Microsoft Word - TRATAMENTUL ANTICOAGULANT.doc

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT CUMARINICMedicatia cumarinica cuprinde antagonisti ai vitaminei K (inhib sinteza hepatic a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K- fact. II, VII, IX,X)

Preparate:- Warfarina tb 1 mg, 2 mg, 2,5 mg, 4 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg- Acenocumarol: (Trombostop tb 2 mg), (Sintrom tb a 1 i 4 mg)

Indicaii: Contraindicatii:1. Profilaxia si tratamentul bolilor tromboembolice 1. Diateze hemoragice2. Valve artificiale(mecanice,tisulare) 2. Hipertensiunea arteriala (HTA) maligna3. Shunt sistemico-pulmonar 3. Accident vascular cerebral (AVC)4. Tromboza venoasa profunda (TVP) 4. Boli hepatice severe5. Infarct miocardic acut sau recurent 5. Boli renale severe6. Fibrilatie atriala (FiA)( cardioversia se 6. Ulcer gastroduodenalface dupa 3 saptamani de tratament anticoagulant) 7. Interventii neurochirurgicale7. Cardiomioptatia dilatativ cu tromb 8. Anestezie regional (spinal, epiduralintracavitar decelabil ecocardiografic etc.)

Efecte secundare: Precautii la pacienii cu:

1.Hemoragii1. TBC2.Necroza cutanata2. Diabet3.Febra3. Gangrene4.Anorexie, greata, varsaturi4. Necroze cutanate5.Diaree

6.Hemoptizie

7.Calcificri ale traheei

8.Alopecie

Interactiuni medicamentoase:Potenteaza aciunea anticoagulant:Scad actiunea actiunea anticoagulanta :Potenteaza efectul hemoragic fr s influenteze efectul anticoagulantAntibioticeVit. KAspirinaCimetidinAntacideAINSSteroizi anabolizaniRifampicinPenicilina doze mariD-thyroxinGriseofulvina

ClofibratGluthetimid

ChinidinColestiramina

AlcoolSedative

DiureticeAlcool

AmiodaronaAntihistaminice

Metildopa

Interactiuni alimentare:-se evit: varz, spanac, broccoli, salat, ceai verde, ceap (fiart sau prjit), vit. A, E, C n doz mareMod de administrare:Warfarina AcenocumarolAdulti:

--doza de atac 10-15 mg/zidoza de ntretinere 5-7,5 mg/zi-doza de atac 4mg/zi-doza de intretinere 2mg/zi

Copii:

-doza de atac 0,1 - 0,2 mg/kg/zi-doza de atac 0,1mg/kg/zi

(maxim 10 mg/zi)

-doza de ntretinere 0,05 mg/kg/zi-doza de intretinere 0,05mg/kg/zi

(0,05-0,34 mg/kg/zi)

-efectul apare n 37-60 ore- efectul apare in 24-36 ore-este maxim la 5-7 zile,- este maxim la 48-72 ore- timp de njumttire= 42 ore -timp de injumatatire= 8,5-24 ore

Monitorizarea tratamentului: INR , TP, Htc, Hb, hemoragii (gingivoragii, epistaxis spontan, hemoragii conjunctivale, petesii, hematurie)- INR: international normalized ratio = (TPpacient/TPmartor)ISI- TP =timpul de protrombina determinat al pacientului- TP martor = timp de protrombina al plasmei normale- ISI = index de sensibilitate international- INR se controleaz zilnic n primele 5 zile, apoi de 3 ori pe sptmn 4 sptmni.Control periodic: dup stabilirea dozei optime si obtinerea unei anticoagulri eficiente INR se va controla lunar.Regula fundamental: n situatiile ce necesita o anticoagulare indelungata, tratamentul anticoagulant oral cu antagonisti ai vit.K se instituie sub heparinoterapie:-tratament concomitent, cel putin 72 de ore (pt.Acenocumarol) (dac este posibil 4-5zile)(pt.Warfarina)-obiectivul acestui tratament este un INR intre 2-3 si un timp de protrombina 1,5 2 x martorInitierea tratamentului:Prima zi : doza initial de atac (vezi dozele mentionate anterior)Zilele 2-4 : doza de atac modificata n functie de INR

INRDoz1,1-1,3Se repet doza de atac1,4-1,950% din doza de atac2-350% din doza de atac3,1-3,525% din doza de atac>3,5Se opreste trat. pn cnd INR < 3,5, serencepe cu 50% din ultima doz

