-etkisi, 2 hastayı da implant yetmezliği nedeniyle ikinci kez ameliyat
ettiklerini, femur başı AVN gelişen bir hastaya total kalça artroplastisi ile revizyon
yaptıklarını bildirmişlerdir. Teknik ve mekanik komplikasyonların kırığın tipi ve
ameliyat tekniğinde yetersizlik ile ilgili olabileceğini belirtmişlerdir (59).
Çalışmamızda kullandığımız PROFİN çivisinde de PFN ye benzer şekilde
femur başına iki vida gitmektedir. Ancak bu vidaların ikisinin de çektirme yapıcı
özelliği mevcuttur. PFN den farklı olarak, çivi distalinde stres konsantrasyonunu
azaltan, esnemeye izin veren distal yarık vardır. Çivi-vida açısı 126°’dir.
PROFİN ile tedavi ettiğimiz 48 hastada, kliniğimizde daha önce kullanılan
135° boyun-cisim açılı proksimal femoral çivilerin kullanımı sırasında femur boyun
vidalarından proksimaldeki vidanın femur boynu içine yerleştirilmesinde güçlükle
karşılaşılmamıştır. Tyllianakis ve arkadaşları PFN ile tedavi ettikleri 45 hastadan 3
hastada femur boynuna gönderilen derotasyon vidasını uygun boyda
gönderemediklerini, 3 hastada ise sadece çektirme vidasını gönderebildiklerini
bildirmişlerdir (59). Biz bu güçlüğün femur boyun-cisim açısın ileri yaşlarda
azalması ile ilgili olduğunu düşünüyoruz. Çivi-vida açısı 126° olan PROFİN ile
tedavi tedavi ettiğimiz 48 hastanın tamamında femur boynuna iki çektirme vidası da
gönderilebildi. Bunun tespitin stabilitesini arttırdığını ve rotasyonu önlemede önemli
olduğunu düşünüyoruz. Hiçbir hastada ameliyat sırasında femur diafiz kırığı
85
gelişmedi. Femur diafiz kırığı oluşturmamak için çivi elle itilerek yerleştirildi. Çekiç
kullanılmadı. Ayrıca PROFİN’in distalindeki stres konsantrasyonunu azaltıcı
yarığında femur diafiz kırığı gelişmesini önlemede etkili olduğu söylenebilir.
Bizim çalışmamızda değerlendirilen ortalama 22.2 (9-48) ay takipli 48
hastadan 9 (% 18) hastada, yeniden ameliyat gerektiren mekanik komplikasyon
gelişti. Bir hastaya femur lateral korteksinde kırık nedeniyle, 1 hastaya da boyun
vidaları ve distal vidaların yanlış yerleşimi nedeniyle revizyon yapıldı. Bir hastada
vida sıyrılması ve implant yetmezliği nedeniyle total kalça artroplastisi yapılırken, 2
hastada Z-etkisi, 1 hastada Z-etkisi+femur başı AVN nedeniyle kalça eklemine migre
olan, 3 hastada da ters Z-etkisi nedeniyle tensor fasya latada irritasyon yapan boyun
vidaları çıkarıldı. Ters Z-etkisi nedeniyle vidaları çıkarılan gruptan 1 (% 2) hastada,
ikinci ameliyattan 2 ay sonra kollumda stres kırığı gelişti ve parsiyel kalça
artroplastisi yapıldı. Menezes de 129 hastalık serisinde benzer bir komplikasyon
bildirmiştir. Ters Z-etkisi nedeniyle vidaları çıkarılan 1 hastaya kaynamama
nedeniyle, bir hastaya da Z-etkisi ve femur başı avasküler nekrozu nedeniyle total
kalça artroplastisi planlandı. Tyllianakis ve arkadaşları da PFN ile tedavi ettikleri 45
hastalık serilerinde avasküler nekroz nedeniyle total kalça artroplastisi ile revizyon
yaptıkları bir hasta bildirmişlerdir (59).
Literatürde PFN ile yapılan çalışmalarda bildirilen takiplerde % 30.4’e varan
mekanik yetmezlik, % 28.8’e varan ikinci ameliyat oranları ile kıyaslandığında,
bizim çalışmamızda ikinci ameliyat oranları daha düşük bulunmuştur.
