Upload
arya-bagus-ari
View
285
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/22/2019 proposal bidan
1/39
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Masa nifas merupakan masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi,
plasenta, serta selaput yang dibutuhkan untuk memulihkan kembali organ
kandungan dan berakhir ketika alat-alat kandungan pulih seperti sebelum hamil
dengan waktu kurang lebih 6 minggu atau 40 hari, masa nifas penting untuk
dipantau karena masa pembersihan rahim. Pada masa nifas hal yang paling sering
terjadi adalah masalah infeksi post partum. Infeksi nifas dapat dipengaruhi oleh
proses tindakan pada saat persalinan !aleha, "00#$.
!elain itu infeksi dapat disebabkan oleh nutrisi dan kesehatan yang buruk,
anemia, rupture membrane premature, pemanjangan masa ruptura membrane,
pemanjangan masa persalinan, pemeriksaan %agina yang sering selama persalinan,
seksio sesarea, kelahiran operatif, laserasi ser%iks atau %agina, pembuangan
plasenta se&ara manual, tertinggalnya sisa plasenta dan selaput ketuban, dan
pembekuan darah. !ehingga dalam usaha men&egah terjadinya infeksi nifas
diharapkan petugas medis dapat melaksanakan pen&egahan infeksi seperti dengan
melakukan tindakan sesuai ketentuan yang berlaku, men&u&i tangan steril, dan
menggunakan peralatan steril !aleha, "00#$.
Infeksi nifas merupakan infeksi atau peradangan pada semua alat genitalia
pada masa nifas oleh karena masuknya segala kuman-kuman ke alat genetalia
wanita, kemudian infeksi menyebar melalui pembuluh darah, limfe dan
permukaan endometrium bekas insersi plasenta tromboflebitis, parametritis,
7/22/2019 proposal bidan
2/39
salpingitis, dan peritonitis$ pada waktu persalinan dan nifas dengan adanya
tanda-tanda peningkatan pada suhu tubuh yang melebihi '(0) tanpa menghitung
hari pertama dan berturut-turut selama dua hari dalam sepuluh hari pertama post
partum *etty, "0+0$.
umlah perempuan meninggal dunia karena masalah persalinan sebanyak
'6.000, lebih rendah dari kematian ibu tahun +##0 yang jumlahnya sebanyak
6.000. menurut /1, sebanyak ## persen kematian ibu akibat masalah
persalinan atau kelahiran tarjadi di 2egara 3 2egara berkembang, rasio kematian
ibu di negara3negara berkembang merupakan yang tertinggi dengan 40 kematian
ibu per +00 ribu kelahiran bayi hidup jika bibandingkan dengan rasio kematian
ibu di !embilan 2egara maju dan + negara persemakmuran ambang, "00$.
erdasarkan sur%ey demografi dan kesehatan Indonesia !5I$ tahun "00
angka kematian ibu 7I$ "44 per +00.000 kelahiran hidup, salah satunya
penyebab kematian yaitu partus lama rata3rata di dunia dapat menyebabkan
kematian ibu sebesar (8 dan di Indonesia sebesar #8$ !aifuddin, "006$.
asil sur%ei awal yang dilakukan oleh peneliti di ruang 2ifas 9umah !akit
:mum Pro%insi 2; terdapat 6# orang pasien bersalin pada tahun "0+", dimana
persalinan !) " orang, dan persalinan normal "4" orang dengan
penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu bersalin !) tidak jauh berbeda dengan
ibu yang bersalin normal. !edangkan yang mengalami &iri-&iri infeksi seperti
peningkatan suhu tubuh, perubahan warna pada luka menjadi kemerahan
peradangan$, dan perubahan fungsi terdapat rata-rata # orang per bulan.
7/22/2019 proposal bidan
3/39
;abel +.+ 5ata umlah unjungan Pasien 9awat Inap PostSectioCaesarea dan
Persalinan 2ormal 5i angsal Melati 9!:P 2; tahun "0+0-"0+'
2o ;ahun umlah Pasien 8*ang Memiliki ;anda-
;anda Infeksi8
+ "0+0 4# "4 "' +6,0" "0++ 4# ' 4" '0,0
' "0+" 6( '# 6 4,0
;otal +##6 +00 +4+ +00
Sumber : RM RSUP NTB, 20!
5ari tabel +.+ diatas dapat dilihat terjadi peningkatan jumlah infeksi nifas
dari tahun "0+0 sampai "0+". Pada tahun "0+0 terdapat "' pasien dengan infeksi
nifas, dan pada tahun "0+" meningkat menjadi "0+" pasien.
2ifas merupakan waktu yang penting untuk meningkatkan kebutuhan nutrisi
namun para ibu nifas sangat tinggi keinginannya untuk menurunkan berat
badannya, sementara nutrisi sangat berperan dalam penyembuhan dan
mempertahankan kesehatan. Para ibu nifas tidak baik menjalani diet sembarangan
atau mengurangi nutrisi yang dibutuhkan pada saat nifas sebab dapat berpengaruh
pada proses penyembuhan luka. Penyembuhan luka merupakan proses
penggantian dan perbaikan fungsi jaringan yang rusak pada ibu yang melahirkan
per%agina mengalami luka perineum 8 dan angka tersebut lebih besar pada ibu
yang melahirkan dengan bantuan alat, serta luka seksio sesaria merupakan bagian
terpenting menjadi tanggungjawab bidan dan meskipun banyak upaya yang
dilakukan angka-angka tersebut tidak mungkin menurun se&ara signifikan oyle,
"00#$.
Pen&egahan infeksi nifas dapat dilakukan oleh petugas kesehatan dengan
melakukan perawatan luka yang benar pada persalinan normal dan seksio sesaria,
menganjurkan ibu nifas melakukan akti%itas ringan sedini mungkin segera setelah
partus, memperhatikan asupan gi
7/22/2019 proposal bidan
4/39
isolasi untuk mengurangi terjadinya infeksi nasokomial, menjaga kesterilan alat-
alat dengan tepat, men&u&i tangan dan memakai sarung tangan dalam melakukan
tindakan pada pasien Maryunani, "00#$
erdasarkan fenomena di atas maka penulis merasa tertarik melakukan
penelitian mengenai Penatalaksanaan Pen&egahan Infeksi 2ifas di 9uang Melati
9umah !akit :mum Pro%insi 2;.
