Upload
danda
View
152
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan
kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan
oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan,
penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. WHO mendefinisikan bahwa stroke adalah gejala-
gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan
bukan oleh yang lain dari itu.1,2,3
Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh iskemia
atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang
menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi.
Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran
darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia
sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut. Stroke
hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan subrakhnoid. Sampai saat ini
stroke masih merupakan masalah kesehatan yang serius. Stroke dengan serangannya yang akut
dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat. Selain itu stroke juga sebagai penyebab
utama kecacatan fisik maupun mental pada usia produktif dan usia lanjut.2,3
Stroke merupakan salah satu sumber penyebab gangguan otak pada usia masa puncak
produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung pada
sebahagian besar negara di dunia, sedangkan di negara Barat yang telah maju, stroke menempati
urutan ketiga sebagai penyebab kematian sesudah penyakit jantung dan kanker. Stroke adalah
1
penyebab kedua kecacatan berat di seluruh dunia pada usia di atas 60 tahun dan biaya perawatan
stroke sangatlah besar, pada tahun 2004 diperkirakan 53,6 miliar dolar Amerika.4,5
Diperkirakan insidens stroke di Amerika Serikat kira-kira lebih 700.000 tiap tahun dan
meninggal lebih 160.000 per tahunnya dengan kira-kira 4,8 juta penderita stroke yang hidup saat
ini. Dikatakan bahwa setiap menit ada 1 orang menderita stroke dan hampir 20 orang akan
meninggal tiap jam.4
Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan
kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah
di seluruh penjuru Indonesia. Data Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2008)
memperlihatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian nomor satu pada pasien yang
dirawat di Rumah Sakit. Sedangkan permasalahan yang muncul pada pelayanan stroke di
Indonesia adalah: rendahnya kesadaran akan faktor risiko stroke, kurang dikenalinya gejala
stroke, belum optimalnya pelayanan stroke, ketaatan terhadap program terapi untuk pencegahan
stroke ulang yang rendah. Keempat hal tersebut berkontribusi terhadap peningkatan kejadian
stroke baru dan tingginya angka kematian akibat stroke di Indonesia serta tingginya kejadian
stroke ulang.5,6
Penelitian prospektif tahun 1996/1997 mendapatkan 2.065 pasien stroke dari 28 rumah
sakit di Indonesia. Kemudian pada Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada 987.205
subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi didapatkan bahwa stroke merupakan penyebab
kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi nasional Stroke
adalah 0,8% (berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Sebanyak 11 provinsi
mempunyai prevalensi Stroke diatas prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam,
Sumatera Barat, Kepulauan Riau, DKI Jakarta, Jawa Barat, Nusa Tenggara Barat, Kalimantan
Selatan, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Gorontalo, dan Papua Barat. Tertinggi 1,66% di
Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua. Di Sulawesi Selatan 67,6% telah
terdiagnosa oleh tenaga kesehatan, dimana prevalensi tertinggi di Wajo 13,6% dan prevalensi
terendah 2,9%.6
2
Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami serangan stroke
ulang.Serangan stroke ulang berkisar antara 30%‐43% dalam waktu 5 tahun. Setelah serangan
otak sepintas, 20% pasien mengalami stroke dalam waktu 90 hari, dan 50% diantaranya
mengalami serangan stroke ulang dalam waktu 24‐72 jam. Selain itu tekanan darah yang tinggi
(tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg) akan
meningkatkan risiko terjadinya stroke ulang.6
Tabel 1.1 Prevalensi Stroke Menurut Provinsi di Indonesia
(Riskesdas 2007)
Provinsi Prevalensi% provinsi Prevalensi%
NAD 16,6 NTB 12,5
Sumatera Utara 6,8 NTT 7,1
Sumatera Barat 10,6 Kalimantan Barat 5,5
Riau 5,0 Kalteng 6,8
Jambi 6,1 Kalsel 9,8
Sumatera Selatan 7,3 Kalimantan Timur 7,0
Bengkulu 6,5 Sulawesi Utara 10,4
Lampung 6,4 Sulawesi Tengah 10,0
Bangka Belitung 8,1 Sulawesi Selatan 7,4
Kepulauan Riau 14,9 Sultra 7,6
DKI Jakarta 12,5 Gorontalo 14,9
Jawa Barat 9,3 Sulawesi Barat 5,3
Jawa Tengah 7,6 Maluku 4,6
DI Yogyakarta 8,4 Maluku Utara 6,7
Jawa Timur 7,7 Papua Barat 9,5
Banten 7,2 Papua 3,8
Bali 6,8
Indonesia = 8,3%
Sumber : Sudarianto, dkk. 2010. Penyakit Tidak Menular. Profil Kesehatan Sulawesi Selatan
2009. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan.
3
Berdasarkan data yang diperoleh daripada laman web rasmi dinkes sulsel, pada tahun
2008, 5 (lima) urutan Penyakit Tidak Menular (PTM) yang dilaporkan di Sulawesi Selatan
berdasarkan tempat dan jenis pelayanan seperti berikut:-
Tabel 1.2 Urutan PTM di SulSel Yang Dirawat di Puskesmas Rawat Inap
Penyakit Kasus
kecelakaan lalu lintas 69 kasus
Hypertensi 25 kasus
Asma 15 kasus
Stroke 6 kasus
Obesitas 6 kasus
Sumber : Sudarianto, dkk. 2010. Penyakit Tidak Menular. Profil Kesehatan Sulawesi Selatan
2009. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan.