Ülkemizden Özkan ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada en az 12
ay takipli, distal kilitleme yapmadıkları, PROFİN ile tedavi edilen 24 hastada AO 31-
A1 ve 31-A2 stabil intertrokanterik kırıklı hastalarda iyi klinik ve fonksiyonel sonuç
bildirmişlerdir (65). Bizim çalışmamızda takip edilen 48 hastadan 18 (% 37,5)
hastada dinamik kilitleme, 6 (% 12,5) hastada statik kilitleme yapıldı. Proksimal
femurda lateral korteksin sağlam olduğu AO 31-A1 ve 31-A2 kırıklı 24 (% 50)
hastada distal kilitleme yapılmadı. Ancak distal kilitleme yapılmayan hastalarda,
çektirme vidaları gönderilirken femur lateral korteksinde kırık oluşturmamaya dikkat
edildi, eğer buna dikkat edilmezse kırık parçalar arasında rotasyon gelişebilir.
Çalışmamızda kilitleme tipi ile mekanik yetmezlik gelişimi, redüksiyon
durumu, kırık tipi ve klinik fonksiyonlar arasındaki ilişki istatistiksel olarak incelendi
ve aralarında anlamlı farklılık saptanmadı.
86
Distal kilitleme ile ameliyat süresi ve skopi süresi arasındaki ilişki
incelendiğinde distal kilitleme yapılmayan grupta ameliyat süresi ve skopi süresi
anlamlı olarak kısa bulundu.
Literatürde gamma çivisi ile yapılan çalışmalarda distal kilitlemenin
güçlüğünden sıklıkla bahsedilmektedir. Kukla ve arkadaşları gamma çivisi ile tedavi
ettikleri 1000 hastalık serilerinde distal kilitleme sırasında hatalı delgi nedeniyle
ameliyat sırasında 5 femur diafiz kırığı geliştiğini bildirmiştir (7). Valverde ve
arkadaşları gamma çivisi ile tedavi ettikleri pertrokanterik femur kırıklı 188 hastalık
serilerinde 8 hastada distal kilitleme güçlüğü ve bir femur diafiz kırığı bildirmişlerdir
(14).
Ameliyat ve skopi süresini kısalttığı, femur diafizinde vida ve hatalı delgiye
bağlı diafiz kırığı riskini azalttığı düşünülürse seçilmiş vakalarda distal kilitleme
yapılmayabilir. Distal kilitleme ile tedavideki klinik, mekanik ve fonksiyonel
sonuçları doğru olarak değerlendirmek için daha fazla hastanın değerlendirilmesi
uygun olabilir.
Kalça fonksiyonlarının değerlendirilmesinde en çok kullanılan skorlama
sistemleri Harris Kalça Skoru, Modifiye Haris Kalça Skoru, Salvati-Wilson Skoru ve
Merle d’Aubigne kriterleridir. Bu çalışmada literatürde yaygın olarak kullanılması ve
sonuçlarının tekrarlanabilmesi açısından birçok araştırmacı tarafından tercih edilen
Harris Kalça Skorlama Sistemi’ni (HKS) kullandık. Harris kalça skoru klinik
sonuçlar için ağrı, yürüme kapasitesi, aktivite ve eklem hareketlerinin
değerlendirildiği bir sistemdir. Bu değerlendirme sonucunda HKS, 15 (% 31,2)
hastada çok iyi, 14 (% 29,1) hastada iyi, 15 (% 31,2) hastada orta, 4 (% 8,5) hastada
kötü olarak bulundu. HKS ile kırık tipi, ameliyat sonrası çekilen erken grafilerde
saptanan redüksiyon durumu, mekanik yetmezlik olup olmaması, yaş ve ameliyat
günü ortalamaları (kırıldıktan sonra ameliyat oluncaya kadar geçen süre) arasındaki
ilişki istatistiksel olarak incelendi.
HKS ile kırık tipi, redüksiyon dağılımı, ameliyat günü, mekanik yetmezlik
gelişimi ve distal kilitleme tipi arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmedi.