1.2 Perumusan Masalah
erdasarkan latar belakang diatas maka yang menjadi permasalahan adalah
=agaimana Pelaksanaan Pen&egahan Infeksi 2ifas 5i 9uang Melati 9umah !akit
:mum Pro%insi 2; ;ahun "0+'>?.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
:ntuk mengetahui gambaran pelaksanaan pen&egahan infeksi nifas
di 9uang Melati 9umah !akit :mum Pro%insi 2; tahun "0+'.
1.3.2 Tujuan Khusus
.+ :ntuk mengetahui sikap bidan tentang penatalaksanaan
pen&egahan infeksi nifas di 9uang Melati 9!: Pro%insi 2; tahun
"0+'.
." :ntuk mengetahui tindakan bidan tentang penatalaksanaan
pen&egahan infeksi nifas di 9uang Melati 9!: Pro%insi 2; tahun
"0+'.
7/22/2019 proposal bidan
5/39
1. Man!aat Penelitian
.1 Bagi "eneliti
!ebagai penambah wawasan dalam mengaplikasikan ilmu yang telah
didapat selama perkuliahan di Program !tudi 5.III ebidanan !;I@!
*arsi Mataram, serta sebagai penerapan ilmu pengetahuan dalam menyusun
karya tulis ilmiah.
.2 Bagi #umah $akit
!ebagai masukan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya
dalam penatalakasanaan pen&egahan infeksi nifas.
.3 Bagi %nstitusi Pen&i&ikan
asil penelitian dapat dipergunakan sebagai bahan masukan atau informasi
di perpustakaan yang dapat digunakan sebagai a&uan peneliti selanjutnya.
. Bagi #es"'n&en
Menambah pengetahuan bagi bidan tentang penatalaksanaan pen&egahan
infeksi nifas dalam ruang kebidanan.
7/22/2019 proposal bidan
6/39
BAB 2
T%N(AUAN PU$TAKA
2.1 %)u Ni!as
2.1.1 De!inisi Masa Ni!as
Masa nifas adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-
alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil dengan waktu lebih
kurang 6 minggu atau 40 hari, masa nifas penting untuk dipantau karena masa
pembersihan rahim !aleha, "00#$.
2.1.2 Pr'ses *ang Dialami %)u $elama Masa Ni!as
!e&ara garis besar terdapat tiga proses penting dimasa nifas, yaitu
sebagai berikut A
.+ Penge&ilan 9ahim 7tau In%olusi
9ahim adalah organ tubuh yang spesifik dan unikkarena dapat
menge&il serta membesar dengan menambah atau mengurangi jumlah
selnya. Pada wanita tidak hamil , berat rahim seberat '0 gram dengan
ukuran kurang lebihsebesar telur ayam.selama kehamilan, rahim makin
lama makin membesar.
entuk otot rahim mirip jala berlapis tiga dengan serat-seratnya
yang melintang kanan, kiri, dan trans%ersal. 5i antara otot-otot itu ada
pembuluh darah yang mengalirkan darah ke plasenta. !etelah plasenta
lepas otot rahim akan berkontraksi atau mengerut, sehingga pembuluh
darah terjepit dan perdarahan berhenti. !etelah bayi lahir berat rahim
7/22/2019 proposal bidan
7/39
menjadi sekitar +000 gram dan dapat diraba kira-kira setinggi " jari di
bawah umbilikus. !etelah + minggu kemudian beratnya berkurang jadi
sekitar 00 gram dan setelah " minggu beratnya sekitar '00 gram dan
tidak dapat diraba lagi.
!e&ara alamiah rahim akan kembali menge&il perlahan-lahan
kebentuk semula, setelah 6 minggu beratnya sudah sekitar 40-60 gram.
Pada saat ini dianggap bahwa masa nifas sudah selesai. 2amun
sebenarnya rahim akan kembali keposisinya yang normal dengan berat
'0 gram dalam waktu ' bulan setelah masa nifas, dalam ' bulan ini
bukan hanya rahim yang kembali normal akan tetapi kondisi tubuh ibu
juga akan pulih se&ara keseluruhan.
." ekentalan 5arah emokonsentrasi$ embali 2ormal
!elama hamil, darah ibu relatif lebih en&er, karena &airan darah
ibu banyak, sementara sel darahnya berkurang. 2amun setelah ibu
melahirkan sistem sirkulasi darah ibu kembali seperti semula maka
darah mengental, dimana kadar perbandingan sel darah dan &airan darah
kembali normal, umumnya hal ini terjadi pada hari ke- ' sampai ke- +
pas&apersalinan.
.' Proses Baktasi 7tau Menyusui
Proses ini timbul setelah plasenta atau ari-ari lepas. Plasenta
mengandung hormon penghambat prolaktin hormon plasenta$ yang
menghambat pembentukan 7!I. !etelah plasenta lepas hormon plasenta
tidak dihasilkan lagi sehingga terjadi produksi 7!I. 7!I keluar "-' hari
setelah melahirkan !aleha, "00#$.
7/22/2019 proposal bidan
8/39
2.2 K'nse" %n!eksi
2.2.1 De!enisi %n!eksi
Infeksi adalah proses in%asif oleh mikroorganisme dan berpoliferasi di
dalam tubuh yang menyebabkan sakit Potter C Perry, "00$.
Infeksi adalah in%asi tubuh oleh mikroorganisme dan berproliferasi
dalam jaringan tubuh. o
7/22/2019 proposal bidan
9/39
.+ akteri
akteri merupakan penyebab terbanyak dari infeksi. 9atusan spesies
bakteri dapat menyebabkan penyakit pada tubuh manusia dan dapat hidup
didalamnya, bakteri bisa masuk melalui udara, air, tanah, makanan, &airan
dan jaringan tubuh dan benda mati lainnya.
." Eirus
Eirus terutama berisi asam nukleat nu&lei& a&id$, karenanya harus masuk
dalam sel hidup untuk diproduksi.
