Upload
maria-luz-navarro-juarez
View
233
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIAEN SALUD PÚBLICA DE
LEISHMANIASIS
Leishmaniasis
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS
Presentación basada en las guías nacionales, Instituto Nacional de Salud (INS) y Ministerio de Salud, 2010.
Definición
•Son un grupo de enfermedades zoonóticas causadas por diferentes especies de protozoos del género Leishmania.
•El parásito se transmite a través de la picadura de insectos (hembras) pertenecientes al género Lutzomyia.
•Enfermedad presente en América desde antes del tiempo de la Colonia
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
es.slideshare.net
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
VECTOR
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
TRANSMISION
Se caracteriza por su Tamaño pequeño, cuerpo hirsuto, alas erectas, patas relativamente largas. Tesh et al.1996.
Se pueden encontrar en áreas de bosque, cuevas, piedras, hojarascas, madrigueras de roedores y diferentes animales que actúan como reservorios.
Hábitos crepusculares y nocturnos.Durante el día, están en reposo, en lugares sombreados y húmedos, protegidos del viento y de depredadores naturales.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
RESERVORIOS
Bradypus griseus (perezoso de tres uñas)Tamandua tetradactyla (oso hormiguero)Didelphis marsupialis (chucha o zarigüeya)Rattus rattus (rata doméstica)Akodon sp (rata silvestre) Canis familiaris (Perro).
En nuestro país hay casos de las tres formas clínicas principales de la enfermedad.
LeishmaniasisCutánea
LeishmaniasisMucosa
LeishmaniasisVisceral
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
lasaludfamiliar.com
www.scielo.cl
www.vacunasyviajes.es
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Situación actual Colombia. INS 2014
Notificación de Leishmaniasis en Bogotá DEPARTAMENTO
PROCEDENCIA CONFIRMADOS NOTIFICADOS
AMAZONAS 1 1CHOCO 2 2VICHADA 4 4BOGOTA 1 1NARIÑO 10 10BOLIVAR 3 3CESAR 1 1GUAVIARE 9 9META 15 15ANTIOQUIA 9 9CALDAS 2 2CAQUETA 6 6GUAINIA 1 1VAUPES 3 3CUNDINAMARCA 7 7SANTANDER 4 4BOYACA 2 2CAUCA 1 1ARAUCA 1 1TOLIMA 1 1PUTUMAYO 1 1CASANARE 1 1TOTAL 85 85
DEPARTAMENTO PROCEDENCIA
CONFIRMADOS NOTIFICADOS
GUAVIARE 2 2CAQUETA 1 1CUNDINAMARCA 1 1CORDOBA 1 1TOTAL 5 5
LEISHMANIASIS CUTANEA
LEISHMANIASIS MUCOSA
SIVIGILA semana epidemiologia 14
INFORME LEISHMANIASIS AÑO 2013
Hasta la semana epidemiológica 52 de 2013 se notificaron al SIVIGILA:9060 casos de Leishmaniasis de los cuales 8914 fueron de la forma cutánea y corresponden a un 98,4 %, 136 casos de la forma mucosa, que corresponden a un 1,5 y 10 casos confirmados para la forma visceral, que corresponden a 0.1%.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
LEISHMANIASIS CUTANEA
LEISHMANIASIS CUTANEA
Distribuída en gran parte del territorio colombiano, por debajo de los 1.750 msnm.
Incubación 2-8 semanas
Pápulas se ulceran gradualmente.
Úlcera redondeada , fondo limpio, de aspecto granular, bordes hiperémicos y engrosados.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
http://www.drmhijazy.com/english/chapters/chapte36.jpg
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/2652.jpg
http://www.medizin.uni-tuebingen.de/~webitm/leishame.jpg
http://www.medicine.mcgill.ca/tropmed/txt/image13.jpg
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LESIONES ULCEROSAS: traumáticas, vasculares, piógenas,esporotricosis,paracoccidiomicosis,TB cutánea,úlceras por micobacterias atípicas, pioderma gangrenoso y tumores malignos.
LESIONES PAPULOSAS, NODULARES O EN PLACAS: Enfermedad de Hansen, sarcoidiosis y psoriasis.
LESIONES VERRUGOSAS: Cromomicosis, TB verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, y carcinomas espinocelulares.
LESIONES LINFAGÍTICAS: esporotricosis y úlceras por micobacterias atípicas.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA.