HKS’ nun çok iyi olduğu hastalarda yaş ortalamasının diğer gruplardan daha
az olduğu gözlendi.
HKS’ nun kötü olduğu 4 (% 8,4) hastanın hepsi mekanik komplikasyonlar
nedeniyle yeniden ameliyat edilen hastalardı. İki (% 4,2) hastadan Z-etkisi nedeniyle,
87
2 (% 4,2) hastadan da ters Z-etkisi nedeniyle tensor fasya latada ağrı nedeniyle
boyun vidaları çıkarıldı.
Hataların ameliyat sonrası fonksiyonel durumunu daha doğru
değerlendirebilmek ancak hastaların kırılmadan önceki fonksiyonel durumu ile
kaynama sonrasındaki fonksiyonel durumu aradaki farkın değerlendirilmesi ile
mümkün olabilir. Mevcut skorlama sistemlerinin hepsinde kalça eklem hareket
açıklığı değerlendirilen parametrelerden biridir. Hastaların kırık tarafının eklem
hareketlerini ameliyat öncesi değerlendirmek mümkün olamayacağından kalça kırıklı
hastalarda farklı bir skorlama sisteminin kullanılması uygun olabilir.
Hastaların kendilerine bakım görevlerindeki bağımsızlıklarını değerlendirmek
amacıyla Modifiye Barthel indeksi (MBİ) kullanıldı. MBİ değerlendirmesinde, 17 (%
35,5) hastanın tam bağımsız, 6 (% 12,5) hastanın hafif bağımlı, 20 (% 41,5 ) hastanın
orta derecede bağımlı, 5 (% 10,5) hasta bağımlı olduğu saptandı. MBİ ile kırık tipi,
redüksiyon durumu, mekanik yetmezlik ve ameliyat günü dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.
Ancak MBİ ile yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlendi (p>0.05). Tam bağımsız gurubun yaş ortalamaları orta ve ileri derecede
bağımlı hastalardan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p>0.05).
Bu çalışmada 5 (% 10,5) hasta MBİ’ ne göre bağımlı olarak değerlendirildi.
Bu hastalardan 3’ünde kırık öncesinde geçirdikleri serebrovasküler hastalık
nedeniyle aynı taraf ekstremitelerinde kuvvet kaybı vardı. Bir hastada da kolon
kanseri nedeniyle bağırsak kontrolü olmadığı için MBİ düşük olarak bulundu.
Hastaların kendilerine bakım görevlerinde bağımsızlıklarını değerlendirmede kırık
öncesi durumlarının da değerlendirilmesi ya da ek sistemik hastalıklardan
etkilenmeyecek bir değerlendirme sisteminin kullanılması daha uygun olabilir.
İntertrokanterik kırıkların intramedüller çiviler ile tedavisinin biyomekanik
avantajlarının yanında en önemli kazançlarından birisi de minimal invaziv teknikle
uygulanabilmesi ve buna bağlı olarak ameliyat süresinin kısalması ve kanamanın az
olması olarak bildirilmektedir (6).
Babst ve arkadaşları, 39 intertrokanterik kırıklı hastayı dinamik kalça vidası
ve trokanterik stabilizasyon plağı kombinasyonu ile tedavi ettiği çalışmasında
ortalama ameliyat süresini 119 dakika olarak bildirmişlerdir (43).
88
Simmermacher ve arkadaşları, 191 proksimal femur kırıklı hastanın
tedavisinde PFN kullanmış, ortalama ameliyat sürelerini de 68,7 dakika olarak
bildirmişlerdir (57).
Takigami ve arkadaşları, 50 intertrokanterik kırıklı hastayı PFN-A ile tedavi
ettikleri çalışmalarında ortalama ameliyat süresini 20,3 dakika olarak bildirmişlerdir
(20).
Bellabarba ve arkadaşları, gamma çivisi ile tedavi ettikleri 100 pertrokanterik
kırıklı hastada yaptıkları çalışmalarında ortalama ameliyat süresini 53 (22-151)
dakika, ortalama kan kaybını 104ml (50-700) olarak bildirmişlerdir (51).
