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PROTOCOLO DEL DOLOR TORÁCICO

UGC DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN

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INTRODUCCION La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en los países de nuestro entorno, y es la primera causa de muerte en hombres y la segunda en mujeres1,2. Supone el 10% de las altas hospitalarias de nuestro país y muestra un incremento progresivo en las últimas décadas, con un importante número de reingresos que se cifran en hasta en un 13% según el estudio RESCATE3. Estos datos, aún siendo en sí mismos relevantes, no reflejan la carga asistencial que supone discriminar a los pacientes que con clínica sugerente de cardiopatía isquémica (CI) sufren un episodio de síndrome coronario agudo (SCA) de aquellos otros en los que se descarta. Este primer paso en el proceso asistencial de los pacientes con SCA se desarrolla íntegramente en los servicios de emergencias y servicios de urgencias hospitalarios (SUH).. Los pacientes que acuden a los SUH lo hacen para descartar que su clínica corresponda a un síndrome coronario, y la proporción en los que se identifica enfermedad coronaria es únicamente del 5 al 17%6. Por otra parte, se conoce que en un porcentaje del 2-5% se pasan por alto SCA en los SUH, que son dados de alta; y que estos pacientes tienen un peor pronóstico que los identificados e ingresados en un centro hospitalario7-12. El estudio EPICURE II, identifica como posible áreas de mejora entre ellas, se pueden citar la reducción de los tiempos prehospitalarios y la realización e interpretación del primer ECG en los primeros 10 minutos.

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PROTOCOLO DEL DOLOR TORÁCICO DE LA UGC DE CUIDADOS

CRÍTICOS Y URGENCIAS DEL HOSPITAL MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN

CELADOR. Recepción y traslado a admisión.

Identificación de necesidad de traslado en silla de ruedas ó camilla

ADMISION Recepción e identificación del paciente ENFERMERA CLASIFICACION Recepción e identificación del paciente

Motivo de consulta . Anamnesis dirigida.(Anexo 1 y cuadro 1) Toma de constantes. Derivación a ubicación según flujograma.

CELADOR Traslado del paciente a ubicación en silla de ruedas ó camilla

ENFERMERA DE CONSULTA EQUIPO DE ESTABILIZACION

Realización de ECG. Canalización vía, y extracción analítica.(Anexo 2) Llevar/ver ECG al medico asignado

MEDICO Valoración gravedad Derivación a ubicación designada

CELADOR Traslado del paciente a ubicación designada en silla de ruedas ó camilla

ENFERMERA DE CONSULTAS Plan de cuidados de Enfermería, según las indicaciones del proceso

CELADOR. Actividad 1. Recepción del paciente, preguntándole al paciente que le pasa y valoración de traslado en silla de ruedas o camilla ADMISION. Actividad 2. Recogida de datos administrativos. El administrativo de admisión de urgencias tomará los datos de filiación, y Lo incluirá en registro Diraya. CELADOR

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Actividad 3. Traslado a la consulta de clasificación. ENFERMERA DE CLASIFICACION Actividad 4 Identificación del paciente y apertura de motivo de consulta en Diraya. Toma de constantes. Anamnésis dolor torácico(localización , duración, forma de inicio…) Derivación a consulta de Enfermería para realización de ECG y analítica Aviso a celador para traslado a consulta de Enfermería. Aviso telefónico al medico asignado para notificar la presencia de un paciente con dolor torácico. CELADOR Actividad 5 Traslado del paciente a consulta la ubicación designada en silla de ruedas o camilla. ENFERMERA DE CONSULTAS Actividad 6 Realización de ECG. Canalización de vía y extracción de muestra( troponinas…) Enseñar ECG a medico asignado. MEDICO DE URGENCIAS. Actividad 7 Anamnesis, exploración y diagnóstico.

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Demanda urgencia

Iniciativa propia DCCU 061

Recepción e identificación del pacienteValoración del paciente

Motivo consultaAnamnesis dirigida (anexo1 y cuadro 1)

Toma de constantes

¿Sospecha SCA?

Cambio de descriptor y Asignación Nivel

Sala estabilización

Sala espera paraValoración médica

¿EKG patológico?

Realizar EKGCanalización Vía

Analítica (Anexo 2)

Consulta Enfermería

Realizar EKGCanalización Vía

Analítica (Anexo 2)Enseñar EKG

Médico Asignado

Ingreso UCI

Sala estabilización

Sala Observación

Espera actividad enzimáticaEvolución clínica Inicio fibrinolisis si procede

¿Se confirma SCA?

Valoración destinoMédico urgencias

Ingreso en CardiologíaAlta domicilioOtros destinos

Adm

isió

n

CeladorTraslado admisión y RACValoración movilidad Traslado admisión y RACTécnico

Enfe

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¿procede ingreso UCI?

Ingreso Cardiología

SiNo

Dudoso

No Si

No

Si Si

No

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DOCUMENTO DE APOYO DOLOR TORACICO. Definición. El dolor torácico agudo puede definirse como toda sensación de dolor comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de reciente instauración y que requiere de un diagnóstico precoz y certero, ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente.

