DOLOR TORACICO AGUDO

Sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente que requiere diagnostico rápido y preciso ante la posibilidad de Tratamiento Medico o Quirúrgico urgente.

FRECUENCIA

Es una de las razones mas comunes de consulta en el Dpto. de Emergencia

Comprende del 5 al 20% de consultas Corresponde al segundo lugar, precedido

por el dolor abdominal

PROBLEMA

El manejo de pctes con DT en la EMG es un dilema, debido a la dificultad en identificar aquellos con una condición benigna que pueden ser dados de alta segura y apropiadamente, de aquellos que necesitan ser hospitalizados.

PROBLEMA

En USA, el 2.1% de pacientes con IMA y 2.3% de pacientes con Angina inestable no son diagnosticados en el departamento de EMG (DE)

Pacientes dados de alta del DE con isquemia cardiaca no dx tienen alta probabilidad de muerte (10%-25%)

En pacientes sin historia cardiaca previa, el reto es determinar si el dolor torácico es cardiaco en etiología

En pacientes con una historia cardiaca previa, el reto es determinar el riesgo a corto plazo de eventos adversos.

DT LOCALIZACION

DT CARDIACO: Tórax izquierdo y brazo (54.5%) Retroesternal central (34%) Tórax superior (33.3%) Tórax central (23.1%)

DT NO CARDIACO: Tórax central (76.9%) Tórax superior (66.7%) Retroesternal central (66%) Tórax izquierdo y brazo (45.5%)

Am J Cardiol 2005;95:1228-1231

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DT

 

ISQUEMICO PLEURITICO ATIPICO     

Angina estable TEP DT no especifico

SCA Neumotorax Dolor esofagico

Disección AAT Neumonia Dolor cardiaco

Dolor esofágico Lesion de costilla Dolor gastrobiliar

Pericarditis Pericarditis Osteocondritis

    Pericarditis

    Disección AAT

DT ALTO RIESGO

Condiciones medicas que comprometen la vida y

que se pueden presentar con DT agudo: SINDROME CORONARIO AGUDO DISECCION DE LA AORTA TORACICA TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA NEUMOTORAX A TENSION

Mortalidad: Disección tipo A, 1-3% x hora (EMG QX)

Disección tipo B, 25% en primeras 24 horas.

DOLOR TORACICO

CARDIACO

ISQUEMICO

ANGINA

ESTABLE

SINDROME

CORONARIO

AGUDO

NO ISQUEMICO

DISECCION

AGUDA AORTA

PERICARDITISVALVULOPATIA

S

NO CARDIACO

GASTROESOFAGICO

PULMONAR

TEPNEUMOT

ORAX

DT ISQUEMICO (ANGINA)

Localización: subesternal Factores agravantes: ejercicio Factores aliviantes: liberado por reposo o NTG

DT con las 3 características es considerado angina y esalto riesgo de EAC en todas las edades.Si solo 2 de las 3 características están presentes, el DT es considerado angina atípica, es riesgo intermedio deEAC.Solo 1 de las 3 características esta presente, el DT es no angina, es riesgo intermedio de eac en mayores de 60 años.

DT NO ISQUEMICO

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

ELECTROCARDIOGRAMA RADIOGRAFIA DE TORAX MARCADORES DE INJURIA/NECROSIS

MIOCARDICA ECOCARDIOGRAFIA TAC

ECG 12 DERIVACIONES

La prueba inicial mas importante para el paciente con DT es el ECG

Debe ser obtenido dentro de los 10 minutos de la presentación al DE

Interpretación inmediata por el medico de EMG.

ECG 12 DERIVACIONES

Hallazgos fuertemente sugestivos de SCA o IMA

son: Desviación del segmento ST Nuevas ondas Q Nuevo defecto en la conducción (BCRIHH)Entre 10% – 15% de pacientes con DAT

presentasignos ECG de necrosis o isquemia

miocardica.

MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA

Biomarcadores cardiacos deben ser medidos a todos los pacientes que se presentan con disconfort torácico u otros síntomas sugestivos de SCA.

Troponina I, Troponina T, CPK – MB.

ESTRATEGIA EN DT

En base a la presentación clínica inicial, los pacientes son considerados para una de las siguientes estrategias:

Aquellos con evidencia objetiva de SCA o inestabilidad hemodinámica o eléctrica son admitidos para terapia urgente

Pacientes estables sin evidencia objetiva de isquemia son considerados de bajo riesgo y pueden ser admitidos a una unidad de observación (UDT)

Circulation. 2010;122:1756-1776

Critical Pathways in Cardiology • Volume 3, Number 2, June 2004

DT CON ECG NORMAL O NO ESPECIFICO: REGLA DECISION ROUAN

Edad >60 años Genero masculino Dolor descrito como presión Dolor que irradia a brazo, hombro, cuello o

mandíbula Diaforesis Historia de IMA o angina previosRiesgo de IMA (numero de factores presentes):0 (0.6%), 1 (3.4%), 2 (4.8%), 3 (12%), 4 (26%)Las características clínicas individuales tiene valor

muy limitado en el diagnostico de SCA en pacientes con

ECG normal o no diagnostico.

DT BAJO RIESGO

Una historia de EAC, un ECG y un set de marcadores de injuria cardiaca; si ninguno de estos esta presente o es anormal, el paciente puede ser considerado de bajo riesgo, con una probabilidad de IMA <6%.

Pacientes con DT claramente atípico y evidencia de un diagnostico no cardiaco (gastrointestinal o musculoesqueletico) pueden ser dados de alta a casa.

Circulation. 2010;122:1756-1776

DISECCION AGUDA DE AORTA TORACICA

El DT es el síntoma de presentación mas comúnmente reportado, independientemente de la edad, sexo, u otra queja clínica asociada

Inicio abrupto en el 84% de casos y de intensidad severa en el 90% de casos

Descrito como desgarrante o rotura o cuchillada

Disección tipo A, DT anterior (71%), dolor de espalda (47%), dolor abdominal (21%)

Disección tipo B, dolor de espalda (64%), dolor de pecho (63%), dolor abdominal (43%)

CLASIFICACION DISECCION AORTA

DIAGNOSTICO DAT Una Rx de tórax es anormal en el 60 a 90% de

casos de DAT sospechada. Sin embargo la disección aguda tipo A puede presentarse con una Rx de tórax normal.

ECG puede ser anormal por disección ascendente que causa compromiso coronario

En síndrome aórtico sospechado imágenes dx no invasivas es recomendable para diferenciar condiciones que requieren acción inmediata (compromiso aorta ascendente)

La ATC, ETE, ARM son las principales modalidades dx; siendo la ATC de primera elección en el marco agudo.

Circulation. 2003;108:628-635Vascular and Endovascular Surgery 2010; 44(3) 165-169

TAC