Tabel 1.3 Urutan PTM di SulSel Yang Dirawat di Puskesmas Rawat Jalan.
Penyakit Kasus
Hypertensi 55.922 kasus
kecelakaan lalu lintas 15.572 kasus
Asma 12.908 kasus
Osteoporosis 1.151 kasus
Struma 864 kasus
Sumber : Sudarianto, dkk. 2010. Penyakit Tidak Menular. Profil Kesehatan Sulawesi Selatan
2009. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan.
Tabel 1.4. Urutan PTM di SulSel Yang Dirawat di Rumah Sakit Rawat Inap
Penyakit Kasus
kecelakaan lalu lintas 3.842 kasus
Hypertensi 2.221 kasus
diabetes mellitus 1.495 kasus
Stroke 738 kasus
Osteoporosis 199 kasus
4
Sumber : Sudarianto, dkk. 2010. Penyakit Tidak Menular. Profil Kesehatan Sulawesi Selatan
2009. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan.
Tabel 1.5 Urutan PTM di SulSel Yang Dirawat di Rumah Sakit Rawat Jalan
Penyakit Kasus
diabetes mellitus 15.244 kasus
Hypertensi 9.779 kasus
kecelakaan lalu lintas 9.354 kasus
Asma 2.531 kasus
Stroke 398 kasus
Sumber : Sudarianto, dkk. 2010. Penyakit Tidak Menular. Profil Kesehatan Sulawesi Selatan
2009. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan.
Tekanan darah tinggi disebut hipertensi. Meningkatnya resiko stroke dan penyakit
kardiovaskular lain berawal pada tekanan darah sistolik dan diastolik 115/75 mmHg dan
meningkatnya dua kali lipat setiap peningkatan sistolik 20 mmHg dan peningkatan diastolik 10
mmHg. Orang yang jelas menderita hipertensi (tekanan darah sistolik lebih besar dari 140 mmHg
dan tekanan darah diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg) memiliki risiko stroke tujuh
kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang tekanan darahnya normal atau rendah. Untuk
orang berusia di atas 50 tahun, tekanan darah sistolik yang tinggi (140 mmHg atau lebih besar)
dianggap sebagai faktor resiko stroke.1
Hipertensi dan stroke memiliki kaitan yang sangat erat, karena stroke disebabkan oleh
penyumbatan pembuluh darah sehingga otak tidak bisa menerima pasokan darah dan udara. Bila
pembuluh darah ini pecah maka akan terjadi stroke, baik itu stroke ringan maupun stroke yang
berbahaya. Penyakit stroke ini bisa menyebabkan kelumpuhan atau tidak berfungsinya anggota
tubuh dengan baik.2
Di Indonesia, hanya sebagian kecil rumah sakit yang mempunyai peralatan CT scan dan
masih terbatas di kota-kota besar. Pada rumah sakit yang mempunyai peralatan CT scan masih
banyak penderita stroke yang tidak dilakukan pemeriksaan CT scan dalam menentukan diagnosis
dan pengobatannya karena keterbatasan biaya. Keadaan tersebut tentu akan sangat merugikan
penderita stroke karena diagnosis jenis patologiknya tidak dapat ditegakkan dengan tepat dan
5
pengobatan dini tidak dapat dilakukan. Oleh karena itu, perlu tes diagnostik pengganti yang
akurasinya mendekati akurasi pemeriksaaan CT scan kepala. Tes diagnostik pengganti tersebut
harus lebih mudah, lebih cepat dilakukan dan lebih murah dibandingkan pemeriksaan CT scan
kepala.3
Menurut suatu penelitian pada zaman sebelum CT Scan, ketepatan diagnosis klinis
mengenai stroke hemoragik ternyata hanya berlaku untuk 65% . Sedangkan ketepatan diagnosis
klinis mengenai stroke non hemoragik, dapat dikonfirmasi hanya pada 57%. CT Scan kini
mengungkap banyak fakta, sehingga pegangan klinis perlu ditinjau kembali. Setelah CT Scan
digunakan, diketahui bahwa 19% kasus adalah stroke hemoragik dan 81% adalah non
hemoragik4,5
Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo dan di rumah sakit lainnya di Makassar
menggunakan sistem skor stroke Hasanuddin berdasarkan hasil penelitian Gunawan D (1998),
yang mempunyai sensitifitas 91.83%, spesitifitas 87%, dan akurasinya 88,65%. Jika nilai total
skor penderita stroke <15, maka diagnosis klinik adalah stroke non hemoragik. Sedangkan, jika
nilai total skor penderita stroke > 15, maka diagnosis klinik adalah stroke hemoragik. Hal ini
mendorong saya melakukan penelitian mengenai hubungan antara gambaran klinis pasien
berdasarkan skor klinik dalam penentuan jenis stroke dengan hasil CT scan sebagai standar baku
emas. Penelitian ini akan di lakukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo karena merupakan
pusat rujukan medis untuk kasus-kasus stroke dan pelayanan fasilitas CT scan yang tersedia bisa
menunjang kearah penyakit ini. 6
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah
belum diketahuinya karakteristik klinis penderita stroke di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo
Periode Januari - Desember 2011.