Din ziua 5 (tratament de ntretinere): se continu cu doz de ntretinere ajustat n functie de INR:

INRDoz1,1-1,4Se creste doza cu 20%1,5-1,9Se creste doza cu 10%2-3Nu se schimb doza3,1-3,5Se scade doza cu 10%>3,5Se opreste trat. pn cnd INR < 3,5, serencepe cu 20% din ultima dozValorile optime al INR n functie de afectiuni:

INR 2-3INR 2,5-3,5INR 3-4,5Profilaxia si tratamentul TVPValve mecanicePost IM pentru apreveni recurentaInfarct miocardic

Valve tisulare

Fibrilatie atrial

n cazul n care nu se poate determina INR, se va determina timpul de protrombin (TP) a crui valoaresub tratament anticoagulant se va menine la 1,5-2 x valoarea martor.

Tratament anticoagulant n proteze valvulare:

- toti pacientii ncep tratamentul anticoagulant cu heparin la 6 ore dup interventia chirurgical n doze mici pn la scoaterea tuburilor de dren, apoi doz terapeutic 15-25 U/kg/h pn se vor trece pe tratament cu cumarinice

Tipul de valvSituaiaTratament

MecanicRutinWarfarin+Dipiridamol 3-7 mg/kg/zi

Efecte secundare aleDipiridamolului (vezi trat. antiagregant)Warfarin+Sulfinpyrazon5-10 mg/kg/zi

HemoragiiWarfarin(Reevaluarea dozei cu mentinerea INR=2 pn la elucidarea etiologiei) + dipiridamol

Embolie recurentReinterventie si nlocuire

Valv tisular(bioprotetic)Aortic INR 2.0-3.0)IV Heparina 7-10 zile apoi Aspirina5-10 mg/kg/zi sauDipiridamol+Warfarina 3 luni

Mitral (INR

0-3.0)IV Heparin, Warfarin pt. 3 luni apoiAspirin5-10 mg/kg/zi sau Dipiridamol

AS> 55 mm sau FA(INR 2,5-3,5)Warfarin pe termen lung

Observatii: 1. valve mecanice- INR: 2,5-3,5-durata tratamentului: toat viata-utilizarea concomitent a Aspirinei se asociaz cu cresterea riscului de sngerare, dar poate reduce complicatiile-pacientii cu episod embolic in antecedente necesita pe lngantigoagulare oral adecvat, asocierea Aspirinei sau Dipiridamolului.-INR pentru valve cu 2 hemidiscuri(St.Jude) si valve moderne cu 1hemidisc(Medronic- Hall)=2,5-3.-INR pentru valve mecanice in pozitie mitrala=3.-INR pentru pacienti cu valve mecanica si FiA=3-3,5.-INR pentru valve mecanice cu bila si valve cu disc modele mai vechi=3-3,5. Pentru valvele a caror textura este trombogena si alte valve cunoscute a avea risc trombogenic crescut-INR=4-4,5.2.valve bioprotetice: - utilizarea anticoagulrii in valvele bioprotetice aortice la bolnavii in ritm sinusal este optional-toti pacientii in FiA vor primii tratament anticoagulant (INR 2.0 -3.0)-bolnavii la care intraoperator s-a depistat tromb in AS vor primi tratament anticoagulant de lung durat (INR 2.0-3.0).-la bolnavii in ritm sinusal se va administra Aspirin pe o perioadnedefinit.

Conduita n interventii chirurgicale la bolnavii aflati sub tratament anticoagulant:- in interventii chirurgicale programate se ntrerupe administrarea de cumarinice cu 2 zile nainte de interventia chirurgical si se trece pe heparin-n interventii chirurgicale de urgent se administreaz:1. plasm proaspt congelat 10 ml/kg pre-si postoperator2. Vit K 1-2 mg pt. copii si 5-10 mg pt. adulti- pacientii, care au n tratament si Aspirin vor ntrerupe administrarea acesteia cu 7-10 zile naintea interventiei- alte antiagregante se ntrerup cu 1-2 zile nainte de interventie

Durata tratamentului:- valv mecanic: toat viaa- valv tisular: 12-24saptamani- tromboza venoasa 3-6-(12luni)- embolie pulmonara 6-12-(24 luni)- FiA cu embolie arteriala-toata viata- deficit ereditar de antitrombina III- toata viata- anevrisme ventriculare-toate viata- toata viata- arteriopatie obliteranta- toata viata- bypass aortocoronarian- toata viataOprirea tratamentului( unde este cazul) se va face progresiv, reducand doza pe parcursul a 3-4saptamani