•Es la forma tegumentaria más rara y se encuentra
asociada casi exclusivamente con L. amazonensis.
•Placas infiltrativas que no se ulceran, abarcan casi
todo el cuerpo.
•No responde al tratamiento convencional.
Diapositiva tomada de presentación Leismaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Lepra lepromatosa• Esclerodermia• Linfomas cutáneos• Xantomatosis• Neurofibromatosis
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
LEISHMANIASIS MUCOSA
L. MUCOCUTANEA
Secundaria a diseminación hematógena o linfática.
Extensión directa desde la piel a la mucosa vecina.
Compromiso de las mucosas del tracto respiratorio superior: septum nasal
Faringe, laringe, paladar, labio.Aparecen meses o años después de una cicatrización de lesión cutánea.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
instituciones.msp.gob.ec
das-huehue.mspas.gob.gt
vitae.ucv.ve
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Perforación banal del tabique nasal, úlcera traumática, lesiones secundarias al uso de vaso constrictores, aspiración crónica de cocaína, lepra lepromatosa, paracoccidiomicosis, sífilis tardía, linfoma angiocéntrico de la línea media, rinoescleroma, rinosporidiosis, TBC orificial, esporotricosis, histoplasmosis y granulomatosis de Wegener.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
LEISHMANIASIS VISCERAL
itg.content-e.eu
www.vacunasyviajes.es
Afecta principalmente a la población infantil <15 años.
También puede afectar a los adultos.
Hay casos asociados con infección por VIH.
Leishmanisis visceral...
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
LEISHMANIASIS VISCERAL
El comienzo de la sintomatología puede ser
abrupto, insidioso o evolucionarsilenciosamente.
La fiebre es el síntoma más importante por
su constancia.
Pulso rápido, palidez y astenia.
ES URGENCIA MEDIA
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
CUADRO CLINICO• FIEBRE DE EVOLUCION Fiebre
Anemia Evolución Variable Aumento perímetro abdominal Hepato-esplenomegalia. Irritabilidad Micropoliadenopatias Enfermedades intercurrentes: EDA, IRA,
TBC Astenia y Anorexia
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
Interior macrófagos de bazo, hígado médula ósea y
ganglios linfáticos.
DESTRUCCIÓN E HIPERTROFIA
BAZO: aumento tamaño, cápsula se engruesa, restricción de circulación capilar.
HÍGADO: aumenta el volumen, proliferación de células Kupffer.
MÉDULA ÓSEA: sustitución tejido hematopoyético por macrófagos infectados o no. Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
LEISHMANIASIS VISCERAL
Considerada como una de las más importantes infecciones oportunistas que se presentan durante el SIDA.
Severas lesionesreticuloendoteliales
Puede llegar a ser fatal sin tratamiento
Grave problema de Salud Pública en especial en países en vía de desarrollo.
Diarrea, Tos SecaInapetencia, Irritabilidad
Enflaquecimiento progresivo, Hepatomegalia,
esplenomegalia
CAQUEXIA
Modificada de diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
• Anemia.• Leucopenia.• Linfocitosis y Neutropenia.• Trombocitopenia.• Aumento VSG.• Hipoalbuminemia.• Hipergammaglobulinemia.
LABORATORIO
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEBE considerarse de todo síndrome febril prolongado con esplenomegalia.oSET: Esplenomegalia Malárica HiperreactivaoTB con compromiso de BazooSifilis visceral con hepatoesplenomegaliaoEnfermedad de ChagasoBrucelosis, salmonelosis, septicemia, endocarditis bacteriana,
histoplasmosis sistémica, linfomas, leucemias, neoplasias, anemias hemolíticas y sarcoidiosis.
Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala
• Puede llegar a ser fatal sin tratamiento
• Grave problema de Salud Pública en especial en países en vía de
desarrollo.
• Actualmente en la India la resistencia a las drogas
antileishmaniásicas, causa altos índices de Mortalidad
• Actualmente es considerada como una de las más importantes
infecciones oportunistas que se presentan durante el SIDA.
Consideraciones especiales
DEFINICIONES DE CASOTIPO TIPO DE CASO DEFINICIÓN
Cutánea
Caso probable Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas que cumpla con tres o más de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de dos semanas, úlcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satélites, adenopatía localizada.