Watson ve arkadaşları Medoff kayıcı plak ve kalça vidası ile tedavi ettikleri
182 kalça kırıklı hastada stabil kırıklarda ortalama ameliyat süresini 95 (60-160)
dakika, ortalama kan kaybını 227 ml olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada instabil
kırıklarda ortalama ameliyat süresini 118 (50-250) dakika, ortalama kan kaybını 270
(100-800) ml olarak bildirmişlerdir (37).
Kim ve arkadaşları hemiartroplasti ve PFN ile internal fiksasyonu
karşılaştırdıkları çalışmalarında yüksek ölüm oranları yanında ameliyat süresi ve
kanama miktarının da hemiartroplasti grubunda daha fazla olduğunu bildirmişlerdir
(73).
Bizim çalışmamızda takip edilen 48 (% 100) hastanın tamamında redüksiyon
kapalı olarak yapıldı. Ortalama ameliyat süresi (ciltten cilde) 70 (40-120) dakika,
ortalama skopi süresi 1,1 (0,5-3,7) dakika olarak bulundu. 22 (% 46) hastada
ameliyat sonrası kan replasmanı yapılmadı, kan replasmanı yapılan 26 (% 54)
hastada ortalama 1,1 (1-4) ünite eritrosit süspansiyonu kullanıldı.
Literatürde intertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılan intramedüller
çiviler dışında diğer internal tespit yöntemleri ile karşılaştırıldığında bizim
çalışmamızdaki ortalama ameliyat süreleri ve kanama miktarı daha az olarak
bulundu. Femur boynuna iki vida gönderilen ve benzer biyomekanik özelliklere
sahip olan PFN çivisi ile yapılan çalışmalarla karşılaştırıldığında ameliyat süreleri ve
kanama miktarlarının benzer olduğu ancak femur boynuna bir çektirme vidası
gönderilen Gamma nail ve PFN-A ile internal tespit yapılan çalışmalarda ortalama
ameliyat sürelerinin daha kısa olduğu görüldü.
89
5. SONUÇLAR
Günümüzde intertrokanterik femur kırıklarının konsevatif tedavisi
komplikasyon oranlarının yüksek olması nedeniyle tercih edilmemektedir. Bu
komplikasyonları azaltmak, hastaları erken ve hızlı bir şekilde yaralanma öncesi
hareket ve fonksiyonel seviyesine döndürmek için cerrahi tedavi seçenekleri tercih
edilmelidir.
İntertrokanterik kırıkların tedavisinde, diğer internal tespit yöntemleri ve
hemiartroplasti ile karşılaştırıldığında, minimal invaziv teknikle uygulanabilmesi,
kısa ameliyat süresi, daha az kanamaya neden olması ve düşük ölüm oranları
nedeniyle PROFİN ile internal tespit iyi bir seçenek olarak görülmektedir.
Intramedüller çivilerin 1. jenerasyonu olan Gamma çivisi ile bildirilen distal
kilitlemede güçlük ve ameliyat sırasında femur diyafiz kırığı gelişmesi gibi teknik
güçlükler ile PROFİN ile tedavi sırasında karşılaşılmamıştır.
İntertrokanterik kırıkların PROFİN ile tedavisinde distal kilitleme
yapmadığımız hastalarda, klinik, fonksiyonel sonuçlar ile mekanik yetmezlik
gelişimi arasında ilişki bulunmamıştır. Distal kilitleme yapılmayan hastalarda
ameliyat süresi ve skopi süresi daha kısa olarak bulunmuştur. Ayrıca yanlış delgiye
bağlı femur diafiz kırığı riskide distal kilitleme yapılmadığında azalmaktadır. Bu
nedenlerle proksimal vidaların giriş bölgesinde femur lateral korteksinin sağlam
olduğu seçilmiş intertrokanterik kırıklı hastalarda distal kilitleme yapılmayabilir.
Çalışmamızda kırık tipi ve redüksiyon kalitesi ile mekanik yetmezlik
gelişimi, klinik ve fonksiyonel sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
gözlenmemesine rağmen redüksiyonun kötü olduğu hastalarda mekanik yetmezlik
gelişmiştir. Ayrıca kemik kalitesi ile kırık tipi ve mekanik yetmezlik gelişimi
arasında pozitif korelasyon gözlendi.
