PAGE 17

RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.ADENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN ELIMINASI : KONSTIPASI PADA DIAGNOSIS CHF DI RUANG ZAM-ZAMRSI IBNU SINA PADANGTopik: Asuhan keperawaatan pada pasien dengan Masalah Keperawatan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efetif berhubungan dengan Penumpukan Sekret di Jalan Nafas.Sasaran: Pasien Ny.AHari / tanggal: 22 Maret 2015Waktu

: 60 menit ( 10.00 11.00 WIB)

A. Tujuan1. Tujuan UmumMenyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus CHF.2. Tujuan Khususa. Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan kasus CHF.b. Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul dengan tim kesehatan lain yang ada di ruang Zam Zam RSI Ibnu Sina Padang.c. Meningkatkan validitas data kliend. Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien

e. Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah yang muncul

f. Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah keperawatang. Mampu melanjutkan implementasi keperawatan sesuai masalah keperawatanh. Mampu melanjutkan evaluasi keperawatan sesuai masalah keperawatani. Meningkatkan kemampuan melakukan report lisan.B. SasaranNy.A dengan kasus CHF yang dirawat di ruang Zam-Zam RSI Ibnu Sina Padang.C. Materi Yang didiskusikana. Teori asuhan keperawatan pada klien CHF.b. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus CHF.c. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan.d. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnya

D. MetodeDiskusi E. Media1. Dokumen klien2. Sarana diskusi (buku, bollpoint)3. Leaflet4. Materi disampaikan secara lisan

F. Kegiatan RondeNoWaktuKegiatanPelaksanaKlien dan KeluargaTempat

1Pra ronde :1. Menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde2. Menentukan tim ronde3. Informed consent4. Menentukan literatur5. Membuat proposal 6. Diskusi pelaksanaanPenanggung jawab:- -R.Zam-Zam

25 menitRonde Pembukaan :1. Salam pembukaan2. Memperkenalkan tim ronde

3. Menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan

4. Menyampaikan identitas dan masalah pasien

Kepala ruangan (Karu)-Ners station

315 menitPenyajian masalah :1. Memberi salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim ronde2. Menjelaskan riwayat singkat penyakit klien3. Menjelaskan masalah yang timbul pada klien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil evaluasi Validasi data4. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan 5. Diskusi antara anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut

PPKaru, PP, Perawat konselor

Karu, PP, Perawat konselorMendengarkan

Memberikan respon dan menjawab pertanyaan

Nurse station

Nurse station

6. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruang tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan7. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan

55 menitPasca ronde :

1. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan2. PenutupKaru, supervisor, Perawat konselor, PembimbingNurse station

G. Kriteria Evaluasi1. Struktur

a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Zam-Zam RSI Ibnu Sina Padang.b. Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan

c. Persiapan dilakukan sebelumnya

2. Proses

a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir

b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan

3. Hasil

a. Pasien puas dengan hasil kegiatan

b. Masalah pasien dapat teratasi

c. Perawat dapat :

1) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis

2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien

3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien

4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

5) Meningkatkan kemampuan justifikasi

6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

Pengorganisasian

1. Kepala ruangan: 2. PP I

: PP II

:3. PA I

: PA II

: 4. Konselor

: 5. Ahli Gizi

: 6. Pembimbing:7. Supervisor :A. Konsep Dasar 1. Pengertian

Decompensantio Cordis / Gagal Jantung adalah keadaan menurunya kemampuan miokardium dan terutama mempengaruhi ventrikel kiri (LV). Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan ole kelainan struktur atau fungsi jantung.

