PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA...RW. 008 Desa Pasir Buyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-MUTAQIN

KP. CIBADAK RT. 020/008 DESA PASIRBUYUT KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG

BANTEN

DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM) “ MUSHOLA AL-MUTAQIN “

Kp. Cibadak RT. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081911825559

Nomor : 01/DKM/MAM/II/2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth.

Ibu Bupati Serang

Di

Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Ibu semoga dalam menjalankan

aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.

Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang

religius kami segenap DKM Mushola AL-MUTAQIN bermaksud memohon uluran Ibu

untuk dapat membantu Pembangunan Mushola AL-MUTAQIN Kp. Cibadak RT. 020/008

Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang sebesar Rp. 260.250.000,-

(Dua Ratus Enam Puluh Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Dengan

keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Ibu kiranya berkenan membantu

anggaran dana tersebut

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Jazakumullah Ahsanal Jaza. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 07 Februari 2020 Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Sekretaris TOHARUDIN KARSA Camat Kecamatan Jawilan Kepala Desa Pasirbuyut

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si HIDAYAT, S.Pd.I NIP. 197301091992031003



PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah

memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita

senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan

beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada

junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang

membawa cahaya Islam.

Mushola adalah Rumah Allah SWT dan Mushola merupakan tempat Ibadah

dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban

melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan musholla

juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Musholla pulalah

umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan efisien

untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang

berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan

sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang

utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Musholla juga menjadi tempat

seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.

II. Maksud dan Tujuan

Manfaat dan tujuan renovasi Musholla adalah :

1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan Musholla guna memberikan rasa

aman dan nyaman bagi para jama’ah.

2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah

penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.

3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam

melaksanakan ibadah di Musholla dan berjama’ah

III. Rencana Anggaran Biaya

Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan

Mushola Al-Mutaqin sebesar Rp. 260.250.000,- (Dua Ratus Enam Puluh Juta Dua

Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.

IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan

bantuan dari Pemda Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan

untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan

juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama

60 hari kerja.



PROFIL MUSHOLA

NAMA MUSHOLA : AL-MUTAQIN

NOMOR IJIN OPERASIONAL : 2163 TAHUN 2019

TANGGAL : 16 APRIL 2019

PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG

KETUA DKM : TOHARUDIN

SEKRETARIS : KARSA

BENDAHARA : ILING

PROPINSI : BANTEN

KABUPATEN/KOTA : SERANG

KECAMATAN : JAWILAN

DESA/KELURAHAN : PASIRBUYUT

JALAN : CIKANDE-RANGKASBITUNG KM. 10.5

KODE POS : 42177

TELEPON : 081388587311

DAERAH : PEDESAAN

STATUS MUSHOLA : MILIK MASYARAKAT

TAHUN BERDIRI : 1993

LUAS TANAH : 200 M2

STATUS TANAH : WAKAF

LUAS BANGUNAN : 90 M2

TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 07 Februari 2020 Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Sekretaris TOHARUDIN KARSA



SUSUNAN PENGURUS

DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM) MUSHOLA AL-MUTAQIN

TAHUN 2019 - 2024

Pembina : SAEPI

Penanggung Jawab : UST. HAETAMI

Penasehat : JAENALUDIN

Ketua DKM : TOHARUDIN

Sekretaris : KARSA

Bendahara : ILING

Imam Mushola :

- Ust. HAETAMI

- Ust. JAENALUDIN

Muadzin : ASEP IRAWAN

PJ. Kebersihan : ATIM

PJ. Humas : JASTANA

PJ. Perencanaan dan Pembangunan : SAKIMAN

PJ. Perpustakaan : M. ASEP IRAWAN

PJ. Peralatan dan Inventaris : JUMADI

Serang, 07 Januari 2020 Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Sekretaris TOHARUDIN KARSA



RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Semen Tiga Roda 600 Sak 65.000 39.000.000