1.3 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka pertanyaan penelitian ini adalah:
1. Bagaimana karakteristik klinis penderita stroke di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Periode
Januari - Desember 2011?
6
2. Bagaimana distribusi pasien stroke berdasarkan tekanan darah saat masuk di RSUP dr.
Wahidin Sudirohusodo Periode Januari - Desember 2011??
3. Bagaimana distribusi pasien stroke berdasarkan tingkat kesadaran saat masuk di RSUP dr.
Wahidin Sudirohusodo Periode Januari - Desember 2011?
4. Bagaimana distribusi pasien stroke berdasarkan gejala nyeri kepala saat masuk di RSUP dr.
Wahidin Sudirohusodo Periode Januari - Desember 2011?
5. Bagaimana distribusi pasien stroke berdasarkan gejala lemah separuh badan saat masuk di
RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Periode Januari - Desember 2011?
6. Bagaimana distribusi pasien stroke berdasarkan adanya gejala reflex patologis (refleks
Babinski) saat masuk di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Periode Januari - Desember 2011?
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik penderita stroke
di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari sehingga Desember 2011.
I.4.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Untuk mengetahui karakteristik penderita stroke berdasarkan jenis stroke penderita saat
masuk di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari sehingga Desember
2011.
2. Untuk mengetahui karakteristik penderita stroke berdasarkan jenis kelamin penderita saat
masuk di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari sehingga Desember
2011.
3. Untuk mengetahui karakteristik penderita stroke berdasarkan umur penderita saat masuk
di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari sehingga Desember 2011.
4. Untuk mengetahui distribusi pasien stroke berdasarkan tekanan darah saat masuk
di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari sehingga Desember 2011.
5. Untuk mengetahui distribusi pasien stroke berdasarkan kesadaran saat masuk di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari sehingga Desember 2011.
7
6. Untuk mengetahui distribusi pasien stroke berdasarkan gejala nyeri kepala saat
masuk di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari sehingga Desember
2011.
7. Untuk mengetahui distribusi pasien stroke berdasarkan gejala lemah saparuh
badan saat masuk di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari sehingga
Desember 2011.
8. Untuk mengetahui distribusi pasien stroke berdasarkan adanya gejala refleks
patologis saat masuk di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari
sehingga Desember 2011.
1.5 Manfaat Penelitian
I.5.1 Manfaat Aplikatif
Manfaat aplikatif penelitian ini adalah sebagai sumber informasi bagi para praktisi
kesehatan mengenai kasus stroke, sehingga timbul kepedulian untuk bekerja sama dalam
mengurangi permasalahan kasus ini di masa yang akan datang.
1.5.2 Manfaat Metodologis
Sebagai bahan masukan bagi pihak instansi yang berwenang untuk digunakan sebagai
dasar pertimbangan dalam mengambil dan memutuskan kebijakan-kebijakan kesehatan,
khususnya dalam mengurangi angka kejadian stroke.
1.5.3 Manfaat Teoritis
1. Sebagai tambahan ilmu, kompetensi, dan pengalaman berharga bagi peneliti dalam
melakukan penelitian kesehatan pada umumnya, dan terkait tentang stroke dan gambaran
CT scan pada khususnya.
2. Sebagai acuan bagi peneliti-peneliti selanjutnya yang ingin melakukan penelitian
mengenai kasus stroke.
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan umum stroke
2.1.1 Definisi
Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi gangguan
fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena
sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak, sehingga menyebabkan sel-sel otak
kekurangan darah, oksigen atau zat-zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel
tersebut dalam waktu relatif singkat.1,5,6
Stroke merupakan hasil penyumbatan yang tiba-tiba terjadi, yang disebabkan oleh
penggumpalan, perdarahan, atau penyempitan pada pembuluh darah arteri, sehingga menutup
aliran darah ke bagian-bagian otak, dimana darah merupakan pembawa oksigen dan zat-zat
makanan ke jaringan otak sehingga sel-sel otak mengalami kematian.7
2.1.2 Klasifikasi
Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan kelainan patologis
a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intra serebral
2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
1) Stroke akibat trombosis serebri
2) Emboli serebri
3) Hipoperfusi sistemik
2. Berdasarkan waktu terjadinya
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke
d. Completed stroke
9
3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
a. Sistem karotis
1) Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
2) Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
3) Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks
4) Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
b. Sistem vertebrobasiler
1) Motorik : hemiparese alternans, disartria
2) Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
3) Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
2.1.3 Vaskularisasi otak
Fungsi normal dari pusat-pusat kontrol otak tergantung pada aliran oksigen yang cukup
dan nutrisi melalui jaringan padat pembuluh darah. Darah dialirkan ke otak, wajah, dan kulit
kepala melalui dua pembuluh darah utama yaitu arteri karotis komunis kanan dan kiri dan arteri
vertebralis kanan dan kiri. 1
Arteri karotid komunis memiliki dua divisi. 1) Arteri karotis eksternal mengalirkan darah
ke wajah dan kulit kepala. 2) Arteri karotis interna mengalirkan arah ke tiga-perlima anterior dari
otak, kecuali untuk bagian dari lobus temporal dan oksipital. Arteri vertebrobasilar mengalirkan
darah ke dua-perlima posterior dari otak, bagian dari otak kecil, dan batang otak. 1
Setiap penurunan aliran darah melalui salah satu arteri karotid internal menyebabkan
beberapa gangguan dalam fungsi dari lobus frontal. Gangguan ini dapat menyebabkan mati rasa,
kelemahan, atau kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan dengan obstruksi arteri. Oklusi
dari salah satu arteri vertebralis dapat menyebabkan konsekuensi yang serius, mulai dari
kebutaan sampai kelumpuhan.1
10
Gambar 2.1 Vaskulaisasi otak
Sumber : Feigin,V, 2006. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan Dan Pemulihan
Stroke. PT. Bhuana Ilmu Populer,Jakarta.
