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Pruebas de función de balance
Dr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de
Otorrinolaringología de cabeza y cuello
El equilibrio es mantenido por una
interacción compleja vestibular, visual y somatosensorial, que se combina en el tallo cerebral para generar una respuesta motora que corrige cualquier perturbación
Introducción
Objetivos principales en la evaluación
diagnóstica del mareo son: -Determinar la localización y la gravedad de
las lesiones en el sistema del equilibrio -Formular un plan de Tx Las pruebas de función del equilibrio
deben ser interpretadas en luz de los hallazgos de la historia y examen físico y muchas veces proporciona información confirmatoria
Introducción
Las pruebas de función del equilibrio
proporcionan información sobre el sitio y el lado de la lesión:
-Para ver que px es candidato a rehabilitación vestibular
-Para evaluar la recuperación de la función vestibular
-Para documentar la función contralateral
Introducción
TABLA 131.1 PRUEBAS DE EQILIBRIO DIAGNÓSTICAS
-Electronistagmografía
-Silla giratoria, aceleración armónica sinusoidal
-Prueba de auto rotación vestibular
-Posturografía dinámica computarizada
-Potenciales miogénicos vestibulares evocados
-Agudeza visual dinámica
Electronistagmografía
Combinación de pruebas que proporcionan información complementaria acerca de los sistemas vestibulares y OCULOMOTORES
La ENG util cuando hay sospecha de
hipofunción vestibular unilateral o bilateral
Electronistagmografía
Electronistagmografía
La electrooculografía se utiliza para grabar los movimientos del ojo durante la prueba o se puede hace con visualización directa
Videoelectronistagmografía
Se realiza con cámaras para observar y monitorear el movimiento ocular durante las pruebas vestibulares
Los ojos son iluminados (luz infrarroja) = Recoge y proyecta imágenes
La secuencia de las pruebas es importante
para evitar la obtención de resultados engañosos.
Por ejemplo la prueba de VPPB se realiza al comienzo para evitar fatiga de la respuesta
Electronistagmografía
TABLA 131.2 PRUEBAS DE BATERÍA DIAGNÓSTICAS DE ELECTRONISTAGMOGRAFÍA
Subpruebas vestibulares Subpruebas Oculomotoras
Nistagmo espontáneo
Nistagmo con la mirada
Evaluación de nistagmo posicional
Nistagmo de posicionamiento
Prueba de la fístula
Pruebas calóricas biotérmicas
Evaluación del sistema de búsqueda
Sistema sacádico
Evaluación del sistema optocinético
Evaluación del sistema de fijación
Pruebas Vestibulares
Nistagmo espontaneo Se refiere al nistagmo
que esta presente sin estimulación visual o vestibular
La fijación visual se suprime utilizando gafas infrarrojas de video o electroculografía con los ojos cerrados
Nistagmo espontaneo
Nistagmo espontaneo
Nistagmo posicional
Nistagmo periférico es fatigable
Se asocia con debilidad calórica
La dirección del nistagmo no es cambiante
Nistagmo torsional
Nistagmo posicional
Pruebas calóricas biotérmicas
Es la prueba mas util en la determinación de la función vestibular
Se utilizan para evaluar la función de los canales semicirculares horizontales. (nervio vestibular superior)
El CAE se irriga con 250ml :
Agua caliente: 44 ° Agua fria: 30°
Pruebas calóricas
Los movimientos oculares se registran por 2 minutos
La velocidad de la fase lenta del nistagmo provocado es calaculada y registrada
Las respuestas de los oidos es comparada
Formula: (R30°C + R40°C)-(L30°C+L44°C) X 100%
Una diferencia mayor a 20% usualmente es
considerada anormal y es reportado como debilidad del lado derecho o izquierdo
Px´s con pérdida funcional completa unilateral o bilateral se les debe realizar prueba calorica con hielo
La ausencia de respuesta a irrigaciones con agua calientes, frias o hielo no pueden ser tomadas como indicación de falta completa de la función
Confirmación con silla rotatoria
Pruebas calóricas
Pruebas calóricas
ENG prueba de la fístula
Aplicación (+) o (-) en el CEA puede producir un desplazamiento de fluido que resulta en nistagmo
Esta prueba sugiere: -Fístula perilinfática -Dehiscencia del
conducto semicircular horizontal o superior
TABLA 131.3 INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA ELECTRONISTAGMOGRAFÍA
Hallazgos que sugieren un trastorno central
Nistagmo espontáneo o posicional con resultados calóricos normalesNistagmo de cambio de dirección independiente de los cambios de estímuloFalta de supresión de la fijaciónRespuestas bilaterales calóricas reducidas o ausentes sin una historia de enfermedad laberíntica del oído medioResultados anormales sacadas o persecución, sobre todo con resultados calóricos normalesRespuestas calóricas hiperactivos (pérdida de la inhibición cerebelo generada)
Hallazgos que sugieren un trastorno periférico
Debilidad calórica UnilateralDebilidad calórica bilateral con una historia de enfermedad laberíntica o la administración de fármacos ototóxicosNistagmo posicional fatigosoRespuesta de supresión de fijación intactaNistagmo de dirección fija
Modified from Kramer PD, Roberts DC, Shelhamer M, et al. A versatile stereoscopic visual display system for vestibular and oculomotor research. J Vestib Res 1998;8:363–379, with permission.