Gagal jantung adalah suatu tipe kegagalan sirkulasi, suatu istilah yang juga mencakup hipoperfungsi yang diakibatkan oleh kondisi jantung tambahan, seperti hipovolemia, vasodilatasi periver, dan ketidakadekuatan oksigenasi hemoglobin. Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongensif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan

2. KlasifikasiGagal jantung dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan berdasarkan manifestasi klinisnya.a. Gagal jantung kiriDengan berkurangnya curah jantung pada gagal jantung mengakibatkan pada akhir sistol terdapat sisa darah yang lebih banyak dari keadaan keadaan normal sehingga pada masa diatol berikutnya akan bertambah lagi mengakibatkan tekanan distol semakin tinggi, makin lama terjadi bendungan didaerah natrium kiri berakibat tejadi peningkatan tekanan dari batas normal pada atrium kiri (normal 10-12 mmHg) dan diikuti pula peninggian tekanan vena pembuluh pulmonalis dan pebuluh darah kapiler di paru, karena ventrikel kanan masih sehat memompa darah terus dalam atrium dalam jumlah yang sesuai dalam waktu cepat tekanan hodrostatik dalam kapiler paru-paru akan menjadi tinggi sehingga melampui 18 mmHg dan terjadi transudasi cairan dari pembuluh kapiler paru-paru.Pada saat peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan arteri bronkhialis, terjadi transudasi cairanin tertisiel bronkus mengakibatkan edema aliran udara menjadi terganggu biasanya ditemukan adanya bunyi eksspirasi dan menjadi lebih panjang yang lebih dikenal asma kardial fase permulaan pada gagal jantung, bila tekanan di kapiler makin meninggi cairan transudasi makin bertambah akan keluar dari saluran limfatik karena ketidaka mampuan limfatik untuk, menampungnya (>25 mmHg) sehingga akan tertahan dijaringan intertissiel paru-paru yang makain lama akan menggangu alveoli sebagai tempat pertukaran udara mengakibatkan udema paru disertai sesak dan makin lama menjadi syok yang lebih dikenal dengan syak cardiogenik diatandai dengan tekanan diatol menjadi lemah dan rendah serta perfusi menjadi sangat kurang berakibat terdi asidosis otot-otot jantung yang berakibat kematian.b. Gagal jantung kanan

Kegagalan venrikel kanan akibat bilik ini tidak mampu memeompa melawan tekanan yang naik pada sirkulasi pada paru-paru, berakibat membaliknya kembali kedalam sirkulasi sistemik, peningkatan volume vena dan tekanan mendorong cairan keintertisiel masuk kedalam(edema perier). Kegagalan ini akibat jantung kanan tidak dapat khususnya ventrikel kanan tidak bisa berkontraksi dengan optimal , terjadi bendungan diatrium kanan dan vena kava superior dan inferiordan tampak gejal yang ada adalah udema perifer, hepatomegali, splenomegali, dan tampak nyata penurunan tekanan darah yang cepat., hal ini akibat vetrikel kanan pada saat sistol tidak mampu mempu darah keluar sehingga saat berikutnya tekanan akhir diatolik ventrikel kanan makin meningkat demikin pula mengakibatkan tekanan dalam atrium meninggi diikuti oleh bendungan darah vena kava supperior dan vena kava inferior serta selruh sistem vena tampak gejal klinis adalah erjadinya bendungan vena jugularis eksterna, vena hepatika (tejadi hepatomegali, vena lienalis (splenomegali) dan bendungan-bedungan pada pada ena-vena perifer. Dan apabila tekanan hidristik pada di pembuluh kapiler meningkat melampui takanan osmotik plasma maka terjadinya edema perifer.3. EtiologiPenyebab kegagalan jantung dikategorikan kepada tiga penyebab:a. Stroke volume : isi sekuncup

b. Kontraksi kardiak

c. Preload dan afterload

Meliputi :

a. Kerusakan langsung pada jantung (berkurang kemampuan berkontraksi), infark myocarditis, myocarial fibrosis, aneurysma ventricularb. Ventricular overload terlalu banyak pengisian dari ventriclec. Overload tekanan (kebanyakan pengisian akhir : stenosis aorta atau arteri pulmonal, hipertensi pulmonarid. Keterbatasan pengisian sistolik ventriculare. Pericarditis konstriktif atau cardomyopati, atau aritmi, kecepatan yang tinggi,tamponade, mitra; stenosisf. Ventrucular overload (kebanyakan preload) regurgitasi dari aourta, defek seftum ventricalar4. Tanda dan Gejalaa. Gagal jantung kiri1) Dispnea