.' Fungi
Fungi terdiri dari ragi dan jamur
.4 Parasit
Parasit hidup dalam organisme hidup lain, termasuk kelompok parasit
adalah proto
7/22/2019 proposal bidan
10/39
.' akterimia A terjadi ketika dalam darah ditemukan adanya bakteri.
.4 !eptikemia A multiplikasi bakteri dalam darah sebagai hasil dari infeksi
sistemik.
. Infeksi akut A infeksi yang mun&ul dalam waktu singkat.
.6 Infeksi kronik A infeksi yang terjadi se&ara lambat dalam periode yang
lama dalam hitungan bulan sampai tahun$. Paker, "000$.
2.2. Pr'ses %n!eksi
Infeksi terjadi se&ara progresif dan beratnya infeksi pada klien
tergantung dari tingkat infeksi, patogenesitas mikroorganisme dan kerentanan
penjamu. 5engan proses perawatan yang tepat, maka akan meminimalisir
penyebaran dan meminimalkan penyakit. Perkembangan infeksi
mempengaruhi tingkat asuhan keperawatan yang diberikan.
erbagai komponen dari sistem imun memberikan jaringan kompleks
mekanisme yang sangat baik, yang jika utuh, berfungsi mempertahankan tubuh
terhadap mikroorganisme asing dan sel-sel ganas. Pada beberapa keadaan,
komponen-komponen baik respon spesifik maupun nonspesifik bisa gagal dan
hal tersebut mengakibatkan kerusakan pertahanan hospes. 1rang-orang yang
mendapat infeksi yang disebabkan oleh defisiensi dalam pertahanan dari segi
hospesnya disebut hospes yang melemah. !edangkan orang-orang dengan
kerusakan mayor yang berhubungan dengan respon imun spesifik disebut
hospes yang terimunosupres.
@fek dan gejala nyata yang berhubungan dengan kelainan pertahanan
hospes ber%ariasi berdasarkan pada sistem imun yang rusak. )iri-&iri umum
yang berkaitan dengan hospes yang melemah adalahA infeksi berulang, infeksi
7/22/2019 proposal bidan
11/39
kronik, ruam kulit, diare, kerusakan pertumbuhan dan meningkatnya
kerentanan terhadap kanker tertentu. !e&ara umum proses infeksi adalah
sebagai berikut A
.+ Periode inkubasi
Inter%al antara masuknya patogen ke dalam tubuh dan mun&ulnya gejala
pertama.
." ;ahap prodromal.
Inter%al dari awitan tanda dan gejala nonspesifik malaise, demam ringan,
keletihan$ sampai gejala yang spesifik. !elama masa ini, mikroorganisme
tumbuh dan berkembang biak dan klien lebih mampu menyebarkan penyakit
ke orang lain.
.' ;ahap sakit.
lien memanifestasikan tanda dan gejala yang spesifik terhadap jenis
infeksi. )ontohA demam dimanifestasikan dengan sakit tenggorokan, mumps
dimanifestasikan dengan sakit telinga, demam tinggi, pembengkakan
kelenjar parotid dan sali%a.
.4 Pemulihan
Inter%al saat mun&ulnya gejala akut infeksi
2.3 %n!eksi Ni!as
2.3.1 De!enisi %n!eksi Ni!as
Infeksi nifas adalah semua peradangan yang disebabkan oleh
masuknya kuman-kuman ke dalam alat genitalia pada waktu proses
persalinan dan masa nifas puerperal infe&tionD puerperal sepsis$. !ementara
itu yang dimaksud dengan febris puerperalis adalah demam yang terjadi
7/22/2019 proposal bidan
12/39
sampai '(0& atau lebih pengukuran suhu se&ara oral$ selama " hari dalam
+0 hari pertama pas&a persalinan, ke&uali pada hari pertama Maryunani,
"00#$.
2.3.2 Eti'l'gi
.+ erdasarkan masuknya kuman kedalam alat kandungan.
.a "#togenkuman datang dari luar$.
.b $utogenkuman masuk dari tempat lain dalam tubuh$.
.& "ndogen dari jalan lahir sendiri$.
." erdasarkan kuman yang sering menyebabkan infeksi.
.a Streptococcus %aemol&ticus $erobi#
Masuknya se&ara e#sogendan menyebabkan infeksi berat yang
ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak steril, tangan
penolong.
.b Stapn&lococcus aureusMasuk se&ara e#sogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan
sebagai penyebab infeksi dirumah sakit.
'c "sc(ericia coli
uman ini berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan
infeksi terbatas.
'd Clostridium )elc(ii
.e uman aerobi# yang sangat berbahaya, sering ditemukan pada
abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar
rumah sakit 7mbarwati, "0+0$.
7/22/2019 proposal bidan
13/39
2.3.3 ,ara Terja&in+a %n!eksi
.+ ;angan pemeriksa yang tidak melakukan pen&u&ian tangan yang
sesuai dengan !1P !tandart 1perasional Prosedur$.
." ;angan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada
pemeriksaan atau operasi membawa bakteri yang sudah ada kedalam
uterus melalui %agina, kemungkinan lain sarung tangan atau alat3alat
yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya terbebas
dari kuman-kuman penyebab infeksi.
.' !arung tangan taerkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung
atau tenggorokan petugas kesehatan droplet infe#tion$.
.4 5alam rumah sakit selalu banyak nosokomial yang berasal dari
penderita3penderita, dari berbagai jenis kuman yang dibawa oleh
aliran udara ke mana3mana, antara lain alat3alat medis dan alat3alat
tenun yang dipakai pasien.
. Infeksi intra partum gejalanya sudah terlihat pada waktu persalinan
infeksi inpartum terjadi pada A
.a Partus lama.
.b etuban pe&ah
.& Periksa dalam yang terlalu sering 7nggraini, "0+0$.
2.3. -akt'r Pre&is"'sisi
.+ Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalinan terlantar.
." ;indakan operasi persalinan.
.' ;ertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah.
.4 etuban pe&ah dini.
7/22/2019 proposal bidan
14/39
. eadaan yang dapat menunkan keadaan umum 7mbarwati, "0+0$.