Sirkulus Willisi
Pada dasar otak, arteri karotis dan vertebrobasilar membentuk lingkaran arteri
berkomunikasi dikenal sebagai sirkulus Willis. Dari lingkaran ini, arteri-arteri serebral yang lain
anterior (ACA), arteri serebral media (MCA), arteri serebral posterior (PCA) muncul dan
berjalan ke seluruh bagian otak. Posterior inferior serebelum arteri (Pica), cabang dari arteri
vertebralis, tidak ditampilkan.
Oleh karena arteri karotis dan vertebrobasilar membentuk sebuah sirkulus, jika salah satu dari
arteri utama mengalami penyumbatan, arteri kecil distal dapat menerima aliran darah dari arteri
lain (sirkulasi kolateral). 1
Gambar 2.2 Sirkulus Willisi
Sumber : Feigin,V, 2006. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan Dan Pemulihan
Stroke. PT. Bhuana Ilmu Populer,Jakarta.
11
Arteri serebral anterior
Arteri serebral anterior memanjang ke atas dan ke depan dari arteri karotid internal. arteri
ini mengalirkan darah ke lobus frontal, bagian otak yang mengontrol logika berpikir,
kepribadian, dan gerakan tidak terkontrol, terutama kaki. Stroke yang berakibat dari gangguan
arteri serebral anterior mengalami gejala kelemahan kaki pada sisi yang berlawanan dari lesi di
otak. Jika kedua wilayah serebral anterior yang terkena, gejala mental yang mendalam dapat
terjadi (bisu akinetic).1
Gambar 2.3 Arteri serebral anterior
Sumber : Feigin,V, 2006. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan Dan Pemulihan
Stroke. PT. Bhuana Ilmu Populer,Jakarta.
Arteri serebral Media
Arteri serebral media adalah cabang terbesar dari karotid internal. Arteri ini mengalirkan
darah ke sebagian dari lobus frontal dan area lateral lobus temporal dan parietal, termasuk fungsi
motorik dan daerah sensorik pada wajah, tenggorokan, tangan dan lengan, serta area untuk
berbicara. Arteri serebral tengah adalah arteri paling sering mengalami penyumbatan pada
stroke.1
Gambar 2.4. Arteri serebral media
Sumber : Feigin,V, 2006. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan Dan Pemulihan
Stroke. PT. Bhuana Ilmu Populer,Jakarta.
12
Arteri serebral posterior
Arteri serebral posterior merupakan cabang dari arteri basilar tapi kadang-kadang berasal
dari arteri karotis internal yang ipsilateral. Arteri posterior mengalirkan darah ke lobus temporal
dan oksipital pada kedua belah otak kiri dan kanan. Ketika infark terjadi di wilayah arteri
serebral posterior, biasanya akibat emboli dari segmen yang lebih rendah dari sistem basilar
vertebral atau jantung.1
Gambar 2.5 Arteri serebral posterior
Sumber : Feigin,V, 2006. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan Dan Pemulihan
Stroke. PT. Bhuana Ilmu Populer,Jakarta.
2.1.4 Stroke hemoragik
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak,
ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut
menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh
hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial
pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.1
Etiologi dari stroke hemoragik.
1) Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di
hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.1
Gejala klinis :
13
· Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat
didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual,
muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan epistaksis.
· Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat
disertai kejang fokal / umum.
· Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata
menghilang dan deserebrasi
· Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papil edema dan
perdarahan subhialoid.
2) Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid
yang timbul secara primer.
Gejala klinis :
· Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1
– 2 detik sampai 1 menit.
· Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.
· Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai
beberapa jam.
· Dijumpai gejala-gejala rangsang meninges.
· Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan
subarakhnoid.
· Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak
keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.
2.1.5 Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan).
Iskemia jaringan otak timbul akibat sumbatan pada pembuluh darah serviko-kranial atau
hipoperfusi jaringan otak oleh berbagai faktor seperti aterotrombosis, emboli, atau
ketidakstabilan hemodinamik.