Kemik kalitesinin kötü olduğu hastalarda, iyi redüksiyon kadar elde edilen
redüksiyonun korunmasıda önemlidir. PROFİN’de diğer intramedüller çivilerin
biyomekanik özelliklerine ek olarak femur boynuna iki çektirme vidası yerleştirildiği
için daha sağlam tespit sağlayabileceği bu sayede redüksiyonun korunmasında ve
rotasyonel stabilitenin sağlanmasında daha etkili olabileceği düşünülmüştür. Ancak
PROFİN de kullanılan vidaların femur başına yerleşimi ve tutunma gücü ile ilgili
90
biyomekanik çalışmalar bulunmamaktadır, bununla ilgili biyomekanik çalışmalara
ihtiyaç vardır.
Literatürle karşılaştırıldığında intertrokanterik kırıkların cerrahi tedavisinde
PROFİN ile internal tespitin iyi bir seçenek olduğunu düşünmekteyiz.
91
KAYNAKLAR
1- Lavelle DG. Fractures and dislocations of the Hip. In: Canale ST, Beaty JH (eds)
Campell’s Operative Orthopaedics. (11. Ed) Mosby Year Book, Philadelphia 2008, pp
3237-3285.
2- Kyle RF, Campbell SJ. Intertrochanteric Fractures. In: Chapman MW (ed), Operative
Orthopaedics (2. Ed) J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1993, pp 595-604.
3- Levy RN, Capozzi JD, Mont MA. Intertrochanteric Hip Fractures.In: Browner DB,
Jupiter JB, Levine AM. (eds) Skeletal Trauma V:2; WB Saunders Company, USA
1992, pp 1443-1471.
4- Koval KJ, Aharonoff GB, Rokito AS, et al. Patient with femoral neck and
intertrochanteric fractures. Clin Orthop Relat Res 1996;330:166-172.
5- Koval KJ, Zuckerman JD. Intertrochanteric Fractures.In: Bucholz RW, Heckman JD,
Rockwood and Green's Fractures in Adults Vol.2 (5. Ed) Lippincott-Philadelphia 2001,
pp1635-1663.
6- Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: Ten tips to improve results. J Bone Joint
Surg 2009;91:712-719.
7- Kukla C, Heinz T, GaeblerC, et al. The Standard gamma nail: A critical analysis of
1000 cases. J Trauma 2001;51:77-83.
8- Isaac B, Vettivel S, Prasad R, et al. Prediction of the femoral neck-shaft angle from the
length of the femoral neck. Clin Anat 1997;10:318-323.
9- Ege R. Kalça Cerrahisi ve Sorunları; Trokanterik bölge kırıkları. Türk Hava Kurumu
Basımevi. 1. Baskı, Ankara 1994,2-10.
10- Leadbetter WG. A treatment for fracture of the neck of the femur. Clin Orthop Relat
Res 2002;399:4-8.
11- Russell RH. Fracture of the femur: A clinical study. Clin Orthop Relat Res
1987;224:4-11.
12- Zickel RE. Fractures of the adult femur excluding the femoral head and neck: A
review and evaluation of current therapy.Clin Orthop Relat Res 1980;147:93-114.
13- Kyle RF,et al. Fractures of the Proximal Part of the Femur. J Bone Joint Surg 1994;76-
A;(6):924-950.
14- Valverde JA, Alonso MG, Porro JG, et al. Use of the gamma nail in the treatment of
fractures of the proximal femur. J Orthop Trauma 2003;17(8 Suppl):51-56.
92
15- Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, et al. The proximal femoral nail (PFN)-a minimal
invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: A prospective study of 55
patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop Scand 2003;74:53-58.
16- Parker MJ, Cutting-Out of the dynamic hip screw related to its position. J Bone Joint
Surg 1992;74-B:625-630.
17- Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, et al. The value of the tip-apex distance
in predicting failure of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg
1995;77-A(7):1058-1064.
18- Baumgaertner MR, Solberg BD. Awareness of tip-apex distance reduces failure of
fixation of trochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg 1997, 79-B(6): 969-971.