2.3. /ejala Klinis
Infeksi nifas dapat dibagi dalam " golongan, yaitu A
.+ Infeksi yang terbatas pada perineum, %ul%a, %agina, ser%ik, dan
endometritis.
a. Eul%itis
Pada luka infeksi bekas sayatan episiotomy atau luka perineum,
jaringan sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi merah dan
bengkak, jahitan mudah terlepas, luka yang terbuka menjadi ulkus
dan mengeluarkan pus.
b. Eaginitis
Infeksi %agina dapat terjadi se&ara langsung pada luka %agina atau
melalui perineum. Permukaan mukosa membengkak dan
kemerahan, terjadi ulkus, serta getah mengandung nanah dan
keluar dari daerah ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada
umumnya infeksi tinggal terbatas.
&. !er%isitis
Infeksi ser%iks sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak
menimbulkan banyak gejala. Buka ser%iks yang dalam, luas, dan
langsung ke dasar ligamentum latum sehingga menyebabkan
infeksi yang menjalar ke parametrium.
d. @ndometritis
enis infeksi ini biasanya yang paling sering terjadi. uman-
kuman yang memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas
7/22/2019 proposal bidan
15/39
implantasi plasenta dan dalam waktu singkat mengikutsertakan
seluruh endometrium. Pada infeksi dengan kuman yang tidak
seberapa pathogen, infeksi hanya terbatas pada endometrium.
aringan desidua bersama-sama dengan bekuan darah menjadi
nekrotis dan &airan. Pada batas-batas antara daerah yang beradang
dan daerah sehat, terdapat lapisan yang terdiri atas leukosit. Pada
infeksi yang lebih berat, batas endometrium dapat dilampaui dan
terjadilah penjalaran !ulistyawati, "00#$.
." Infeksi yang menyebar melalui pembuluh darah, limfe, dan
permukaan endometrium tromboflebitis, parametritis, salpingitis,
danperitonitis$.
.a Tromboflebilitispenjalaran infeksi melalui %ena sering terjadi dan
merupakan penyebab terpenting dari kematian karena infeksi
puerperalis. 9adang %ena golongan + disebut tromboflebitis pel*is
dan infeksi %ena golongan " disebut tromboflebitis femoralis'
+$ Tromboflebitis pel*is yang sering meradang adalah *ena
o*ari#akarena mengalirkan darah dan luka bekas plasenta di
daerah fundus uteri. Penjalaran tromboflebitis pada *ena
o*ari#a kiri adalah ke *ena renalis dan dari *ena o*ari#a
kanan ke *ena #a*a inferior.
"$ Tromboflebitis femoralis dapat menjadi tromboflebitis *ena
safena magna atau peradangan *ena femoralis sendiri,
penjalaran tromboflebitis *ena uterin, dan akibatparametritis.
Tromboflebitis femoralismungkin terjadi karena aliran darah
7/22/2019 proposal bidan
16/39
lambat di daerah lipat paha, karena %ena tersebut yang tertekan
oleh ligamentum inguinale, juga karena dalam masa nifas
kadarfibrinogenmeningkat.
.b Peritonitisinfeksi puerperalis melalui saluran getah bening dapat
menjalar ke peritoneum hingga terjadi peritonis atau ke
paramentriummenyebabkanparametris'
.& Parametritisdapat terjadi dengan tiga &ara berikut ini A
+$ Melalui robekan ser%iks yang dalam.
"$ Penjalaran endometritis atau luka ser%iks yang terin%eksi
melalui saluran getah bening
'$ !ebagai lanjutan tromboflebitis pel*is!aleha, "00#$.
2.3.0 Penegahan
.+ !elama ehamilan
arena anemi merupakan predisposisi untuk infeksi nifas, harus
diusahakan untuk memperbaikinya. eadaan gi
7/22/2019 proposal bidan
17/39
seperlunya saja, indiksi serta kondisi untuk bedah kebidanan harus
dipatuhi dan jika terjadi perdarahan harus di&egah sedapat mungkin
serta segera transfuse darah jika perlu.
.' !elama 2ifas
!etelah partus terdapat luka-luka di beberapa tempat pada jalan lahir.
!ehingga harus dijaga agar luka-luka tidak terkontaminasi oleh
kuman-kuman dari luar, dengan &ara menjaga kebersihan daerah
genital. Pengunjung-pengunjung dari luar hendaknya pada hari-hari
pertama dibatasi sedapat mungkin. ;iap penderita dengan tanda-
tanda infeksi nifas jangan dirawat bersama dengan wanita-wanita
dalam nifas yang sehat !ujiyantini, "0+0$.
2.3. (enis(enis Penatalaksanaan Pa&a %n!eksi Ni!as
Melakukan terapi antibioti& pada ibu infeksi nifas biasanya
mengikuti dua prinsip utama. ;erapi antibiorik dini harus diberikan untuk
membatasi, kemudian menyingkirkan proses infeksi. 7ntibiotika harus
memiliki &akup
7/22/2019 proposal bidan
18/39
terhadap kombinasi ini adalah Bacteroides fragilis, yang biasanya peka
terhadap klin damisin harus memiliki &akupan baris pertama yang lebih
baik.
.+ Penatalaksanaan Buka Perineum, Eul%a, 5an Eagina
ika terdapat pus atau &airan, buka luka dan drain luka tersebut. 7ngkat
kulit yang nekrotik dan jahitan sub kutis dan buat jahitan situasi, jangan
mengangkat jahitan fasia. ompres luka dan anjurkan ibu menjaga
kebersihan. 7ntibioti& tidak diperlukan jika terdapat abses tanpa selutitis.
ika terjadi luka. Buka menjadi nyeri, merah, dan bengkak. ika terjadi
infeksi dari luka luar, maka biasanya jahitan diangkat supaya ada
drainase getah-getah luka atau lakukan kompres.
." Penatalaksanaan @ndometritis
Pasien sebisa mungkin diisolasi, dan bayi dapat terus menyusu pada
ibunya. :ntuk kelan&aran pengaliran lo&khea, pasien boleh diletakkan
dalam posisi flowler dan diberi uterostonika serta dianjurkan banyak
minum.
.' Penatalaksanaan ;romboflebitis pel%is dan femoralis
;ujuan terapi pada tromboflebitis adalah sebagai berikut A
.a Men&egah emboli.
