Prostata cancer udredning og behandling - dsr.dk · •Præ-terapi PSA niveau •Gleason score Landskursus Nyborg 2018 . Prognose med forbehold • Lokal sygdom ... •Brachy- og

Landskursus Nyborg 2018

Prostata cancer

udredning og behandling

Lars Lund Professor, Overlæge, Dr.med.,FCS(HK)

Urologisk afd.L, Odense Universitets Hospital

Institute of Clinical Research;SDU

E-mail: [email protected]

Prostataadenokarcinom

• I USA og Sverige den hyppigste cancer

• I DK ca. 4500 nye tilfælde pr. år

• 75% er mellem 60 og 80 år

• Prævalensen ved obduktion er mellem 33 og 50% hos

mænd ældre end 80 år

• Ca. 1/10 er familiære

• Latent (tilfældigt fund, udgør 70-90% af

cancertilfældene)

• Manifest med kliniske symptomer


Benign prostatahyperplasi


Gleasongradering af prostatakarcinom

Prostataadenokarcinom -

spredning • Direkte:

– perineural

– gennem kapsel

– i vesicula seminalis

• Lymfogen:

– til lymfeknuder i fossa obturatorius

– paraaortiske lymfeknuder

• Hæmatogen


Lokal spredning af

prostatacancer


Prostatacancer metastaseudvikling

Knoglemetastaser:

•80-90%

•Columna og bækken

Prognose for behandlede patienter afhænger af

• Stadie (TNM)

• Præ-terapi PSA niveau

• Gleason score


Prognose med forbehold

• Lokal sygdom

– 99% 5 års, 65-90% 10 års relativ overlevelse

• Lokal advanceret sygdom – T3

– 70-80% 5 års rel. overl.

• Metastaserende sygdom

– 30% 5 års rel. overl.


Albertsen et al. :

JAMA, 1998, vol. 280, page 978

Klinisk undersøgelse og

kirurgisk behandling


Prostatakræft 2012

PSA

Prostate cancer continuum

Time (years)

High-grade PIN

Metastatic

disease

Hormone

insensitive

D1.5 D2 D2.5 D3 TxN0M0 T3-4

Locally

advanced

Localised

prostate

cancer

PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

Primær urologiske udredning

• Udredningsårsag

• Primær PSA

• Rektaleksploration: T-

stadium, side

• TRUS: T-stadium, side

• Histologi: • Adenokarcinom, Gleason score

• Lokalisation, antal, millimeter

positive biopsier

• Ekstraprostatisk vækst

Risikogruppe

• Lav

• Mellem

• Høj


Risiko faktorer

• Arvelig

• Race

• Miljø

• Sexual

• Kost


PAKKEFORLØB - C. PROST.

PRÆ-HOSP.:

• Anamnese: • Sympt.

• Co-morbiditet

• Medicin (antikoag., Plavix, Magnyl)

• Tolkebistand

• Allergi

• Obj. Us.: • Expl. rect.

• Suppl. Us.: • Blod- og urinprøver (ved UVI gentages PSA efter 1 – 2 mdr.)



PRÆ-HOSP.: (fortsat)

• Fax/Edifact henvisning med ovenstående oplysninger +

tlf.nr. på pt. til • Urologisk afd. Tlf xxxxxxxx

• Information til pt.: » Us for c. prost, TRUS m. biopsi

» Tid til us i amb.



HOSP.:

• Urologisk afd.: • Kvitterer for modtagelse af fax/edifact

• Journaloptagelse, TRUS m. biopsi(12 stk.): ≤ 5 hverdage

• Svar på biopsier: ≤ 4 dage

• Suppl us.: PET skanning (knoglescintigrafi), CT, UL, MR: ≤ 6

hverdage

• Behandlingsbeslutning: ≤ 15 hverdage

– Intenderet kurativ behandling

– Endokrin ell. anden pall. beh.

– Aktiv overvågning (monitorering): > 60 år, lav-risiko


Symptomer

Symptomer

– Lokaliseret:

• Oftest symptomløs, Hæmaturi, hæmospermi, ejakulat ↓

• LUTS udredning (ikke causal)

– Cancerne er lokaliseret i perifer zonen (75%)

– Lokal avanceret:

• Oftest symptomløs

• Smerter, hydronefrose, uræmi, lymfødem af UE.

– Metastaseret:

• Smerter, patologiske frakturer, medullær kompression

• Anæmi, vægttab, madlede, træthed

• Uræmi, lymfødem,


TRUS-P



Risiko ved prostata biopsi

• Blødning, prostatitis, sepsis, akut

retention

• Mortalitet: < 0.2 % < 61 år

2.5 % ved ældre en 70 år

• Faktorer som influerer på mortalitet:

alder og co- morbiditet


Prostate Imaging Reporting and Data System

PI-RADS - 5 point scale


https://www.google.dk/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwido_eWz_POAhXClxoKHRn8APQQjRwIBw&url=https://www.linkedin.com/pulse/pi-rads-prostate-cancer-scoring-system-bradley-a-jabour-md&psig=AFQjCNGbz7Y3SXma9hwuEus1CIDq5s2k_A&ust=1473006526388226


