Protocollo IVU febbrili in età pediatrica.

Premessa: l’infezione urinaria con febbre è da considerare sempre

una pielonefrite.

1) Quando, nei primi tre anni di vita, bisogna 1) Quando, nei primi tre anni di vita, bisogna sospettare un IVU e quindi fare un sospettare un IVU e quindi fare un esame delle urine (o uno stix urine)?esame delle urine (o uno stix urine)?

– febbre >38°C senza cause apparenti, senza segni di localizzazione (da >24 ore nel maschio, da >48 ore nella femmina)

– scarso accrescimento, vomito, diarrea, dolore addominale, aspetto settico nel neonato-lattante (anche in assenza di febbre)

– urine maleodoranti

Nati a termine : frequenza di IVU stimata fra 0.1% e 5.5%, con rapporto maschi/ femmine pari a 1.6:1 (> incidenza patologie

malformative)

Pretermine e piccoli per l'età gestazionale : incidenza 4%-25 %

• bambini pretermine di peso <1500 g (VLBW) : 8.1%,

• bambini di peso < 1000 g (EBLBW) : 12%

• bambini con peso tra 1000 g e 1500 g : 5.7%

IVU: 7.9 % delle infezioni nosocomiali nelle terapie intensive neonatali

La prevalenza di IVU nei lattanti febbrili é maggiore quanto più sono piccoli, con un valore di quasi il 7% nei neonati febbrili

NB)

Epidemiologia IVU

2) Come raccogliere il campione di urine e quali 2) Come raccogliere il campione di urine e quali indagini fare su urine?indagini fare su urine?

Il campione ideale è quello di urine raccolte “al volo” o da catetere o da puntura sovrapubica.

Un primo campione può essere raccolto con sacchetto (rispettando le raccomandazioni relative alla procedura).

se stix urine negativo per leucociti-nitriti STOP (assenza di IVU).

se stix urine positivo o dubbio possibilmente raccolta al volo di es.urine e urocoltura.

Metodiche invasive (catetere) riservate a rarissimi casi (clinica grave, mancata risposta clinica dopo 48/72 ore di terapia).

Indicativi di infezione: • esterasi leucocitaria (sensibilità 84%)• nitriti (58%)• esterasi leucocitaria + nitriti (92%)• batteriuria *(88%)• leucocitaria *(78%)*su esame microscopico delle urine a fresco.

La negatività di stix urine/es. urine è sufficiente per escludere la diagnosi di IVU. Se positività, utile, indispensabile per una diagnosi eziologia urocoltura raccolta sterilmente.

Se urocoltura da sacchetto positiva MA esame urine negativo ripetere urocoltura (ed es. urine) con accuratezza per

diagnosi certa.Pertanto: quando si raccoglie campione per urocoltura

raccogliere sempre anche campione per es. urine.Se stix urine/es.urine positivo e T>38°C esami ematici:

emocromo, PCR, creatinina, ionogramma, emocolture (almeno 2).

3) Come trattare l’IVU febbrile?3) Come trattare l’IVU febbrile?(vedi schema allegato)

• pz >6 mesi con anamnesi e/o ecografia prenatale negativa per malformazioni vie urinarie, al primo episodio di IVU:

parità di efficacia tra trattamento orale e parenterale (decidere in base al quadro clinico e alla compliance)

• pz < a 6 mesi, o con anamnesi/ecografia positiva per malformazioni vie urinarie, o con IVU recidivanti:

terapia antibiotica parenterale per 3-4 gg, quindi, in base al quadro clinico, orale.

Avviare la terapia antibiotica il più precocemente possibile, entro 24, massimo 48 ore, se stix/es. urine positivo, senza aspettare esito urocoltura.

Durata terapia: 10-14 giorni.Scelta antibiotico: sulla base delle percentuali di resistenza

locali e antibiogramma.

Problemi aperti:

• Profilassi antibiotica nel RVU e nelle IVU recidivanti: secondo protocollo nefrologia IGG SÌ nel RVU (III?)-IV-V grado.

• Correzione chirurgica o endoscopica: secondo protocollo IGG da valutare dopo il 6° mese di vita.

4) Follow up.4) Follow up.

• Dopo IVU febbrile senza altri fattori di rischio ecografia rene e vie urinarie

- da eseguire entro pochi giorni dalla fase acuta solo in caso di scarsa risposta alla terapia (mancato sfebbramento entro 48/72 ore) – potrà rilevare eventuali anomalie dilatative, ipoplasia o aumento del volume renale.

- da eseguire a 4-6 settimane dalla fase acuta, potrà evidenziare anomalie anatomiche con minor percentuale di falsi positivi legati alla flogosi.

• Dopo IVU febbrile + fattori di rischio quali: - ecografia prenatale patologica - familiarità per RVU - presenza di insufficienza renale - età < 6 mesi nel maschio - difficoltà nella minzione – sospetta disfunzione

vescicale - mancata riposta alla terapia entro 72 ore - urocoltura positiva per germe diverso da E. coli - infezioni recidivanti - famiglia non affidabile

ecografia rene e vie urinarie cisto-uretrografia minzionale o

cistoscintigrafia

ATTENZIONE! ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIEATTENZIONE! ECOGRAFIA RENE E VIE URINARIE

• Falsi negativi per scar 14-95%, falsi positivi 10%.• Falsi negativi per RVU 40-90%, falsi positivi 10-24%.

Esame utile per escludere patologie ostruttive, valvole, ureterocele. Sempre operatore-dipendente.

Si raccomanda di istruire i genitori a tenere alta l’attenzione sulle possibili recidive di IVU in modo da diagnosticarle e trattarle tempestivamente.

Bibliografia:• Linee guida dell’AAP sulle infezioni urinarie febbrili dei

primi due anni di vita – 2011• Linee guida NICE su infezioni urinarie in età pediatrica –

2007• Raccomandazioni della Società Italiana di Nefrologia

Pediatrica (SINP) su infezioni urinarie febbrili in età pediatrica – 2009

• Protocollo operativo Nefrologia Pediatrica IGG – 2012

TRATTAMENTO IVU FEBBRILIEmocromo, PCR,

creatinina, onogramma, urocoltura, emocolture (>2)

Anamnesi e/o ecografia prenatale positiva

per malf vie urinarie

T > 38°CStix urine positivo

Ceftazidime ev 100 mg/kg/die in 3 somm +

Gentamicina ev 5-7 mg/kg/die in dose singola

Rivalutare dopo 3-4 gg, se esami e quadro clinico migliorati

Valutare prosecuzione terapia con antibiotico per os

RICOVERO

Anamnesi/Eco negativa

per malf vie urinarie

< 6 mesi: RICOVEROAmpicillina/Sulbactam ev 150 mg/kg/die in 3 somm

Rivalutare dopo 3-4 gg con antibiogramma

Eventuale antibiotico per os

> 6 mesi: RICOVEROIn base al quadro clinico

Ampicillina/Sulbactam ev 150 mg/kg/die in 3 somm

antibiotico per osRivalutare dopo 3-4 gg

con antibiogramma

Eventuale antibiotico per os

SI NO

ANTIBIOTICI ATTIVI PER OS:ANTIBIOTICI ATTIVI PER OS:

• amoxicillina-clavulanato 80-100 mg/Kg/die in 3 somm.

• cefaclor 50 mg/Kg/die in 3 somm

• cotrimossazolo 8 mg/Kg/die in 2 somm (in Italia resistenza 25%)

• acetossi-cefuroxime 30mg/Kg in 2 somm

Altri: nitrofurantoina,ciprofloxacina (off label),fosfomicina.

ANTIBIOTICI PER VIA PARENTERALE:ANTIBIOTICI PER VIA PARENTERALE:

• ampicillina sulbactam 150 mg/Kg/die in 3 somm

• ceftazidime 100 mg/Kg/die in 3 somm (max 6 g)

• gentamicina 5-7 mg/Kg/die in dose singola in 30’ (max 320 mg)

Altri: amikacina, meropenem.