.b Mengurangi akibat-akibat trombofebitis edema kaki yang lama,
perasaan nyeri yang lama$. Pengobatan dengan antikoagulan heparin,
di&umarol$ bermaksud untuk mengurangi terjadinya thrombus dan
mengurangi bahaya emboli.
7/22/2019 proposal bidan
19/39
.4 Penatalaksanaan Peritonitis
7ntibiotik diberikan dengan dosis yang tinggi. :ntuk menghilangkan
gembung perut diberikan obat meller tube')airan diberikan per infuse,
trans fusi darah, dan oksigen. Pasien diberikan sedati%e untuk
menghilangkan rasa nyeri. Makanan dan minuman diberikan setelah ada
flatus.
. Penatalaksanaan Parametritis
Pasien diberi antibioti& dan jika terdapat fluktuasi perlu dilakukan incise
diatas lipatan paha atau pada &a%um douglas.
2.3.4 Penatalaksanaan Penegahan %n!eksi Ni!as
.+ ;indakan Men&u&i ;angan
Men&u&i tangan adalah prosedur yang paling penting dari
pen&egahan penyebaran infeksi yang menyebabkan kesakitan dan
kematian ibu dan bayi baru lahir dan dapat mengurangi angka
kematian 08. )ara men&u&i tangan sebagai berikut A
.a Bepaskan perhiasan di tangan dan pergelangan.
.b asahi tangan dengan air bersih dan mengalir.
.& Hosok kedua tangan dengan kuat menggunakan sabun biasa atau
yang mengandung anti septik selama +0-+ detik pastikan sela-
sela jari digosok menyeluruh$. ;angan yang terlihat kotor harus
di&u&i lebih lama.
.d ilas tangan dengan air bersih mengalir.
7/22/2019 proposal bidan
20/39
.e iarkan tangan kering dengan &ara diangin-anginkan atau
keringkan dengan kertas tisu atau handuk pribadi yang bersih dan
kering 7ffandi, "00$.
." Penggunaan !arung ;angan Pada Pemeriksaan 5alam
Pemakaian sarung tangan sebelum menyentuh sesuatu yang basah
kulit tak utuh, selaput mukosa, darah atau &airan tubuh
lainnya$,peralatan, sarung tangan atau sampah yang terkontaminasi.
ika sarung tangan diperlukan, ganti sarung tangan untuk menangani
setiap ibu atau bayi baru lahir untuk menghindari kontaminasi silang
atau gunakan sarung tangan yang berbeda untuk situasi yang berbeda
pula. Penggunaan sarung tangan dalam berbagai situasi sebagai
berikut A
.a Hunakan sarung tangan steril atau desinfeksi tingkat tinggi untuk
prosedur apapun yang akan mengakibatkan kontak dengan
jaringan di bawah kulit seperti persalinan, penjahitan %agina atau
pengambilan darah.
.b Hunakan sarung tangan periksa yang bersih untuk menangani
darah atau &airan tubuh.
.& Hunakan sarung tangan rumah tangga atau tebal untuk men&u&i
peralatan, menangani sampah, juga membersihkan darah dan
&airan tubuh.
!arung tangan sekali pakai lebih dianjurkan, tetapi bila sarananya
sangat terbatas, sarung tangan bekas dapat diproses ulang dengan
7/22/2019 proposal bidan
21/39
dekontaminasi, &u&i dan bilas,desinfeksi tingkat tinggi atau sterilisasi
7ffandi, "00$.
.' Memproses 7lat-7lat ekas
;iga proses pokok yang direkomendasikan untuk proses peralatan
dan benda-benda lain dalam upaya pen&egahan infeksi adalah A
.a 5ekontaminasi
5ekontaminasi adalah penting untuk menangani peralatan,
perlengkapan, sarung tangan dan benda-beda lainnya yang
terkontaminasi 7ffandi, "00$. ;ujuan proses dekontaminasi
untuk memper&epat mematikan %itus epatitis dan IE.
Prosedur dekontaminasi yaitu A
+$ Pakai alat perlindungan diri sarung tangan karet yang tebal
atau sarung tangan rumah tangga dari bahan lateks jika akan
menangani peralatan bekas pakai atau kotor.
"$ 9endam benda-benda yang terkontaminasi ke dalam larutan
klorin 0,8 selama +0 menit.
'$ Pastikan bahwa benda-benda yang terkontaminasi terendam
seluruhnya oleh larutan klorin.
4$ Barutan klorin harus diganti paling sedikit setiap "4 jam atau
bila kelihatan keruh dapat diganti se&epatnya.
.b Pen&u&ian dan Pembilasan
Pen&u&ian adalah &ara paling efektif untuk menghilangkan
sebagian besar mikroorganisme pada peralatanD perlengkapan
yang kotor atau sudah digunakan 7ffandi, "00$.
7/22/2019 proposal bidan
22/39
;ahap pen&u&ian dan pembilasan yaitu A
+$ Pakai sarung tangan karet yang tebal pada kedua tangan.
"$ 7mbil peralatan bekas pakai yang sudah didekontaminasi.
'$ angan di&u&i se&ara bersama-sama benda-benda yang terbuat
dari bahan karetDplasti dengan bahan logam.
4$ )u&i setiap benda tajam se&ara terpisah dan hati- hati.
$ Hunakan sikat dengan air dan sabun untuk menghilangkan
sisah darah dan kotoran.
6$ uka engsel dan gunting.
$ !ikat dengan seksama terutama dibagian sambungan dan sudut
peralatan.
($ Pastikan tidak ada sisa-sisa darah dan kotoran yang tertinggal
pada peralatan.
#$ )u&i setiap benda sedikitnya tiga kali dengan air dan sabun
atau deterjen.
+0$ ilas seluruh benda-benda dengan air bersih.
++$ :lang prosedur tersebut pada benda lain
+"$ )u&i sarung tangan dengan air dan sabun kemudian bilas
dengan seksama menggunakan air bersih.
+'$ Hantungkan sarung tangan dan biarkan kering dengan &ara
diangin- anginkan.
.& 5esinfeksi ;ingkat ;inggi 7tau !terilisasi
5esinfeksi adalah satu-satunya alternatif yang dilakukan dengan
&ara merebus, mengukus atau kimiawi. 5an sterilisasi adalah &ara
7/22/2019 proposal bidan
23/39
yang paling efektif untuk membunuh mikroorganisme tetapi
proses sterilisasi tidak selalu memungkinkan dan praktis 7ffandi,
"00$.