Aterotrombosis terjadi pada arteri-arteri besar dari daerah kepala dan leher dan dapat juga
mengenai pembuluh arteri kecil atau percabangannya. Trombus yang terlokalisasi terjadi akibat
14
penyempitan pembuluh darah oleh plak aterosklerotik sehingga menghalangi aliran darah pada
bagian distal dari lokasi penyumbatan. Gejala neurologis yang muncul tergantung pada lokasi
pembuluh darah otak yang terkena.1
2.1.6 Faktor resiko stroke
Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi
(modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko stroke yang dapat
dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus,
merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko
yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.
Menurut The seventh report of the Joint National Commite on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa
terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2. 1
Tabel 2.1. Klasifikasi tekanan darah menurut JNC 7
Klasifikasi TD Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal <120 Dan <80
Prehipertensi 120-139 Atau 80-89
Hipertensi derajat 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi derajat 2 >160 Atau >100
Sumber : Nasution D. 2010. Strategi Pencegahan Stroke Primer. Universitas Sumatera Utara. Medan. p:
1 – 27
Diabetes mellitus juga merupakan faktor yang signifikan dan terjadi pada 10% pasien
stroke. Keadaan ini dihubungkan dengan terjadinya atherosklerosis intrakranial.
2.1.7 Patofisiologi
Pada stroke iskemik berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah
regional otak dan menimbulkan reaksi-reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel-sel
otak dan unsure-unsur pendukungnya. Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri
dari bagian inti (core) dengan tingkat iskemik terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini
menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada perfusi. Diluar daerah core iskemik terdapat
15
daerah penumbra iskemik. Sel-sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi
sangat berkurang fungsi-fungsinya dan menyebabkan juga defisit neurologik. Tingkat
iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, diluarnya dapat
dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral (luxury perfusion
area). 1
Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya
dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung pada faktor waktu
dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur-angsur mengalami kematian.1
Lain halnya pada stroke hemoragik dimana gejala-gejala klinik yang timbul semata-mata
karena kerusakan sel otak akibat proses hemolisis/proteolisis darah yang keluar dari pembuluh
darah otak yang pecah merembes ke massa otak lainnya.1
Gambar 2.6 Gambaran Perbedaan Patofisiologi Stroke
Sumber: Anonyma. Gejala, Penyebab, dan Akibat Stroke. [online]. 2007 [cited 2011 Des 18]. Available
from URL : http://www.medicastore.com.
2.1.8 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik yaitu keadaan
umum, tanda vital, status generalis, dan status neurologis. Selanjutnya digunakan alat bantu
skoring (skala) stroke dan pemeriksaan CT scan kepala sebagai standar baku emas untuk
menunjang diagnosis.1
16
Penentuan diagnosa stroke untuk menentukan jenis stroke apakah Non Haemoragik atau
Haemoragik sejatinya adalah dengan menggunakan CT scan ataupun MRI, sayangnya peralatan
CT scan apalagi MRI masih sangat kurang tersedia di Rumah Sakit di daerah bahkan di kota
sekalipun. Untuk menentukan diagnosa stroke bisa menggunakan skor klinik. Dibawah ini
adalah skor klinik yang dikenal dengan nama skor Hasanuddin yang merupakan modifikasi
sistim skor Widjaya dari 12 Variabel (transient ischemik attack, permulaan serangan, waktu
serangan, sakit kepala, muntah, kesadaran, tekanan darah, tanda rangsang selaput otak, fundus
okuli, pupil, pemeriksaan darah, febris) yang kemudian diteliti oleh Gunawan D (1998) di
Makassar menjadi 5 variabel (sakit kepala, tekanan darah, muntah, waktu serangan, dan
kesadaran) yang kemudian dikenal dengan sebagai Hasanuddin Skor Stroke.
Tabel 2.2 Sistem Skor Hasanuddin
Variabel Skor
Tekanan Darah saat serangan/ MRS:
Tensi lebih atau sama dgn 200/110 mmHg 7,5
Tensi kurang atau sama dgn 200/110 mmHg 1
Waktu serangan
Aktif/bergiat 6,5
Tidak aktif/ istirahat 1
Sakit Kepala
Sangat hebat 10
Hebat 7,5
Ringan 1
Tidak ada 0
Muntah
saat serangan 10
Kurang atau sama dgn 24 jam saat serangan 7,5
Lebih atau sama dgn 24 jam saat serangan 1
Tidak ada 0
Kesadaran
Kehilangan kesadaran krg 24 jam saat serangan 10
17
Kehilangan kesadaran lebih 24 jam saat serangan 1
Kehilangan keasadaran sementara lalu pulih 1
Tidak ada 0
Sumber: Aliah A, Widjaja D. Faktor Risiko Stroke Pada Beberapa Rumah Sakit di Makassar. .
[online]. 2006 [cited 2011 Des 21]. Available from URL : http://med.unhas.ac.id.
Jika nilai total skor penderita stroke kurang 15, maka diagnosa klinik adalahStroke non
Hemoragik.
Jika nilai total skor penderita stroke lebih 15, maka diagnosa klinik adalahStroke Hemoragik.