19- Madsen EJ, Naess L, Aune AK. Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate
in the treatment of unstable proximal femoral fractures: A comparative study with the
Gamma nail and compression hip screw. J Orthop Trauma 1998;12:241-248.
20- Takigami I, Matsumoto K, Ohara A, et al. Treatment of trochanteric fractures with the
PFNA (Proximal femoral nail antirotation) nail system. Report of early results. Bull
NYU Hosp Jt Dis 2008;66:276-279.
21- Hughes PE, Hsu JC, Matava MJ. Hip anatomy and biomechanics in the athlete. Sports
Med Arthroscopy Review. 2002;10:103-114.
22- Burin D, Pritchard S. (Çeviri Editörü: Prof. Dr. Alaittin Elhan) Mc Minn Renkli
Anatomi Atlası. 4.Baskı, Ankara1998.
23- Tompson JC (Çeviri: Ağaoğlu E, Aksoy MC, Alanay A, Atilla B, Öznur A.) Netter
Ortopedik Anatomi Atlası. Palme Yayıncılık, Ankara 2003, s.147-198.
24- Moory D, Williams P. Myology In: Gray's Anatomy. (38. Ed) Churchill-Livingstone,
1995, pp 635-645.
25- Eftekhar NS. Biomechanics: fixation and loosening. In : Shannon Canty (ed) Total Hip
Arthroplasty Vol 1; Mosby, St Louis1993, pp 223-300.
26- Günel U. Kalça eklemi biyomekaniği. Ege R (Editör). Kalça cerrahisi ve sorunları 1.
Baskı. Ankara: Türk Hava Kurumu Basımevi;1994, s.53-61.
27- Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fractures: Evaluation and treatment of intertrochanteric
fractures. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:150-156.
93
28- Hopkins CT, Nugent, JT, Dimon JH. Medial displacement osteotomy for unstable
intertrochanteric fractures. Clin Orthop Relat Res 1989;245:169-172.
29- Heyse-Moore GH, MacEachern AG, Evans JDC. Treatment of intertrochanteric
fractures of the femur: A comparison of the Richards screw-plate with the Jewett nail-
plate. J Bone Joint Surg 1983;65-B(3):262-267.
30- Wilson HJ, Rubin BD, Helbig FEJ, Fielding JW, Unis GJ. Treatment of
intertrochanteric fractures with the Jewett nail: Experience with 1015 cases. Clin
Orthop Relat Res 1980;148:186-191.
31- Eric A, Hasenboehler MD, Juan FA et al. Treatment of complex proximal femoral
fractures with the proximal compression plate. Orthopedics 2007;30:618
32- Apel DM, Patwardhan A, Pinzur MS, Dobozi NR. Axial loading studies of unstable
intertrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res 1989;246:156-164.
33- Ecker ML, Joyce JJ, Kohl EJ. The treatment of trochanteric hip fractures using a
compression screw. J Bone Joint Surg 1975;57-A(1):23-26.
34- Korkmaz A, Hüner H, Akyıldız M, Cevher İ, Çetinus E. İntertrokanterik kırıklarda
dinamik kompresyon çivisi (DHS) uygulaması ve sonuçları. Acta Orthop Traum Turc
1992;26:24-27.
35- Rao JP, Banzon MT, Weiss AB, Rayhack J. Treatment of unstable intertrochanteric
fractures with anatomic reduction and compression hip screw fixation. Clin Orthop
Relat Res 1983;175:65-71.
36- Kyle RF, Wright TM, Burstein AH. Biomechanical analysis of the sliding
characteristics of compression hip screws. J Bone Joint Surg 1980;62-A(8):1308-1314.
37- Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges DE. Comparison of the compression hip
screw with the Medoff sliding plate for intertrochanteric fractures. Clin Orthop Relat
Res 1998;348:79-86.
38- Ricci WM. New implants for the treatment of intertrochanteric femur fractures.
Techniques in Orthopaedics 2008;23:222-230.
39- Bramlet DG. Use of the Talon hip compression screw in intertrochanteric fractures of
the hip. Clin Orthop Relat Res 2004;425:93-99.
40- Gotfried Y. Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures. J
Orthop Trauma 2000;14:490-495.
