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PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL
do Município de Indaial - SC.
Indaial -SC
Novembro, 2016.
2
Organizadores / Equipe técnica
_________________________________
Alexandre Manoel Dalabrida
Coordenador Regulação
__________________________________
Eddy Alvarez Antezzana
Diretor Técnico / Médico Regulador
________________________________
Gislaine Niezer Ruthes
Coordenadora SAIS
________________________________
Mara Aparecida Tambani
Coordenadora Saúde da Mulher
_________________________________
Marilu de Oliveira Crizel
Coordenadora Estratégia Saúde da Família
Este protocolo teve a colaboração do Núcleo de Educação Permanente em Saúde e Humanização da
Secretaria Municipal de Saúde de Indaial - NEPSHU.
3
APRESENTAÇÃO
Para que a Atenção Básica possa cumprir seu papel na Rede de Atenção à Saúde, é
fundamental que a população reconheça que as unidades básicas de saúde (UBS) estão próximas a
seu domicílio e podem resolver grande parte de suas necessidades em saúde. Por meio do
acolhimento, compreendido como uma escuta atenta e qualificada, que considera as demandas
trazidas pelo usuário, e equipe de saúde define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critérios
que definem as necessidades de encaminhamento desse usuário para outro ponto da Rede de Atenção
à Saúde. (BRASIL, 2016)
Este documento tem o objetivo de ampliar a resolutividade das equipes de saúde,
proporcionando ampliação do escopo de práticas e apoio ao processo de trabalho a partir da oferta de
tecnologias assistenciais e educacionais. Trata-se de um instrumento potente para a implementação
de boas práticas e deve funcionar efetivamente como material de consulta no dia a dia dos
profissionais de saúde.
O documento base norteador deste documento é o PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA
ao PRÉ-NATAL dos Municípios do Médio Vale do Itajaí – SC, elaborado pela equipe técnica do
Grupo Condutor da Rede Cegonha do Médio Vale do Itajaí, aprovado na Comissão Intergestores
Regional - CIR, e publicado em fevereiro de 2016.
O presente documento, deve ser utilizado de forma complementar a outras publicações
do DAB como os Cadernos de Atenção Básica, os Protocolos de Atenção Básica - Saúde das Mulheres
e o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco.
Este protocolo cumpre a função de oferecer respaldo ético-legal para a atuação dos trabalhadores
da Atenção Básica, conforme disposto em suas atribuições comuns e específicas constantes na PNAB,
particularmente no que se refere aos profissionais enfermeiros que desenvolvem atividades clínicos
assistenciais e gerenciais, conforme atribuições estabelecidas na Portaria 2488/11, obedecendo também a
regulamentação do trabalho de enfermagem, estabelecida pela Lei 7998/86 e pelo Decreto 94406/87, bem
como as Resoluções do COFEN 159/93 e 358/2009. A ênfase aqui se justifica pelo fato de que, observadas as
disposições legais da profissão, algumas atividades são referendadas pela existência de protocolos ou
normativas técnicas estabelecidas pela gestão.
Este instrumento destina-se às equipes das UBS e Serviço Especializado do
Município de Indaial e objetiva a padronização dos fluxos e procedimentos necessários para uma
atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada, tendo como base os pressupostos da Política
4
Nacional de Atenção Básica (PNAB) e os princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção
Integral à Saúde da Mulher (PNAISM). Com esse protocolo afirma-se um compromisso com a
implementação de ações de saúde no âmbito da AB que reduzam a morbimortalidade por causas
preveníveis e evitáveis.
5
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO_______________________________________________________________
1. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NO PRÉ-NATAL___________________________
1.1 Atribuições do agente comunitário de saúde no pré natal_____________________________
1.2 Atribuições do técnico de enfermagem no pré-natal_________________________________
1.3 Atribuições do enfermeiro no pré-natal___________________________________________
1.4 Atribuições do médico no pré-natal______________________________________________
1.5 Atribuições do cirurgião dentista no pré-natal______________________________________
2. ACOLHIMENTO____________________________________________________________
3. DIAGNÓSTICO_____________________________________________________________
4. AVALIAÇÃO GLOBAL_______________________________________________________
Quadro 2- Exame físico geral e específico pré-natal de baixo risco________________________
Quadro 3 – Solicitação de exames de rotina no pré-natal de baixo risco____________________
Quadro 4 – Interpretação de resultados do USG no pré-natal de baixo risco_________________
Quadro 5 – Principais sinais de alerta na gestação_____________________________________
Quadro 8 – Atenção às intercorrências no pré-natal_____________________________________
Quadro 10– Imunização__________________________________________________________
5. FLUXOGRAMA DE PRÉ NATAL______________________________________________
6. CONSULTA PRÉ-NATAL_____________________________________________________
6.1 Periodicidade da consulta______________________________________________________
6.2 Roteiro para primeira consulta pré-natal__________________________________________
6.3 Roteiro para consultas subsequentes_____________________________________________
6.4 Roteiro para consulta odontológica______________________________________________
6.5 Queixas Mais frequentes______________________________________________________
6.6 Pré Natal Masculino__________________________________________________________
6.6.1 Exames 1 Consulta de pré-natal masculino_______________________________________
6.7 Orientações de acordo com as semanas de gestação_________________________________
7. ALEITAMENTO MATERNO__________________________________________________
8. HABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DURANTE O PRÉ NATAL_______
9. SUPLEMENTAÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO E OUTROS
MEDICAMENTOS INDICADOS NA GESTAÇÃO __________________________________
Quadro 9 – Relação de medicamentos essenciais na atenção ao pré-natal de baixo risco_________
10. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL__________________________________
10.1 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco____________
10.2 Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica_________
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10.3 Fluxogramas de atendimento em casos específicos_________________________________
11. ATIVIDADES EDUCATIVAS_________________________________________________
11.1 Sugestões de temas para grupos de gestantes_____________________________________
12. VISITA À MATERNIDADE__________________________________________________
13. DIREITOS SOCIAIS DA GESTANTE__________________________________________
14. CONDUTAS FRENTE À GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL____
14.1 Alternativas frente a gravidez decorrente de violência sexual ________________________
15. PREPARO PARA O PARTO__________________________________________________
15.1 Esclarecimentos sobre o parto_________________________________________________
15.2 Plano de parto______________________________________________________________
16. ATENÇÃO AO PUERPÉRIO__________________________________________________
17. SAIBA MAIS_______________________________________________________________
REFERENCIAS________________________________________________________________
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INTRODUÇÃO
A atenção à mulher na gravidez, parto e puerpério inclui ações de prevenção e promoção da
saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste período.
A finalidade do acompanhamento pré-natal é atender às necessidades da gestante,
beneficiando a condição de saúde da mãe e do recém-nascido, além de possibilitar discussão e
esclarecimentos de questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro. A história de cada
gravidez é única, o contexto em que ocorrem, as relações familiares envolvidas, as emoções e
sentimentos percebidos são igualmente singulares e, devem ser considerados para que se possa
desenvolver uma boa assistência à mulher grávida.
Priorizar a humanização da assistência ao pré-natal por meio do acolhimento da gestante e de
seu parceiro, de toda a sua história, dúvidas, queixas e temores, sendo que esta ação requer uma escuta
ativa, aberta, sem julgamentos ou preconceitos, e que ofereça segurança e possibilite a esta mulher
tranquilidade para gestar e chegar ao parto com informações, cuidado e de forma saudável.
Ressaltamos que a atenção integral à saúde das gestantes e das puérperas é a melhor estratégia
para prevenir mortes maternas, abortamentos, nati-mortalidades, óbitos neonatais e sequelas de
intercorrências ocorridas no ciclo grávido puerperal.
É importante lembrar que o pré natal é um indicador de avaliação da qualidade da atenção
básica com ênfase na captação precoce e oportuna das gestantes.
O Protocolo do pré-natal do Município de Indaial é um resumo do Caderno da Atenção Básica
32 do Ministério da Saúde, somado as orientações do Caderno de Gestação de Alto Risco, Cadernos
da Atenção Básica 28 volumes 1 e 2, Caderno de Atenção Básica 33 e Protocolos da Atenção Básica
- Saúde das mulheres (2016).
8
1 ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NO PRÉ-NATAL
As atribuições dos profissionais são importantes em todo o processo: territorialização,
mapeamento da área de atuação da equipe, identificando as gestantes, atualizando permanentemente
as informações, realizando o cuidado em saúde prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, do
domicílio e dos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros).
1.1 Atribuições do agente comunitário de saúde no pré-natal
ATRIBUIÇÕES DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da
vacinação;
Realizar visitas domiciliares para a identificação das gestantes e para desenvolver atividades
de educação em saúde tanto para as gestantes como para seus familiares, orientando-os
sobre os cuidados básicos de saúde e nutrição, cuidados de higiene e sanitários;
Encaminhar toda gestante ao serviço de saúde, buscando promover sua captação precoce
para a primeira consulta, e monitorar as consultas subsequentes;
Conferir o cadastramento das gestantes no SISPRENATAL, assim como as informações
preenchidas na Cartilha da Gestante;
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar a busca ativa das
gestantes faltosas, bem como registrá-la no e-SUS;
Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente
algum dos sinais de alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue,
palidez, contrações uterinas frequentes, ausência de movimentos fetais, mamas endurecidas,
vermelhas e quentes e dor ao urinar.
Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de
enfermagem ou médica, quando necessário;
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o
processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento
familiar.
Realizar o cadastro e acompanhamento no e-SUS.
9
1.2 Atribuições do técnico de enfermagem no pré-natal
ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da
vacinação;
Verificar/realizar o cadastramento das gestantes no SISPRENATAL/E-SUS;
Conferir as informações preenchidas na Cartilha da Gestante;
Verificar o peso e a pressão arterial e anotar os dados na Cartilha da Gestante;
Fornecer medicação mediante receita, assim como os medicamentos padronizados para o
programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico);
Aplicar vacinas antitetânica, DPT acelular, influenza e contra hepatite B;
Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente
algum sinal de alarme, como os citados anteriormente;
Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de
enfermagem ou médica, quando necessário;
Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes
faltosas;
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o
processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento
familiar.
Realizar atividades educativas, individuais e em grupos (deve-se utilizar a sala de espera);
10
1.3 Atribuições do enfermeiro no pré-natal
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO
Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da
vacinação;
Realizar o cadastramento e acompanhamento da gestante no SISPRENATAL/e-SUS e
fornecer a Caderneta da Gestante devidamente preenchida (a caderneta deve ser verificada
e atualizada a cada consulta);
Realizar a consulta de pré-natal de gestação de risco habitual intercalada com a consultas
médicas;
Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal;
Realizar testes rápidos;
Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido
fólico);
Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano, DPT acelular, influenza e hepatite B);
Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e
encaminhá-las para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver
dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento),
a gestante deve ser encaminhada diretamente ao serviço de referência;
Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero;
Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala
de espera);
Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade;
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes
faltosas;
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o
processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento
familiar.
Avaliação Global
11
1.4 Atribuições do médico no pré-natal
ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO
Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da
vacinação;
Realizar o cadastramento e acompanhamento da gestante no SISPRENATAL/E-SUS e
fornecer a Caderneta da Gestante devidamente preenchida (a caderneta deve ser verificada
e atualizada a cada consulta);
Realizar a consulta de pré-natal de gestação de risco habitual intercalada com a do (a)
enfermeiro (a);
Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário;
Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido
fólico);
Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano, DPT acelular, influenza e hepatite B);
Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme;
Atender as intercorrências e encaminhar as gestantes para os serviços de
urgência/emergência obstétrica, quando necessário;
Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade;
Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência;
Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero;
Realizar testes rápidos;
Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala
de espera);
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes
faltosas;
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o
processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento
familiar.
Avaliação Global
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1.5 Atribuições do cirurgião dentista no pré-natal
ATRIBUIÇÕES DO CIRURGIÃO DENTISTA
Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da
vacinação;
Verificar o fornecimento da Cartilha da Gestante e ver se o documento está devidamente preenchido
(a cartilha deve ser verificada e atualizada a cada consulta de pré-natal);
Realizar a consulta odontológica de pré-natal de gestação de risco habitual;
Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário;
Orientar a gestante sobre a realização do teste rápido;
Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano, DPT acelular, influenza e hepatite B);
Realizar a avaliação geral da gestante observando o período de gravidez;
Avaliar a saúde bucal da gestante, a necessidade e a possibilidade de tratamento, observando os
cuidados indicados em cada período da gravidez;
Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas práticas constituem boas condutas
odontológicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto à gestante e a continuidade
do tratamento após a gravidez;
Identificar os fatores de risco que possam impedir o curso normal da gravidez;
Atender as intercorrências/urgências odontológicas observando os cuidados indicados em cada
período da gravidez e encaminhar a gestante para níveis de referência de maior complexidade, caso
necessário;
Favorecer a compreensão e a adaptação às novas vivências da gestante, do companheiro e dos
familiares, além de instrumentalizá-los em relação aos cuidados neste período;
Orientar as gestantes e a sua equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade em relação à
saúde bucal;
Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência;
Desenvolver atividades educativas e de apoio à gestante e aos seus familiares;
Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas odontológicas e os trimestres de gestação
indicados para a realização de tratamento odontológico;
Realizar busca ativa das gestantes faltosas de sua área de abrangência;
Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal;
Acompanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o futuro bebê, enfatizando a
importância do papel da amamentação na dentição e no desenvolvimento do aparelho fonador,
respiratório e digestivo da criança;
Orientar a mulher e seu companheiro sobre hábitos alimentares saudáveis e de higiene bucal.
Informar os procedimentos realizados no E-SUS;
13
2 ACOLHIMENTO
“Acolhimento traduz-se em recepção do usuário nos serviços de saúde, desde a sua chegada,
responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas
preocupações. Implica prestar um atendimento com resolutividade e corresponsabilização,
orientando, conforme o caso, o usuário e a família, garantindo a articulação com os outros serviços
de saúde para a continuidade da assistência quando necessário”. (PNH/MS, 2006)
Desejado como um processo transversal, permeando todos os espaços do serviço e rede, o
acolhimento é, antes de tudo, uma postura a ser exercida por todas as equipes para melhor escutar e
atender às necessidades singulares da mulher/gestante.
Pensar também na cogestão dos processos de trabalho significa acolhimento, das equipes, dos
serviços e das redes, sempre se remetendo à perspectiva da clínica ampliada. Assim o acolhimento
deixa de ser um ato isolado para ser também um dispositivo de acionamento de redes “internas”,
“externas”, multiprofissionais, comprometidas com as respostas às necessidades dos usuários e
famílias.