Gambar 2.7 Algoritme Stroke Gajah Mada
Sumber: Anonyma. Gejala, Penyebab, dan Akibat Stroke. [online]. 2007 [cited 2011 Des 18].
Available from URL : http://www.medicastore.com.
Tabel 2.3 Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik
18
Gejala klinis PIS PSA Non Hemoragik
Defisit local Berat Ringan Berat ringan
Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sanga hebat Ringan
Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak, kec lesi di batang
otak
Hipertensi Ada Ada Tidak ada
Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada
Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada
Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal
Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering
Likuor Berdarah Berdarah Jernih
Paresis/ gangguan N III Tidak ada Bisa ada Tidak ada
Sumber: Anonyma. Gejala, Penyebab, dan Akibat Stroke. [online]. 2007 [cited 2011 Des 18].
Available from URL : http://www.medicastore.com.
Tekanan darah.
Sebagian terbesar penderita stroke adalah penderita hipertensi. Hipertensi adalah faktor risiko
yang paling kuat bagi terjadinya stroke.1
Aktivitas saat serangan.
Sebagian besar penderita stroke mengalami serangan saat aktif beraktivitas atau saat istirahat.
Hal ini dapat membedakan apakah stroke disebabkan oleh emboli pada pembuluh darah yang
terjadi secara tiba-tiba atau thrombus pada pembuluh darah yang sudah lama terjadi.1
Kesadaran menurun.
Isi kesadaran disimpan di area korteks asosiasi yang khusus berfungsi pada rangsangan tertentu.
Mekanisme kesadaran tidak hanya membutuhkan aferen spesifik yang ditransmisikan ke korteks
serebri, tetapi juga membutuhkan pengaktifan yang tidak spesifik dari ARAS. Di ARAS ini,
neuron dari formasio retikularis akan mengaktifkan sebagian besar area korteks serebri melalui
neuron intraluminar talamus. Sebagian besar penderita stroke masuk ke rumah sakit dalam
19
keadaan kesadaran menurun. Mereka berada dalam keadaan somnolen, sopor atau koma pada
fase akut.1
Nyeri kepala.
Merupakan keluhan utama pada beberapa kasus. Timbulnya gejala ini disebabkan oleh terjadinya
peningkatan tekanan intrakranial akibat pecahnya pembuluh darah di otak yang akhirnya
mengakibatkan terjadinya stroke hemoragik.1
Lemah separuh badan.
Kelumpuhan UMN (Upper Motor Neuron) umumnya melanda sebelah tubuh. Disebut juga
hemiparesis yang terjadi akibat penurunan kontraktilitas otot anggota gerak. Umunya kelemahan
yang terjadi dialami pada satu sisi tangan dan kaki yang berlawanan dengan arah lesi di otak.1
Refleks Babinski.
Rafleks Babinski merupakan salah satu reflex patologis yang timbul akibat adanya kerusakan
pada susunan saraf. Tanda ini biasa ditemukan pada stroke kerana rusaknya saraf dari kesan
stroke. Refleks Babinski klasik dilakukan dengan menggores telapak kaki mulai dari bawah ke
atas. Bisa dilakukan dengan menggunakan alat yang tumpul dan sebelumnya pasien diberitahu
supaya berusaha jangan bergerak. Bila timbul dorsofleksi/ektensi dari ibu jari kaki, maka
dikatakan refleks Babinski ada.1
2.2 Pemeriksaan CT scan kepala pada penderita stroke
CAT scan juga disebut dengan CT scan. CT scan biasanya salah satu tes pertama yang
dilakukan dalam evaluasi stroke, terutama selama stroke akut di ruang gawat darurat. Tes ini
dapat menunjukkan kelainan pada area otak, dan dapat membantu untuk menentukan apakah
daerah ini disebabkan oleh aliran darah cukup (stroke iskemik), pembuluh darah pecah
(perdarahan), atau berbagai jenis masalah. CT scan dapat diperoleh pada setiap bagian tubuh,
tetapi informasi di sini hanya berlaku untuk CT scan kepala.1,2
Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan
kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Kemudian stroke menjadi bertambah
20
buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati
(stroke in evolution).2
Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil,
dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa perbaikan. Gejala
stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena.1
2.2.1 Gambaran CT scan kepala pada penderita stroke hemoragik.
1. Terlihat gambaran lesi hiperdens warna putih dengan batas tegas.
2. Pada stadium lanjut akan terlihat edema disekitar perdarahan (edem perifokal) yang akan
menyebabkan pendesakan. Jika terjadi absorbsi lengkap, gambarannya akan menjadi
hipodens.1
Gambar 2.8. Gambaran CT scan kepala pada penderita Stroke Hemoragik.
Sumber: Anonyma. Stroke [online]. 2012 [cited 2012 April 4]. Available from URL :
http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke
21
2.2.2 Gambaran CT scan kepala pada penderita stroke non hemoragik
1. Pada stadium awal sampai 6 jam pertama, tidak tampak kelainan pada CT-Scan.
Kadang kadang sampai 3 hari belum tampak gambaran yang jelas. Sesudah 4 hari
tampak gambaran lesi hipodens ( warna hitam), batas tidak tegas.