5esinfeksi tingkat tinggi dapat dilakukan dengan &ara A
a. 5;; dengan &ara merebus yaituA
+$ Hunakan pan&i dengan penutup yang rapat.
"$ Hanti air setiap kali mendesinfeksi peralatan.
'$ 9endam peralatan didalam air sehingga semuanya terendam
di dalam air.
4$ Mulai panakan air.
$ Mulai hitung waktu saat air mulai mendidih.
6$ angan tambah benda apa pun ke dalam air mendidih
setelah penghitungan waktu dimulai.
$ 9ebus selama "0 menit dihitung mulai air telah mendidih.
($ )atat lama waktu perebusan peralatan di dalam buku kukus.
#$ iarkan peralatan kering dengan &ara diangin-anginkan
sebelum digunakan atau disimpan.
+0$ !etelah peralatan kering, dan segera digunakan atau
disimpan dalam wadah desinfeksi tingkat tinggi
berpenutup.peralatan dapat bertahan selama satu minggu
asalkan penutupnya tidak dibuka.
b. 5;; dengan &ara mengukusDuap yaitu A
+$ Hunakan pan&i perebus dengan tiga susunan nampan
pengukus
7/22/2019 proposal bidan
24/39
"$ !arung tangan yang telah didekontaminasi dan di&u&i
kemudian gulung bagian atas sarung tangan sehingga
setelah 5;; selesai sarung tangan dapat dipakaikan tanpa
membuat terkontaminasi baru
'$ Betakkan sarung tangan pada nampan pengukus yang
berlubang dibawahnya. 7gar mudah dikeluarkan ari bagian
atas nampan pengukus, letakkan -+ pasang bagian jarinya
mengarah ke tengah nampan.
4$ ika uap mulai keluar dari &elah-&elah di pan&i pengukus,
mulailah penghitungan waktu
$ ukus sarung tangan selama "0 menit, buka tutup pan&i dan
letakkan dalam posisi terbalik
6$ 7ngkat nampan pengukus paling atas yang berisi sarung
tangan dan goyangkan se&ara berlahan-lahan agar air yang
tersisa di sarung tangan menetes ke luar
$ !usunlah sarung tangan di atas pan&i yang kosong dan pan&i
jangan ditutup agar sarung tangan &epat kering tanpa
terkontaminasi tuang air perebusan ke dalam wadah 5;;$
($ irkan sarung tangan kering dengan diangin-anginkan
sampai kering di dalam nampan selama 4-6 jam. ika ingin
digukan langsung biarkan sarung tangan -+0 menit dan
kemudian gunakan dalam waktu '0 menit pada saat maih
basah atau lembab.
7/22/2019 proposal bidan
25/39
#$ ika sarung tangan tidak lansung digunakan setelah kering,
gunakan penjepit atau pingset desinfeksi tingkat tinggi
untuk memindahkan sarung tangan. Massukan sarung
tangan dalam wadah desinfeksi tingkat tinggi lalu tutup
rapat dan sarung tangan yang disimpan dalam wadah dapat
dissimpan sampai satu minggu.
&. 5;; denagn &ara kimiawi yaitu A
+$ Betakkan peralatan dalam keadaan kering sudah
didekontaminasi dan &u&i bilas$ ke dalam wadah dan
tuangkan desinfektan
"$ Pastikan bahwa peralatan terendam seluruhnya dalam
larutan kimiawi
'$ 9endam peralatan selama "0 menit
4$ )atat lama waktu peralatan di rendam dalam larutan kimia
$ ilas peralatan dengan air matang dan angin-anginkan
sampai kering di wadah desinfeksi tingkat tinggi yang
berpenutup
6$ !etelah kering, peralatan dapat digunakan atau disimpan
dalam wadah desinfeksi tingkat tinggi bertutup rapat.
.4 Mobilisasi 5ini
Mobilisasi adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin
membimbing pasien keluar dari tempat tidurnya dan dan
membimbing pasien untuk berjalan !ulistyawati, "00#$.
7/22/2019 proposal bidan
26/39
Pada persalinan normal dan keadaan ibu normal, biasanya ibu
diperbolehkan untuk mandi dan ke /) dengan bantuan orang lain,
yaitu pada + atau " jam setelah persalinan. !ebelum pasien
dibimbing kekamar mandi, pasien harus dianjurkan untuk melakukan
latihan menarik napas dalam serta latihan tungkai yang sederhana
dan pasien dianjurkan duduk serta mengayunkan tungkainya ditepi
tempat tidur ahiyatum, "00#$.
Pada ibu persalinan !) mobilisasi dini dilakukan pada 6-+" jam
pertama setelah persalinan. Mobilisasi yang dapat dilakukan pada
ibu persalinan !) sebagai berikut A
.a ari pertama ibu dianjurkan miring ke kanan dan ke kiri dapat
dimulai sejak 6-+" jam setelah bersalin D ibu sadar, latihan yang
dilakukan latihan pernafasan yang dapat dilakukan ibu sambil
tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar.
.b ari ke " Ibu dapat duduk menit dianjurkan untuk bernafas
dalam-dalam lalu menghembuskannya disertai batuk- batuk ke&il
yang gunanya untuk melonggarkan pernafasan dan sekaligus
menumbuhkan rasa per&aya diri ibuDpenderita bahwa ia mulai
pulih. emudian posisi tidur terlentang diubah menjadi setengah
duduk selanjutnya se&ara berturut-turut, hari demi hari
penderitaDibu yang sudah melahirkan dianjurkan belajar duduk
selama sehari, belajar berjalan kemudian berjalan sendiri pada
hari ke ' sampai hari setelah operasi. Mobilisasi se&ara teratur
7/22/2019 proposal bidan
27/39
dan bertahap serta diikuti dengan istirahat dapat membantu
penyembuhan ibu Mihardi, "0+0$.