Frequentemente queixas comuns da gestação podem camuflar situações clínicas que
demandam ação rápida, o que exige preparo das equipes para uma escuta qualificada e um ganho de
habilidade para julgamento clínico criterioso. O acolhimento é decisivo não só no reconhecimento de
condições clínicas urgentes como também na potencialização da vivência do parto e nascimento,
experiência única na vida da mulher e de sua família. Tem como principal objetivo promover e
garantir o acesso e a qualificação do cuidado à saúde das mulheres, bem como dos recém-nascidos
durante todo o percurso no serviço, envolvendo a recepção, os espaços assistenciais, as providências
para propiciar resposta definitiva e/ou encaminhamento responsável para outros locais.
14
3 DIAGNÓSTICO
Toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso menstrual
de 15 dias ou mais, cabe ao médico (a) ou enfermeiro (a) realizar o Teste Rápido de Gravidez (TRG),
e na impossibilidade deste, solicitar Teste laboratorial de gravidez (B-HCG).
TRG ou B-HCG Positivo:
Dar início à primeira consulta de Pré-natal solicitando os exames necessários
TRG ou B-HCG Negativo:
Repetir novo exame após 15 dias. Persistindo resultado negativo e atraso menstrual de sete semanas
ou mais - agendar consulta com o médico (a) da unidade de saúde de referência.
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito
pelo exame clínico e torna-se desnecessário a solicitação de exames confirmatórios.
Sinais de presunção de gravidez:
Atraso menstrual;
Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite,
aumento da frequência urinária e sonolência);
Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos,
tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose
vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).
Sinais de probabilidade:
Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da
artéria vaginal nos fundos de sacos laterais);
Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a
fertilização.
Sinais de certeza:
Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12
semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas;
Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5
semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6
semanas gestacionais.
15
4 AVALIAÇÃO GLOBAL
O que fazer? Como fazer? Quem faz?
Avaliação global
Entrevista ( ver item 5.2 Roteiro da Primeira Consulta)
* presença de sintomas e queixas;
* planejamento reprodutivo;
* rede familiar e social;
* condições de moradia, de trabalho e exposição ambientais;
* atividade física;
* história nutricional;
* tabagismo e exposição à fumaça do cigarro;
* atividade física;
* álcool e outras substancias psicoativas (lícitas e ilícitas);
* antecedentes clínicos, ginecológicos e de aleitamento materno;
* saúde sexual;
* imunização;
* saúde bucal;
* antecedentes familiares.
Equipe
Multiprofissional
Plano de Cuidado
Exame físico geral e específico (gineco-obstétrico) (ver quadro 2):
* atenção para alterações da pressão arterial;
* avaliar estado nutricional ( peso, altura e calculo IMC) e do ganho de peso
gestacional; * atenção para as alterações na altura do fundo uterino;
Enfermeiro/
Médico
Solicitação de exames, conforme o período gestacional ( ver quadros 3 e 4);
* hemoglobina e hematócrito;
* eletroforese de hemoglobina;
* tipagem sanguínea e fator Rh;
* Coombs indireto;
* glicemia de jejum;
* teste de tolerância à glicose;
* urina tipo 1;
* urocultura e antibiograma;
* teste de proteinúria;
* teste rápido para sífilis ou VDRL;
* teste rápido para HIV ou sorologia ( Anti hiv 1 e 2);
* sorologia para hepatite b ( Hbsag); *1
* toxoplasmose IgG e IgM;
* parasitológico de fezes;
* TSH; *2
* Teste rápido Hepatite C; *3
* ultrassonografia obstétrica.
Enfermeiro/
Médico
Presença de sinais de alerta na gravidez ( ver quadro 5)
* cefaleia
*contrações regulares
* diminuição da movimentação fetal;
* edema excessivo;
* epigastralgia;
* escotomoas visuais;
* febre;
* perda de líquido;
* sangramento vaginal;
Enfermeiro/
Médico
Suplementação de ferro e ácido fólico (ver Saiba Mais)
* ferro elementar ( 40 mg/dia);
* ácido fólico (0.4 mg/dia);
Utilizar no período pre-gestacional até o fim da gestação.
Enfermeiro/
Médico
Imunização ( quadro 10)
* dT/dTpa;
*hepatite B;
* Influenzae.
Equipe de
enfermagem
Fonte: BRASIL, 2016.
*1 ou teste rápido Hbsag. *2 *3 Especificidade adotada pelo município.
16
QUADRO 2
Exame físico geral e específico no pré-natal de baixo risco ₂‚₆‚₇,₈,₉
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?
Primeira consulta
2º trimestre
3º trimestre
Pele e mucosas
Cor;
Lesões;
Hidratação.
Turgor;
Cloasma;
Tumorações;
Manchas.
Realizar orientações
específicas.
Avaliação médica na
presença de achados
anormais.
Primeira consulta
Exame bucal
Verificar alterações de cor da
mucosa, hidratação, esmalte
dentário, cáries, presença de
lesões, sangramento,
inflamação e infecção
Dentes;
Língua;
Gengiva;
Palato.
Encaminhar todas as gestantes
para avaliação odontológica, pelo
menos uma vez, durante a
gestação.
Todas as consultas
Dados vitais
Avaliar sentada ou em decúbito lateral esquerdo:
pulso;
frequência respiratória;
Aferição de pressão arterial (PA);
frequência cardíaca;
temperatura axilar.
Valores persistentes de PA
sistólica ≥ 140 mmHg e/ou
diastólica ≥ 90 mmHg (em três ou
mais avaliações de saúde, em dias
diferentes, com duas medidas em
cada avaliação) caracterizam
hipertensão arterial (HA) na
gestação e devem ser
acompanhadas no alto risco.
PA entre 140/90 e 160/110 mmHg,
assintomática e sem ganho de peso >
500 g semanais, fazer proteinúria,
agendar consulta médica imediata,
solicitar USG e referir ao alto risco
para avaliação.
Elevação ≥ 30 mmHg da PA
sistólica e/ou ≥ 15 mmHg de
diastólica em relação à PA anterior
à gestação ou até a 16a semana,
controlar com maior frequência
para identificar HA. Se
assintomática e PA < 140/90
mmHg, reavaliar frequentemente e
orientar medidas alimentares.
PA > 160/110 mmHg ou PA >
140/90 mmHg e proteinúria
positiva e/ ou sintomas de
cefaleia, epigastralgia, escotomas
e reflexos tendíneos aumentados,
referir com urgência à
maternidade.
Gestantes com HAS prévia e em uso
de medicação anti-hipertensiva
devem ser acompanhadas no pré-
natal de alto risco.
Ver também o Quadro 8 (Atenção às
intercorrências do pré-natal) e
Fluxograma 12 (O que fazer nas
síndromes hipertensivas, pré-
eclâmpsia e eclampsia).
Continuação
17
Continuação
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?
Primeira consulta
2º trimestre
3º trimestre
Avaliação nutricional (ver Saiba Mais)
1) Medida de peso em todas as avaliações e medida inicial
de altura (a cada trimestre, em gestantes com menos de
20 anos).
2) Cálculo do IMC e classificação do estado nutricional
baseado na semana gestacional, de acordo com a tabela
específica.
3) Caracteriza-se risco nutricional: extremos de peso
inicial (< 45 kg e > 75 kg); curva descendente
ou horizontal; curva ascendente com inclinação diferente
da recomendada para o estado nutricional inicial.
4) Adolescentes com menarca há menos de dois anos
geralmente são classificadas, equivocadamente, com
baixo peso; nesse caso, observar o comportamento da
curva. Se a menarca foi há mais de dois anos, a
interpretação dos achados assemelha-se à de adultas.
5) Monitoramento do ganho de peso de acordo com
a classificação inicial nutricional ou pela curva no
Gráfico de Acompanhamento Nutricional da
Gestante, do Cartão da Gestante, baseado no IMC
semanal (ver Saiba Mais).
Baixo peso:
- verificar alimentação,
hiperêmese gravídica,
anemia, parasitose
intestinal, outros.
- orientar planejamento
dietético e acompanhar
em intervalos menores,
com apoio do NASF.
Excesso de peso:
- verificar história,
presença de edema,
elevação da PA,
macrossomia, gravidez
múltipla, polidrâmnio;
- orientar alimentação
adequada e saudável e
acompanhar em
intervalos menores, com
apoio do NASF.
Recomenda-se:
- acompanhamento com
intervalos menores, apoio
do NASF e
encaminhamento ao alto
risco para os casos que
persistem com ganho de
peso inadequado.
Primeira consulta
Região cervical
Palpação de tireoide.
Realizar orientações
específicas;
Avaliação médica na
presença de achados
anormais.
Primeira consulta
Mamas
Inspeção estática e dinâmica, avaliando simetria,
alterações do contorno, abaulamento ou espessamento da
pele, coloração, textura, circulação venosa, tipo de
mamilo.
Palpação de mamas, região supraclavicular e axilar em
busca de alterações de textura, nódulos, abaulamentos,
entre outros.
Realizar orientações
específicas.
Para as condutas nos
achados anormais, ver
capítulo de Prevenção do
câncer de mama.
Primeira consulta
2º trimestre
3º trimestre
Tórax
Avaliação pulmonar.
Avaliação cardíaca.
Realizar orientações
específicas.
Avaliação médica na
presença de achados
anormais.
Continuação
18
Continuação
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?
Primeira consulta
2º trimestre
3º trimestre
Edema
Inspeção na face e membros superiores.
Palpação da região sacra, com a gestante sentada
ou em decúbito lateral.
Palpação de membros inferiores (MMII), região
pré- maleolar e pré-tibial, com a gestante em
decúbito dorsal ou sentada, sem meias.
Observar varizes e sinais flogísticos.
Resultados
(-) ou ausente – monitorar
rotineiramente.
(+) apenas no tornozelo
– observar; pode ser postural, pelo
aumento de temperatura ou tipo
de calçado.
(++) em membros inferiores +
ganho de peso
+ hipertensão – orientar decúbito
lateral esquerdo, pesquisar sinais de
alerta e movimentos fetais, agendar
retorno em sete dias; se hipertensão
e/ou proteinúria presente,
encaminhar ao alto risco.
(+++) em face, membros e região
sacra, ou edema
observado ao acordar pela manhã,
independentemente de ganho de
peso e hipertensão. Suspeita de pré-
eclâmpsia; encaminhar para
avaliação médica e ao alto risco.
Unilateral de MMII, com sinais
flogísticos e dor – suspeita de
tromboflebite e trombose venosa
profunda; encaminhar para
avaliação médica e ao alto risco.
De acordo com a
necessidade,
orientados pela história e
queixas da gestante
Região inguinal e perineal
Inspeção de vulva.
Palpação de linfonodos.
Região anal.
Realizar orientações
específicas.
Avaliação médica na
presença de achados
anormais.
De acordo com a
necessidade,
orientados pela história e
queixas da gestante
Exame especular
Realizar colpocitopatologia
oportuna, de acordo com a
necessidade (ver o capítulo
Prevenção de Câncer de Colo do
Útero).
Não há contraindicação no uso da
escova endocervical, não havendo
mudanças na coleta da gestante.
Não há restrição quanto à idade
gestacional para a coleta da
citologia.
De acordo com a
necessidade,
orientados pela história e
queixas da gestante
Toque bimanual
Avaliar condições do colo uterino (permeabilidade).
Sensibilidade à movimentação uterina e anexos.
Volume uterino (regularidade e compatibilidade
com a amenorreia).
Realizar orientações
específicas e avaliação médica,
se necessário.
Continuação
19
Continuação
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?
Primeira consulta
2º trimestre
3º trimestre
Abdome
Palpação abdominal.
Palpação obstétrica
Para identificação da situação e apresentação
fetal (polo cefálico, pélvico e dorso fetal) e
acompanhamento da altura uterina.
Em torno da 36 ª semana, recomenda-se a
determinação da apresentação fetal (cefálica e
pélvica).
Determinar a situação fetal (longitudinal, transversa
e oblíqua) colocando as mãos sobre as fossas
ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e
abarcando o polo fetal que se apresenta. A situação
longitudinal é a mais comum.
Manobra de Leopold (ver Saiba Mais).
Recomendação
A situação transversa e a
apresentação pélvica ao final
da gestação podem trazer
risco ao parto, e a gestante
deve ser encaminhada para a
maternidade de referência.
Todas as consultas,
após a 12ª semana de
gestação
Medida da altura uterina
Indica o crescimento fetal e a medida deve ficar
dentro da faixa que delimita os percentis 10 e 90
do gráfico de crescimento uterino de acordo com a
idade gestacional (ver Saiba Mais).
Após delimitar o fundo uterino e a borda superior da
sínfise púbica, fixar a extremidade da fita métrica
inelástica na primeira e deslizá-la com a borda
cubital da mão pela linha mediana do abdome até a
altura do fundo uterino.
Recomendação
Traçados iniciais abaixo ou
acima da faixa devem ser
medidos novamente em 15
dias para descartar erro da
idade gestacional e risco
para o feto.
Nas avaliações
subsequentes, traçados
persistentemente acima
ou abaixo da faixa e com
inclinação semelhante
indicam provável erro
de idade gestacional;
encaminhar para avaliação
médica para confirmação
da curva, verificar a
necessidade de solicitação
de ultrassonografia ou
referência ao alto risco. Se
a inclinação for diferente,
encaminhar para o alto
risco.
20
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?
Primeira consulta
2º trimestre
3º trimestre
Determinação aproximada da idade gestacional por
exame obstétrico
Pela medida da altura do fundo do útero, de acordo
com os seguintes parâmetros:
até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
8ª semana – o útero corresponde ao dobro do
tamanho normal;
10ª semana – o útero corresponde a três vezes
o tamanho habitual;
12ª semana – o útero enche a pelve, de modo
que é palpável na sínfise púbica;
16ª semana – o fundo uterino encontra-se
entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
pela percepção do início dos movimentos fetais
(entre a 18a e 20a semana em geral);
20ª semana – o fundo do útero encontra-se na
altura da cicatriz umbilical;
20ª até 30a semana – relação direta entre as
semanas da gestação e a medida da altura uterina;
30ª semana em diante – parâmetro menos fiel.
A situação fetal transversa reduz a medida de altura
uterina e pode falsear a relação com a idade da
gestação
Cálculo da idade gestacional
Recomendação
A idade gestacional deve
ser calculada a partir da
DUM (ver Saiba Mais).
Na impossibilidade de
identificação da idade
gestacional por esse
parâmetro, a USG no primeiro
trimestre é o método mais
fidedigno de datação da
gestação (ver Quadro 4).
Todas as consultas,
a partir da 10ª a 12ª
semana de gestação
Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF)
Audível com uso de sonar doppler a partir da 10ª/12a
semana;
Audível com uso de estetoscópio de Pinard a partir
da 20a semana;
Verificar ritmo, frequência e regularidade dos BCF.
Contar número de BCF em um minuto. A frequência
esperada é de 110 a 160 bpm.
Recomendação
Alterações persistentes da
frequência dos BCF devem
ser avaliadas pelo médico
ou na maternidade de
referência, assim como BCF
não audíveis com Pinard
após a 24a semana e não
percepção de movimentos
fetais e/ou se não ocorreu
crescimento uterino.