2. Fase lanjut, densitas akan semakin turun, batas juga akan semakin tegas, dan
bentuk semakin sesuai dengan area arteri yang tersumbat.
3. Fase akhir, terlihat sebagai daerah hipodens dengan densitas sesuai dengan
densitas liquordan berbatas tegas.1
Gambar 2.9 Gambaran CT scan kepala pada penderita Stroke Non Hemoragik
Sumber: Anonyma. Stroke [online]. 2012 [cited 2012 April 4]. Available from URL :
http://en.wikipedia.org/wiki/Stroke
BAB III
22
KERANGKA KONSEP
3.1 Dasar Pemikiran Variabel yang Diteliti
Pada setiap populasi, tiap individu anggota tersebut memiliki karakteristik yang berbeda-
beda untuk setiap penyakit tertentu. Berdasarkan tinjauan pustaka, terdapat berbagai macam
gambaran klinis pasien stroke diantaranya yaitu tekanan darah, kesadaran menurun, nyeri kepala,
muntah proyektil, lemah separuh badan dan adanya refleks patologis. Penentuan variabel ini
didasarkan pada ketersediaan data dari rekam medik pasien, dengan tetap mengingat kepentingan
keterkaitan variabel tersebut dengan kasus stroke
3.1 Kerangka Teori
Gambar 3.1 Kerangka Teori
3.2 Kerangka konsep
23
stroke
faktor risiko
umur
jenis kelamin
riwayat hipertensi
riwayat DM
Berdasarkan konsep pemikiran yang dikemukakan, maka disusunlah pola variable sebagai
berikut
Gambar 3.2 Kerangka Konsep
3.3 Definisi Operasional dan Kriteria Objektif
3.3.1 Tekanan darah
a. Definisi : daya dorong ke semua arah pada seluruh permukaan yang tertutup pada
dinding bagian dalam jantung dan pembuluh darah.
b. Alat ukur : Tabel pengisian data.
c. Cara ukur : dicatat pengukuran tekanan darah pasien saat masuk rumah sakit dari
rekam medik.
d. Skala Ukur : Nominal
e. Hasil ukur adalah
I. Tensi > 200/ >110 mmHg skor 7,5
II. Tensi < 200/ <100 mmHg skor 1
3.3.2 Aktivitas saat serangan
24
HS / NHS
nyeri kepala
lemah separuh badan
refleks patologiskesadarantekanan darah
aktifitas saat serangan
umur
jenis kelamin
a. Definisi : aktivitas yang sedang dilakukan oleh pasien sesaat sebelum mengalami
serangan.
b. Alat ukur : Tabel pengisian data.
c. Cara ukur : dicatat aktivitas yang dilakukan pasien sesaat sebelum mengalami
serangan dari rekam medik.
d. Skala ukur : Nominal
e. Hasil ukur adalah:
I. Aktif / bergiat skor 6,5
II. Tidak aktif / istirhat skor 1
3.3.3 Kesadaran menurun
a. Definisi : penurunan sensibilitas dan penurunan respon terhadap stimulus sensoris dari
luar.
b. Alat ukur : Tabel pengisian data.
c. Cara ukur : dicatat keadaan umum pasien saat masuk rumah sakit dari rekam medik.
d. Skala ukur : Nominal
e. hasil ukur adalah:
I. kehilangan kesadaran < 24 jam saat serangan skor 10
II. kehilangan kesadaran > 24 jam saat serangan skor 7,5
III. kehilangan kesadaran sementara lalu pulih kembali skor 1
IV. tidak ada skor 0
3.3.4 Nyeri kepala
a. Definisi : nyeri yang timbul akibat dari fungsi pembuluh darah otak yang abnormal.
b. Alat ukur : Tabel pengisian data.
c. Cara ukur : dicatat keluhan nyeri kepala yang dialami pasien dari rekam medik.
d. Skala ukur : nominal
e. Hasil ukur adalah:
I. sangat hebat skor 10
II. hebat skor 7,5
III. ringan skor 1
25
IV. tidak ada skor 0
3.4.5 Lemah separuh badan
a. Definisi : kelemahan kontraktilitias dari otot anggota gerak kaki dan tangan pada satu
sisi yang berlawanan dengan area lesi di otak. Diukur berdasarkan pergerakan
anggota gerak, kekuatan menahan tahanan dan tonus otot.
b. Alat ukur : Tabel pengisian data.
c. Cara ukur : dicatat keluhan lemah separuh badan yang dialami pasien dari rekam
medik.
d. Skala ukur : Nominal
e. Hasil ukur adalah
I. ada
II. tidak ada
3.3.6 Refleks Babinski
a. Definisi : dorsofleksi pada ibu jari kaki akibat dari stimulasi pada telapak kaki
b. Alat ukur : Tabel pengisian data.
c. Cara ukur : dicatat hasil pemeriksaan refleks yang dilakukan dari rekam medik.
d. Skala ukur : Nominal
e. Hasil ukur adalah:
I. ada
II. tidak ada
3.3.7 CT scan
a. Gambaran radiologis yang digunakan untuk mendiagnosa suatu stroke
b. Alat ukur : Tabel pengisian data.
c. Cara ukur : dengan mencatat variabel hasil CT scan sesuai dengan yang tercantum
pada rekam medik.