. Perawatan Buka
Perawatan luka adalah proses pergantian dan perbaikan fungsi
jaringan yang rusak. Buka dapat sembuh melalui proses utama yang
terjadi ketika tepi luka disatukan dengan menjahit luka. ika luka
dijahit terjadi penutupan jaringan yang disatukan dan tidak ada ruang
yang kosong. @pitelium akan bermigrasi disepanjang garis jahitan,
dan penyembuhan terjadi terutama oleh timbunan jaringan
penghubung oyle, "00#$.
Perawatan luka perineum adalah pemenuhan kebutuhan untuk
menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi %ul%a dan anus pada
ibu yang dalam masa antara kelahiran pla&enta sampai dengan
kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil
!ujiyatini, "0+0$.
Perawatan yang dilakukan pada luka perineum yaitu A
.a :sahakan luka selalu dalam keadaan kering keringkan setiap kali
setelah buang air$.
.b indari menyentuh luka perineum dengan tangan.
.& ersihkan kemaluan selalu dari arah depan ke belakang.
.d aga kebersihan daerah perineum ganti pembalut setiap kali
sudah penuh atau minimal ' kali sehari$ !ulistyawati, "00#$.
Perawatan luka !) tidak berbeda jauh dengan perawatan luka pada
persalinan normal. Perawatan yang dilakukan pada luka !) yaitu A
7/22/2019 proposal bidan
28/39
.a ;idak menyentuh bagian luka sebelum perban dan balutan
dibuka.
.b Mandi dengan air hangat dan dibilas dengan berlahan.
.& ;idur dengan menggunakan kain sprei yang bersih dan ganti kain
sprei se&ara berkala 9eiss, "00($.
.6 7supan 2utrisi
5engan kekurang nutrisi se&ara umum dapat mengakibatkan
berkurangnya kekuatan luka, meningkatnya dehisensi luka dan luka
semakin memburuk. 5efisiensi nutrisi tertentu dapat berpengaruh
pada penyembuhan luka. 5efisiensi
7/22/2019 proposal bidan
29/39
komponen membran sel. 7sam lemak tak jenuh ganda yang baik
bersumber dari minyak ikan.
.b Eitamin 7
Eitamin 7 adalah %itamin larut lemak yang tersimpan di dalam
hati. Eitamin ini merupakan peran dalam pembentukan sel darah
merah, sehingga anemia ringan sering kali merupakan tanda awal
defisiensi. Eitamin 7 juga memiliki peran sebagai anti oksidan
yang melawan reaksi radikal bebas, dan memiliki peran kun&i
dalam imunitas, khususnya fungsi limfosit-; dan respons
antibody terhadap infeksi.
Eitamin 7 penting dalam diferensiasi sel dan keratinisasi epitel,
dan defisiensi %itamin ini akan mengakibatkan defisiensi kolagen
dan terlambatnya epitelisiasi, selain itu de%isiensi %itamin 7
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.
Eitamin 7 dapat diperoleh dari telur, mentega, susu, hati, minyak
ikan, wortel, lada merah, sayuran berdaun hijau gelap, brokoli,
aprokot, buah persik, dan mangga.
.& Eitamin )
Eitamin ) adalah %itamin larut air yang membantu absorsi
7/22/2019 proposal bidan
30/39
angiogenesis dan meningkatkan kerapuhan kapiler %itamin )
dapat ditemukan didalam sayur dan buah. Eitamin ) sangat
mudah rusak oleh pajanan &ahaya dan panas.
eberapa %itamin ,
7/22/2019 proposal bidan
31/39
BAB 3
KE#AN/KA K5N$EPTUAL
erangka konsep penelitian adalah suatu hubungan atau kaitan antara
konsep satu terhadap konsep yang lainnya dari masalah yang ingin diteliti.
erangka konsep ini gunanya untuk menggunakan atau menjelaskan se&ara
panjang lebar tentang suatu topik yang akan dibahas !etiadi, "00$.
Hambar '.+ erangka onsep Pen&egahan Infeksi 2ifas A 2otoatmodjo "00$,
7ffandi "00$.
eterangan A
A ;idak diteliti
A 5iteliti
Pen&egahan Infeksi 2ifas
Perilaku esehatan A
+. 7fefe&ti%e
". ognitif
'. Psikomotor
+. Pengetahuan
". !ikap
'. ;indakan
7/22/2019 proposal bidan
32/39
BAB
MET5DE PENEL%T%AN
.1 Desain Penelitian
5esain penelitian adalah sesuatu yang sangat penting dalam penelitian,
memungkinkan pengontrolan maksimal beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi akurasi suatu hasil 2otoatmodjo, "00$.
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif. Penelitian deskriptif yaitu
suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama membuat gambar
atau deskriptif tentang suatu keadaaan se&ara obyektif 2otoatmodjo, "00"$.
Pendekatan dalam penelitian ini adalahsur*e&'
.2 Kerangka Kerja
7&&identalSampling
+nformed Consent
Pengumpulan data dengan
lembar obser%asi dan &eklist
Pengolahan data
7nalisa data dengan !P!!
!ampel A sesuai dengan
kriteria inklusi dan ekslusi
Populasi A seluruh pasien
ruang Melati yang
men alami infeksi nifas
asil
Penyajian data
7/22/2019 proposal bidan
33/39
.3 P'"ulasi6 $am"el6 &an $am"ling
.3.1 P'"ulasi
Populasi penelitian adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang
diteliti 2otoatmodjo, "00$. Populasi penelitian ini adalah seluruh ibu nifas
dengan infeksi post partum yaitu sebanyak 6 orang.
.3.2 $am"el
!ampel adalah sebagian dari populasi atau wakil populasi yang diteliti
2otoatmodjo, "00$. !ampel dalam penelitian ini adalah ibu post partum
sejumlah 6 orang dengan kriteria sebagai berikut A
a. riteria Inklusi adalah karakteristik umum subjek penelitian pada
poulasi target dan sumber 9iyanto, 7. "0++$. 5alam penelitian ini,
kriteria inklusi tersebut adalah A
+. Ibu post partum dalam masa nifas.
". Primigra%ida
'. ersedia menjadi responden.
b. riteria @ksklusi adalah kriteria dari subjek penelitian yang tidak boleh
ada dan jika subjek mempunyai kriteria ekslusi maka subjek harus
dikeluarkan dari penelitian 9iyanto, 7. "0++$. 5alam penelitian ini,
kriteria eksklusi tersebut adalah A
+. Ibu hamil.