Ocorre aumento transitório
da frequência na presença
de contração uterina,
movimento fetal ou estímulo
mecânico. Se ocorrer
desaceleração durante
e após contração, pode
ser sinal de preocupação.
Nestas condições, referir
para avaliação em serviço
de maior densidade
tecnológica ou maternidade.
21
QUADRO 3
Solicitação dos exame de rotina no pré-natal de baixo risco ₂‚₇,₈,₁₀
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS RESUL-
TADOS O QUE FAZER?
Hemoglobina e
hematócrito
1ª consulta
3º trimestre
Hemoglobina > 11g/dl – normal.
Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl –
anemia leve a moderada.
Hemoglobina < 8 g/dl – anemia grave.
Se anemia presente, tratar e acompanhar
hemoglobina após 30 e 60 dias, conforme
descrito no Fluxograma 6.
Se anemia grave, encaminhar ao pré- natal de
alto risco.
Eletroforese de
hemoglobina*
1ª consulta
HbAA: sem doença falciforme;
HbAS: heterozigose para
hemoglobina S ou traço falciforme,
sem doença falciforme.
HbAC: heterozigose para
hemoglobina C, sem doença
falciforme.
HbA com variante qualquer: sem
doença falciforme;
HbSS ou HbSC: doença falciforme.
As gestantes com traço falciforme devem
receber informações e orientações genéticas
pela equipe de Atenção Básica.
As gestantes diagnosticadas com doença
falciforme devem ser encaminhadas ao
serviço de referência (pré-natal de alto risco,
hematologista ou outra oferta que a rede de
saúde ofertar).
Tipo sanguíneo e
fator Rh
1ª consulta
A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo
sanguíneo + fator Rh positivo.
A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo
sanguíneo + fator Rh negativo.
Se o fator Rh for negativo e o pai
desconhecido ou pai com fator Rh positivo,
realizar exame de Coombs indireto.
Antecedente de hidropsia fetal ou neonatal,
independentemente do Rh, realizar exame de
Coombs indireto.
Coombs indireto
A partir da 24ª
semana
Coombs indireto positivo: gestante
sensibilizada.
Coombs indireto negativo: gestante
não sensibilizada.
Coombs indireto positivo:
Referenciar ao alto risco.
Coombs indireto negativo:
repetir exame de 4/4 semanas;
imunoglobulina anti-D pós- parto, se o RN
for Rh positivo e coombs direto for
negativo, após abortamento, gestão
ectópica, gestação molar, sangramento
vaginal ou após procedimentos invasivos
(biópsia de vilo,
amniocentese, cordocentese), se
mãe Rh (-) e pai Rh (+).
Glicemia em
jejum
1ª consulta
3º trimestre
Entre 85-90 mg/dl sem fatores de
risco: normal.
Entre 85-90 mg/dl com fatores de
risco ou 90-110 mg/dl: rastreamento
positivo.
Se > 110 mg/dl: confirmar diagnóstico
de diabetes mellitus gestacional
(DMG).
Entre 85-90 mg/dl com fatores de risco ou 90-
110 mg/dl: realizar o teste de tolerância à
glicose na 24ª-28ª semana gestação. Orientar
medidas de prevenção primária (alimentação
saudável e atividade física regular).
Se > 110, repetir o exame de glicemia de
jejum. Se o resultado for maior que 110
mg/dl, o diagnóstico será de DMG. Orientar
medidas de prevenção primária e referir ao
alto risco, mantendo o acompanhamento na
UBS.
Continuação
22
Continuação
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS O QUE FAZER?
Toxoplasmose
IgG e IgM
1ª consulta
3º trimestre****
IgG e IgM reagentes:
avidez de IgG fraca ou gestação
> 16 semanas: possibilidade de
infecção na gestação – iniciar
tratamento imediatamente;
avidez forte e gestação < 16
semanas: doença prévia – não
repetir exame.
IgM reagente e IgG não reagente:
doença recente – iniciar tratamento
imediatamente e repetir o exame
após três semanas.
IgM não reagente e IgG reagente:
doença prévia – não repetir o
exame.
IgM e IgG não reagente: suscetível
– orientar medidas de prevenção e
repetir o exame no 3º trimestre.
Ver Fluxograma 8.
Fornecer orientações sobre prevenção
primária para as gestantes suscetíveis:
lavar as mãos ao manipular
alimentos;
lavar bem frutas, legumes e
verduras antes de se alimentar;
não ingerir carnes cruas, mal cozidas
ou mal passadas, incluindo embutidos
(salame, copa etc.);
evitar o contato com o solo e a terra de
jardim; se isso for indispensável, usar
luvas e lavar bem as mãos após a
atividade;
evitar contato com fezes de gato no
lixo ou no solo;
após manusear carne crua, lavar bem
as mãos, assim como também toda a
superfície que entrou em contato com
o alimento e todos os utensílios
utilizados;
não consumir leite e seus derivados
crus, não pasteurizados, sejam de vaca
ou de cabra;
propor que outra pessoa limpe a caixa
de areia dos gatos e, caso isso não seja
possível, tentar limpá- la e trocá-la
diariamente utilizando luvas e pazinha;
alimentar os gatos com carne cozida
ou ração, não deixando que eles
façam a ingestão de caça;
lavar bem as mãos após o contato
com os animais.
Teste rápido
para sífilis ou
VDRL
1ª consulta
3º trimestre
(28ª semana)
Teste rápido não reagente ou
VDRL negativo: normal.
Teste rápido reagente e VDRL
positivo: verificar titulação para
confirmar sífilis.
Ver Fluxograma 7.
Teste rápido
para HIV ou
sorologia (anti-
HIV I e II)
1ª consulta
3º trimestre
Teste rápido não reagente:
normal.
Teste rápido reagente e sorologia positiva: confirmar HIV positivo.
Ver Fluxograma 13.
Sorologia
hepatite B
(HBsAg)
1ª consulta
3º trimestre
HBsAg não reagente: normal.
HBsAg reagente: solicitar HBeAg
e transaminases (ALT/TGP e
AST/TGO).
Fazer aconselhamento pré e pós-teste.
HBsAg reagente e HBeAg reagentes:
deve ser encaminhada ao serviço de
referência para gestação de alto risco.
HBsAg não reagente: se esquema
vacinal desconhecido ou incompleto,
indicar vacina após 1º trimestre.
Toda gestante HBsAg não reagente
deve receber a vacina para hepatite
B ou ter seu calendário completado,
independentemente da idade.
Continuação
23
Continuação
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS RESUL-
TADOS O QUE FAZER?
Teste de
tolerância à
glicose (jejum
e 2 horas pós-
sobrecarga com
75 g de glicose
anidro)
24ª-28ª
semanas**
Diagnóstico de DMG na
presença de qualquer um dos
seguintes valores:
em jejum > 110 mg/dl;
após 2 horas > 140 mg/dl.
No diagnóstico de DMG, orientar
medidas de prevenção primária e
referir ao alto risco, mantendo o
acompanhamento na UBS.
Ver Fluxograma 11.
Urina tipo I
1ª consulta
3º trimestre
Leucocitúria: presença acima de
10.000 células por ml ou cinco
células por campo.
Hematúria: presença acima de
10.000 células por ml ou de três
a cinco hemácias por campo.
Proteinúria: alterado > 10 mg/dl.
Presença de outros elementos:
não necessitam de condutas
especiais.
Leucocitúria: realizar urinocultura
para confirmar se há ITU. Caso não
estiver disponível a urinocultura, tratar
empiricamente.
Cilindrúria, hematúria sem ITU ou
sangramento genital e proteinúria
maciça ou dois exames seguidos com
traços, passar por avaliação médica e,
caso necessário, referir ao alto risco.
Na presença de traços de proteinúria:
repetir em 15 dias; caso se mantenha,
encaminhar a gestante ao pré-natal de
alto risco.
Na presença de traços de proteinúria e
hipertensão e/ou edema: é necessário
referir a gestante ao pré-natal de alto
risco.
Na presença de proteinúria maciça: é
necessário referir a gestante ao pré-
natal de alto risco.
Na presença de pielonefrite, referir
imediatamente à maternidade; se ITU
refratária ou de repetição, referir ao
alto risco.
Ver Fluxograma 3.
Urocultura e
antibiograma
1ª consulta
3º trimestre
Urocultura negativa: < 100.000
unidades formadoras de colônias
por mL (UFC/mL).
Urocultura positiva: > 100.000
UFC/mL.
Antibiograma: indica os
antibióticos que podem ser
utilizados no tratamento.
Ver Fluxograma 3.
Teste rápido de
proteinúria***
Indicado para
mulheres com
hipertensão na
gravidez
Ausência: < 10 mg/dl (valor
normal).
Traços: entre 10 e 30 mg/dl.
(+) 30 mg/dl.
(++) 40 a 100 mg/dl.
(+++) 150 a 350 mg/dl.
(++++) > 500 mg/dl.
A presença de proteinúria (+) ou mais
deve ser seguida de uma determinação
de proteinúria de 24 horas, sendo um
dos sinais para diagnóstico de pré-
eclâmpsia.
Continuação
24
Os testes rápidos para gestantes e parceiro, no estado de Santa Catarina, seguem as orientações
da Nota técnica nº 011/DIVE/SES/2014 e Parecer COFEN º 016/2013. Os demais exames seguem as
orientações dos pareceres do COREN nº 016/CT/2013 e do COFEN Resolução 194/1997, 516/2016
e os Pareceres nº 23/2014 COFEN/CTLN e Parecer Normativo nº 001/2013.
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS RESUL-
TADOS O QUE FAZER?
Parasitológico
de fezes
Quando
anemia
presente
ou outras
manifestações
sugestivas
Negativo: ausência de parasitos.
Positivo: conforme descrição de
parasitos.
O diagnóstico e o tratamento de
gestantes com parasitoses intestinais
deveriam ser realizados antes da
gestação.
Nenhuma droga antiparasitária é
considerada totalmente segura na
gestação.
Mulheres com parasitoses intestinais
só devem ser tratadas na gravidez
quando o quadro clínico é exuberante
ou as infecções são maciças, não
sendo recomendado o tratamento
durante o primeiro trimestre da
gestação.
Medidas profiláticas, como educação
sanitária, higiene correta das mãos,
controle da água, dos alimentos e do
solo, devem ser encorajadas devido
ao impacto positivo que geram sobre a
ocorrência de parasitoses intestinais.
Notas:
* Por conta do alto grau de miscigenação da população brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para doença falciforme, conforme Nota
Técnica nº 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS da Rede Cegonha.10
** Nas gestantes sem diagnóstico prévio de DM.
*** Conforme Nota Técnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/
nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>
**** Se IgG e IgM negativos no 1º exame.
***** Incluir o exame de gota espessa para malária na rotina do pré-natal em áreas endêmicas para a doença.
25
QUADRO 4
Interpretação de resultados de ultrassonografia no pré-natal de baixo risco ₁₁‚₁₂‚₁₃
PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E CONDUTAS
1º trimestre
Com base nas evidências existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo
risco não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascido (grau de recomendação A).
Quando indicada, a ultrassonografia precoce pode auxiliar no diagnóstico oportuno das gestações
múltiplas, na datação mais acurada da idade gestacional, reduzindo, dessa forma, o número de induções
por gestação prolongada, além de evidenciar a viabilidade fetal. Nestes casos, Preferencialmente deve
ser realizada por via transvaginal.
Datação da idade gestacional por ultrassonografia:
Deverá sempre ser baseada na 1ª USG realizada e nunca ser recalculada com USG
posteriores;
Quanto maior o tempo de gestação, maior a margem de erro no cálculo da IG pelo USG em
comparação com a DUM confiável. O desvio esperado no cálculo pelo USG é em torno de 8%
em relação à DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no cálculo
da idade gestacional é de três a sete dias (aumentando o intervalo, o número de dias, quanto maior
a IG). Se a DUM estiver dentro da variação esperada, considerá-la para cálculo; se a diferença
for maior, considerar a USG. Não recalcular durante a gravidez.
Não é indicado rastreamento de aneuploidias de rotina no primeiro trimestre, mas se for solicitado,
considerar os seguintes aspectos:
Entre a 11ª e a 13ª semana de gestação, a medida da translucência nucal (TN) associada à
idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do cromossomo 21. No
entanto, a indicação deste exame deve estar sempre sujeita à disponibilidade local de
recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame após
esclarecimentos sobre as implicações do exame, indicação, limitações, riscos de falso- positivos
e falso-negativos (grau de recomendação B).
Deve-se também ponderar sobre a qualificação da equipe responsável pelo rastreamento, a
necessidade de complementar o exame com pesquisa de cariótipo fetal nos casos de TN
aumentada, a implicação psicológica do teste positivo (incluindo falso- positivos) e o impacto no
nascimento de portadores da síndrome genética.
3º trimestre
Revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da
ultrassonografia de rotina em gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez (grau de
recomendação A).
Em caso de suspeita da alteração do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da AFU está
diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta útil na avaliação.
Os achados relacionados com a indicação ou não de cesárea, os quais costumam provocar indicações
inadequadas de cesárea, estão descritos no Quadro 12.
OBS: Visto que está preconizada pelo Ministério da Saúde a realização de 1 (uma) ultrassonografia
obstétrica por gestante (Portaria MS/SAS nº650, de 5 de outubro de 2011, Anexo III), fica
preconizado no município que seja solicitado na primeira consulta. No atendimento obstétrico
preconizado para a 36ª semana será avaliado pelo profissional obstetra a realização de
ultrassonografia de terceiro trimestre.
26
QUADRO 5
Principais sinais de alerta na gestação ₂‚₇
SINAL DE ALERTA INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER
Sangramento vaginal
Anormal em qualquer
época da gravidez
(ver Quadro 8).
Avaliação médica imediata.
Cefaleia
Escotomas visuais
Epigastralgia
Edema excessivo
Esses sintomas,
principalmente no final da
gestação, podem sugerir pré-
eclâmpsia (ver Quadro 8).
Avaliação médica e avaliação da PA imediata.
Contrações regulares
Perda de líquido
Sintomas indicativos de
início do trabalho de parto
(ver Quadro 8).
Avaliação médica imediata e encaminhamento para a
maternidade de referência.
Diminuição da
movimentação fetal
Pode indicar sofrimento
fetal (ver Quadro 7).
Avaliação médica no mesmo dia, avaliação do BCF e
orientação acerca do mobilograma. Considerar
possibilidade de encaminhamento ao serviço de
referência.
Febre
Pode indicar infecção.
Avaliação médica no mesmo dia e encaminhamento a urgência,
caso necessário.
27
QUADRO 8
Atenção as intercorrências do pré-natal ₂‚₇
INTERCORRÊNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Abortamento
Sinais de alerta para abortamento.
Atraso menstrual.
Sangramento vaginal.
Presença de cólicas no hipogástrio.
Realização de exame especular e toque
vaginal.