d. Skala ukur : Nominal
e. Hasil ukur :
26
I. HS (Hemoragik Stroke)
II. NHS (Non Hemoragik Stroke)
3.3.8 Umur
a. Alat ukur : Tabel pengisian data
b. Cara ukur : dengan mencatat variabel umur sesuai dengan tercantum pada rakam
medic
c. Skala ukur : Nominal
d. Hasil ukur
I. 10-20 tahun
II. 20-30 tahun
III. 30-40 tahun
IV. 40-50 tahun
V. 50-60 tahun
VI. >60 tahun
3.3.9 Jenis Kelamin
a. Alat ukur : table pengisian data
b. Cara ukur : dengan mencatat variabel sesuai yang tercantum pada rakam medis
c. Skala ukur : Nominal
d. Hasil ukur
I. Laki-laki
II. Perempuan
27
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan menggunakan desain penelitian
deskriptif cross-sectional, yang mana pengukuran variabel dilakukan untuk mengetahui
karakteristik gambaran klinis pada pasien stroke di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusoso, melalui
penggunaan rekam medik sebagai data penelitian.
4.2 Waktu dan Lokasi Penelitian
4.2.1 Waktu Penelitian
Penelitian ini direncanakan diadakan pada tanggal 25 Maret sampai dengan 7 April 2012.
4.2.2 Lokasi Penelitian
Penelitian ini direncanakan diadakan di Bagian Rekam Medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar.
4.3 Populasi dan Sampel
4.3.1 Populasi
Populasi penelitian adalah pendetita stroke yang pernah dirawat atau berobat di RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo terhitung sejak bulan Januari sehingga Desember 2011
4.3.2 Sampel
Sampel penelitian adalah seluruh populasi yang memenuhi kriteria penelitian.
Besar sampel ditentukan dengan rumus sebagai berikut :-
Sumber dari kepustakaan no. 15
Petunjuk Zα = derivate baku alfa Q = 1-P
P = Proporsi kategori variable yang diteliti d = presisi
28
N = Zα 2 x P x Q
d2
N = (1,96) 2 x 0,07 x 0,93
(0,05)2
= 99.99
Jadi, dengan pembulatan, besar sampel yang akan diteliti minimal 100 sampel.
4.3.3 Cara Pengambilan Sampel
Teknik pengambilan sampel adalah dengan menggunakan metode simple random sampling yaitu
semua subyek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan sampai jumlah sampel yang
diperlukan terpenuhi.
4.3.3.1 Kriteria Inklusi
1. Penderita stroke akut yang dirawat di RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
4.3.3.2 Kriteria Eksklusi
1. Penderita stroke serangan berulang.
2. Data berkaitan variable tidak lengkap.
4.4 Jenis Data dan Instrumen penelitian
4.4.1 Jenis Data
Jenis data dalam penelitian ini adalah data sekunder yang diperoleh melalui rekam medik
subjek penelitian.
4.4.2 Instrumen penelitian
Alat pengumpul data dan instrumen penelitian yang dipergunakan dalam penelitian ini
terdiri dari lembar pengisian data dengan tabel-tabel tertentu untuk mencatat data yang
dibutuhkan dari rekam medik.
29
4.5 Manajemen Penelitian
4.5.1 Pengumpulan data
Pengumpulan data dilakukan setelah meminta perizinan dari pihak pemerintah dan RSUP
Dr. Wahidin Sudirohusodo. Kemudian nomor rekam medik pasien stroke dalam periode yang
telah ditentukan dikumpulkan di bagian Rekam Medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.
Setelah itu dilakukan pengamatan dan pencatatan langsung ke dalam tabel check list yang telah
disediakan.
4.5.2 Pengolahan dan Analisa data
Pengolahan dilakukan setelah pencatatan data dari rekam medik yang dibutuhkan ke
dalam tabel check list dengan menggunakan program komputer SPSS 16.0 dan Microsoft Excel
untuk memperoleh hasil statistik deskriptif yang diharapkan.
4.5.3 Penyajian data
Data yang telah diolah akan disajikan dalam bentuk tabel dan diagram untuk
menggambarkan karakteristik pasien stroke di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo periode Januari -
Desember 2011.
4.6 Etika penelitian
1. Menyertakan surat pengantar yang ditujukan kepada pihak pemerintah setempat
sebagai permohonan izin untuk melakukan penelitian.
2. Menjaga kerahasiaan data pasien yang terdapat pada rekam medik, sehingga
diharapkan tidak ada pihak yang merasa dirugikan atas penelitian yang dilakukan.
4.7 Batasan Masalah
Banyaknya variabel yang dapat dijadikan penilaian bagi gambaran klinis pasien stroke
saat serangan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Keterbatasan data yang ada dalam rekam
medik pasien dan juga keterbatasan waktu, biaya, serta kemampuan, maka dalam penelitian ini
saya hanya akan meneliti bagaimana distribusi pasien stroke berdasarkan gejala klinis seperti
30
tekanan darah, kesadaran, nyeri kepala, lemah separuh badan, dan refleks patologis yang
didapatkan saat pasien masuk di rumah sakit.
31