Caso confirmado Caso probable en el que se demuestra por métodos parasitológicos, histopatológicos o genéticos parásitos del género Leishmania.
Mucosa
Caso probable Paciente procedente de área endémica con lesiones en mucosa de nariz u orofaringe que presente cicatrices o lesiones cutáneas compatibles con leishmaniasis, signos de acuerdo con los de la descripción clínica y reacción de Montenegro positiva.
Caso confirmado Todo caso probable con prueba de farmacovig positiva, histología con resultado positivo o compatible con leishmaniasis y/o prueba de inmunofluorescencia con títulos mayores o iguales a 1:16.
Visceral
Caso probable Niño que procede de área endémica de 15 años o menos con cuadro hepatoesplenomegalia, anemia y pérdida de peso con síntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias o adulto infectado con VIH que procede de área endémica con cuadro compatible con la descripción clínica.
Caso confirmado Caso probable confirmado parasitológicamente a partir de aspirado de médula ósea o bazo y/o prueba de inmunofluorescencia mayor o igual a 1:32.
Protocolo Vigilancia en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. 2010
Aproximación Diagnóstica
L. Cutánea L. Mucosa L. Visceral
Examen directo Montenegro Examen parasitológico directo de aspirado de medula ósea y aspirado de bazo.
Aspirado de lesiones Biopsia mucosa nasal
Montenegro IFI (>=1/16) IFI (>=1/32)
Cultivos Montenegro
Biopsia de piel
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
TRATAMIENTO
TratamientoEn Colombia el tto es sistémico, otras alternativas están condicionadas al criterio medico y a situaciones especiales (embarazo, lactancia).
Damos tratamiento para:
1.Prevenir mortalidad (LV)2.Prevenir morbilidad (LC)3.Acelerar la curación clínica4.Reducir cicatrices.5.Curación parasitológica.6.Prevenir recidivas, prevenir diseminación y evitar resistencia.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Consideraciones previas al tratamiento
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
MEDICAMENTO → ANTIMONIATO DE MEGLUMINA
MILTEFOSINA PENTAMIDINA ANFOTERICINA BPARÁMETRO ↓
Nombre comercial Glucantime® Impávido® Pentacarinat® Fungizone®
Presentación Amp 1,5 g / 5 mL Cáps 50 mg Polvo 300 mg P.R. Vial 50 mgPosología 20 mgs / kg / d por 20-28
días (IM, IV)2,5 mg/kg/d x 28-40
días3 mg / kg / d x 4 – 7 dosis (IM)
aplicadas día de por medio1 mg / kg / hasta 1,5 grs
Mecanismo de acción Transformación a trivalente
Reacción con sulfhidrilosGlicólisis y oxidación A.G.
Falla sistema ATP
Alteración del metabolismo de alquil-
lípidosInducción de apoptosis
Mecanismo de acciónInhibidor de topoisomerasa II
Alt. Alineación ADNOtros mecanismos teorizados
Destrucción membrana celular
OxidaciónEscape masivo iónico
(parás.)
Indicaciones Leshmaniasis cutáneaLeishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis cutáneaLeishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral refractiva.
Leishmaniasis mucocutánea (L. braziliensis) refractiva.
Leishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis visceralUSO HOSPITALARIO
Contraindicaciones Insuficiencia hepática, renal, cardíaca
Desnutrición graveNeumonía, TBCHipertiroidismo
EmbarazoNiños menores de 18
meses
EmbarazoRadioterapia
Hipersensibilidad conocidaInsuficiencia renal
Embarazo
Insuficiencia hepática, renal, cardíaca
Desnutrición graveHipertiroidismo
EmbarazoNiños menores de 6
años
Efectos adversos AlergiaPolineuritis
Arritmias, inversión onda T
Arresto cardíacoToxicidad visceral,
pancreática
NáuseaVómito
Teratogenicidad
PancreatitisHipo o hiperglicemia
Diabetes insulinodependienteErupción cutánea,
TromboflebitisTrombocitopenia Anemia
Lesiones renales reversibles
Elevación de la úreaAumento de creatinina
PancitopeniaHipocalemia
Insuficiencia hepática, renal
MEDICAMENTOS UTILIZADOS......... TODOS INCLUIDOS EN EL POS
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Sales antimoniales pentavalentes
Son POS!
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Sales antimoniales pentavalentesConsideraciones
Supervisión médica
Alteraciones hepáticas, renales y pancreáticas.