Visualização do colo uterino, para a
constatação da origem intrauterina do
sangramento e detecção de fragmentos
placentários no canal cervical e na
vagina; ao toque vaginal, avaliar
permeabilidade do colo uterino e
presença de dor.
Ameaça de aborto x abortamento em
curso: a diferenciação é pelo colo do
útero (se está pérvio ou não).
Idade gestacional acima de 12 semanas:
risco de perfuração uterina por partes
ósseas fetais, necessita de exame
ultrassonográfico.
Realização de exame
ultrassonográfico, se possível.
Para o diagnóstico de certeza entre uma
ameaça de aborto e abortamento
inevitável: presença de saco
embrionário íntegro e/ou concepto vivo.
Para o diagnóstico de aborto
incompleto: presença de restos ovulares.
Para o diagnóstico de aborto retido:
presença de concepto morto ou
ausência de embrião, com colo
uterino impérvio. No aborto infectado: secreção fétida
endovaginal, dor pélvica intensa à palpação,
calor local e febre, além de
comprometimento variável do estado geral.
Na ameaça de aborto:
Administrar, por
tempo limitado,
a n t i e s p a s m ó d i c o s
(hioscina, 10 mg, um
comprimido, via oral, de
8/8 horas);
R e c o m e n d a r
abstinência sexual;
Observar evolução do
quadro, pois uma ameaça
de abortamento pode
evoluir para gestação
normal ou para
abortamento inevitável;
Caso não seja possível
realizar USG, encaminhar
ao hospital de referência
obstétrica.
No abortamento inevitável e
aborto retido:
Encaminhar para o hospital
de referência obstétrica
No abortamento infectado:
Iniciar fluidoterapia, para a
estabilização
hemodinâmica;
Encaminhar para o hospital
de referência obstétrica.
Médico(a)
Gravidez ectópica
Características:
História de atraso menstrual com
teste positivo para gravidez;
Perda sanguínea uterina e dor
pélvica intermitente, na fase inicial,
evoluindo para dor contínua e
intensa, dor pélvica intermitente;
USG após 5ª semana de gestação
não demonstrando gravidez tópica.
Sinais de alerta: sinais de irritação
peritoneal e repercussões
hemodinâmicas que podem ser
discretas, apenas com lipotímia, até
quadros graves com choque
hipovolêmico, na dependência do
volume de sangramento intracavitário.
Encaminhar a gestante para um hospital de referência obstétrica.
Médico(a)
28
Continuação
INTERCORRÊNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Outras causas de
sangramento
Doença trofoblástica gestacional
Características:
Presença de sangramento vaginal
intermitente, de intensidade
variável, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminação de
vesículas (sinal patognomônico);
A altura uterina ou o volume
uterino, em geral, é incompatível
com o esperado para a idade
gestacional, sendo maior
previamente a um episódio de
sangramento e menor após (útero
em sanfona);
Não há presença de batimentos
cardíacos ou outras evidências de
embrião (nas formas completas);
A presença de hiperêmese é mais
frequente, podendo levar a
mulher a estados de desidratação
e distúrbios hidroeletrolíticos;
A doença trofoblástica pode vir
com sangramento volumoso e até
choque;
A doença trofoblástica pode vir
com hipertensão gestacional precoce.
Encaminhar a gestante ao hospital de referência obstétrica.
Médico(a)
Descolamento corioamniótico
Características:
Sangramento de pequena
intensidade no primeiro
trimestre;
A evolução em geral é boa e
não representa quadro de risco
materno e/ou ovular.
Realização de exame
ultrassonográfico
Visualização do descolamento
corioamniótico.
Recomendações:
R e c o m e n d a r
abstinência sexual;
Caso haja
disponibilidade de
USG, a condução
pode ser realizada
na UBS.
Caso não seja possível realizar USG, encaminhar ao hospital de referência obstétrica.
Médico(a)
29
Continuação
INTERCORRÊNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Descolamento
prematuro da placenta
(DPP)
Características:
Aparecimento de dor abdominal
súbita, com intensidade variável;
Sangramento vaginal que pode
variar de sangramento discreto
a volumoso, muitas vezes
incompatível com o quadro de
hipotensão (ou choque) materno;
pode ocorrer “sangramento
oculto” quando não há
exteriorização do sangramento;
pode evoluir para quadro grave
caracterizado por atonia uterina
(útero de Couvelaire);
Causa importante de sangramento
no 3º trimestre.
Realização do exame obstétrico:
Na fase inicial, ocorre taqui-
hipersistolia (contrações muito
frequentes [> cinco em dez
minutos] e intensas), seguida de
hipertonia uterina e alteração dos
batimentos cardíacos fetais;
Útero, em geral, encontra-se
hipertônico, doloroso, sensível às
manobras palpatórias;
Os batimentos cardíacos fetais
podem estar alterados ou
ausentes;
Comprometimento variável das
condições gerais maternas,
desde palidez de pele e mucosas
até choque e distúrbios da
coagulação sanguínea.
Na suspeita diagnóstica, encaminhar a gestante, como emergência, ao hospital de referência obstétrica.
Enfermeiro(a)/
médico(a)
30
Continuação
INTERCORRÊNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Placenta prévia
Características:
Sangramento vaginal, súbito, de
cor vermelho-vivo, de quantidade
variável, indolor. É episódica,
recorrente e progressiva.
Realização do exame obstétrico:
Revela volume e tono uterinos
normais e frequentemente
apresentação fetal anômala;
Habitualmente, os batimentos
cardíacos fetais estão mantidos;
O exame especular revela
presença de sangramento
proveniente da cavidade uterina
e, na suspeita clínica, deve- se
evitar a realização de toque
vaginal.
Realização de exame
ultrassonográfico, se possível:
Visualização de placenta em
localização baixa, confirmando o
diagnóstico;
Frequentemente, as placentas no
início da gestação encontram-se
localizadas na porção inferior do
útero. Entretanto, somente 10%
das placentas baixas no segundo
trimestre permanecem prévias no
termo.
Referenciar a para o alto risco.
gestante
Enfermeiro(a)/
médico(a)
Trabalho de parto
prematuro (TPP)
Características:
O TPP frequentemente está
relacionado a infecções urinárias
e vaginais, principalmente à
vaginose bacteriana;
Para a vaginose bacteriana, pode
ser feita a abordagem sindrômica
ou a realização do exame de
bacterioscopia da secreção
vaginal onde estiver disponível;
Na suspeita de infecção urinária,
tratar conforme Fluxograma 3 e
solicitar urina tipo I e urocultura;
Na presença de contrações
uterinas rítmicas e regulares,
porém sem modificação cervical,
caracteriza-se o falso trabalho de
parto prematuro. Tais casos
costumam evoluir bem apenas
com o repouso, principalmente se
identificada e tratada a causa de
base.
Solicitar avaliação especializada, quando possível.
O trabalho de parto prematuro constitui situação de risco gestacional, portanto a gestante deve ser encaminhada para um centro ou maternidade de referência.
Enfermeiro(a)/
médico(a)
31
QUADRO 10
Imunização: Recomendações de rotina no pré-natal ₂,₇,₁₈
VACINA SITUAÇÃO DOSES ESQUEMA INDICADO OBSERVAÇÕES
dT/dTpa
Esquema
vacinal
desconhecido
Não vacinada
Três doses
1ª dose dT (qualquer idade
gestacional)
2ª dose dT (após 60 ou no
mínimo 30 dias da primeira)
3ª dose dTpa (após 60 dias
ou no mínimo 30 dias da
segunda, preferencialmente
entre a 27ª e 36ª semana de
gestação)
Caso iniciado o esquema
tardiamente, para prevenção do
tétano neonatal, a 2ª ou 3ª dose
deve ser realizada pelo menos 20
dias antes do parto, respeitando
o intervalo mínimo de 30 dias da
1ª dose, garantindo uma dose de
dTpa
A dose de dTpa deve ser
administrada em todas as
gestações, independentemente
de já ter sido realizada em
gestações anteriores
Para gestantes em áreas de
difícil acesso, administrar dTpa
a partir da 20ª semana de
gestação, adequando as doses
conforme informações nesse
quadro, visando não perder a
oportunidade
Esquema
incompleto
Completar
esquema
Conforme o número de
doses faltantes, sendo uma
de dTpa, preferencialmente
entre a 27ª e 36ª semana de
gestação
Esquema
com três
doses de dT
Uma dose
dTpa
Administrar uma dose de
dTpa preferencialmente
entre a 27ª e 36ª semana de
gestação
Vacinação
completa
Uma dose
dTpa
Reforço preferencialmente
entre a 27ª e 36ª semana de
gestação
Hepatite B
Esquema
vacinal
desconhecido
Não vacinada
HBsAg (-) e
Anti-HBs < 10
Três doses
1ª dose (após a 14ª semana
de gestação)
2ª dose (após 30 dias da
primeira)
3ª dose (após seis meses da
primeira)
–
Esquema
incompleto
Completar
esquema
Conforme o número de
doses faltantes
Influenza
Em qualquer
período
gestacional
Dose única
Dose única
Caso não tenha tomado a vacina
no período gestacional, recomenda-
se tomar no puerpério
Obs.: O esquema vacinal no pré-natal seguirá a atualização do calendário nacional e/ou
estadual de vacinação.
32
5 FLUXOGRAMA DE PRÉ-NATAL
Observação: Incluir exames laboratoriais Pré-natal de Alto Risco (solicitar antes de encaminhar ao
especialista). ***Lembrar que não existe alta do pré-natal.***
Vide abaixo o fluxograma propriamente dito.
33
6 CONSULTA PRÉ-NATAL
As consultas de pré-natal deverão ser realizadas a cada 4 semanas até 28 semanas,
quinzenalmente de 28 a 36 semanas, e semanalmente a partir de 36 a 41 semanas ou até o parto,
intercaladas entre consulta médica e de enfermagem. Todas as consultas de pré-natal, exames
solicitados e seus resultados devem ser registrados na caderneta da gestante, bem como no
SISPRENATAL (Sistema de Monitoramento e Avaliação do Pré-Natal, Parto, Puerpério e Criança).
6.1 Periodicidade da consulta
Para o Pré-natal de Risco Habitual, preconizam-se, no mínimo, 7 consultas, sendo:
PROFISSIONAL
PERIODICIDADE DA CONSULTA PRE NATAL PUERPERIO
Mensal Semana
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
28
a
35
36
37
a
39
40 e
41
VD Primeiros 3
dias pós
alta* 30 dias
pós-parto
7 a 10 dias
pós-parto**
Enfermeiro x x x x x x**
Médico x x x x x x
Cir. Dentista x
Obstetra x x
ACS VD MENSAL x*
Obs.: Avaliação a partir de 40ª semanas deve ser encaminhada para atendimento no Plantão
de Obstetrícia no Hospital Beatriz Ramos, nas segundas, quartas e sextas feiras.
Importante Observar: Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço de referência especializado
em pré-natal, é importante que a gestante não perca o vínculo com a sua equipe de atenção básica onde iniciou o seu
acompanhamento de pré-natal. É importante também que a equipe seja informada a respeito da evolução da gravidez e
dos tratamentos administrados à gestante por meio da contra referência, assim como são importantes a busca ativa e o
acompanhamento das gestantes em sua área de abrangência, por meio da visita domiciliar mensal do ACS.
34
6.2 Roteiro para primeira consulta pré-natal
PRIMEIRA CONSULTA
Identificação
Nome;
Número do Cartão Nacional de Saúde;
Idade;
Cor;
Naturalidade;
Procedência;
Endereço atual;
Unidade de referência.
Dados socio
econômicos
Grau de instrução;
Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores de risco);
Estado civil/união;
Número e idade de dependentes (avaliar a sobrecarga - trabalho doméstico);
Renda familiar;
Pessoas da família com renda;
Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
Distância da residência até a unidade de saúde.
Antecedentes
familiares
Hipertensão arterial;
Diabetes mellitus;
Malformações congênitas e anomalias genéticas;
Gemelaridade;
Câncer de mama e/ou do colo uterino;
Hanseníase;
Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
Doença de Chagas;
Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
Antecedentes pessoais
gerais
Hipertensão arterial crônica;
Diabetes mellitus;
Cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
Doenças renais crônicas;
Anemias e deficiências de nutrientes específicos;
Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
Epilepsia;
Doenças da tireoide e outras endocrinopatias;
Viroses (rubéola, hepatites);
Hanseníase, tuberculose, malária, sífilis ou outras doenças infecciosas;
Portadora de infecção pelo HIV (se a paciente está em uso de antirretrovirais e
especificar o esquema utilizado);
Infecção do trato urinário;
Doenças neurológicas e psiquiátricas;
Cirurgia (tipo e data);
Transfusões de sangue;
Alergias (inclusive medicamentosas);
Doenças neoplásicas;
Vacinação;
Uso de medicamentos;
Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo.
35
Continuação
Antecedentes
ginecológicos
Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; idade da menarca);
Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do
abandono);
Infertilidade e esterilidade (tratamento);
Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive doença inflamatória pélvica (tratamentos
realizados, inclusive pelo parceiro);
Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
Malformações uterinas;
Mamas (patologias e tratamento realizado);
Última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
Sexualidade
Início da atividade sexual (idade da primeira relação);
Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
Prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores;
Número de parceiros da gestante e de seu parceiro em época recente ou pregressa;
Uso de preservativos masculinos e/ou femininos (“uso correto” e “uso habitual”).
Antecedentes
obstétricos
Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, por fórceps,
Cesáreas – indicações);
Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por
infecções, relato de insuficiência istmo-cervical, história de curetagem pós-abortamento);
Número de filhos vivos;
Idade na primeira gestação;
Intervalo entre as gestações (em meses);
Isoimunização Rh;
Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo
(igual ou mais de 42 semanas de gestação);
Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
Número de recém-nascidos prematuros ou pequenos para a idade gestacional;
Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu);
Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, transfusões;
Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (deve-se especificá-las);
Complicações nos puerpérios (deve-se descrevê-las);
Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
Gestação atual
Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (certeza ou dúvida);
Peso prévio e altura;
Sinais e sintomas na gestação em curso;
Hábitos alimentares;
Medicamentos utilizados na gestação;
Internação durante a gestação atual;
Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos
potencialmente nocivos, estresse);
Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente
se for adolescente;
Identificar gestantes com fraca rede de suporte social;
Cálculo da idade gestacional e data provável do parto.
Avaliação de Saúde Bucal
Atividade Física
36
6.3 Roteiro para consultas subsequentes
CONSULTAS SUBSEQUENTES
Anamnese
Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na
gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de
se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas;
Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal);
Verificação do calendário de vacinação;
Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartilha da Gestante e da Ficha de Pré-
Natal.
Controles
Maternos
Cálculo e anotação da idade gestacional;
Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC): anote no gráfico
e realize a avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso
gestacional;
Medida da pressão arterial (observe a aferição da PA com técnica adequada);
Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o
sentido da curva para avaliação do crescimento fetal);
Pesquisa de edema;
Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo.