Pruebas oculomotoras
Estas pruebas miden precisión, latencia y
velocidad de los movimientos oculares para un estímulo dado.
-Pruebas sacádicas -Pruebas de persecución suave o de búsqueda -Nistagmo optocinético Aquí en la ENG debe tener (diodos de
emisión de luz) se aplican como un estímulo.
Pruebas oculomotoras
Sistema sacádico
Son los movimientos oculares rápidos
Se realiza con la cabeza inmovil. Seguir con la mirada los objetos que se presentan a la derecha y a la izquierda (15° o 20°)
Se mide: -Latencia -Velocidad máxima -Ganancia (overshoot o
Undershoot)
Sistema sacádico
Movimientos sacádicos anormales son causados mas comunmente por trastorno patológico central:
-Cerebelo (overshoot) -Tallo cerebral -Musculos oculares o
nervios
Sistema sacádico
Registro de movimiento ocular sacádico normal
REPORTES: Sacádico
hipermétrico Dismetria ocular
Pruebas sacádicas
Término para describir el movimiento
ocular que se crea cuando los ojos rastrean objetos en movimiento.
El seguimiento lento se prueba con un estímulo sinusoidal con un rango de frecuencia de 0.2-0.7Hz y un rango horizontal de menos de 20°
Aquí la velocidad de persecución es de 20-40° por segundo
Pruebas de persecusión suave (Sistema de
búsqueda)
Pruebas de persecusión suave (Sistema de búsqueda)
Valores a evaluar: Ganancia mayor a
0.8 se considera normal
Fase Evaluación
morfológica del trazo
Es una respuesta oculomotora involuntaria a
un objetivo en movimiento que llena por lo menos el 90% del campo visual. (para evitar sistema de búsqueda) apagar la luz
La respuesta normal a un estimulador optocinético es un movimiento ocular suave que sigue la dirección del estímulo visual
Nistagmo optocinético
Nistagmo optocinético
Se realiza con un estimulador optocinético
Fijar la mirada a los objetivos en un movimiento (por un minuto)
El reflejo vestíbulo-ocular no es adecuado para generar movimientos oculares compensatorios
Nistagmo optocinético
El sistema optocinético es atribuido ampliamente a través del tallo cerebral y el cerebelo por lo tanto las anormalidades no son específicas
La prueba es menos sensible que una prueba de persecución
Es el nistagmo que queda posterior al
estímulo y dura aproximadamente 25 seg. Anormalidades en este nistagmo como
ausencia o asimetria ocurren en lesiones vestibulares periféricas (ablación vestibular)
La sensibilidad del estudio no es alta Su uso no es rutinario Se usan para confirmar por ejemplo a px que
no pueden someterse a pruebas calóricas
Nistagmo postoptocinético
Ofrecen la capacidad teórica para poner en
prueba los canales semicirculares bajo condiciones mas fisiológicas es decir de frecuencias mas altas
Valora la vía entre el CSH y los músculos oculares (reflejo vestíbulo ocular)
Los 2 oidos son examinados simultaneamente y los resultados reflejan la función íntegra de ambos oídos.