HOSP. (fortsat)

• Intenderet kurativ behandling: • Radikal prostatektomi: ≤ 15 hverdage efter behandlingsbeslutning

Endeligt mik.-svar skal foreligge ved kateterseponering

• Ekstern strålebeh.:

– Lav-risiko: ≤ 15 hverdage

– Middel- og høj-risiko:

» Staging: ≤ 5 hverdage

» Histologi: ≤ 5 hverdage

» Guldmarkører: ≤ 5 hverdage

» Endokrin beh.: ≤ 65 hverdage

80 hverdage efter histologisvar

• Brachy- og kryoterapi: ≤ 15 hverdage efter behandlingsbeslutning


Prostata skole • Der er prostataskole hver mandag og

fredag fra 13-14.30. Der er plads til 4

mænd pr. gang. De kan hver tage en

pårørende med.

• Vi gennemgår forløbet "Fjernelse af

prostata“.

Prostata skole

http://mit.rsyd.dk


http://mit.rsyd.dk/

Treatment for prostate cancer

High-grade PIN

Metastatic

disease

Hormone

insensitive

Radical prostatectomy

Radiotherapy

Active surveillance

Radiotherapy

Hormonal therapy

‘Watchful waiting’

Hormonal therapy

D1.5 D2 D2.5 D3 TxN0M0 T3-4

Locally

advanced

Localised

prostate

cancer

Treatment options:

Chemotherapy

Time (years)

PIN, prostatic intraepithelial neoplasia

Radical prostatectomy

Perineal

Retropubic:

antegrade

retrograde

Seminal

vesicle

Prostate


Behandling af lokaliseret

prostatakræft

• Robot Assisteret Radikal prostatectomi

Nervebevarelse:

T1c, GS < 7 and PSA < 10 ng/mL

I få biopsier – få lokalisioner

Operation

• Bivirkninger:

– Inkontinens 5-10% (4-69%)

– Impotens 60-70%

– Lymfeødem 5% (30%)

– Recidiv 0-40%

• Komplikationer

– Blødning, infektion, re-operation, stomi <1%

– Død <1%

Kurerende behandling

Onkologisk behandling


Symptomer

• De første år – ingen symptomer

• B-symptomer: Træthed, nattesved, vægttab, feber

• Lokale gener – vandladningsbesvær, afføringsbesvær,

smerter, tyngdefornemmelse.

• Smerter – spredning til knogler vil i de fleste tilfælde

være forbundet med moderate til svære smerter


Behandling ved spredt sygdom

• Endokrin

– Fjernelse af det mandlige kønshormon.

– Kirurgisk-/medicinsk kastration

• Livsforlængende og

lindrende behandling

– Kemoterapi

– Super kastration

– Bestråling

– Radium 223

– Binyrebark hormon

– Smerte stillende

– Palliation og Hospice Landskursus Nyborg 2018

Denosum

ab

Bis

fosfo

nat

Prostatacancer behandling

Lokaliseret til prostata

Metastatisk kastrations-sensitiv

Metastatisk kastrations-resistent

Lokal behandling

Hormon behandling

”Kemoterapi”

Aktiv overvågning Prostatektomi Strålebehandling

GnRH - agonist Anti-androgen anden hormonbeh

Abiraterone Taxotere Cabazitaxel Enzalutamid Alfaradin

helbredelse livsforlængelse


Strålebehandling

• Alle får 78Gy / 39 fraktioner

• 5 strålebehandlinger/uge

• Neoadjuverende endokrin behandling – 3 mdr. – Høj risiko

– Evt. ved intermediær risiko

• Stråletarget afhænger af risikogruppe – Lav : prostata

– Intermediær: prostata + 1 cm af vesc. sem.

– Høj: prostata + 2 cm af vesc. sem.


Strålebehandling

• Alle får 78Gy / 39 fraktioner

• 5 strålebehandlinger/uge

• Neoadjuverende og adjuverende endokrin behandling (LHRH agonist)

– Høj risiko - 36 mdr

– Intermediær risiko – evt. 6 mdr


Bivirkninger ved lokalbehandling

• Vandladning

• Impotens

• Rektum

• Activ overvågning (ca.

50% får ingen

bivirkninger)

• Prostatektomi

– Inkontinens, impotens

• Strålebehandling

– Dysuri, proktitis,

impotens


Symptomer - Palliation

• Fokale symptomer:

– Knoglesmerter

– Medullært tværsnitssyndrom

– Patologisk fraktur

– LUTS

– Uræmi, hydronefrose


Symptomer - Palliation

• Systemiske/generelle symptomer

– Træthed

• Anæmi

• Fatique

• Hyperkalkæmi

– Appetitløshed

– Kvalme

– Vægttab


Medullært tværsnitssyndrom

Akut tilstand

Neurologiske udfald

Kan være debut-symptom på PC

Behandling

• Kastration

• Steroid-behandling

• Operation

• Strålebehandling

Prognose afhænger af

• Tid til behandling (symptomer > 24 timer sjældent reversible)