Controles
Fetais
Ausculta dos batimentos cardiofetais;
Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame
obstétrico/registro dos movimentos fetais;
Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica.
Condutas
Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e correlação com
resultados de exames complementares;
Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações
encontradas ou encaminhamento, se necessário;
Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido
fólico (5mg/dia), para profilaxia da anemia;
Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso
gestacional;
Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
Faça o acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a
mulher deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
Proceda à realização de ações e práticas educativas individuais e coletivas;
Faça o agendamento das consultas subsequentes.
37
6.4 Roteiro para consulta odontológica
CONSULTA ODONTOLÓGICA DA GESTANTE
Anamnese/
Conduta
Intercorrências na gravidez, queixa principal, inquérito de saúde.
Exame clínico bucal.
Preenchimento da ficha clínica odontológica, com posterior planejamento do
tratamento odontológico.
Atendimento clínico (restaurações, profilaxias, tartarectomias, extrações, aplicação
de flúor tópico, entre outras ações preventivas).
Encaminhamentos e retornos quando necessário.
O (a) Cirurgião(a) - Dentista ou TSB/ASB treinados(as) deverão atuar nos grupos
de gestantes, desenvolvendo atividades de educação em saúde bucal.
6.5 Queixas mais frequentes
ABORDAGEM DE QUEIXAS FREQUENTES NA GESTAÇÃO
QUEIXA COMO AVALIAR
Náuseas/vômitos
Comuns no primeiro trimestre da gravidez, mais intensas pela manhã, ao
acordar ou após um período de jejum prolongado. Pioram com estímulos
sensoriais, em especial do olfato, como o cheiro de cigarro ou do paladar,
como pasta de dentes.
Cerca de 10% mantêm os enjoos durante períodos mais avançados da
gravidez, podendo durar até o 3º trimestre.
Avaliar sempre:
Presença de sinais de alerta;
Grávidas muito jovens, emocionalmente imaturas;
Gestações não planejadas.
Queixas urinárias
A provável compressão da bexiga pelo útero gravídico, diminuindo a
capacidade volumétrica, ocasiona a polaciúria (aumento do ritmo miccional)
e a nictúria (aumento do ritmo miccional no período de sono), que se acentua
à medida que a gravidez progride, dispensando tratamento e cuidados
especiais.
Avaliar sempre:
Presença de sinais de alerta;
Presença de sintomas sistêmicos.
Dor
abdominal/cólica
Entre as causas mais frequentes das cólicas abdominais que podem surgir na
gravidez normal, estão: o corpo lúteo gravídico, o estiramento do ligamento
redondo e as contrações uterinas.
Geralmente discretas, desaparecem espontaneamente, não exigindo uso de
medicação.
Avaliar sempre:
Presença de sinais de alerta;
Presença de ITU;
Verificar se a gestante não está apresentando contrações uterinas.
Edema
No geral, surge no 3º trimestre da gestação, limitando-se aos membros
inferiores e, ocasionalmente às mãos. Piora com o ortostatismo (ficar em pé)
prolongado e com a deambulação; desaparece pela manhã e acentua-se ao
longo do dia.
38
Avaliar sempre:
A possibilidade do edema patológico, em geral associado à hipertensão e
proteinúria, sendo sinal de pré-eclâmpsia;
A maioria das grávidas edemaciadas exibe gestação normal.
Pirose/azia
Embora possa acometer a gestante durante toda a gravidez, é mais intensa e
frequente no final da gravidez.
Avaliar sempre:
Sintomas iniciados antes da gravidez;
Uso de medicamentos;
História pessoal e familiar de úlcera gástrica.
Sialorréia A sialorréia, ptialismo ou salivação excessiva é uma das queixas que mais
incomodam na gravidez.
Fraqueza/tontura
Tem origem na instabilidade hemodinâmica em decorrência de dois fatores
principais:
Vasodilatação e hipotonia vascular pela ação da progesterona, na musculatura
da parede dos vasos;
Estase sanguínea nos membros inferiores pela compressão da circulação de
retorno pelo útero grávido.
Tudo isso conduz à diminuição do débito cardíaco, à hipotensão arterial e à
hipóxia cerebral transitória, causa provável das tonturas e desmaios.
Também estão associadas à hipoglicemia, alteração frequente quando do
jejum prolongado da grávida.
Falta de
ar/dificuldade para
respirar
Embora o fator mecânico (compressão do diafragma pelo útero gravídico)
contribua para o agravamento da queixa no final da gestação, é a
hiperventilação a maior responsável por esse distúrbio respiratório
Avaliar sempre:
Presença de sinais de alerta;
Tosse;
Edema;
História de asma e outras pneumopatias;
Sinais ou história de TVP;
História de trauma recente;
Febre associada.
Dor nas mamas
(mastalgia)
Comum na gravidez inicial, provavelmente resultado das ações de hormônios
esteroides, fortemente aumentados na gestação.
É frequente, na proximidade do parto, a grávida referir a presença de descarga
papilar, que, na quase totalidade das vezes, se trata de colostro, fisiológico
para a idade gestacional.
Avaliar sempre:
Presença de sinais de alerta;
Descargas papilares purulentas ou sanguinolentas.
Obstipação/constip
ação
intestinal/flatulênci
as
Comum na gestação, agravada pelo esforço na evacuação ou pela consistência
das fezes.
Muitas vezes associada a queixas anais como fissuras e hemorroidas.
Hemorroida O mais provável é que, na gestação, as hemorroidas preexistentes e
assintomáticas possam ser agravadas. É certo que aquelas previamente
39
sintomáticas se agravam na gestação e, sobretudo, no parto e no pós-parto.
Avaliar sempre sinais de gravidade:
Aumento da intensidade da dor;
Endurecimento do botão.
Dor lombar
A adaptação da postura materna sobrecarrega as articulações da coluna
vertebral, sobretudo a lombossacral.
Avaliar sempre:
Características da dor (mecânica ou inflamatória, tempo de evolução, fatores
de melhora ou piora, relação com o movimento);
Sinais e sintomas associados (alerta para febre, mal-estar geral, sintomas
urinários, enrijecimento abdominal e/ou contrações uterinas, déficit
neurológico);
História de trauma.
Corrimento vaginal
O aumento do fluxo vaginal é comum na gestação, sendo importante realizar
avaliação adequada, pelo fato de as vulvovaginites infecciosas estarem
associadas ao parto prematuro, baixo peso ao nascer, rotura prematura de
membranas.
Avaliar sempre:
Se há queixas de mudanças do aspecto do corrimento, coloração, presença de
sintomas associados como prurido, ardência, odor e outros;
Consultar o Fluxograma 7 da Parte 1 (BRASIL, 2016).
Cefaleia
É importante afastar as hipóteses de hipertensão arterial e pré eclampsia.
Avaliar sempre:
Sinais de cefaleia secundária;
Sintomas antes da gravidez;
Diagnóstico prévio de enxaqueca;
Uso de medicamentos.
Varizes
Manifestam-se, preferencialmente, nos membros inferiores e na vulva,
exibindo sintomatologia crescente com o evoluir da gestação.
Avaliar sempre:
Dor contínua ou ao final do dia;
Presença de sinais flogísticos;
Edema persistente.
Câimbras
Espasmos musculares involuntários e dolorosos que acometem, em especial,
os músculos da panturrilha e se intensificam com o evoluir da gestação.
Avaliar sempre:
Uso de medicamentos;
Presença de varizes;
Fadiga muscular por uso excessivo.
Estrias
Lesões dermatológicas definitivas que aparecem na segunda metade da
gravidez e se localizam, preferencialmente, no abdome inferior, na região
glútea, nas coxas e nos seios.
Pigmentação/cloas
ma
gravídico
O aparecimento de manchas castanhas e irregulares na face ocorre em torno
de 50% a 70% das gestantes, dando origem ao cloasma gravídico.
A maioria das gestantes também apresenta grau de hiperpigmentação cutânea,
especialmente na segunda metade da gravidez.
Alterações na
movimentação
Caracterizada pela ausência, diminuição ou parada de movimentação fetal.
A movimentação fetal se reduz ante a hipoxemia.
40
fetal Quando são relatadas mudanças abruptas no padrão de movimentação do
concepto, elas podem revelar comprometimento fetal.
Sangramento na
gengiva
Caracterizada por vasodilatação, por aumento da vascularização e por edema
do tecido conjuntivo, alterações estas provocadas por acentuado incremento
na produção de hormônios esteroides.
A hipertrofia gengival e a doença periodontal necessitam de atenção
especializada.
Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais sintomas, em
especial os distúrbios de coagulação, bem como a síndrome HELLP.
Epistaxe e
congestão nasal
Geralmente fisiológicos, resultam da embebição gravídica da mucosa nasal
provocada pelos hormônios esteroides (vasodilatação, aumento da
vascularização e edema do tecido conjuntivo).
Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais sintomas, em
especial os distúrbios de coagulação, no caso de epistaxe.
6.6 Pré-natal masculino
Realizar primeira consulta com foco no rastreamento/identificação de doenças crônicas não
transmissíveis. Encaminhar para consulta médica quando indicativo de risco, para prosseguimento
da investigação conforme cadernos de atenção básica nº 15 e 16, 36 e 37, Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial e Diabetes e Instituto Nacional do Câncer.
Atividade Educativa junto com a gestante.
Visita à maternidade.
Orientação de planejamento familiar.
6.6.1 Exames 1ª Consulta Pré Natal Masculino
Solicitado pelo Enfermeiro (a) ou pelo Médico (a):
Peso, altura, IMC, pressão arterial, glicemia
Investigação de fatores de risco como tabagismo, uso de álcool, sedentarismo, etc...
Grupo sanguíneo e fator Rh, quando não conhecido anteriormente;
Teste para sífilis;
Teste anti – HIV;
Teste para hepatite B (HbsAg);
Teste para hepatite C (HCV).
Opcional: caso nunca tenha executado, de acordo com a história pregressa de saúde:
Hemograma (triglicerídeos, colesterol total, HDL LDL glicose).
41
6.7 Orientações de acordo com as semanas de gestação
1 A 12 SEMANAS – ORIENTAR
Importância do acompanhamento Pré-natal;
Estimular a participação do companheiro (a) e dos familiares durante o processo de gestação;
Esclarecer quanto aos sinais e sintomas comuns e risco na gravidez;
Importância e orientações quanto ao aleitamento materno;
Orientar sobre os hábitos alimentares e ganho de peso;
Orientar sobre exercícios físicos e respiratórios;
Hábitos de vida, (uso de álcool, fumo, drogas), higiene, vestuário;
Autocuidado da gestante e do parceiro;
Atividade sexual;
Aspectos psicológicos da gravidez;
Participação em atividades educativas;
Realização do exame colpocitológico
Consulta odontológica;
13 A 25 SEMANAS – REFORÇAR E ORIENTAR
A importância da participação do(a) companheiro(a) e dos familiares durante o processo de gestação;
O sono e repouso;
Exercícios e relaxamento;
Sexualidade e lazer;
Importância do aleitamento materno e preparo da mama;
Higiene, vestuário e trabalho;
Alimentação;
Importância da vacinação;
As modificações e distúrbios gravídicos relativos a este período e cuidados necessários;
Participação em atividades educativas.
26 A 35 SEMANAS – REFORÇAR E ORIENTAR
Exercícios respiratórios e abdominais;
Cuidados com a postura;
Sexualidade;
Atividade física;
Modificações e distúrbios gravídicos relativos a este período e cuidados necessários;
42
Capacidade de o bebê perceber as sensações auditivas;
Os cuidados com recém-nascido;
Contracepção pós-parto
36 A 41 SEMANAS – REFORÇAR E ORIENTAR
Possíveis intercorrências como: rompimento da bolsa, contrações; ocorrência de sangramentos;
Sinais e Sintomas do Trabalho de parto;
Movimentação fetal
Amamentação;
Cuidados com o RN,
Direitos trabalhistas;
Puericultura.
7 ALEITAMENTO MATERNO
O exame clínico das mamas é realizado com a finalidade de se detectar anormalidades nas
mamas e/ou avaliar sintomas referidos pelas gestantes para, assim, identificar possíveis lesões
malignas palpáveis num estágio precoce de evolução.
É também uma boa oportunidade para o profissional de saúde educar a população feminina
sobre:
O câncer de mama, seus sintomas, seus fatores de risco e sua detecção precoce;
A composição e a variabilidade da mama normal;
A importância do aleitamento materno para a criança, para a própria gestante e para a família e a
sociedade, pois nesta fase a mulher e sua família estão mais atentas e dispostas a receber
informações e realizar atividades de promoção e prevenção à sua saúde.
INCENTIVO À AMAMENTAÇÃO
Durante os atendimentos individuais e atividades coletivas a equipe de saúde deve incentivar
e apoiar o aleitamento materno exclusivo, informando e esclarecendo a gestante/família em
ralação aos benefícios da amamentação.
43
EXAMES CLÍNICO DAS MAMAS
Na inspeção estática e dinâmica, identifique visualmente achatamentos dos contornos da
mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas, assimetrias, diferenças na cor
da pele, na textura e no padrão de circulação venosa.
Na palpação, utilizar os dedos para examinar todas as áreas do tecido mamário e linfonodos
axilares e supra claviculares, em busca de nódulos, espessamentos, modificações na textura
e temperatura da pele.
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A AMAMENTAÇÃO
Conhecer os aspectos relacionados à prática do aleitamento materno é fator fundamental, no
sentido de colaborar para que a mãe e a criança possam vivenciar a amamentação de forma
efetiva e tranquila, recebendo do profissional as orientações necessárias e adequadas para o
seu êxito.
Observar se a mulher passa por longo período de gestação até que possa concretamente
amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentação deva ser iniciado ainda
no período de gravidez.
Durante o pré-natal, é importante conversar sobre as vantagens da amamentação para a mulher,
a criança, a família e a comunidade, além de garantir orientações sobre o manejo da
amamentação.
8 HABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DURANTE O PRÉ-NATAL
OUVIR E APRENDER
Comunicação não
verbal útil
Manter a cabeça no mesmo nível que a da mulher e ficar próximo a ela;
Prestar atenção à mulher e evitar distrair-se;
Assentir com a cabeça, sorrir e usar gestos que demonstrem aceitação;
Remover barreiras físicas;
Dedicar tempo, ou seja, não apressar a conversa;
Tocar na mulher de forma apropriada.
Fazer perguntas
abertas
Como?
Qual?
Conte-me?
Fale-me?
Usar expressões e
gestos que
demonstre
interesse
Demonstrar interesse no que a gestante diz, utilizando gestos e palavras
que incentivem a exposição de situações consideradas importante para
mulher.
Demonstrar
empatia
Procurar entender como a mulher se sente, observando a situação sob o
ponto de vista da pessoa.
Evitar palavras
que soam como
julgamento
Evitar expressões como: certo, errado, bem, mal, bom, ruim, suficiente,
adequado, apropriado.
44
AUMENTAR A CONFIANÇA E OFERECER APOIO
Aceitar o que a
mulher pensa e
sente
Estabelecer vínculo, incentivando a gestante expor suas dúvidas;
Reconhecer e
elogiar a mulher
O elogio é uma importante ferramenta de comunicação, capaz de
encorajar a mulher e fazer com que ela se sinta confiante e aceite
sugestões para adotar novas atitudes e práticas durante e após o pré-
natal;
Oferecer ajuda
prática
Seja gentil e disponível durante a permanência da gestante no Serviço;
Dar poucas
informações
enfatizando nas
mais relevante
para o momento
Selecionar o que a gestante precisa saber naquele momento, não
exagerando na quantidade de informações;
Usar linguagem
simples
Transmitir as informações em linguagem simples e adequadas, evitando
utilizar termos técnicos;
Dar sugestões e
não ordens
Discutir com a gestante, levando em conta a situação familiar, tempo e
recursos disponíveis, saúde da gestante e práticas culturais, não tomar
decisões pela mulher e sim oferecer sugestões;
Incluir a Rede de
apoio
Acompanhantes, familiares, rede social nas atividades individuais e
coletivas.
9 SUPLEMENTAÇÃO DE SULFATO FERROSO, ÁCIDO FÓLICO E OUTROS
MEDICAMENTOS QUE PODEM SER UTILIZADOS NA GESTAÇÃO.
A suplementação de ferro deverá ser feita para todas as gestantes independente do estado nutricional,
pois há queda no nível de hemoglobina com o evoluir da gestação.
As gestantes devem ser suplementadas também com ácido fólico, pois esta vitamina também
tem papel importante na gênese da anemia em gestantes, de acordo com a conduta estabelecida pela
Área Técnica Saúde da Mulher do Ministério da Saúde. O Ácido Fólico para a prevenção dos defeitos
congênitos do tubo neural deverá ser instituído preferencialmente no período pré-gestacional de 60 a
90 dias antes da concepção. Segundo o Manual Operacional do PNSF do Ministério da Saúde, a
distribuição dos suplementos é de caráter preventivo e não para tratamento. Segundo a Portaria n°
40/1998 da Secretaria de Vigilância Sanitária/MS, que estabelece normas para Níveis de Dosagens
Diárias de Vitaminas e Minerais em Medicamentos, tanto o xarope quanto o comprimido de sulfato
ferroso nas dosagens preconizadas pelo PNSF são dispensados de prescrição médica.
45
QUADRO 9
Relação de medicamentos essenciais na atenção ao pré-natal ₇, ₁₇
MEDICAMENTO
USO
APRESENTAÇÃO
POSOLOGIA
GRAU DE SEGURANÇA
Gestação Lactação
Aciclovir
Herpes simples
Comprimido (200 mg)
200-400 mg, 5x/dia
(10 dias se primoinfecção e 5 dias na recorrência)
C
B
Ácido acetilsalicílico
Lúpus eritematoso sistêmico
Síndrome antifosfolípide
Comprimido (100 mg e 500 mg)
500 mg, 1-4x/ dia (antipirético e analgésico)
100 mg, 1x/dia (profilaxia de pré-eclâmpsia)
C/D
C
Ácido fólico
Prevenção de
defeitos do tubo neural
Anemia
Anemia megaloblástica
Solução oral (0,2 mg/ml)
Cápsula gelatinosa mole (400µg ou 0,4 mg)
400µg ou 0,4 mg, dose única diária
Anemia: até a cura e durante o puerpério.
Prevenção de defeitos do tubo neural: pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar até o final da gestação.
A
A
Ácido folínico
Toxoplasmose
Feto infectado
Comprimido (15 mg)
1 comprimido, 1x/dia
(durante três semanas seguidas, com pausa de três semanas, da época de diagnóstico da infecção fetal até o termo da gestação)
B
B
Alfa-metildopa
Hipertensão arterial
Comprimido (250 mg)
750-2.000 mg/dia
(na preconcepção, na gestação e puerpério)
B
B
Amoxicilina
Antibioticoterapia
Cápsula (500 mg)
Pó para suspensão oral (50 mg/ml)
500 mg, 8/8 horas (de 7 a 10 dias)
B
B
Ampicilina
Infecção urinária
Infecções RN
Abortamento infectado
Infecção puerperal
Endocardite bacteriana
Comprimido
(500 mg)
Pó para solução injetável (500- 1.000 mg)
500 mg, 6/6 horas (VO, IM ou EV)
(de 7 a 10 dias)
A
A
Azitromicina
Antibioticoterapia
Comprimido (500 mg)
500 mg, dose única diária (por 3 dias)
1,5-2 g em dose única
C
B
Carbamazepina
Epilepsia
Comprimido (200 mg)
Xarope (20 mg/ ml)
200-400 mg, dose única diária
D
B
46
Continuação
MEDICAMENTO
USO
APRESENTAÇÃO
POSOLOGIA
GRAU DE
SEGURANÇA
Gestação Lactação
Cefalexina
Infecção urinária
Bacteriúria
Cápsula (500
mg)
Suspensão oral
(50 mg/ml)
500 mg, 6/6 horas
(por 7 dias)
B
B
Ceftriaxona
Infecção urinária
Cervicite
Septicemia
Pó para solução
injetável (250, 500
e 1.000 mg)
2-4 g/dia, EV
(de 7 a 10 dias)
B
B
Clindamicina
Vaginose
bacteriana
Abortamento
infectado
Infecção
puerperal
Embolia
pulmonar
Corioamnionite
Cápsula (75 e 150
mg)
300-600 mg/dia (VO,
IM ou EV) (de 7 a 10
dias)
Creme vaginal 2%, 1x/
dia (por 7 dias)
B
B
Diazepam
Depressão
Comprimido (2 e
5 mg)
Solução injetável
(5 mg/ml)
2-10 mg, 2-4x/dia
D
B
Dimeticona
Flatulência Comprimido (40 e
120 mg)
40-80 mg, 4x/dia
B
B
Dipirona
Analgésico;
Antitérmico.
Comprimido
(500 mg)
Solução oral
(500 mg/ml)
Solução injetável
(500 mg/ml)
500 mg, 1-4x/dia
B
B
Eritromicina
Antibioticoterapia
Cápsula (500
mg)
Comprimido
(500 mg)
Suspensão oral
(25 mg/ml)
250-500 mg, 6/6 horas
(de 7 a 10 dias)
D/B
B
Espiramicina Infecção fetal por
toxoplasmose
Comprimido (500
mg)
3 g/dia (até o término da
gravidez)
B
B
Fenitoína
Epilepsia Comprimido (100
mg)
100 mg, 3x/dia
D
B
Fenobarbital
Epilepsia
Comprimido
(100 mg)
Solução oral –
gotas (40 mg/ml)
Solução injetável
(100 mg/ml)
100-200 mg, dose única
diária
D
D
Furosemida
Diurético
Comprimido (25
e 40 mg)
Solução injetável
(10 mg/ml)
20-80 mg, dose única
diária
D
D
47
Continuação
MEDICAMENTO
USO
APRESENTAÇÃO
POSOLOGIA
GRAU DE
SEGURANÇA
Gestação Lactação
Gentamicina
Abortamento
infectado
Infecção
puerperal
Corioamnionite
Septicemia
Solução injetável
(10 e 40 mg/ml)
Solução injetável
(50 e 250 mg/
ml)
240 ml/dia (EV ou IM)
(de 7 a 10 dias)
D
B
Hidralazina
Hipertensão
arterial
Solução injetável
(20 mg/ml)
Uma ampola diluída em
20 ml de água destilada,
administrar 5 ml da
solução EV.
Repetir a critério médico.
C
B
Hidróxido de
alumínio
Pirose
Comprimido
mastigável (200
mg)
Suspensão oral
(35,6 mg + 37
mg/ml)
300-600 mg, 4-6x/dia
C
B
Hioscina/
Butilescopolamina
Cólicas Comprimido (10
mg)
10-20 mg, 3-5x/dia
B
D
Insulina
humana NPH e
regular
Diabetes
Solução injetável
(100 UI/ml)
NPH: 0,5 UI/kg/dia
Regular: 0,4 UI/kg/dia
Adaptar segundo critério
médico.
B
B
Mebendazol
Helmintíase
Comprimido
(150 mg)
Suspensão oral
(20 mg/ml)
20 mg/dia (por três dias)
C
C
Metoclopramida
Hiperêmese
Comprimido (10
mg)
Solução oral (4
mg/ml)
Solução injetável
(5 mg/ml)
10 mg, 3x/dia (VO, IM
ou EV)
B
B
Metronidazol
Infecção
puerperal
Septicemia
Abortamento
infectado
Corrimento
vaginal
Comprimido
(250 mg)
Creme vaginal
5%
2 g, dose única;
Um aplicador/dia,
intravaginal (por sete
dias).
B
B
Nifedipina
Hipertensão
arterial
Comprimido (20
mg)
10-80 mg/dia
(segundo critério
médico)
C
B
Nitrofurantoína
Infeção urinária
Comprimido
(100 mg)
Suspensão oral
(5 mg/ml)
100 mg, 6/6 horas
(por 10 dias)
B/D
D
48
Continuação
MEDICAMENTO
USO
APRESENTAÇÃO
POSOLOGIA
GRAU DE
SEGURANÇA
Gestação Lactação
Paracetamol
Analgésico
Antitérmico
Comprimido
(500 mg)
Solução oral
(100 mg/ml)
500 mg, 1-4x/dia
B/D
B
Penicilina
benzatina
Sífilis
Pó para solução
injetável (600.000
e 1.200.000 UI)
Até 2.400.000 UI (IM)
com intervalo de uma
semana
B
B
Pirimetamina
Toxoplasmose
Feto infectado
Comprimido (25
mg)
25 mg, 8/8 horas (por
três dias), seguidos
de 25 mg, 12/12 horas
(durante três semanas,
com intervalo de três
semanas, até o termo da
gestação)
C
D
Propranolol
Hipertensão
arterial
Hipertireoidismo
Comprimido (40 e
80 mg/ml)
20-80 mg/dia
C/D
B
Rifampicina
Hanseníase
Tuberculose
Cápsula (300 mg)
600 mg, dose única
diária
C
B
Sulfadiazina
Toxoplasmose
Feto infectado
Comprimido (500
mg)
500-1.000 mg, 6/6 horas
B/D
D
Sulfametoxazol
+ trimetoprim
Antibioticoterapia
Comprimido
(400 + 80 mg)
Solução injetável
(80 + 16 mg/ml)
Suspensão oral
(40 + 8 mg/ml)
800 mg de SMZ+ 160
mg de TMP, 12/12 horas
(de 7 a 10 dias)
C/D
D
Sulfato de
magnésio a
50%
Eclâmpsia
Solução injetável
(500 mg/ml)
Ataque: 4 g, em 10
min (EV);
Manutenção: 2 g/hora
(EV).
B
B
Ferro elementar
Anemia
Comprimido (40
mg)
Solução oral (25
mg/ml)
200 mg, dose única
(a partir do
conhecimento da
gravidez até 3º mês pós-
parto)
C/D
B
Tiabendazol
Estrongiloidíase
Comprimido
(500 mg)
Suspensão oral
(50 mg/ml)
50 mg/kg/dia
(dois dias seguidos)
C
B
Legenda:
A: Estudos controlados não mostraram riscos.
B: Sem evidência de riscos em humanos.
C: O risco não pode ser afastado, só deve ser prescrito se o benefício terapêutico justificar o potencial terapêutico.
D: Há evidência de risco, porém os benefícios terapêuticos da administração em grávidas/lactantes justificam a utilização.
X: Contraindicados na gestação/lactação.
49
10 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL
“A gestação é um fenômeno fisiológico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde
como parte de uma experiência de vida saudável que envolve mudanças dinâmicas do olhar físico,
social e emocional”, entretanto, vários fatores de risco, apresentam maior probabilidade de evolução
desfavorável da gestação.
A redução da morbimortalidade materno-infantil e ampliação do acesso com qualidade é a
meta do acompanhamento na gestação de alto risco, sendo necessária a identificação dos fatores de
risco gestacional precocemente.
Realizar o acolhimento, determinando a classificação de risco define a necessidade de cuidado
e a densidade tecnológica a serem ofertadas às gestantes.
50
51
10.1 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de
risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito
materno e/ou fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de
reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal.
FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR ENCAMINHAMENTO AO
PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
Cardiopatias;
Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg
antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);
Doenças neurológicas (como epilepsia);
Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);
Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
Alterações genéticas maternas;
Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG
com malformação fetal) e outras ISTs (condiloma); Síndrome Congênita do Zika Vírus
Hanseníase;
Tuberculose;
Isoimunização Rh
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado;
Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior acima de 20 semanas, principalmente se for de causa
desconhecida;
História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal
(interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclampsia, internação da mãe
em UTI);
Abortamento habitual duas ou mais perdas precoces consecutivas;
Esterilidade/infertilidade;
52
Restrição do crescimento intrauterino;
Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
Gemelaridade;
Malformações fetais ou arritmia fetal;
Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou
transitória);
OBSERVAÇÃO:
É necessário que haja evidência de medidas consecutivas que sugiram hipertensão. Nestas situações, não
se deve encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclampsia, deve-se
encaminhar a paciente à emergência obstétrica.
Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite
deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação);
Anemia grave (hemoglobina menor <8) ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato
ferroso;
Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
Evidência laboratorial de proteinúria;
Diabetes mellitus gestacional;
Desnutrição materna severa;
Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação
nutricional);
NIC III;
Suspeita clínica importante de câncer de mama ou mamografia com Birrads III ou mais;
Avaliação de fatores de risco psicossocial
53
10.2 Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica
Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emergência obstétrica deverão avaliar
as gestantes encaminhadas e confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, assim como determinar a
conduta necessária para cada caso: internação hospitalar ou contra referência para acompanhamento
pela atenção básica.
SINAIS INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTOS À URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
OBSTÉTRICA
Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia),
independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional;
Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso,
na posição sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se usar o teste rápido de proteinúria;
Obs.: Edema isolado não é mais considerado critério diagnóstico.
Sinais premonitórios de eclampsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica
occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito;
Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);
Crise hipertensiva (PA > 160/110);
Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade,
mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsava e
elevação da apresentação fetal;
Isoimunização Rh;
Anemia grave (hemoglobina < 8);
Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 37
semanas);
IG a partir de 41 semanas confirmadas;
Hipertermia (Tax> = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de IVAS;
Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;
Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação
hospitalar;
Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogísticos, edema
localizado e/ou varicosidade aparente);
Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20
semanas;
Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
Restrição de crescimento intrauterino;
Oligodrâmnio;
Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise
aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à
emergência clínica.
Investigação de prurido gestacional/icterícia/exantema;
Óbito fetal.
