DAFTAR ISI

PROPOSAL DESA/KELURAHAN DAN SURAT PENGAJUAN PROPOSAL DESA/KELURAHAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Nomor:Kepada

Sifat: Yth.Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab

Lampiran:di

Hal:Pengajuan Proposal Hibah Khusus Pamsimas Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa/kelurahan kami untuk perbaikan/optimalisasi Sistem Penyediaan Air Minum melalui Hibah Khusus Pamsimas. Kegiatan Optimalisasi SPAM yang diusulkan untuk menghasilkan manfaat kepada ______ KK atau ______ Jiwa di Dusun/RT ______________yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu . bulan. (diisi dengan jangka waktu tidak lebih dari 3 bulan)Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ yang terdiri dari bantuan langsung masyarakat (BLM) sebesar Rp ____________________dan kontribusi masyarakat sebesar Rp. ____________________ Rincian rencana pembiayaan kegiatan dapat dilihat pada isian formulir proposal terlampirUntuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini dapat menghubungi Sdr.sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahanmelalui telp no

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa/Lurah..

(Nama Lengkap Dan Stempel)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal & BPSPAMS Desa ..:1. (nama)2. (nama)3. (nama)4. dst

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan. , Kecamatan .. berkomitmen untuk:1) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan Hibah Khusus Pamsimas. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp ____________________.2) Menjamin pelaksanaan kegiatan optimalisasi (perbaikan) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menghasilkan bangunan SPAM berkualitas baik.3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.4) Menyediakan .(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik. 5) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS)6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman Program Pamsimas.

Demikiansurat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.(Nama desa/kelurahan), .(tanggal pernyataan)

Tim Penyusun Proposal/ BP-SPAMS1. (nama)(tanda tangan)2. (nama)(tanda tangan)3. (nama)(tanda tangan)4. dst

Mengetahui:Kepala Desa/Lurah..

(NAMA LENGKAP)

PROPOSAL OPTIMALISASI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL/BP-SPAMS3. FORMULIR PROPOSAL HIBAH KHUSUS PAMSIMAS4. PETA RENCANA OPTIMALISASI SPAM DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN:

KECAMATAN:

KABUPATEN/KOTA:

TANGGAL PENYAMPAIANBULANTAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) POKJA AMPL KABUPATEN/KOTAAlamat:

Nomor telepon:

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini:KKJiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

KKJiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:

KKJiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang ada :(beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

Mata Air Danau Sungai Waduk Embung Air tanah dalam Air tanah dangkal Tapping PDAM Lain-lain. (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri? YA TIDAK

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau?

YATIDAK

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

1. Kondisi Sarana Air Minum yang rusak (sebutkan jenis sarana yang rusak dan volumenya)

A.Volume

B.Volume

C.Volume

D.Volume

E.Volume

F.Volume

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM yang sudah ada/Existing (beri tanda X kotak pilihan jawaban):

Jaringan perpipaanBukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM yang sudah ada /Existing (beri tanda X pada kotak pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasiPengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompaPengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompaTapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompaLainnya, sebutkan ___________________

5.Kegiatan optimalisasi/perbaikan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

RPJM Desa

RKP Desa (Tahun)

Musrenbang DesaTahun. dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD)Tahun.dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

6. Kapasitas SPAM sebelum rusak Liter/detik

7. Sumber pendanaan pembangunan SPAM Pamsimas, Tahun

8. Lama operasionalisasi SPAM:Bulan

9. Lokasi pelayanan SPAM yang sudah adaDUSUN/RT:

10. Jumlah pengguna saat ini:KK Jiwa

11. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR) sebelum SPAM rusak ? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa pengguna SR

Jumlah SR:SRKKJiwa

12. Kondisi iuran sebelum SPAM rusak (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Iuran rata (iuran tetap) per bulanRp./KK/bulan

Iuran berdasarkan meter airRp./M3

13. Rata rata pendapatan dari iuran pengguna yang dikelola BP-SPAMS sebelum SPAM rusakRp../bulan

14. Jumlah uang yang terkumpul saat ini (saldo di kas BP-SPAMS)Rp

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

Rencana lokasi pelayanan SPAMDUSUN/RT:

A. ASPEK TEKNIS

1.Kegiatan optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan : beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu atau tulis di baris lainnya

Perbaikan pompaPenggantian pompa

Perbaikan jaringan perpipaanPenambahan sumber air

Perbaikan Sarana Pengolahan airPenambahan sarana pengolahan air

Detail usulan perbaikan (ditulis dibawah ini secara rinci jenis sarana yang diusulkan dan volumenya)

A.volume

B.volume

C.volume

D.volume

E.volume

F.volume

G.volume

2 . Kapasitas SPAM setelah dilaksanakan kegiatan optimalisasilt/detik

Potensi Tambahan pengguna SPAM setelah OPTIMALISASI KKjiwa

1.

3. Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI SR

4. Dana yang diusulkan untuk perbaikan/optimalisasi SPAM, sebesar

Rp.

B. ASPEK KEUANGAN

2. Rencana pembayaran iuran bila telah melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui Hibah Khusus Pamsimas (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu sesuai kondisi yang direncanakan)

Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp../KK/bulan

Iuran berdasarkan meter airRp/M3

2. Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum setelah kegiatan OPTIMALISASI

(perkalian antara rencana pemanfaat KK dan rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran bulanan)Rp../bulan

C. ASPEK KELEMBAGAAN

1. Peningkatan kapasitas BP-SPAMS yang diperlukan (diisi sesuai kebutuhan)

1. Pelatihan.

2. Pelatihan ...................

2. Dana yang diusulkan untuk peningkatan kapasitas BP-SPAM, sebesar

Rp..

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHAN

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban sehat

KKjiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT (Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban sehat jika desa/kelurahan mendapat bantuan Hibah Khusus Pamsimas)

1. Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan pemicuan (sebutkan)

1.

2.

3.

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Rp.

Sumber dana kegiatan pemicuan (sebutkan)

1. sebesarRp.

2. sebesarRp..

3. Jumlah tambahan penduduk yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat KK jiwa

D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

1. Biaya Perbaikan/Optimalisasi SPAMRp.

2. Biaya Pelatihan Peningkatan Kapasitas BP-SPAMSRp.

PERKIRAAN TOTAL KEBUTUHAN BIAYA OPTIMALISASIRp..

(merupakan penjumlahan 1 &2)

Terdiri dari

A. Rencana nilai kontribusi masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunaiRp..

b) Dalam bentuk tenaga &barang/lainnya yang diuangkanRp..

Total Kontribusi Masyarakat (merupakan penjumlahan a & b)Rp..

B.Usulan Nilai Bantuan Pamsimas Rp..

Terdiri dari

a) Dana APBNRp.

b) Dana APBDRp.

TANGGALPENGESAHANKADES/LURAH

Tim Penyusun Proposal & BPSPAMSNama: Tanda Tangan..Nomor Telp :.....Nama: Tanda Tangan..Nomor Telp :..

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN

FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN1Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan data desa

2Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan

3Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan

4Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang dimanfaatkan SPAM yang adaBagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I.KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)1)Kondisi sarana air minum yang rusak dan volumenyaDiisi dengan jenis sarana air minum yang rusak dan volumenya (misal reservoir I unit bocor, pipa 800 M rusak, atau pompa kap 1,2 lt/dt head 30 M - 1 unit terbakar) dll

2)Nama Pengelola SPAMDiisi dengan nama pengelola SPAM bila BP-SPAM masih aktif

3)Jenis SPAM yang sudah ada/ExitingDiisi dengan jenis SPAM yang dibangun Pamsimas sebelum rusak (diisi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai. ).

4)Opsi Teknis SPAM yang sudah ada/ExistingDiisi dengan tanda X pada satu atau lebih pilihan yang sesuai. dengan opsi teknis SPAM yang ada sebelum rusak

5)Kegiatan optimalisasi/perbaikan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

6)Kapasitas SPAM sebelum rusak Diisi dengan kapasitas SPAM sebelum rusak (bila tidak ada data dapat dilihat dalam dokumen LP2K)

7)Sumber pendanaan pembangunan SPAM melalui Program Pamsimas, tahunDiisi dengan tahun pelaksanaan pembangunan SPAM

8)Lama operasionalisasi SPAMDiisi dengan lama SPAM telah beroperasi

9)Lokasi pelayanan SPAM yang adaDiisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM

10)Jumlah pengguna saat iniDiisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini

11)Apakah ada pengguna sambungan rumahDiisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah, sebelum SPAM rusak

12)Kondisi iuran sebelum SPAM rusakDiisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai dan besaran iurannya

13)Rata-rata pendapatan iuran dari pengguna yang dikelola BP-SPAMS sebelum rusak Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata pendapatan dari iuran yang diterima BP-SPAMS

14)Jumlah uang yang terkumpul saat ini (tunai & di rekening BP-SPAMS)Diisi dengan jumlah berapa rupiah total uang yang dimiliki BP-SPAMS saat ini (tunai maupun dalam rekening)

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN (isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)Rencana lokasi pelayanan SPAMDiisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dioptimalisasi

A. ASPEK TEKNIS

1)Kegiatan optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.. dengan rincian/ detail usulan perbaikan jenis sarana (misal perpipaan diameter 2.5 1.000 M, dst).