2 Batu Scrop 4 Mobil Truck 1.300.000 5.200.000

3 Pasir Pasang 4 Mobil Truck 1.400.000 5.600.000

4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1.500.000 4.500.000

5 Besi 400 Btg 76.000 30.400.000

6 Triplek 6 mm 100 Lbr 80.000 8.000.000

7 Papan Cor 400 Lbr 15.000 6.000.000

8 Cincin Besi 150 Ikat 100.000 15.000.000

9 Tali Kawat 100 Kg 20.000 1.000.000

10 Paku 150 Kg 25.000 3.750.000

11 Kaso 500 Btg 10.000 5.000.000

12 Bambu 500 Btg 15.000 7.500.000

13 Bata Hebel 10 Pallet 1.200.000 12.000.000

14 Lem Perekat 100 Sak 90.000 9.000.000

15 Keramik 500 M 70.000 35.000.000

16 Cat Tembok 5 Galon 900.000 4.500.000

18 Baja Ringan 1 Set 40.000.000

19 Upah Tukang 2 Orang x 60 Hari 140.000 16.800.000

20 Upah Kenek 2 Orang x 60 Hari 100.000 12.000.000

JUMLAH 260.250.000

Terbilang : Dua Ratus Enam Puluh Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Serang, 07 Januari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Bendahara

TOHARUDIN ILING



POTO BANGUNAN MUSHOLA AL-MUTAQIN


Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311



PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami

semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud

kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan

kondusif.

Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan

hidayah-nya. Amin

Serang, 07 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Sekretaris

TOHARUDIN KARSA



SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHARUDIN

b. Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Desa Pasirbuyut

Kec. Jawilan Kab. Serang

c. No. Identitas :

d. Jabatan : Ketua DKM

e. Bertindak untuk atas nama : Mushola AL-MUTAQIN

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam

rencana anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian

negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 07 Februari 2020

Ketua DKM

TOHARUDIN



SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

b. Nama : TOHARUDIN

c. Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Desa Pasirbuyut

Kec.Jawilan Kab. Serang

d. No. Identitas :

e. Jabatan : Ketua DKM

f. Bertindak untuk atas nama : Mushola AL-MUTAQIN

Dengan ini menyatakan bahwa kami belum pernah menerima bantuan hibah tahun

sebelumnya dari Pemerintah Provinsi Banten

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian

negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.


Ketua DKM

TOHARUDIN



SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TOHARUDIN

Nomor KTP :

Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Ds. Pasirbuyut

Kec. Jawilan Kab. Serang

Jabatan : Ketua DKM

Bertindak untuk dan atas nama : Mushola AL-MUTAQIN

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten,

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik

internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka

saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.


Yang Membuat Pernyataan/

Penerima Hibah

TOHARUDIN

Matera i 6000

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG KECAMATAN JAWILAN

KANTOR DESA PASIRBUYUT Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 10 Pasirbuyut Kode Pos 42177

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : /Ds. 2005 / I /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasir Buyut Kecamatan

JawilanKabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Mushola : AL-MUTAQIN

Alamat : Kp. Cibadak RT. 020 RW. 008 Desa Pasir Buyut

Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Cibadak RT. 020

RW. 008 Desa Pasir Buyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 07 Januari 2020 Kepala Desa Pasirbuyut

HIDAYAT, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG KECAMATAN JAWILAN

KANTOR DESA PASIRBUYUT Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 10 Pasirbuyut Kode Pos 42177

Nomor : /Ds. 2005 /I/2020 Pasirbuyut, 07 Januari 2020


Perihal : REKOMENDASI

Kepada Yth.

Bupati Kabupaten Serang

Di

Serang

Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

AL-MUTAQIN Nomor : 01/DKM/M.AIM/IV/2019 Perihal Permohonan Bantuan Dana

Mushola AL-MUTAQIN selaku Kepala Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten

Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola

tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.

Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Kepala Desa Pasirbuyut mendukung

sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-MUTAQIN kepada

Kepada Ibu Bupati Serang untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan

bantuan dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 07 Januari 2020

Kepala Desa Pasirbuyut

HIDAYAT, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KANTOR KECAMATAN JAWILAN

Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung Km. 7,5 Majasari Jawilan, 42177

Nomor : / /IV/2020 Jawilan, Januari 2020


Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.

Bupati Kabupaten Serang

Di

Serang

Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

AL-MUTAQIN Nomor : 01/DKM/M.AIM/IV/2019 Perihal Permohonan Bantuan Dana

Mushola AL-MUTAQIN selaku Kepala Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten

Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola

tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.

Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Kepala Desa Pasirbuyut mendukung

sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-MUTAQIN kepada

Kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam

memberikan bantuan dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN JAWILAN

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si NIP. 197301091992031003

Documents

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA...RW. 008 Desa Pasir Buyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya