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PROTOCOLO Código: PA-04-002-SAS

CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMIA Versión: 1

Vigencia: Febrero de 2018

1. DEFINICIONES.

Una traqueostomia es una técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior a través de un orificio practicado entre el segundo o tercer anillo traqueal. Este orificio también llamado “estoma” permite la colocación de una cánula que se fija alrededor del cuello del paciente y permite el paso del aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica si fuera necesario. Se puede realizar de forma programada en quirófano o al pie de cama en la UCI de forma percutánea, así como de emergencia si no ha sido posible la intubación orotraqueal y la cricotiroidotomía, y puede ser temporal o definitiva. Otras definiciones importantes a considerar: Cánula de Traqueotomía: Es un dispositivo tubular, hueco y curvado que se introduce en el estoma traqueal para mantener la permeabilidad de la vía aérea, se compone de la cánula propiamente dicha, la guía o mandril u obturador y el neumotaponador (balón con válvula que se infla con aire, para ajuste y prevención de fugas durante la ventilación mecánica, la prevención de bronco aspiración y para asegurar la cánula en la tráquea). Se pueden mencionar los siguientes tipos de cánulas

Cánula simple (Figura 1).

Cánula fenestrada. Es similar a la cánula simple (Figuras 2 - 3), pero la cánula fenestrada posee un orificio en la curva del dispositivo y se compone de:

Camisa externa que contiene aletas para sujeción mediante hiladilla alrededor del cuello.

Camisa interna que sirve para evitar obstrucción de la cánula.

Los anteriores tipos de cánulas pueden ser fabricados de materiales como:

Plástico (cloruro de polivinilo, Figura 1).

Silicona (Figura 2).

Metal (plata o aluminio inoxidable, Figuras 3).

Las cánulas vienen definidas por 4 parámetros:

Diámetro interno (ID)

Diámetro externo (OD)

Longitud

Tres letras definen el tipo de cánula: neonatal (NEO), pediátrica (PED), con balón (PDC), extra largas (XL), con balón de adulto (DCT), fenestrada (DFEN). Se ha estandarizado que el diámetro interno es que define la talla de la cánula. Se recomienda que el diámetro interno de la cánula no supere 2/3 del diámetro de la tráquea para evitar contacto o roce con la mucosa. En lo que respecta a la curvatura de la cánula, debe ser tal que el extremo distal de la cánula sea concéntrico y colinear con la tráquea. Otro criterio es la profundidad de la cánula que influye en la longitud requerida en su parte proximal (antes de la curvatura), especialmente en pacientes obesos o con glándula tiroides voluminosa. En casos de obstrucción traqueal por tumores, traqueomalasia o estenosis traqueal inferior se requieren de cánulas de mayor longitud en su parte distal.




Camisa interna: Consiste en un dispositivo hueco que se coloca en el interior de la cánula madre para asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Ésta reduce ligeramente el diámetro interno de la cánula, pero a su vez evita el recambio de la cánula madre cuando se ocluye su luz con tapones mucosos o incrustaciones sanguinolentas. La camisa interna debe mantenerse íntimamente unida a la cánula madre para ello lleva incorporado en su extremo más proximal un dispositivo de cierre de seguridad. Cánula madre: Es la parte que mantiene abierta el traqueostomo y que permite la comunicación entre la tráquea y el aire exterior. La parte más externa presenta una aleta de fijación a través de la cual puede sujetarse al cuello del paciente; en ella encontraremos identificado el número de la cánula, el tamaño recomendado de la camisa interna y las características de la cánula. El grosor de la cánula es progresivo para evitar o atenuar el trauma sobre las paredes de la tráquea acabando con un extremo distal romo. Todas son radiopacas. Como ya se mencionó, pueden estar construidas en material metálico (generalmente plata o aluminio inoxidable) o en material sintético (cloruro de polivinilo, látex, poliuretano, etc.), por su comodidad y variedad estas últimas son las más utilizadas. Cánula fenestrada: Las cánulas fenestradas incorporan en la cánula madre un orificio que permite el paso del aire a través de la cánula desde la vía aérea superior. Éstas permiten el paso del aire hacia la región oro-naso-faríngea posibilitando la fonación. Manguito interno: El balón traqueal o manguito interno es un dispositivo opcional que se incorpora por encima de la luz distal de la cánula madre para conseguir con ello un sellado perfecto de la tráquea. Éste balón puede inflarse y desinflarse desde el exterior a través de una jeringa que se conecta a una válvula anti-reflujo. Obturador: El obturador es el elemento destinado a facilitar la introducción de la cánula madre a través de la tráquea. Su longitud es ligeramente mayor a la cánula interna o madre con un extremo distal romo para evitar el trauma tisular. 2. OBJETIVO.

Describir los conceptos generales que en deben conocer acerca de la traqueostomia y cuáles son los procedimientos básicos para su manejo y cuidado en la unidad por parte del equipo de terapia respiratoria. Los cuidados de la traqueostomia tienen como objetivos básicos el siguiente:

Establecer y garantizar una vía aérea permeable, y así mejorar el intercambio gaseoso y la higiene bronquial.

Prevenir complicaciones propias de pacientes traqueostomizados tales como infecciones, decanulaciones accidentales (retiro de cánula de traqueostomía) y obstrucción de cánula por secreciones, etc.

Disminuir riesgo de contaminación y/o infección de la vía aérea del paciente.

Prevenir broncoaspiración.

Educar y entrenar al paciente y a su familia para manejo de la traqueotomía en casa.

3. ALCANCE.

Aplica para todos los pacientes traqueostomizados en los servicios de urgencias, hospitalización, unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados especiales, y cirugía.




4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS U ODONTOLOGICOS UTILIZADOS EN EL

PROCEDIMIENTO.

Sonda de succión cerrada (durante ventilación mecánica).

Sondas de succión abierta.

Fuente de succión o vacío.

Recolector de secreciones desechable (Linner).

Mangueras de látex o silicona.

Guantes estériles (succión abierta).

Solución salina.

Agua estéril.

Gasas estériles.

Gasa vaselinada.

Hiladilla o fijación de traqueostomía.

Solución antiséptica no yodada.

Jeringa.

Equipo para Oxigenoterapia:

Nebulizador Jet

Humidificador

Solución salina 250 mL

Agua estéril 500 mL

Kit de ventury

Tubo en T

Dispositivo Hydro-Trach T

Mascara para nebulizar con traqueostomía

Mangueras corrugadas

Trampa de agua

5. INDICACIONES.

Los cuidados de la traqueostomia se deben hacer de forma rutinaria cada mañana en la ronda diaria del personal de terapia respiratoria a los pacientes con traqueostomia en los diferentes servicios donde se encuentren. Otras indicaciones para hacer revisión y mantenimiento de la traqueostomia incluyen:

Presencia de ruidos agregados a la auscultación pulmonar.

Presencia de secreciones bronquiales adherentes.

Evaluación de la efectividad de la tos.

Educación al paciente y su familia.

6. PRECAUCIONES. Siempre estar atentos a la manipulación del dispositivo para evitar decanulaciones accidentales durante la manipulación de la cánula. Cada vez que se haga la revisión y mantenimiento de la traqueostomia, revisar condiciones de la estoma, signos de infección o dilataciones del mismo que pongan al paciente en riesgo de decanualción accidental.




7. CONTRAINDICACIONES. No aplica. 8. PREPARACION. La preparación consiste en tener a la mano todos los elementos necesarios para hacer el mantenimiento y cuidados de la traqueostomia diariamente. Una vez se tiene el equipo listo, se procede a explicar al paciente el procedimiento a realizar y se da inicio a los diferentes pasos para el cuidado de la traqueostomia que se explican detalladamente en el punto siguiente. 9. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO.

ACTIVIDAD RESPONSABLE

Cuidados Generales.

Humidificación con nebulizador cuando tiene cánula plástica. Terapia

Respiratoria

Utilizar humidificador cuando se tiene una traqueostomia con cánula interna o según el tipo de secreciones (secreciones muy espesas y adherentes).

Terapia Respiratoria

Guía de cánula al lado o en la cabecera del paciente. Terapia

Respiratoria

Verificar estado de la piel en la estoma y alrededor del cuello y registrarla en la historia clínica.


Siempre tener en cuenta las normas de bioseguridad Terapia

Respiratoria

Cuidado de los puntos a tráquea. Terapia

Respiratoria

Cuidado de puntos de fijación de la cánula. Terapia

Respiratoria

Para la alimentación del paciente, siempre hacerlo con el balón del neumotaponador inflado (esto debe ser apoyado con fonoaudiología que da las pautas para el cuidado con la alimentación del paciente en traqueostomia).


Fonoaudiología

Antes de aspirar pedirle al paciente que tosa y asistirle ésta. Terapia

Respiratoria

Asistir en la movilización del paciente traqueostomizado enfatizando en la prevención de desconexiones y decanualción mientras este ventilado o mientras se esté movilizando.

Terapia Respiratoria Enfermería

Procedimiento para Aspiración de Secreciones.

Estricto lavado de manos. Terapia

Respiratoria

Preparación y ensamble de equipos. Terapia

Respiratoria

Pre-oxigenación del paciente y luego de la aspiración. Terapia

Respiratoria

Ver protocolo de TR para la aspiración de secreciones. NA




Cuidados y Curación del Estoma.

Se evalúa el estado de la piel en la zona de la estoma y alrededor del cuello, teniendo en cuenta signos de secreción purulenta, infección, micosis o laceraciones.


La curación de la estoma se realiza diario, con guantes estériles, gasas estériles, jabón antiséptico tipo Clorhexidina 2% y solución salina asegurando una adecuada remoción de restos de secreciones y/o fluidos.


Se dejan gasas secas alrededor de la estoma. (Sin cortar la gasa). Terapia

Respiratoria

Limpieza de la Cánula Interna.

En pacientes con cánulas de traqueostomía plásticas y metálicas, las cuales cuentan con cánulas internas fenestradas o no fenestradas, éstas se deben limpiar con, aplicadores y/o gasas y agua estéril por lo menos 4 veces al día con la debida técnica estéril o cada que requiera de aspiración de secreciones por la traqueostomía, en especial si las secreciones se tornan adherentes, asegurándose de que no queden restos de secreciones que puedan ocluir parcial o totalmente la luz de la cánula.


Manejo del Neumotaponador.

La presión del balón nunca debe exceder la presión de perfusión tisular de la mucosa traqueal para evitar lesiones, ésta presión se mantendrá entre 20 – 25 mmHg.


Esta medida aplica solo mientras el paciente se encuentra en ventilación mecánica y las primeras horas sin ventilador.


Luego solo se inflará durante el inicio de la terapia de alimentación y movilización del paciente.


Se recomienda desinflar el balón de forma periódica para permitir el retorno de la perfusión de la mucosa y evitar necrosis o estenosis.


Presiones bajas causan pliegues longitudinales, micro aspiración de las secreciones por encima de este y aumenta el riesgo de NAV.


Cambio de la Fijación o la Hiladilla.

Se realizará a diario o a demanda durante la estancia hospitalaria del paciente. Terapia

Respiratoria

Deberá quedar lo suficientemente ajustada para evitar decanualción accidental, pero sin que interfiera con el confort y/o perfusión del paciente (que máximo quepa un dedo entre la cinta y el cuello del paciente).


Durante el cambio se debe impedir el daño de la manguera del neumotaponador retirándola siempre del trayecto de las tijeras.


Evitar aumentar comorbilidades en el paciente usando fijaciones que promuevan o faciliten proliferación o crecimiento de hongos al acumular humedad y tener mayor área de contacto con la piel del paciente.


Oxigenoterapia.

Al inicio de la liberación de la ventilación mecánica se instalará oxigeno nebulizado usando el sistema de tubo en T, trampa de agua y mangueras corrugadas (Figura 4). Con este sistema se utiliza solución salina y se mantendrá mientras el paciente no tenga la cánula fenestrada. Esto con el objetivo de evitar la obstrucción de la cánula de traqueostomia por secreciones.


También puede hacerse utilizando el dispositivo Hydro-Trach T para mantener la humidificación y temperatura del aire inhalado y exhalado





Cuando el paciente ya este liberado, con cánula fenestrada y con requerimientos de FIO2 menores o iguales al 50%, se dejará todo el tiempo en el dispositivo Hydtro-Trach T (Figura 5).


El tubo en T (si se utiliza este sistema) se cambia por la máscara de traqueostomia cuando esté completamente liberado y no se use sistema de succión cerrado.


El sistema de succión cerrado se usa mientras el paciente este en ventilación mecánica o en casos especiales justificados por la gran movilización de secreciones que requiere constante aspiración.


En algunos casos si el paciente tiene cánula plástica pero la movilización de secreciones es copiosa se pueden alternar ambos sistemas de oxígeno, dejando bien establecido el tiempo de cada uno. Normalmente se intercala entre 6 a 12 horas de cada sistema. Se prefiere el nebulizado en la noche, principalmente en pacientes fuera de cuidado intensivo.


En caso de secreciones copiosas espesas que ocluyen la cánula, no aplica e dispositivo Hydro-Trach T ya que se ocluiría rápidamente con la carga de secreciones y rápidamente perdería su función.


10. REGISTROS. Luego de terminado el mantenimiento y cuidados de la traqueostomia, se procede a realizar un registro en la Historia Clínica Electrónica que describa en forma detallada los pasos que se hicieron y los procedimientos específicos que se aplicaron. Además se debe describir los hallazgos encontrados en piel y estoma, sobretodo signos de infección ulceraciones o dilataciones s que pongan en riesgo la perdida de la vía aérea. 11. RECOMENDACIONES POST PROCEDIMIENTO. Algunos aspectos a evaluar durante el cuidado de la traqueostomia cada día tienen que ver con la posibilidad de fonación para la comunicación del paciente y los cuidados para la alimentación mientras se están traqueostomizado. Fonación y expresión del lenguaje durante la traqueostomia: En términos generales se acepta que mientras un paciente este traqueostomizado, existe una imposibilidad para la comunicación verbal mediante el lenguaje. Sin embargo, algunos adultos con traqueostomía pueden emitir sonidos. La presencia o no de voz va a depender de la patología que tenga el paciente y del tipo de cánula que se le coloque. En cualquier caso, es algo temporal asociado a la presencia de la cánula. Una vez retirada la traqueostomía y corregida la lesión los pacientes vuelven a hablar, aunque la calidad de la voz generalmente se ve afectada en un grado variable en función de la cirugía laríngea realizada. La utilización de cánulas fenestradas que permita el paso de aire y la vibración de las cuerdas, facilita la posibilidad de que los pacientes recuperen tempranamente la capacidad de fonación y comunicación a través del lenguaje. Alimentación durante la traqueotomía: la mayoría de pacientes traqueostomizados cursan con algún grado de disfunción de la deglución. Esto se debe detectar e intervenir de forma temprana para que los pacientes puedan recuperar su capacidad de comer rápidamente. La mayoría de los adultos portadores de traqueotomía son capaces de comer por la boca, pero algunos pacientes con problemas neurológicos tienen dificultades para tragar. En casos extremos es necesario colocar una gastrostomía (sonda que va directamente al estómago desde la pared abdominal) para alimentar al paciente "artificialmente" hasta que




se retira la traqueostomía. Para definir esto es muy importante la participación de la Fonoaudióloga en la unidad quien es la persona encargada de evaluar y corregir estados de disfunción de la deglución permitiendo que los pacientes avancen gradualmente a la posibilidad de alimentarse por la boca normalmente estando aun traqueostomizados. En caso extremo en los cuales es imposible la rehabilitación temprana de la deglución, se toma la decisión de hacer una gastrostomía. El apoyo de la Fonoaudióloga en esta decisión es muy importante. 12. COMPLICACIONES O EVENTOS DE SEGURIDAD. Las complicaciones están más asociadas con la traqueostomia como tal que con su mantenimiento y cuidado. Se mencionan las más importantes a tener en cuenta siempre: Tempranas.

Arritmia.

Hipotensión.

Hipoxia y/o hipercapnia.

Hemorragia.

Infección.

Enfisema subcutáneo-Neumotórax-Neumomediastino.

Decanualción accidental (hacia una falsa vía o salida completa de la cánula).

Obstrucción (generalmente por tapón de moco).

Edema pulmonar secundario a obstrucción de la vía aérea.

TARDIAS

Obstrucción por tapón mucoso.

Hemorragia.

Tejido de granulación.

Trauma por succión.

Fístula a la arteria innominada (es una emergencia médica).

Tejido de granulación en el estoma.

Infección.

Falsa vía.

Cierre precoz de la estoma (ocurre generalmente tras decanualción accidental).

Estenosis subglótica y/o traqueal.

Malacia supraestomal.

Necrosis del cartílago traqueal.

Fístula traqueo cutánea o traqueo esofágica.

Trastornos del lenguaje y/o deglución.

Acciones en caso de eventualidad. Obstrucción: En caso de signos de obstrucción de la traqueostomía la primera medida a aplicar será la aspiración de secreciones a través de la misma, de ser necesario se retirará la cánula interna en caso de contar con ésta para permitir el paso de aire a través de la cánula externa (no en VM), limpiar la cánula




interna y tomar medidas para impedir una nueva obstrucción (humidificación). Puede llegar a ser necesario el cambio de cánula de emergencia en caso de que no sea posible la permeabilización de ésta. Decanualción accidental: En caso de decanualción accidental (retiro de cánula de traqueostomía) la primera medida será llamar a personal capacitado e intentar insertar la misma o una nueva cánula través de estoma usando los “botones de traqueostomía”. De no ser posible se recurrirá a la intubación orotraqueal. Sin embargo, en traqueotomías que aún no han madurado (menor a 10 días), la recomendación es proceder a intubar el paciente para asegurar la vía aérea y evitar eventos de paro cardiaco por hipoxia, y luego definir una estrategia percutánea o quirúrgica para recuperar de nuevo la traqueostomia. Corte o ruptura accidental del neumotaponador: En caso de ruptura o corte accidental de neumotaponador (paciente en ventilación mecánica), se debe oxigenar al paciente con FIO2 al 100%, y posteriormente realizar cambio inmediato de cánula de traqueostomia; en caso de que no sea posible, intubarlo nuevamente. Solo se realiza cambio de cánula en pacientes ventilados ya que si esta sin ventilación el paciente puede estar sin neumotaponador. 13. BARRERAS Con ese término se conoce al proceso de retiro definitivo de la cánula en un paciente traqueostomizado. Puede parecer muy simple y creerse que se limita sólo a retirar el tubo y colocar una torunda de gasa, sujeta con esparadrapo sobre el orificio del traqueostomo, pero el obrar tan a la ligera ha acarreado muchas dificultades a quienes así lo realizan. Para proceder a retirar una traqueostomía se debe estar seguro de que desaparecieron las causas que la motivaron y muchas veces para ello se impone realizar una exhaustiva laringoscopia de revisión por parte del especialista en otorrinolaringología. Sin embargo, muchas veces no se cuenta con este recurso y el proceso debe hacerse a ciegas. Se comienza por disminuir paulatinamente el calibre de la cánula hasta llegar al menos a uno de 6 mm o de 4mm en adultos; esta cánula se ocluirá primero durante el día y luego por la noche, hasta lograr un periodo no menor a 24 horas de oclusión continua, observando que el enfermo respire bien. Si esta meta se logra, se procederá al retiro del dispositivo y se coloca una torunda abierta en el fondo de la herida del cuello cerca de la pared traqueal con la finalidad de que el tejido de granulación resultante del proceso de cicatrización por segunda intención vaya creciendo desde la profundidad hasta la superficie y se logre el cierre total del estoma. En pacientes, en los cuales la traqueostomía haya permanecido mucho tiempo, es posible que la piel que se ha invaginado en la estoma impida cerrar definitivamente el orificio, en estos casos se hace una resección de esa piel redundante y se puede intentar el cierre por primera intención si se dan dos planos de sutura. Finalmente, si el paciente por razones estéticas así lo desea, la cicatriz infundibuliforme que suelen dejar las traqueostomía puede ser eliminada con una sencilla operación de Z plastia. Síndrome de la decanulación difícil. Se define así a un grupo de situaciones, algunas de fisiopatología muy compleja, que impiden retirar la cánula a los enfermos y reintegrarlos a una ventilación natural. En este síndrome deben de encuadrarse los pacientes que reúnan la condición anterior, es decir que las causas que motivaron la traqueostomía hayan desaparecido.




En primer lugar esta situación se ve con bastante frecuencia en los niños muy pequeños traqueostomizados, los cuales, por llamarlo de alguna manera, se han adaptado a respirar de forma fácil por la cánula, desarrollan una dependencia psicógena y reaccionan con un verdadero pánico cuando se les intenta quitar el dispositivo; en estos casos debemos eliminar toda duda de que exista un componente orgánico, ya que desde hace mucho tiempo está descrito que la laringe en un niño traqueostomizado detiene su desarrollo por razones no muy bien comprendidas. En los adultos este síndrome lo hemos visto en pacientes con cirugía parcial de la laringe (cordectomías) y en otros que presentan lesiones residuales no definitivas de la sensibilidad laríngea, en otros casos aparece una hipertrofia de las bandas ventriculares que dificultan la decanualción. La decanualción en estas y otras situaciones funcionales, requiere de un verdadero entrenamiento del enfermo para poder permanecer sin su cánula, para ello se ha diseñado un tipo de cánula con un orificio en su curvatura posterior que permite al aire, cuando se ocluye la cánula, transitar libremente por su vía natural. Cada enfermo que presente un síndrome de decanualción difícil debe ser cuidadosamente estudiado y evaluado ya que no pocas veces se debe a un factor orgánico no sospechado y que hasta entonces había sido ignorado. 14. ANEXOS. No aplican anexos. Se incluyen en este punto las diferentes figuras mencionadas en el texto como ejemplos ilustrativos de los dispositivos que se mencionaron.

Figura 1. Cánula Plástica.




Figura 2. Cánula Fenestrada con lumen interno para la salida de aire a la laringe.

Figura 3. Cánula Fenestrada metálica con su alma interna y guía.




Figura 4. Sistema de Tubo en T para conectar a la traqueostomia.

Figura 5. Dispositivo Hydro-Trach T.




15. CONTROL DE CAMBIOS.

Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó y aprobó

1 Febrero de 2018 Creación del documento

Coordinación de enfermería

Dirección medica

16. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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Revista cubana de cirugía. Cir. 42 (3): Julio-Sept 2003. TRAQUEOSTOMIA. Indicaciones y técnica.

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=62826

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