2) Ortopnea

3) Dispnea nokturial paroksimal

4) Asma jantung

5) Edema pulmonal (dispnea akut, pernapasan tersengal-sengal, ansietas berat, nadi lemah dan cepat, peningkatan tekanan vena, penurunan keluaran urin, kulit dingin dan lembab, keniruan (sianostik), batuk disertai dahak putih, bercak merah muda, atau mungkin ada sputum berdarah).6) Bunyi jantung S3b. Gagal jantung kanan

1. Edema ekstermitas bawah ( edema dependen) yang biasanya merupakan pitting edema

2. Peningkatan berat badan

3. Hepatomegali

4. Splenomegali

5. Asites

6. Distensi vena jugularis

7. Anoreksia

8. Mual

9. Nokturia

10. Kelemahan

5. Penatalaksanaaan Tujuan dasar penatalaksanaan klien dengan gagal jantung adalah sebagai berikut:a. Dukung istirahat untuk mengurangi beben kerja jantung

b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan baham-bahan farmakologis

c. Menghilangkan penimbunan caiaran tubuh berlebihan dengan terapi deuretik, diet dan istirahat.

Terapi farmakologisa. Digitalis

Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung

b. Terapi diuretik

Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.

c. Terapi vasodilatasi

Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalakasanaan gagal jantung. Obat-obatan ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga tekanan pengisisan ventrikel kiri diturunkan dan dapat dicapai penurunan drastis kongesti paru dengan cepat.

Dukungan diet

Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung minimal dan status nurisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola makan klien. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.

6. Asuhan Keperawatana. Pengkajian 1) Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).

2) Sirkulasi

a) Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus.

b) Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.

c) Suara jantung , suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.

d) Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

e) Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia).

f) Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal.

g) Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung.

h) Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

3) Eliminasi

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

4) Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan.

5) Hygiene perseorangan

Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas.

6) Neoru sensori

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

7) Kenyamanan

a) Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin.

b) Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah.

c) Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

8) Respirasi

Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.

9) Interaksi sosial

Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.

10) Pengetahuan

Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

b. Pemeriksaan Penunjang1) ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.

2) Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam.

3) Elektrolit: ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia.

4) Whole blood cell: leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan.

5) Analisa gas darah: Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit paru yang kronis atau akut.

6) Kolesterol atau trigliseid: mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis.

7) Chest X ray: mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau aneurisma ventrikuler.

8) Echocardiogram: Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung.

9) Exercise stress test: Menunju10) kan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas.

B. Diagnosa Keperawatan1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret dijalan nafas.2. Gangguan pola nafas b/d ekspansi paru yang kurang.3. Konstipasi b/d Kurangnya Intake Cairan dan Serat.4. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama, imobilisasi5. Curah jantung menurun b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan ionotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik, perubahan struktural (mis., kelainan katup, aneurisma ventricular)6. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

7. Kerusakan intergritas kulit b/d tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan.C. Intervensi Keperawatan dan RasionalDiagnose keperawatan :Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret dijalan nafas.Hal yang diharapkan/ criteria evaluasi klien akan :

1)Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh Pencegahan Aspirasi; Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas; dan Status Pernapasan: Ventilasi tidak terganggu,2)Menunjukkan Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut sebutkan 1-5: gangguan eksrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan):Kemudahan bernapasFrekuensi dan irama pernapasanPergerakan sputum keluar dari jalan napasPergerakan sumbatan keluar dari jalan napasIntervensi dan rasional:

1)Manajemen jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan udara2)Pengisapan jalan napas: mengeluarkan sekret dari jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter penghisap ke dalam jalan napas oral dan/ atau trakea3)Kewaspadaan aspirasi: mencegah atau meminimalkan faktor risiko pada pasien yang berisiko mengalami aspirasi4)Peningkatan batuk: meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan mengalami tekanan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara.5)Pengaturan posisi: mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis6)Pemantauan pernapasan: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat7)Bantuan ventilasi: meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru.SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: Ny.AUmur: 56 tahunAlamat: Ikur Koto PadangAdalah suami / istri / orang tua / anak dari pasien :

Nama: Ny. RUmur: 26 TahunAlamat: Ikur Koto Ruang : Zam-Zam RSI Ibnu Sina PadangNo.RM : xxDengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Padang,22 Maret 2015Perawat yang menerangkan