54
Sinas de Alerta - Queda do estado geral - Sinais de desidratação - Sinais de distúrbios
metabólicos
10.3 Fluxogramas de atendimento em casos específicos:
FLUXOGRAMA 2
O que fazer nos quadros de náuseas e vômitos ₂, ₇
* Hiperêmese gravídica: caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação a gestante,
ocasionando desidratação, oligúria, perda de peso e transtornos metabólicos, com alcalose (pela perda maior de cloro,
perda de potássio e alterações no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).
médico(a)
Médico(a)
Enfermeiro(a)/médico(a)
2. 3.
5.
7.
55
FLUXOGRAMA 3
O que fazer nas queixas urinárias ₂, ₇
Equipe multiprofissional
/médico(a)
/médico(a)
)/médico(a)
56
FLUXOGRAMA 4
O que fazer nos quadros de dor abdominal e cólicas ₂, ₇
Equipe multiprofissional
Enfermeiro(a)/
médicos(a)
Enfermeiro(a)/médico(a)
Sinais de Alerta
- dor em baixo ventre de intensidade, duração e ritmo aumentados, sugerindo contrações uterinas - sangramento vaginal - sintomas sistêmicos - sinais de abdome agudo
57
FLUXOGRAMA 5
O que fazer nos quadros de edema ₂, ₇
Sinais de alerta
edema limitado aos MMII, porém
associado à hipertensão ou ao
ganho de peso
edema unilateral de MMII com dor
e/ou sinais flogísticos
Enfermeiro(a)/médico (a)
Médico(a)
Na maioria das vezes, a grávida se beneficia com medidas gerais
assumidas:
membros inferiores elevados;
usar meia elástica;
Enfermeiro(a)/médico(a)
Equipe multiprofissional
58
FLUXOGRAMA 6 O que fazer na anemia gestacional ₂, ₇
Equipe multiprofissional
11
11 Enfermeiro(a)
Enfermeiro(a)/médico(a)
Enfermeiro(a) Enfermeiro(a)/
Enfermeiro(a)/médico(a)
Enfermeiro(a)/médico(a
Enfermeiro(a)/médico(a)
1
Enfermeiro(a)/médico(a)
59
FLUXOGRAMA 7
O que fazer nos quadros de sífilis ₂, ₇
60
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA E ENTREVISTA
Equipe multiprofissional
Gestante soronegativa IgG (-) e IgM (-)?
Enfermeiro(a)/médico(a)
Prevenção primária
Repetir a sorologia de três em três meses e no momento do parto.
Enfermeiro(a)/médico(a)
Gestante IgG (+) e IgM (-)
Gestante IgG (+) e IgM (+)
Gestante IgG (-) e IgM (+)
- Imunidade remota: gestante com doença antiga ou toxoplasmose crônica.
- Não há necessidade de novas sorologias.
Enfermeiro(a)/médico(a)
- Possibilidade de infecção durante a gestação.
- Realizar teste de avidez de IgG na mesma amostra:
Avidez forte e gestação < 16 semanas: infecção adquirida antes da gestação, não há necessidade de mais testes.
Enfermeiro(a)/médico(a)
Avidez forte e gestação > 16 semanas: iniciar espiramicina se antes da 30ª semana e esquema tríplice após a 30ª semana.
Avidez fraca: possibilidade de infecção adquirida na gestação, iniciar espiramicina imediatamente.
Médico(a)
- Infecção muito recente ou
IgM falso positivo.
- Iniciar espiramicina imediatamente.
- Repetir a sorologia em três semanas:
IgG positiva: confirma-se a infecção.
IgG negativa: suspender a espiramicina, prevenção primária e repetir sorologia de três em três meses e no momento do parto.
Médico(a)
Confirmada a infecção aguda antes da 30ª semana, deve-se manter a espiramicina (1 g –3.000.000 UI), de 8/8 horas, via oral, continuamente até o final da gravidez.
Se a infecção se der após a 30ª semana, recomenda-se instituir o tratamento tríplice materno: pirimetamina (25 mg), de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina (1.500 mg), de 12/12 horas, por via oral; e ácido folínico (10 mg/dia) – este
imprescindível para a prevenção de aplasia medular causada pela pirimetamina.
Em gestantes com infecção aguda, deve-se realizar USG mensal para avaliar alterações morfológicas fetais e, caso haja alterações, encaminhar para o serviço especializado.
Se há suspeita de infecção aguda materna, deve-se encaminhar a gestante para centro especializado em medicina fetal
para realização de amniocentese, visando avaliar a presença de infecção fetal por análise do líquido amniótico por meio de PCR.
Se idade gestacional > 30 semanas, não é necessário avaliar o líquido amniótico. Inicia-se esquema tríplice pela
alta probabilidade de infecção fetal.
FLUXOGRAMA 8
O que fazer nos casos de toxoplasmose ₂, ₇
61
FLUXOGRAMA 9
O que fazer nas síndromes hemorrágicas ₂, ₇
62
FLUXOGRAMA 10
O que fazer nos quadros de alterações do líquido amniótico ₂, ₇
63
FLUXOGRAMA 11
O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG) ₂, ₇
64
FLUXOGRAMA 12
O que fazer nas crises hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclampsia ₂, ₇
65
11 VIDADES EDUCATIVAS
É imprescindível no atendimento pré-natal a realização de ações educativas. Essa
possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de
promover a compreensão do processo de gestação.
O profissional de saúde tem um papel fundamental na educação e saúde, socializando
conhecimentos e experiência no âmbito coletivo ou individual sobre o ciclo grávido-puerperal,
preparando a mulher e o homem para o parto e exercício da maternidade e paternidade,
proporcionando um espaço para as mulheres expressarem seus sentimentos, tabus e medos. Em nível
coletivo, isto pode ser feito por meio de grupo de gestantes e casais grávidos, atividades em sala de
espera ou em escolas. A programação deve ser feita em conjunto com os participantes, devendo ser
flexível com as necessidades desta clientela.
A Rede Cegonha preconiza que todas as gestantes participem de quatro (04) Atividades
Educativas além de uma Visita na Maternidade de Referência, sendo estes dados considerados como
indicadores do acompanhamento de pré-Natal.
Muitas estratégias podem ser adotadas para realizar atividades educativas com gestantes:
São exemplos de tais estratégias:
- Atividades Educativas na Sala de Espera: Propiciam o esclarecimento de dúvidas e o afastamento
de medos que surgem no cotidiano em relação ao processo de gestar, parir e amamentar; oportunizam
troca de conhecimentos e aquisição de novos saberes, estabelecimento de novas amizades,
conhecimento dos membros da equipe de saúde, expressão de sentimentos e dúvidas e diminuição da
ociosidade e ansiedade oriundas ao longo tempo de espera para participar da consulta (ZAMPIERI,
2007).
- Encontro – Grupo de Gestantes e ou Casais Grávidos: O grupo de gestantes e ou casais grávidos
possibilita o intercâmbio de experiências e conhecimentos, por isso é considerado a melhor forma de
promover a compreensão do processo de gestação. Informações sobre as diferentes vivências devem
ser trocadas entre os participantes e os profissionais de saúde (MS, 2006).
- Visitas na Maternidade de Referência: Com a implantação da Rede Cegonha preconiza-se
uma integração das gestantes com o ambiente hospitalar a partir de visitas à maternidade, antes do
trabalho de parto. O objetivo é integrar os níveis de atenção hospitalar e garantir a vinculação da
gestante no serviço que atenderá ao parto, com o acolhimento imediato da gestante, evitando a
peregrinação em busca de assistência.
É importante que em toda ação planejada para as gestantes sejam valorizados os seus
conhecimentos, sua realidade, seus saberes, suas necessidades e suas experiências prévias.
66
Recomenda-se que devem ser evitadas as palestras com metodologias tradicionais, estimular espaços
para a troca de informações, experiências e expressão de sentimentos.
11.1 Sugestões de temas para grupos de gestantes
TEMAS
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do bebê;
Alimentação;
Amamentação;
Ambiente adequado para o bebê;
Aspectos emocionais;
Atividade física;
Autocuidado e autoestima;
Cuidados com RN;
Alterações psicológicas da gestação, parto e puerpério;
Direitos trabalhistas na gestação;
Eliminações vesical, intestinal, vaginal;
Evolução do feto;
Exames realizados no período pré-natal;
Gestação atual, experiências anteriores e expectativas;
Gestação de risco;
Gravidez na adolescência;
Gestante vítima de violência;
Importância da Consultas Puerperais;
Importância e adesão ao pré-natal;
Imunização;
Maneiras facilitadoras para realização do parto;
Mudança fisiológica do corpo;
Planejamento familiar;
Risco para saúde do bebê e família (tabagismo, alcoolismo e outras drogas);
Saúde bucal;
Sexualidade;
Sinais e trabalho de parto;
Tipos de parto e trabalhar mitos e tabus sobre gestação na família.
67
12 VISITA À MATERNIDADE
Agendar visita da gestante no Alojamento Conjunto do Hospital Beatriz Ramos, a partir da
30ª semana de gestação, ressaltando que a gestante tem direito ao conhecimento e a vinculação à
maternidade onde receberá assistência no âmbito do SUS (Lei nº 11.634 de 27.12.2007).
Solicitação via SISREG para agendamento com o Hospital de Referência para Alto Risco.
13 DIREITOS SOCIAIS DA GESTANTE
DIREITO À SAÚDE
Toda gestante tem direito a atendimento gratuito e de qualidade nos hospitais públicos e conveniados ao SUS
Carteira da Gestante: a gestante deve recebê-la na primeira consulta de pré-natal e esta deve conter todas as informações sobre o seu
estado de saúde, desenvolvimento do bebê e resultados de exames realizados.
Tem o direito de ter a criança ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientações sobre amamentação, assim como a
presença de um acompanhante, de livre escolha, durante as consultas de pré-natal, no trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (Lei
nº 11.108/2005).
Realização gratuita de testes no RN (pezinho, orelhinha, olhinho e coraçãozinho) em todos os hospitais e maternidades.
DIREITOS SOCIAIS
Prioridade nas filas para atendimentos em instituições públicas ou privadas.
Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos.
Os pais têm direito de registrar seu bebê e obter a Certidão de Nascimento, gratuitamente, em qualquer cartório.
A mulher tem direito à creche para seus filhos nas empresas que possuírem em seus quadros
funcionais pelo menos 30 mulheres com mais de 16 anos de idade.
DIREITOS TRABALHISTAS
Estabilidade no emprego
- Toda empregada gestante tem direito à estabilidade no emprego, desde a confirmação da
gravidez até cinco meses após o parto.
Licença e salário-maternidade
- A gestante tem direito à licença-maternidade de 120 dias (art. 392), sem prejuízo do emprego e do salário, devendo a gestante notificar
o seu empregador da data do início do afastamento, que poderá ocorrer entre o 28º dia antes do parto e a ocorrência deste.
- O salário-maternidade é devido às seguradas empregadas, trabalhadoras avulsas, empregadas domésticas, contribuintes individuais,
facultativas e seguradas especiais, por ocasião do parto, inclusive o natimorto, aborto, adoção ou guarda judicial.
- O benefício poderá ser pago nos 120 dias em que ficam afastadas do emprego por causa do
parto e poderá ter início até 28 dias antes.
- Nos casos em que a criança venha a falecer durante a licença-maternidade, o salário-maternidade não será interrompido.
- Em casos de aborto, será pago o benefício por duas semanas, a licença varia entre 14 a 30 dias de acordo com a prescrição médica.
Funções exercidas pela gestante
- Durante a gravidez, a gestante poderá se adequar a outras funções no trabalho, sem prejuízo dos salários e demais benefícios, quando
as condições de saúde da mãe e do bebê o exigir – assegurada a volta à função anteriormente exercida, logo após o retorno da licença-
maternidade –, devendo a gestante apresentar ao empregador o atestado médico confirmando que as condições atuais do trabalho podem
causar prejuízos à saúde da mãe e do bebê.
DIREITOS DE PROTEÇÃO À MATERNIDADE
Dispensa do horário de trabalho para realização de no mínimo seis consultas médicas e demais exames complementares.
Dispensa durante a jornada de trabalho para amamentar o filho, até que este complete 6 meses
de idade, sendo dois descansos especiais de meia hora cada um.
Quando a saúde de seu filho exigir, a licença de seis meses poderá ser dilatada, a critério da
autoridade competente.
DIREITOS DO PAI
O pai tem direito à licença-paternidade de cinco dias contínuos logo após o nascimento do bebê.
O pai tem direito a participar do pré-natal.
O pai tem direito a acompanhar a gestante durante o pré-parto, parto e pós-parto.
68
14 CONDUTAS FRENTE À VIOLÊNCIA NA GESTAÇÃO
A observação cuidadosa no pré-natal, as perguntas corretas e uma escuta qualificada podem
ajudar a identificar casos de violência e trabalhar formas de enfrentamento e fortalecimento da
mulher, para que ela possa reagir positivamente em sua autodefesa e na proteção do bebê.
A violência, seja ela física, sexual, psicológica ou emocional, torna-se ainda mais séria quando
a mulher se encontra grávida, pois traz consequências significativas para a saúde do binômio mãe-
filho, tais como baixo peso ao nascer, abortos, parto e nascimento prematuros e até mortes materna e
fetal, conforme estudos revelados pela OMS no “Informe Mundial sobre a Violência e a Saúde”.
Ao contrário do que se espera, a violência contra a mulher não diminui necessariamente
durante a gravidez. Adolescentes grávidas são particularmente mais vulneráveis à violência, pois
existe um risco duas vezes maior de que elas sejam estupradas, se comparado ao risco das grávidas
adultas.
Há indicadores de que grávidas que sofrem violência sexual não realizam o pré-natal ou
postergam seu início.
No entanto, a assistência pré-natal é momento privilegiado para identificar as mulheres que
sofrem violência e, muitas vezes, a única oportunidade de interromper o seu ciclo.
As representações da violência que acometem também as mulheres em seu período
gestacional podem ocasionar diversos transtornos à saúde, entre eles: as dores crônicas, as infecções
urinárias recorrentes, os transtornos de comportamento, as depressões e as tendências ao suicídio.
Todas as mulheres em situações concretas de violência ou vulneráveis a ela devem ser
orientadas (pelos serviços que as atenderem) a denunciar seus agressores diretamente à autoridade
policial.
Para os casos de violência contra a gestante adolescente, o serviço de saúde deverá acionar
imediatamente os conselhos tutelares da localidade.
A notificação da violência é compulsória para todos os serviços de saúde, devendo ser
preenchida a ficha de notificação, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde.
Às mulheres deve ser garantido o acesso à informação e à orientação humana e solidária; ao
abortamento previsto em lei; à atenção de qualidade em complicações derivadas de abortos; e ao
planejamento reprodutivo pós-aborto para, inclusive, evitar abortos repetidos.
69
14.1 Alternativas frente a gravidez decorrente de violência sexual
Existem ainda os casos de gestação decorrentes de violência sexual.