2)Kapasitas SPAM setelah dilaksanakan optimalisasi Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan setelah perbaikan/optimalisasi infrastruktur

Potensi tambahan pengguna SPAM setelah OPTIMALISASI Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM setelah kegiatan optimalisasi berapa KK, berapa jiwa

3)Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI Diisi dengan potensi tambahan SR dari SPAM setelah optimalisasi

4)Dana yang diusulkan untuk perbaikan/ optimalisasi SPAMDiisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan perbaikan infrastruktur

BASPEK KEUANGAN

1)Rencana pembayaran iuran bila telah melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui Hibah Khusus PamsimasDiisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai dan besaran iurannya, setelah kegiatan optimalisasi

2)Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum setelah kegiatan OPTIMALISASIDiisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata pendapatan dari iuran yang diterima BP-SPAMS setelah kegiatan optimalisasi (perkalian antara rencana pemanfaat KK & rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran bulanan)

CASPEK KELEMBAGAAN

1)Peningkatan kapasitas BP-SPAMS Diisi dengan rencana pelatihan yang dibutuhkan untuk BP-SPAMS dalam penguatan kelembagaan, kegiatan operasional pemeliharaan, perencanaan dan penerapan iuran sesuai kebutuhan operasional, pemeliharaan dan biaya pemulihan

2)Dana yang diusulkan unuk peningkatan kapasitas BP-SPAMS Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan peningkatan kapasitas BP-SPAMS

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHANIKONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah yang belum menggunakan jamban sehatDiisi jumlah KK dan jiwa penduduk yang belum menggunakan jamban sehat saat ini

IIKONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

1)Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan PemicuanDiisi siapa yang direncanakan mempunyai tanggung jawab melaksanakan pemicuan

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuanDiisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Sumber dana kegiatan pemicuan (sebutkan)Diisi dengan sumber pendanaan untuk kegiatan pemicuan (misal dari Pemerintah Desa, dari BP-SPAMS atau dari masyarakat)

2)Jumlah tambahan penduduk yang direncanakan menggunakan akses jamban sehatDiisi dengan tambahan penduduk dalam KK dan jiwa yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat setelah desa mendapatkan Hibah Khusus Pamsimas

D.RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS1)Biaya Perbaikan/ Optimalisasi SPAMDiisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang rusak

2)Biaya Pelatihan Peningkatan Kapasitas BP-SPAMSDiisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya pelatihan penguatan BP-SPAMS

Perkiraan total kebutuhan biaya OPTIMALISASI Diisi dengan jumlah dana untuk biaya perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang rusak ditambah jumlah dana yang diperlukan untuk biaya pelatihan penguatan BP-SPAMS (penjumlahan 1 &2)

ARencana nilai kontribusi masyarakat

a)Dalam bentuk uang tunaiDiisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai (minimal 4% dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

b)Dalam bentuk tenaga &barang/lainnya yang diuangkanDiisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind). (minimal 16% dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

Total Kontribusi Masyarakat (merupakan penjumlahan a & b) minimal 20 % dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas

BUsulan nilai bantuan PamsimasDiisi dengan jumlah dana dari bantuan Pamsimas yang diusulkan untuk kegiatan OPTIMALISASI (merupakan pengurangan antara rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas dengan rencana nilai kontribusi masyarakat)

a)Dana APBNDiisi dengan dana APBN yang diusulkan untuk kegiatan optimalisasi (= 40% dari Total kebutuhan biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

b)Dana APBDDiisi dengan dana APBD yang diusulkan untuk kegiatan optimalisasi (minimal 40% dari Total kebutuhan biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

KOTAK PENGESAHANTanggal pengesahanDiisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah menandatangani formulir proposal

Kades/LurahDiisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah

Tim Penyusun ProposalDiisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun proposal dan BP-SPAMS (bila ada)

Proposal Desa/Kelurahan Hibah Khusus Pamsimas