ETIOLOGIA

La cardiopatía isquémica aguda (infarto del miocardio, angina inestable, angina de reciente aparición) constituye la causa más frecuente y potencialmente fatal de dolor torácico (Cuadro No.1).

El dolor de origen miocárdico tiene lugar cuando la oferta de oxígeno al corazón es insuficiente en relación a sus necesidades; esto ocurre cuando el flujo de sangre coronario es inadecuado. El dolor emerge a través de los cuatro o cinco primeros segmentos torácicos. Estos segmentos espinales reciben también fibras sensitivas procedentes de otras estructuras: esófago, estructuras óseas y musculares, que pueden producir molestias difíciles de diferenciar del dolor cardíaco.

CLASIFICACION

Para facilitar la evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor torácico la patología se agrupa en dos categorías:

1. Dolor torácico con alteraciones hemodinámicas. Los pacientes presentan signos y síntomas de shock, elevación de la presión venosa central o ambas. Recuérdese que el dolor torácico que acompaña los cuadros de shock, es debido a la isquemia aguda miocárdica.

2. Dolor torácico sin alteraciones hemodinámicas. En este caso los pacientes están angustiados a causa del dolor, pero no presentan hipotensión, ni shock, ni hipovolemia.

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Tabla de diagnóstico diferencial dolor torácico

Localización

/irradiación

Agravantes Atenuantes Sintomas asociados

P.Comlementarias

Isquemico Retroesternal-precordial , brazos, mandibula,

Ejercicio,ingesta

Reposo,NTG sublingual,Cl Morfico

Sudoracion fria,nauseas y vomitos

ECG alteraciones ST/TQ.Troponina

Pericardico Retroesternal, precordial Cuello, mandíbula

Respiración Sedestación. Inclinación hacia delante

Respiración superficial

AC. Roce pericárdico.

ECG. Elevación difusa ST. Rx tórax: cardiomegalia

ETT: derrame pericárdico

Pleurítico Costal Cuello Respiración Respiración superficial Inmovilización.

Neumotórax: Disnea

Neumonía: Fiebre, tos y expectoración

Neumotórax: Rx tórax

Rx tórax: infiltrado pulmonar

A/G: leucocitosis

Esofágico Epigástrico

Espalda, cuello, mandíbula

Decúbito Antiácidos, NTG sublingual

Pirosis

Disfagia

ECG. Alteraciones inespecíficas de la repolarización

Disección aórtica

Anterior, Tórax Espalda

No se modifica con la respiración

Síncope Déficits neurológicos Insuficiencia aórtica

EF. Asimetría de pulsos

Rx tórax: ensanchamiento mediastínico.TAC

Psicógeno Ápex

Brazo izquierdo

Hiperventilación

con parestesias

Gasometria: pCO2 Ø con pO2 normal

Trombo pulmonar

Agudo. Tos, respiración

Disnea, tos, hemoptisis

ECG. S1Q3T3 AngioTAC

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Cuello, hombros

Gammagrafía

Osteomuscular Zona concreta

Tos, palpación,

Analgésicos

Contusiones Rx tórax: fracturas

IMÁGENES ECG. ECG NORMAL

IAM ANTERIOR

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IAM INFERIOR

IAM LATERAL

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IAM POSTERIOR

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ANEXO 1. ANAMNESIS DIRIGIDA

- Es la primera vez o es un dolor recurrente. - Localización e irradiación. - Inicio (brusco, lento o progresivo). - Duración: Segundos, minutos, horas. - ¿Cómo lo siente?, opresivo, quemante, punzante, superficial o

profundo - Intensidad. - Se modifica con la respiración, la tos, los cambios posturales, o a la

palpación. - ¿Existen desencadenantes? Esfuerzo físico, stress psíquico, tras la

ingesta, exposición al frío, deglución, decúbito, traumatismos, tos. - Se alivia con reposo, inclinándose hacia delante, con alguna postura,

al eructar, tomando antiácidos. - Síntomas acompañantes: frío, tos, disnea, síntomas vegetativos,

pirosis, disfagia, vómitos. ANEXO 2.

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ANALITICA. Si dolor torácico:

- Menor de 4 horas mioglobina, hemograma, bioquímica y coagulación. - Tras cuatro horas Troponina/CK MB - Control a las 6 horas de Troponina / CK MB

BIBLIOGRAFIA Bassan R, Brian Gibler W. Unidades de dolor torácico: estado actual del manejo de pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1103-9. Bayón Fernández J, Alegría Ezquerra E, Bosch Genover X, Cabadés O’Callaghan A, Iglesias Gárriz I, Jiménez Nácher JJ, et al. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2002; 55(2):143-54. García Pardo G, et al. Manual de práctica clínica en urgencias. Hospital Universitari Joan XXIII; 2008. Jiménez AJ, et al. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes. Complejo Hospitalario Toledo; 2003 Unidades de dolor torácico. Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología; 2001. Características y manejo de los pacientes con dolor torácico no traumático en los servicios de urgencias hospitalarios. Resultados del estudio EVICURE II