Contraindicaciones (embarazo, problemas cardiacos, renales, hepáticos o pancreáticos.
Criterios para suspender el tratamiento:1.Aumento 10 veces el basal de transaminasas o
enzimas pancreáticas.2.Aumento 2 veces los niveles de Creatinina3. Intervalo QT prolongado > 500msg
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Isetionato de Pentamidina
Es POS!
Indicaciones: 1.Falla terapéutica a los antimoniales pentavalentes2.Contraindicación al uso de antimoniales pentavalentes.
Esquema terapéutico: 4 mg/Kg de peso/día IM, cuatro (4) dosis, una cada tercer día en LC y en LM y LV pueden requerirse entre 7 y 15 dosis. % de curación varía entre el 84% al 96%.
Efectos adversos: Similares a las sales de antimonio.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Miltefosina
Es POS!
Se ha demostrado eficacia en LC por L. panamensis entre 84% al 91%.
Uso vía oral
Indicaciones: Contraindicación y/o fallas al tratamiento con sales antimoniales, dificultad en la disponibilidad de recurso humano que administre y supervise el tratamiento de primera elección.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Anfotericina B
Es POS!
Uso IV
Indicaciones: L. visceral o L. mucosa que tienen contraindicaciones, fallas al tratamiento con antimonios pentavalentes.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
SITUACIONES ESPECIALESCaracterística Observación
Embarazo Evitar suministrar cualquier forma de antimonio. Usar calor local (compresas calientes, sin sensación de quemadura durante cinco
minutos, tres veces al día) Esperar hasta después del parto para iniciar el tratamiento. En casos graves o extensos, remitir nivel de referencia
Alteraciones en electrocardiograma
No suministrar ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia
Cuando falla la terapia con
antimoniales
Emplear isotianato de pentamidina Verificar que no haya contraindicaciones para usar pentamidina Usarla en nivel de referencia
Cuando hay contraindicación
para usar antimoniales
Emplear isotianato de pentamidina Verificar que no haya contraindicaciones para usar pentamidina Usarla en nivel de referencia
Cuándo hay que remitir el paciente
Sospecha o diagnóstico de leishmaniasis visceral Mujeres embarazadas con leishmaniasis Personas con lesiones cutáneas o mucosas extensas o múltiples Alteraciones en pruebas hepáticas, renales o electrocardiográficas Falla terapéutica Coincidencia de leishmaniasis e inmunodepresión, incluido VIH Edad mayor de 60 años, ancianos Enfermedad cardiovascular
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
CRITERIOS DE CURACIÓN Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucosa Leishmaniasis visceralClínicaAplanamiento del borde activo de la úlceraCicatrizaciónDesaparición de la induración de la baseDesaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurridoLaboratorioPruebas parasitológicas negativas (deseables mas no indispensables)Biopsia sin inflamación ni parásitos (deseables mas no indispensables)
ClínicaInvolución de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las demás mucosas comprometidas (paladar blando, mucosa oral, laringe)LaboratorioTítulos de IFI por debajo de 1:16 (deseables mas no indispensables)Biopsia sin inflamación ni parásitos (deseables mas no indispensables)Notas:La perforación septal, en caso de haber ocurrido, no implica necesariamente que la enfermedad esté activa
ClínicaRegresión de los síntomas agudos: aumento de peso, normalización de la curva térmica, recuperación del estado nutricionalDisminución de la esplenomegalia.LaboratorioNegativización de exámenes parasitológicos (punción esplénica, médula ósea)Aumento de la albúmina séricaMejoría o normalización en los valores de laboratorio (hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas)Prueba de Montenegro positivaNotas:La remisión inicial no excluye una recaída posterior.La esplenomegalia puede persistir entre 2 a 24 meses tras curación.El paciente debe vigilarse clínicamente cada seis meses durante dos años.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.
Recomendaciones para seguimiento
L.cutanea: Evaluación clínica al finalizar el tratamiento a los 45 días y a los 6 meses.
Al terminar el tto tamaño de lesión con disminución del 50% --- NO mas tratamiento
Se espera control 45 días --- si no hay cicatrización completa ----- parasitológico si es positivo nuevo tto.
L. mucosa y L. visceral
Evaluación de al terminar tto, a los 45 días, a los 6 meses y cada 6 meses hasta completar dos años.
GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS, 2010.