Silla rotatoria
Silla rotatoria
Las frecuencias de aceleración aprobadas son de 0.01-1.28Hz con una velocidad máxima de 50° por segundo
Una camara infrarroja para monitorear el movimiento ocular
La silla rota a la derecha, movimientos oculares compensatorios lentos aparecen a la izquierda
Movimientos oculares rápidos o sacádicos
regresan el ojo a la posición central Despues de la estimulación la computadora
detecta la velocidad ocular del componente lento, (este se mide) con omisión del componente rápido
3 parámetros a evaluar: Fase Ganancia Datos de simetria
Silla rotatoria
Evaluan vestibulo-ocular horizontal y vertical
generados por el px que hace movimientos cefálicos activos y pasivos (Nistagmo de agitación cefálica)
Px se les colocan electrodos (EOG) Los 2 tipos de pruebas rotacionales de alta
frecuencia son: -La prueba de fuerza cefálica (pasiva) -La prueba de autorrotación vestibular
Pruebas de autorrotación
vestibular
Prueba de autorotación vestibular
Prueba de fuerza cefálica:
Es aplicada por el examinador
Los estímulos rotacionales se aplican de manera manual y en una dirección variada al azar
Pruebas de autorrotación
vestibular Se generan de modo activo
por el paciente pero con base a estímulos tonales dirigidos por la computadora
El paciente agita la cabeza en un plano horizontal y vertical mientras observa un objeto
La frecuencia del movimiento cefalico se incrementa sinusoidalmente de 2 a 6 kHz
La prueba es repetida 3 veces en dimensiones
horizontales y verticales La duración de la prueba es de 20 seg. Los parametros a medir son: Ganancia y fase: Autorrotación vestibular Ganancia y retraso:Prueba de fuerza cefáilica
Prueba de autorrotación
vestibular
Posturografía dinámica
computarizada Es una prueba de
inestabilidad postural Estimula la función global
del equilibrio, en respuesta a tareas simuladas similares a aquellas encontradas en la vida diaria.
La prueba consiste de 2 pruebas:
-Prueba de organización sensorial
-Prueba de coordinación de movimiento
Prueba de organización sensitiva: Evalua si un px con padecimiento del
equilibrio utiliza de forma apropiada las señales visuales, vestibular y somatosensorial, y elige la señal correcta en situaciones conflictivas para conservar el equilibrio
La prueba incluye 6 situaciones sensitivas de dificultad creciente
Posturografía dinámica
computarizada
Posturografía dinámica
computarizada
Situación sensitiva 1: Paciente erguido con los ojos abiertos, la superficie de apoyo y el ambiente visual estan fijos
Situación sensitiva 2: Igual que la 1 pero con los ojos cerrados Situación sensitiva 3: La superficie de apoyo esta fija, pero el ambiente visual se
inclina hacia adelante (tambaleo referenciado) px con ojos abiertos Situación sensitiva 4: La superficie de apoyo esta inclinada, con ojos abiertos y
ambiente visual fijo Situación sensitiva 5: Igual que la 4 pero el px con ojos cerrados Situación sensntiva 6: Condiciones visuales y de soporte tienen tambaleo
referenciado
TABLA 131.4 CLASIFICACION DIAGNÓSTICA DE PATRONES SENSORIALES ANORMALES
Patrón Condición anormal (número de prueba)
Disfunción vestibular
Disfunción vestibular Visual
Preferencia Visual
Preferencia vestibular y preferencia visual
Disfunción vestibular y somatosensorialDisfunción grave
Disfunción funcional
5 y 6
4, 5, y 6
3 y 6 o solo 6
3, 5, y 6
2, 3, 5, y 6
Resultados anormales en cuatro o más condiciones no cubiertos anteriormente
1, 2, 3, y 4 o cualquier combinación con 5 y 6 normal
Es eficaz en las siguiente situaciones: 1.-Desequilibrio crónico 2.-Vértigo o mareo persistente a pesar de
tratamiento médico 3.-Sujetos con resultados normales en otras
pruebas vestibilares 4.-Vigilancia de los resultados ablativos
vestibulares 5.-Selección de la estrategia de rehabilitación
mas util
Utilidad clínica
Los VEMP son electromiogramas de latencia
corta evocados por estímulos acústicos en intensidad alta y registrados a partir de electrodos de superficie sobre el músculo ECM contraido tonicamente
La prueba brinda información diagnóstica sobre la función sacular, del nervio vestibular inferior o ambos.
Potenciales miogénicos evocados
vestibulares
Potenciales miogénicos evocados
vestibulares
Se libera un estimulo auditivo a 100dB El origen del VEMP es en el Sáculo
NVI Nucleo vestibular lateral Haz vestíbuloespinal lateral Músculo ECM
Razón de asimetria entre los dos oidos
excede el 36% se interpreta como un indicador de hidros sacular y se conoce como VEMP INCREMENTADO
VEMP ausentes se han encontrado hasta en 54% de los pacientes con Meniere
Schwwanoma del NVI se espera un VEMP incrementado o ausente
Potenciales miogénicos evocados
vestibulares