94
41- Baixauli EJ, Baixauli F Jr, Baixauli F, Lozano JA. Avascular necrosis of the femoral
head after intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma 1999;13:134-137.
42- Buciuto R, Hammer R. RAB Plate versus Sliding Hip Screw for unstable Trochanteric
Hip Fractures: Stability of the Fixation and Modes Of failure-Radiographic Analysis
of 218 Fractures. J Trauma. 2001;50:545-550.
43- Babst R, Renner N, Biedermann M, et al. Clinical results using the trochanter
stabilizing plate (TSP): The modular extension of the dynamic hip screw (DHS) for
internal fixation of selected unstable intertrochanteric fractures. J Orthop Trauma
1988;12:392-399.
44- Öztürk İ, Domaniç Ü. Trokanterik kırıkların Ender çivileri ile tedavisinden sonra
görülen dışa rotasyon deformitesinin nedenleri ve önlemleri. Acta Orthop Trauma Turc
1986;20:297-300.
45- Öztürk İ. Stabil ve anstabil trokanterik bölge kırıklarında Ender çivileri
uygulanmasının geç sonuçları. Acta Orthop Traum Turc 1987;21:59-63.
46- Harris LJ. Closed retrograde intramedullary nailing of peritrochanteric fractures of the
femur with a new nail. J Bone Joint Surg 1980;.62-A:1185-1193.
47- Whitelaw GP, Segal D, Sanzone CF, Ober NS, Hadley N. Unstable
intertrochanteric/subtrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res
1990;252:238-244.
48- -Rao JP, Hambly M, King J, Beneviena J. A comparative analysis of Ender's Rod and
compression screw and side plate fixation of intertrochanteric fractures of the hip. Clin
Orthop Relat Res 1990;256:125-131.
49- Kasimatis GB, Lambiris E, Tyllianakis, Giannikas D. Gamma nail breakage: a report
of four cases. J Orthop Surg 2007;15:368-372.
50- Ahrengart L, Törnkvist H, Fornander P, et al. A randomized study of the compression
hip screw and Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop 2002;401:209-221.
51- Bellabarba C, Herscovici D, Ricci WM. Percutaneous treatment of peritrochanteric
fractures using the Gamma nail. Clin Orthop Relat Res 2000;375:38-50.
52- Crawford CH, Malkani AL, Cordray S, Roberts CS, Sligar W. The trochanteric nail
versus the sliding hip screw for intertrochanteric hip fractures: A review of 93 cases. J
Trauma 2006;60:325-329.
95
53- Bienkowski P, Reindl R, Berry GK, Iakoub E, Harvey EJ. A new intramedullary nail
device for treatment of intertrochanteric hip fractures: Perioperative experience. J
Trauma 2006;61:1458-1462.
54- Utrilla AL, Reig JS, Munoz FM, Tufanisco CB. Trochanteric Gamma nail and
compression hip screw for trochanteric fractures. A randomized, prospective,
comparative study in 210 elderly patients with a new design of the Gamma nail. J
Orthop Trauma 2005;19:229-233.
55- Park SY, Yang KH, Yoo JH, Yoon HK, Park HW. The treatment of reverse obliquity,
intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail. J Trauma 2008;65:852-
857.
56- Ruecker AH. Trigen-Intertan Surgical Technique. 2008; Smith&Nephew (USA).
57- Simmermacher RKJ, Bosch AM, Van der Werken C. The AO/ASIF-proksimal femoral
nail (PFN): a new device fort he treatment of unstable proximal femoral fractures.
Injury. 1999;30:327-332.
58- Morihara T, Arai Y, Tokugawa S et al. Proximal femoral nail for treatment of
trchanteric femoral fractures. J Orthop Surg. 2007;15(3):273-277.
59- Tyllianakis M, Panagopoulos A, Papasimos S, Mousafiris K. Treatment of
extrakapsular hip fractures with the proximal femoral nail (PFN): Long term result in
45 patients. Acta Orthop. Belg 2004;70:444-454.
60- Ballal MSG, Emms N, Ramakrishnan M, Thomas G. Proximal femoral nail failures in
extracapsular fractures of the hip. J Orthop Surg 2008;16:146-149.