Supradozare de cumarinice:- se va administra vit. K- n hemoragii majore: transfuzie de snge, plasm congelat, si/sau concentrat de factor II, VII, IX, X

HEPARINA

Mecanism de actiune:- heparina potenteaz actiunea antitrombinei III inactivnd trombina precum si factorii de coagulare IX, X, XI, XII activiti si plasmina

-debutul efectului anticoagulant:- la administrarea SC n 20-60 min- la administrarea IV imediat-timp de njumttire 90minForm de prezentare: f 5000 UI/1 ml (38,5 mg)

Indicatii: Contraindicatii:1. Tratamentul de urgenta 1. Hemoragii al afectiunilor trombembolice 2. HTA

2.Coagulopatie sistemic3.Hipotensiune arteriala severa3.Chirurgia cardiac si a vaselor mari4.AVC(cu exceptia: AVC + FiA, AVC + tromb4.Interventii chirurgiale pelviene

atrial evidentiat ecocardiografic, AVC +AS di

latat >55mm,AVC +hipertrofie ventriculara

stg.semnificativa)

5.Soc

6.Endocardita subacuta

7.Traumatisme majoreEfect secundare: Precautii:

1.Hemoragii1.Injectii IM2.Osteoporoz2.Ulcer gastroduodenal3.Trombocitopenie: apare n ziua3.Injectii intravenoase intermitente6-12 de tratament, revine la valori normale 4.Permeabilitate capilara crescuta dup 4 zile de la ntreruperea tratamentului, 5.Interventie chirurgicala recenta apare mai rar la LMWH 6.Afectiuni hepatice, renale, biliare4. Alopecie5. Necroz cutanat, urticarie6. Febr7. Cefalee8. Alterarea probelor hepatice9. Great, vrsturi

Interactiuni medicamentoase:Potenteaz actiunea heparinei:agenti tromboliticiantiagregantiScad actiunea heparinei:digoxintetraciclinnicotinaantihistaminicenitroglicerin IV Heparina scade actiunea dopaminei

Modul de administrare:- SC- IV - Administrare intermitent: 25-100 U/kg/4 h- PEV continuu

Nou nscuti si copii < 1 an:- PEV continuu: doza de atac 75 U/kg n 10 min. ( in bolus) urmat de doza de intretinere 28U/kg/h- aPTT se va menine la 60-85 secCopii > 1 an:- IV intermitent: doza de atac 50-100 U/kg , urmat de 50-100 U/kg/4h- PEV continuu: doza de atac 75 U/kg n 10 min.( in bolus) urmat de doza de ntretinere 20U/kg/h- aPTT se va mentine la 60-85 secAduli:- profilaxie: 5000 U la 8-12 ore SC- IV intermitent: iniial 10000 U ( in bolus), apoi 50-70 U/kg la 4-6 orePEV continuu: doza de atac 80 U/kg, doza de ntretinere 18 U/kg/h n funcie de aPTT (aprox. 10-30U/kg/h)

Protocol de urmrire a tratamentului cu heparin (administrare sistemic)

- monitorizarea tratamentului se face n funcie de aPTT (activated partial thromboplastin time)- valoarea normal aPTT= 16-25 sec- aPTT final = (1,5-2) * aPTT initial- aPTT se msoar:- la 4 h dup doza de atac- la 4h dup orice schimbare de doz/ritm- aPTT se menine la valori 60-85 sec

aPTTModificarea dozeiInterval de determinare aPTT< 5050 U/kg bolus si cresterearitmului PEV cu 10%La 4 h dup schimbarearitmului PEV50-59Cresterea ritmului PEV cu 10%La 4 h dup schimbarearitmului PEV60-85Ritm nemodificatZiua urmtoare86-95Reducerea ritmului cu 10%La 4 h dup schimbarearitmului PEV96-120Se opreste PEV pt. 30 min apoise scade ritmul cu 10%La 4 h dup schimbarearitmului PEV> 120Se opreste PEV pt. 60 min apoise scade ritmul cu 15%La 4 h dup schimbarearitmului PEV

Mentinerea permeabilittii unui cateter:- Copii < 10 kg: 10 U/ml sol. Heparin- Copii mari, adulti 100 U /ml- Doze suplimentare sunt necesare dup administrare de snge, medicamente pe cateter sau se recolteaz snge prin cateter- Linii ateriale: 1U/ml (0,5-2 U/ml)- Profilaxie pt. cateterism arterial 100-150 U/kg n bolus