Penanggung JawabSaksi saksi :

Resume Pasien dalam Pelaksanaan Ronde

Identitas : Ny.AUmur

: 56 Tahun

Status

: JandaPendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Ikur Koto PadangMRS

: xxxxxA. KELUHAN UTAMA

BatukB. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengeluh batuk dan nyeri dada saat batuk,namun sputum tidak adekuat.Saat dilakukan Pengkajian tanggal 19 Maret 2015 Pasien mengatakan sesak sudah berkurang namun merasa terganggu karena batuk yang dialaminya,batuk terjadi setiap beraktivitas ataupun saat tidur dimalam hari.C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien memiliki riwayat hipertensi dan DM.Klien sebelumnya sudah sering dirawat diberbagai Rumah Sakit dengan keluhan yang sama.Terakhir,pasien dirawat Di RSI Ibnu Sina bulan Agustus 2014.D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAKlien mengatakan ibu dan ayahnya mempunyai riwayat penyakit DM,dan ayah juga memiliki riwayat hipertensi.E. Pemeriksaan fisik

1. Tanda tanda vital

TD : 110/70 mmHg

RR : 17x/menit

N : 80x/ menit

T : 37OC

2. Sistem pernafasan

Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi : vocal fremitus teraba disemua lapang paru

Perkusi : sonor

Auskultasi : stridor ( + )

3. Sistem kardiovaskuler

Inspkesi : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS IV V aksila anterior line sinistra

Palpasi : teraba getaran iktus cordis di ICS IV V mid clavikula line

Perkusi : redup

Auskultasi : S1, S2 tunggal, murmur (+)

4. Sistem pencernaan

Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien makan 1x/hari dengan nasi tim, lauk pauk, sayur, buah. Klien hanya menghabiskan porsi (1 porsi = 650 kal porsi = 162,5 kal x 1 kali makan = 162,5 kal) klien mengatakan juga membatasi cairan,sehingga pasien sulit BAB.Abdomen :

Inspeksi : bentuk flat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus : 8x/ menit

5. Sistem persarafan

Ptosis pada mata kanan6. Sistem perkemihan

BAK per DC, UP 2000 cc/ 24 jam warna kuning pucat, klien BAB 1 kali perhari, konsistensi lunak klien mengeluh panas saat berkemih dan dibagian yang sedang terpasang kateter.

7. Sistem Muskuloskeletal dan integument

Tidak terdapat oedema, akral dingin, CRT 1 detik, kuku pendek, kotor, terpasang selang infuse di sebelah kiri klien mengeluh nyeri pada tangan yang terpasang infuse kekuatan otot tangan kanan kiri 4 : 4, kekuatan otot kaki kiri kanan 4:3

8. Sistem Endokrin

Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid dextra dan sinistra

Palpasi : tidak teraba massa padat multinoduler, tidak ada deviasi trakea,

Auskultasi : bruit (-)

9. Personal hygiene

Pasien mampu mansi selama ditempat tidur 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, pasien Nampak kusust, rambut acak acakan, penampilan kurang rapi.10. Psikososial spiritual

Pasien dapat menjalankan shalat meskipun badan lemah, pasien mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh, tetapi pasien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera membaik.

F. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium tanggal 15 Maret 2015

Hematologi

Hb : 6,7 dl/gr (11,4 15,1 dl/gr)

Leukosit : 7,9 x 109 / L (4,3 11, 3 x 109 /L)

Hematokrit : 23,2 % (40 47 %)

Trombosit :193 x 109 /L (150 450 x 109 /L)

Faal hati

SGOT = 15 u/L (10 - 31 u/L)

SGPT = 16 u/L (9 36 u/L)

Faal Ginjal

Kratinin serum = 1,4 mg/dl (0,5 1,1 mg/dl)

BUN = 35 mg/dl (6 20 mg/dl)

Urea = 75 mg/dl (10 50 mg/dl)

Asam urat = 6,4 mg/dl (2,0 5,7 mg/dl)

Kadar gula darah sewaktu

109 mg/dl (