61- Menezes DF, Gamulin A, Noesberger B. Is the proximal femoral nail a suitable
implant for treatment of all trochanteric fractures? Clin Orthop Relat Res
2005;439:221-227.
62- Min WK, Kim SY, Kim TK, et al. Proximal femoral nail for the treatment of reverse
obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail. J Trauma
2007;63:1054-1060.
63- Saudan M, Lübbeke A, Sadowski C, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Pertrochanteric
fractures: Is there an advantage to an intramedullary nail? A randomized, prospective
study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail. J
Orthop Trauma 2002;16:386-393.
96
64- Lavini F, Renzi-Brivio L, Aulisa R, et al. The treatment of stable and unstable
proximal femoral fractures with a new trochanteric nail: results of a multicentre study
with the Veronail. Strat Traum Limb Recon 2008;3:15-21.
65- Ozkan K, Unay K, Demircay C ve ark. Distal unlocked proximal femoral
intramedullary nailing for intrertrochanteric femur fractures. Int Orthop
2009;33(5):1397-1400.
66- Kesmezacar H, Ogut T, Bilgili G ve ark. Treatment of intertrochanteric femur fractures
in elderly patients: internal fixation or hemiarthroplasty Acta Orthop Traumatol Turc
2005;39:287-294.
67- Haentjens P, Casteleyn PP, Boeck HD, Handelberg F, Opdecam P. Treatment of
unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. J Bone
Joint Surg 1981;71-A(8):1214-1225.
68- Stern MB, Goldstein TB. The use of the Leinbach prosthesis in intertrochanteric
fractures of the hip. Clin Orthop Relat Res 1977;128:325-331.
69- Stern MB, Angerman A. Comminuted intertrochanteric fractures treated with a
Leinbach prosthesis. Clin Orthop Relad Res 1987;218:75-80.
70- Chan KC, Gill GS. Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with
intertrochanteric fractures. Cin Orthop Relat Res 2000;371:206-215.
71- Malkani AL, Karandikar N. Revision fixation for failed intertrochanteric fractures.
Techniques in Orthopaedics 2002;17:443-447.
72- Waddell JP, Morton J, Schemitsch EH. The role of total hip replacement in
intertrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop Relat Res 2004;429:49-53.
73- Kim SY, Kim YG, Hwang JK. Cementless calcar-replacement hemiartroplasty
compared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures. A
prospective, randomized study. J Bone Joint Surg 2005;87 (10):2186-2192.
74- Moroni A, Faldini C, Pegreffi F et al. Dynamic hip screw compared with external
fixation for treatment of osteoporotic pertrochanteric fractures. A prospective,
randomized study. J Bone Joint Surg 2005;87(4):753-759.
75- Christodoulou NA, Sdrenias CV. External fixation of select intertrochanteric fractures
with single hip screw. Clin Orthop Relat Res 2000;381:204-211.
76- Kaufer H: Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop Relat Res
1980;146:53-61.
97
77- Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. Intramedullary versus extramedullary
fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res
1998;348:87-94.
78- Davis TRC, Sher JL, Horsman A, Simpson M, Porter BB, Checketts RG.
Intertochanteric femoral fractures. Mechanical failure after internal fixation. J Bone
Joint Surg 1990;72-B:26-31.
79- Williams M.R. New implants for the treatment of intertrochanteric femur fractures,
Tecniques in Ortopaedics 2008;23(3):222-231.
80- Smektala R, Endres HG, Dasch B, et el. The effect of time-to-surgery on outcome in
elderly patients with proximal femoral fractures. BMC Musculoskeletal Disorders
2008;9:171-180.
81- Jin WJ, Dai LY, Cui YM et al. Reliability of classification system for intertrochanteric
fractures of the proximal femur in experienced orthopaedic surgeons. Injury 2005;36:
858-861.
82- Haidukewych GJ, Berrry DJ. Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip
fractures. Clin Orthop Relat Res 2003;412:184-188.
83- Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. The treatment of unstable, extracapsular hip
fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail (PFN)- our first 60 cases. Injury
2002;33:401-405.