A mulher em situação de gravidez decorrente de violência sexual, bem como a adolescente e
seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da
gestação e sobre as possibilidades de atenção nos serviços de saúde. É direito dessas mulheres e
adolescentes serem informadas da possibilidade de interrupção da gravidez, conforme Decreto-Lei
2848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do Código Penal brasileiro.
Da mesma forma e com mesma ênfase, devem ser esclarecidas do direito e da possibilidade
de manterem a gestação até o seu término, garantindo-se os cuidados pré-natais apropriados para
a situação. Nesse caso, também devem receber informações completas e precisas sobre as alternativas
após o nascimento, que incluem a escolha entre permanecer com a futura criança e inseri-la na
família, ou proceder com os mecanismos legais de doação. Nessa última hipótese, os serviços de
saúde devem providenciar as medidas necessárias junto às autoridades que compõem a rede de
atendimento para garantir o processo regular de adoção.
70
15 PREPARO PARA O PARTO
15.1 Esclarecimentos sobre o parto
INDICAÇÕES REAIS DE CESARIANA
Prolapso de cordão – com dilatação não completa
Descolamento da placenta fora do período expulsivo (DPP)
Placenta prévia parcial ou total
Ruptura de vasa prévia
Apresentação córmica (situação transversa)
Herpes genital com lesão ativa no momento em que se
inicia o trabalho de parto
As urgências devem ser encaminhadas
imediatamente à emergência obstétrica
NÃO SE CONSTITUEM INDICAÇÕES DE CESARIANA
Gestante adolescente
Presença de quadro de anemia
Baixa estatura materna
Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de
parto
Macrossomia
Ameaça de parto prematuro
Amniorrexe prematura
Cesárea anterior
Circular de cordão umbilical
Diabetes gestacional
Desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter
entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8
a 10 cm
Trabalho de parto prematuro
Pressão arterial alta ou baixa
Grau da placenta
Polidrâmnio ou oligodrâmnio
Infecção urinária
Presença de grumos no líquido amniótico
Gravidez prolongada
Falta de dilatação antes do trabalho de parto
SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA
Apresentação pélvica
HIV/aids
Duas ou mais cesáreas anteriores
SITUAÇÕES QUE PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA
EQUIVOCADA
Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível
intraparto)
Sofrimento fetal agudo (frequência cardíaca fetal não
tranquilizadora)
Parada de progressão que não resolve com as medidas
habituais
CONDUTAS CONTRAINDICADAS DE ROTINA DE ASSISTÊNCIA AO PARTO
Lavagem intestinal
Episiotomia
Manobra de Kristeller (consiste na aplicação de pressão na
parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do
bebê)
Soro com ocitocina
Raspagem dos pelos pubianos
Jejum
Imobilização durante o trabalho de parto
Romper a bolsa das águas
CESÁREA PARTO NORMAL
Para a mãe:
Mais dor e dificuldade para andar e cuidar do bebê
após a cirurgia;
Maior risco de hemorragia, infecção e lesão de outros
órgãos;
Maior risco de complicações na próxima gravidez.
Para o bebê:
Mais riscos de nascer prematuro, ficar na incubadora,
ser afastado da mãe e demorar a ser amamentado;
Mais riscos de desenvolver alergias e problemas
respiratórios na idade adulta;
Mais riscos de ter febre, infecção, hemorragia e
interferência no aleitamento.
Para a mãe:
Rápida recuperação, facilitando o cuidado com o
bebê após o parto;
Menos riscos de complicações, favorecendo o
contato pele a pele imediato com o bebê e o
aleitamento;
Processo fisiológico, natural;
Menor risco de complicações na próxima gravidez,
tornando o próximo parto mais rápido e fácil.
Para o bebê:
Na maioria das vezes, ele vai direto para o colo da
mãe;
O bebê nasce no tempo certo, seus sistemas e
órgãos são estimulados para a vida por meio das
contrações uterinas e da passagem pela vagina.
71
15.2 Plano de Parto:
72
16 ATENÇÃO AO PUERPÉRIO
No âmbito da Rede Cegonha, preconiza-se a realização da “Primeira Semana de Saúde
Integral” (PSSI). Trata-se de uma estratégia em saúde, na qual são realizadas atividades na atenção
à saúde de puérperas e recém-nascidos (RN). Tais ações contribuem para a redução da mortalidade
infantil. Durante os primeiros dias, são realizadas ações básicas preconizadas nesta estratégia. As
ações objetivam a triagem neonatal, a triagem auditiva, a checagem de vacinação BCG e de hepatite
B e a avaliação do aleitamento materno, para orientação e apoio. A atenção à mulher e ao recém-
nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a
saúde materna e neonatal. Neste sentido, é preconizado que a maternidade, no momento da alta,
avise à equipe de atenção básica, à qual a mulher e seu bebê estão vinculados, que estes estão
retornando para casa, com o objetivo de que a equipe se prepare para a visita domiciliar, de modo
que esta seja realizada em tempo oportuno.
Para qualificar as ações da equipe de atenção básica neste importante momento na linha
de cuidado materno-infantil, a maternidade deve elaborar e enviar, à atenção básica, um relatório
claro e detalhado dos procedimentos, dos medicamentos e das possíveis intercorrências relevantes
no parto e no nascimento, bem como a classificação do RN, caso este seja de alto risco e precise de
maiores cuidados da equipe de atenção básica. Após sair da maternidade, toda mulher que deu à luz
deve ficar atenta para o aparecimento de febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infecção nos
pontos da cesárea ou da episiotomia, tonturas muito frequentes, mamas empedradas e doloridas. Em
quaisquer dessas situações, ela deve procurar imediatamente o serviço de saúde.
Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o
RN tenha sido classificado como de risco, a visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a
alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde e uma visita domiciliar, entre
7 a 10 dias após o parto, devem ser incentivados desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes
comunitários de saúde na visita domiciliar.
73
17 SAIBA MAIS
74
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.153, de 22 de maio de 2014. Redefine os critérios de habilitação da
Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC).
BRASIL. Ministério da Saúde & Instituto Sírio-Libanês de ensino e pesquisa. Protocolos de Atenção Básica - Saúde
das Mulheres. Brasília. Editora do Ministério da Saúde, 2016.
BRASIL. Estado de Santa Catarina. Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Vigilância em Saúde Diretoria
de Vigilância Epidemiológica. Gerência de Vigilância das DST/HIV/AIDS/HV. Nota Técnica Nº. 001/DIVE/SES/2013.
Utilização dos testes rápidos para infecção pelo HIV, Hepatites virais e Sífilis nos serviços de saúde no Estado de Santa
Catarina.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal
de baixo risco. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde,
2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança
Crescimento e Desenvolvimento. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Editora do
Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual Técnico de
Gestação de Alto Risco. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 5 edição. Brasília: Editora do
Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento da
Demanda Espontânea. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 1 Edição, volume I. Brasília:
Editora do Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento da
Demanda Espontânea. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 1 Edição, volume II. Brasília:
Editora do Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do
Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.351, de 05 de outubro de 2011. Altera a Portaria nº
1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui, no âmbito do SUS, a Rede Cegonha.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Nº 650, De 5 de Outubro de 2011. Dispõe sobre
os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança:
Nutrição Infantil Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei n° 11.634, de 27 de dezembro
de 2007. Dispõe sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculação à maternidade onde receberá assistência no
âmbito do Sistema Único de Saúde.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei n° 11.108 de 7 de abril de 2005.
Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir as parturientes o direito à presença de acompanhante
durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer Normativo COFEN nº 001/2013. Legislação profissional.
Competência do Enfermeiro para realizar Teste Rápido para detecção de HIV, Sífilis e outros agravos.
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PARECER COREN/SC Nº 01/CT/2015
Assunto: Solicitação de Parecer Técnico sobre a aplicação de
Benzilpenicilinas em Unidade Básicas de Saúde, quando prescrito por Médico.
I. Do fato
Trata-se de expediente encaminhado ao Coren/SC, solicitando Parecer Técnico
sobre a aplicação de Benzetacil em Unidade Básicas de Saúde e a responsabilidade da Equipe
de Enfermagem neste procedimento.
II. Da fundamentação e análise
As penicilinas compõem um grupo farmacológico de antimicrobianos,
descobertos por Fleming em 1928, que permanecem até hoje como excelente opção para o
tratamento de pneumonias, infecções de vias aéreas superiores (IVAS), meningites
bacterianas, infecções do aparelho reprodutor, endocardites bacterianas e profilaxia. Dividem-
se em:
penicilinas naturais ou benzilpenicilinas; aminopenicilinas; penicilinas
resistentes às penicilinases; penicilinas de amplo espectro (BRASIL, 2007). As
penicilinas são um grupo de antibióticos de baixíssimo custo, comprovada eficácia e
de importância no tratamento de doenças infecciosas e suas complicações. São
antibióticos de primeira escolha nas infecções por Streptococcus pyogenes e
pneumococos sensíveis a esses antibióticos, na sífilis (neurossífilis congênita, na
gestação, associada ao HIV), na profilaxia primária e secundária da febre reumática
e da glomerulonefrite pós-estreptocócica (SÃO PAULO, 2003, p. 5).
A aplicação de Benzilpenicilina no âmbito da Atenção Básica vem trazendo
alguns questionamentos e preocupações por parte dos profissionais de saúde, em função de
possíveis reações adversas graves que se apresentam na forma de choque anafilático e morte.
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Félix e Kuschnir (2011) afirmam que a incidência de reações alérgicas com o uso de
penicilinas é estimada em 2% por curso de tratamento. As reações anafiláticas ocorrem em
apenas 0,01% a 0,05% dos pacientes tratados.
As reações à penicilina ocorrem mais frequentemente em mulheres
entre 20 e 49 anos de idade e naqueles pacientes com reação prévia ao antibiótico
quando submetidos a novos tratamentos. A via de administração e a frequência de uso
da droga também são variáveis importantes, sendo encontrada uma frequência maior
de reações anafiláticas na administração parenteral e entre os pacientes com
exposições intermitentes e repetidas à penicilina. A presença de atopia não predispõe
o indivíduo ao desenvolvimento de alergia à penicilina, porém, os atópicos sensíveis
apresentam risco aumentado de reações anafiláticas graves ou fatais. [...]
As reações imediatas geralmente ocorrem em até 1h após a
administração da droga e se traduzem clinicamente por urticária com ou sem
angioedema, e anafilaxia. A urticária caracteriza-se por pápulas pruriginosas
transitórias disseminadas pelo corpo. A anafilaxia é definida como sendo uma reação
alérgica grave, de início rápido e que pode levar ao óbito. O paciente pode
apresentar sintomas como prurido nas palmas e plantas que se torna generalizado,
eritema, urticária, dispneia, hipotensão, taquicardia e perda da consciência (FELIX;
KUSCHNIR, 2011, p. 46 e 47).
Tendo em vista os riscos associados ao uso parenteral das Benzilpenicilinas,
sua administração deve seguir determinação técnica rigorosa. Recomenda-se que as
Benzilpenicilinas devam ser administradas apenas em locais habilitados para tratar as
complicações, assim como sua aplicação deve ser feita por profissionais competentes. A
penicilina deve ser administrada em Instituições de Saúde pela possibilidade de reação grave
(BRASIL, 2007).
Considerando a importância do uso da penicilina na profilaxia e tratamento de
doenças de relevante impacto em Saúde Pública, o Ministério da Saúde publicou em 2011 a
Portaria n. 3161 que dispõe sobre a administração da penicilina nas Unidades de Atenção
Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Essa portaria determina que:
[...] Art. 1º. Fica determinado que a penicilina seja administrada em todas as
Unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), nas
situações em que seu uso é indicado;
Art 2º. As indicações para administração da penicilina na Atenção Básica à
Saúde devem estar em conformidade com a avaliação clínica, os protocolos vigentes e o
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Formulário Terapêutico Nacional e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME);
Art. 3º. A administração da penicilina deve ser realizada pela equipe de
enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro), médico e farmacêutico;
Art. 4º. Em caso de reações anafiláticas, deve-se proceder de acordo com os
protocolos que abordam a atenção às urgências no âmbito da Atenção Básica à Saúde. [...]
(BRASIL, 2011)
Os princípios fundamentais do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem (CEPE) referem que ‘a Enfermagem é uma profissão comprometida com a
saúde e qualidade de vida da pessoa, família e coletividade, bem como ‘o Profissional de
Enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com
autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais’.
O Art. 12 do CEPE determina como responsabilidade e dever do profissional
‘Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de danos
decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência’ e o Art. 13 ‘Avaliar criteriosamente
sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar cargos ou atribuições,
quando capaz de desempenho seguro de si e para outrem’. Neste sentido, o profissional deve
julgar sua competência e segurança de suas ações tendo como direito no Art. 10, ‘Recusar-se
a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou
que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade’ (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007).
III. Da Conclusão
Diante do exposto a administração da Benzilpenicilina poderá ser realizada pelos
profissionais de enfermagem mediante prescrição médica, em Unidades Básicas de Saúde.
Conclui-se que a administração parenteral da Benzilpenicilina pode ser realizada em
Unidades Básicas de Saúde e demais serviços que possam contar com atendimento de
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urgência e emergência em situação de reação anafilática, conforme determinado em Portaria
MS 3161/2011.
É o parecer.
Este parecer revoga o parecer COREN-SC 010/2013.
Florianópolis, 9 de dezembro de 2014.
Douglas Calheiros Machado Márcia Sueli Del Castanhel
Câmara Técnica da Atenção Básica Câmara Técnica da Atenção Básica
COREN-SC 26226 COREN – SC 58650
Relator e Revisor:
Dra. Angela Maria Blatt Ortiga
Coren/SC 33.365
Parecer Homologado pelo Plenário do COREN-SC na 528a Reunião Plenária Ordinária do dia 23
de abril de 2015.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Antimicrobianos: bases teóricas e uso clínico. Brasília, 2007. Disponível em: <
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<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/mod
ulo1/penicilinas.htm>. Acesso em: 09 dezembro de 2014.
_______ Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n.o 3.161, de 27 de dezembro
de 2011. Dispõe sobre a administração da penicilina nas unidades de Atenção Básica à Saúde,
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 dez.
2011, p.54.
SÃO PAULO. Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde.
Instrução técnica para a prescrição e a utilização de penicilinas. São Paulo: Prefeitura de São
Paulo, 2003.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN No. 311, de 08 de
fevereiro de 2007. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível
em:<http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4158>. Acesso em 09 dezembro de 2014.
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO /COREN SP. Parecer
COREN-SP 048/2013 – CT – Administração de Penicilina por Enfermeiros, Técnicos e
Auxiliares de Enfermagem. Realização e leitura de Teste de Sensibilidade à Penicilina.
Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_48.pdf
[acesso 02 setembro 2014].
FELIX, M.M.R.; KUSCHNIR, F.C. Alergia à penicilina - aspectos atuais. Adolesc. Saude,
Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p. 43-53, jul/set 2011.