• Tidligere sygdomsforløb


Hormonaksen ved

prostatacancer

Hypotalamus

Hypofyse

Prostata

Testes

LH-RH

LH Testosteron


Bivirkninger

Operation

• Kontinens

• Potens

• Lymfeødem

Strålebehandling

• ADT

• Stråleskadet tarm og blære

• Potens

Bivirkninger LHRH agonister

- medicinsk kastraktion

• libido og potens

• svedture og hedestigninger

• ca. 50% får vægtøgning

• flare

• osteoporose, frakturrisiko

• psykiske

• Kardielle, metabolisk syndrom


ADT

• Svedeture

• Diabetes, blodpropper, knogleskørhed, depression, fedme mv

• Overvej at tilbyde moderat til intensiv, superviseret træning til

patienter, der påbegynder kastrationsbaseret behandling

• Overvej at tilbyde moderat til intensiv, superviseret træning til

patienter, der er i kastrationsbaseret behandling og har været i

denne behandling i seks måneder.

Kemoterapi

Indikation

• Metastatisk PC

• Kastrationsresistent PC

• Patienter i god almen tilstand

Behandling

• Docetaxel + prednisolon

• 10 behandlingsserier

• Hver 3. uge (ambulant)

• PSA respons

Bivirkninger

• Træthed

• Utilpashed

• Hæmatologiske

• Neurologiske

• Gastrointestinale


Kemoterapi resultater

• PSA falder 50 %

• Færre smerter 35 %

• Bedre livskvalitet 22 %

• Overlevelses gevinst 3-4 mdr.


FC prostata

Motion

Data på vej

PRO

Patient raporterede

oplysninger

Spørgeskemaer

Med chat funktion

Konklusion

Biomarkører ved prostata cancer

• Biomarkører er essentielle for den moderne lægevidenskab

• Biomarkører spiller en betydelig rolle i forbindelse med

diagnosticering, prognosticering samt i forbindelse med at forudsige

klinisk adfærd

• Kan hjælpe med at identificere, hvilke patienter der mest sandsynligt

har positiv MRI PI-RADS 4 eller 5 og derved reducere bekostninger

og belastninger i forbindelse hermed

• Ikke angribende

• Kan gentages over tid

• Burde gøres lettere tilgængelige og til en overkommelig pris


Prostata biomarkører

• Den største udfordring er at:

- Bevare fordelen af en tidlig diagnose og effektiv behandling af

dødelig prostatakræft

• Mens samtidig at:

- Reducere antallet af unødvendige biopsier

- Minimere diagnosen af ikke dødelig kræft, som:

- Er bekostelig og resulterer i næsten 50 % udskudte behandlinger

- Skaber angst

- Ikke har bevist at skabe værdi på længere sigt

- Reducere de samlede bekostninger i forbindelse med

diagnosticering og behandling af prostatakræft


Palliation

• Smerter fra knoglemetastaser

• Kompression af spinalkanal

• Lokal komplikationer

• Lymfødem

• Anæmi

• Den sidste tid


Smerter fra knoglemetastser

• 80% får knoglemetastaser

• Lokal Strålebehandling

– Amb / under indlæggelse

• Radionuklider

– Strontium-89 og samarium-153c

– Ra223

• Analgetica

– Paracetamol, nsaid, morfica, CNS-modilation

• Knoglestabiliserende

– Denosumab


Lokal komplikationer

• Ureter kompression

– JJ-stent, nefrostomi

• LUTS

– Tur-p

• Hæmaturi

• Involvering af rectum og plexus sakralis

– Stomi, strålebehandling


Lymfødem

• Penilt og skrotalt lymfødem

• Underekstremiteterne

• Behandling – Af canceren,

– Bestråling mod forstørrede lymfeknuder kan forsøges

– Hudpleje

– Manuel lymfedrænage

– Bandagering

– ESWT

– Diuretika er oftest virkningsløst ved lymfødem


Anæmi

• Udbredt i sidste leveår

• Sikre sufficient jern

• Op-transfundering

• Erythropoietin (epo)

– giver øget morbiditet og mortalitet


Den sidste tid

• Fokus på livskvalitet og symptomkontrol

• Terminaltilskud + åben indlæggelse

• Smerteklinik eller palliativ afdeling/team

• Prednisolon 25-50 mg dgl

• Hospice


Kilder til mere info

• DUCG.dk

– DaProCa – Dansk Prostata Cancer Gruppe

– Danske retningslinjer

• Uroweb.org

– EAU (Europædisk Urologisk Organisation)

– AUA (amerikanske Urologisk Organisation)

”Take home message”

• Dødelighed: klar bedring

• Diagnose: MR, urin, blod

• MR i aktiv overvågning

• Behandling - mere aggressiv til mest syge,

• SPCG15 (T3)

• G-rampp (få metastaser)

• Latitude + Stampede (mange metastaserer)

• Prosper + spartan

• PET/CT, proton, AI, PRO, træning

Documents

Prostata cancer udredning og behandling - dsr.dk · •Præ-terapi PSA niveau •Gleason score Landskursus Nyborg 2018 . Prognose med forbehold • Lokal sygdom ... •Brachy- og