". Multigra%ida
'. *ang tidak bersedia untuk diteliti
7/22/2019 proposal bidan
34/39
.3.3 $am"ling
!ampling adalah proses menyeleksi porsi dari populasi untuk dapat
mewakili populasi 2otoatmodjo, "00$. 5alam penelitian ini, peneliti
menggunakan teknik total sampling.
. 7aria)el Penelitian
Eariabel merupakan karakterisitk yang diamati yang mempunyai %ariasi nilai
dan merupakan operasionalisasi dari suatu konsep agar dapat diteliti se&ara
empiris atau ditentukan tingkatannya !etiadi, "00$. 5alam penelitian ini hanya
terdapat %ariabel independen yaitu pen&egahan infeksi nifas ibu post partum.
. De!inisi 5"erasi'nal
5efinisi 1perasional adalah mendefinisikan %ariabel se&ara operasional
berdasarkan karakteristik yang diamati 2otoatmodjo, "00$.
;abel 4.+ 5efinisi 1perasional Pelaksanaan Pen&egahan Infeksi 2ifas Pada Ibu
Post Partum
7/22/2019 proposal bidan
35/39
.0 L'kasi &an 8aktu "enelitian
.0.1 L'kasi Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di 9uang Melati 9!: Pro%insi 2;.
.0.2 8aktu Penelitian
Penelitian ini akan dilaksanakan pada tanggal bulan uli "0+'.
. Pengum"ulan Data &an Analisa Data
..1 Pengum"ulan Data
Pengumpulan data adalah suatu proses pendekatan kepada subjek dan
proses pengumpulan karakteristik subjek yang diperlukan dalam suatu
penelitian !ugiyono, "0++$.
Eariabel 5efinisi
1perasional
Parameter 7lat :kur !kala
Pengukuran
riteria
!ikap
bidan
!ikap bidan tentang
penatalaksanaan
pen&egahan infeksinifas. idan harus
memiliki sikap
yang baik terhadap
arti pentingnya
pen&egahan infeksi.
9espon bidan
tentang
pelaksanaanpen&egahan
infeksi
uesioner 2ominal - Positif jika ; nilai skore
responden
- 2egatif jika ;J nilai skoreresponden
;indakan
bidan
;indakan yang
dilakukan bidan
dalam men&egah
terjadinya infeksi
nifas
Melaksanakan
tindakan A
.+ Men&u&i
tangan steril
." Penggunaan
sarungtangan
.' Pemrosesan
alat
.4 Mobilisasi
dini
. Perawatan
luka
.6 Memberikan
asupan
nutrisi
1bser%asi 2ominal - aik bilahasil 68 3
+00 8- )ukup bila
hasil 68 3 8
- urang bilahasil J 6 8
7/22/2019 proposal bidan
36/39
5alam penelitian ini peneliti menggunakan data primer. 5ata primer
adalah data yang di kumpulkan langsung oleh peneliti pada saat meneliti
data belum ada, sehingga peneliti menggunakan kuesioner dan lembar
obser%asi.
..2 %nstrument
Pengumpulan data alat yang di gunakan dalam penelitian ini adalah
kuesioner yaitu salah satu &ara pengumpulan data yang dilakukan dengan
mengedarkan suatu data yang di lakukan dengan mengedarkan suatu daftar
pertanyaan yang berupa formulir kepada sejumlah subjek untuk
mendapatkan jawaban, informasi dan sebagainya.
uesioner merupakan teknik pengumpulan data yang efisien bila
peneliti tahu dengan pasti %ariabel yang akan di ukur dan tahu apa yang
bisa di harapkan dari responden, pengumpulan data yang efisien bila
peneliti tahu dengan pasti %ariabel yang akan di ukur dan tahu yang bisa di
harapkan dari responden !ugiyono, "0++$.
..3 Analisa Data
7nalisa dalam penelitian ini adalah analisis !ur%ey 7nalitik 7nalisis
!ur%ey 7nalitik adalah penelitian yang men&oba mengetahui mengapa
masalah kesehatan dapat terjadi, kemudian melakukan analisis hubungan.
2otoatmodjo, "00$.
7nalisa dalam penelitian ini dengan tabulasi frekuensi yaitu
menjumlah dan membandingkan dengan jumlah yang di harapkan,
kemudian di kalikan +008 dan hasilnya berupa presentase.
7/22/2019 proposal bidan
37/39
eterangan A
P A Prosentase
F A umlah jawaban yang benar
2 A umlah seluruh pertanyaan
emudian hasilnya dimasukkan kedalam kriteria idayat,7
7/22/2019 proposal bidan
38/39
;abulasi disajikan dalam bentuk cross tab sesuai dengan %ariabel
yang hendak diukur. !etelah proses tabulasi, dilakukan uji statistik
untuk mengetahui hubungan diantara %ariabel-%ariabel.
.4. Etika Penelitian
5alam melakukan penelitian ini peneliti mengajukan permohonan ijin
mengadakan penelitian ke 9!: Pro%insi 2; dengan pengantar surat dari
institusi pendidikan. !etelah mendapatkan persetujuan baru peneliti melakukan
masalah etika meliputi 7limul, 7. "00$.
.+ Bembar Persetujuan Menjadi 9esponden atau+nformed Consent
Bembar persetujuan diberikan kepada objek yang akan diteliti, peneliti
menjelaskan maksud dan tujuan riset yang dilakukan dengan riset yang
dilakukan serta dampak yang mungkin terjadi selama dan sesudah
pengumpulan data dan jika subjek berada diteliti, maka mereka harus
menandatangani maka peneliti tidak akan memaksa dan tetap menghormati
hak subjek.
." $nonimit& atau ;anpa 2ama
erahasiaan informasi subjek dijamin oleh peneliti hanya kelompok data
tertentu yang akan disajikan atau dilaporkan sebagai hasil riset.
.' Confidentialit&atau kerahasiaan
Informasi yang telah dikumpulkan dari subjek dijamin kerahasiaannya oleh
peneliti, hanya kelompok data tertentu saja yang akan dilaporkan pada hasil
penelitian.
7/22/2019 proposal bidan
39/39