Pe durata ultimelor 3-5 zile de tratament cu heparina (daca se preconizeaza anticoagulare de lunga durata), se va asocia anticoagulant cumarinic( a carui eficienta se va controla conform datelor prezentate la capitolul anticoagulantelor cumarinice.ATENTIE-Heparina in doze mari poate determina cresterea timpului Quick.)Supradozare:- se va administra PROTAMIN : f 10 mg/ml (5 ml, 10 ml, 25 ml)- 1 mg de protamin neutralizeaz 100 U de heparin- doza de Protamin necesar depinde si de intervalul de la ultima administrare de heparin:Intervalul de la ultima administrareDoza de Protamin (mg) necesarneutralizrii 100 U de heparinImediat1-1,530-60 min0,5-0,75>2 ore0,25-0,375- Mod de administrare: se reconstituie cu 5 ml ap distilat. Din sol. obtinut se administrez lent n 10 min, max 50 mg pe 10 min- Dac heparina este administrat SC: 1-1,5 mg protamin/100 U heparin: o parte din doz (25-50 mg) se va administra lent IV, apoi doza rmas n PEV continu n 8-16 ore- Administrarea prea rapid a Protaminei poate duce la hipotensiune, bradicardie, reacie anafilactic

Durata tratamentului cu heparin- Tromboza venoasa profunda (TPV): min 5 zile- Embolia pulmonara (EP): 7-10 zile- Cumarinicele se pot asocia heparinei din 1. zi de tratament cu exceptia TVP extinse si EP- Heparina si cumarinicele se voradministra in paralel 3-5 zileLMWH (LOW MOLECULAR WEIGH HEPARIN) Avantaje fat de heparin:- Biodisponibilitate mai bun la administrare SC- Mod de administrare mai comod- Timp de njumttire mai lung (interval de administrare mai lung)- Monitorizare mai usoar- Risc redus de trombocitopenie si osteoporoz- Posibilitate de utilizare ambulatorie

ENOXAPARIN (CLEXANE)- Heparin cu greutate molecular mic- Form de prezentare: seringi preumplute 20 mg/0,2 ml; 40 mg/0,4 ml; 60 mg/0,6 ml;80 mg/0,8 ml; 100 mg/1 ml

Indicaii:- profilaxia trombozei venoase profunde si al trombembolismului pulmonar- prevenirea complicatiilor ischemice ale anginei instabile sau non Q IM

Contraindicaii: vezi heparinContraindicatii relative:- asocierea cu Ticlopidin, salicilati, AINSPrecautii:- nu se administreaz IM- la pacienti cu insuficient hepatic, antecedente de ulcer, vasculopatii chorio-retiniene, hipertensiune arterial necontrolat medicamentos- la administrarea concomitent cu anticoagulante orale, corticosteroizi- n caz de rahianestezie sau anestezie peridural- la pacienti cu functie renal alterat (Clearence creatinin 2 luni: enoxaparin se administreaz 5-6 zile apoi se asociaz Warfarina 4-5 zile pn la obtinerea unui INR sau TP optim, urmat de terapie anticoagulant oral pe durat de 3 luniSugari < 2 luni- profilaxie: initial 0,75 mg/kg/12 ore- tratament: initial 1,5 mg/kg/12 oreSugari > 2 luni si copii < 18 ani- profilaxie: initial 0,5 mg/kg/12 ore- tratament: initial 1 mg/kg/12 ore

Monitorizarea tratamentului cu enoxaparin:- n functie de nivelul anti-factor Xa

Nivel anti-factor XaTitrarea dozeiIntervalul de repetare al nivelului anti-factor Xa2 U/mlSe intrerupe administrarea panacand nivelul anti-factorXa devine0.5U/ml apoi se reincepe cu doza scazuta cu 40%Inaintea urmatoarei doze si lafiecare 12 ore pana nivelul anti- factor Xa < 0.5 U/ml-- nivelul tint de anti-factor Xa 0,5-1 u/ml la 4-6 ore dup administrarea SC- tratamentul cu Enoxaparin se ntrerupe dac Tr < 100000/mm

Supradozare:- se va administra sulfat de protamin 1 mg neutralizeaz 1 mg (100 U) de enoxaparin- prima doz de protamin trebuie s fie egal cu doza de enoxaparin- a doua doz de 0,5 mg protamin la 1 mg de enoxaparin se va administra dac apTTrmne prelungit i la 2-4 ore dup administrarea primei doze