Pruebas de Funcion Hepatica

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Caso clínico 1

Alteración de laspruebas de función

hepática en pacienteobesa y diabética

Mujer de 39 años de edad, diabética tipo II, sin intervenciones quirúrgicas ni transfu-siones previas, que es remitida al hepatólogo para estudio de hipertransaminasemiadiscreta de un año de evolución. Fue detectada inicialmente en analíticas rutinariaspara control de su diabetes, manteniéndose en controles posteriores. Consumía alco-hol sólo de forma esporádica y escasa, y no tomaba ningún fármaco habitualmente.

La exploración física objetivó sobrepeso, con una talla de 1,57 cm y un peso de 70 kg,sin apreciar estigmas de hepatopatía crónica. Sólo destacaba ligera hepatomegalia nodolorosa, de unos dos traveses, lisa y de consistencia firme.

La analítica inicial mostró elevación discreta de las transaminasas (AST 130 UI/l, ALT 200UI/l), GGT y fosfatasa alcalina (86 UI/l y 340 UI/l, respectivamente), triglicéridos (300mg/dl) y glucemia basal (190 mg/dl), siendo normales la bilirrubina sérica, el hemograma,el proteinograma y el resto de parámetros analíticos rutinarios, incluido el colesterol.

La serología para virus de las hepatitis B y C fue negativa, así como la determinaciónde ANA, ASMA y anti-LKM. La ferritina, sideremia y transferrina fueron normales.

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Alteración de las pruebas de función hepática en paciente obesa y diabética

¿Qué diagnóstico diferencial debemos plantearnos en este momento?

a) Hepatitis autoinmune.

b) Hepatitis crónica vírica.

c) Esteatosis hepática.

d) Esteatohepatitis.

e) Todas las anteriores.

Respuesta a: FALSA

Respuesta b: FALSA

Respuesta c: FALSA

La serología para virus de la hepatitis B y C fue negativa, así como la determinaciónde ANA, ASMA y anti-LKM. La ferritina, sideremia y transferrina fueron normales.

El paciente con transaminasas altas

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Respuesta d: FALSA

Respuesta e: CORRECTA

Se trata de elevación discreta de las transaminasas en una mujer asintomática,obesa, diabética, y no bebedora. Este contexto clínico obliga a pensar en la este-atosis hepática como diagnóstico posible desde un primer momento. La ausenciade hipergammaglobulinemia hace improbable que se trate de una hepatitis autoin-mune, otra causa de hipertransaminasemia en mujeres jóvenes. La edad de pre-sentación es quizá demasiado temprana para el debut de una hemocromatosis,al tratarse de una mujer. Por tanto, aunque todas las opciones son posibles, lahepatitis crónica viral y, sobre todo, la esteatosis hepática parecen los diagnósti-cos más probables. La ausencia de datos epidemiológicos de riesgo, y el patrónanalítico de elevación de las transaminasas son más propios de la esteatosis quede una infección viral crónica. De todas formas, nada de esto es definitivo y debe-mos excluir todas esas otras causas solicitando serología viral, hierro, ferritina ytransferrina, además de estudio de autoinmunidad.

Desde este momento aconsejaremos la pérdida ponderal, para ver su efecto enla segunda determinación analítica.

¿Qué prueba diagnóstica solicitaría en esta paciente ante la sospecha deesteatosis hepática?

a) Biopsia hepática.

b) Ecografía abdominal.

c) TAC abdomen.

d) RNM.

e) Colangiografía i.v.

Mujer de 39 años de edad, diabética tipo II, sin intervenciones quirúrgicas ni transfu-siones previas, que es remitida al hepatólogo para estudio de hipertransaminasemia

Caso clínico 1

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¿Es necesaria en este momento la realización de una biopsia hepática?

a) Sí, es imprescindible para confirmar el diagnóstico en todos los casos.

b) No es necesaria, pero sí aconsejable en todos los casos.

c) Nunca debe realizarse ante la sospecha de esteatosis hepática.

d) No parece necesaria en este caso, aunque sí en otros.

e) Su realización depende de la edad del paciente y de los resultados de laecografía.

Respuesta a: FALSA

Respuesta b: CORRECTA

En la esteatosis hepática, la ecografía abdominal suele demostrar un hígado hi-perrefringente “brillante” en comparación con la corteza renal, que incluso puedegraduarse ecográficamente. Aunque no es específica de esteatosis y puede obser-varse una imagen similar en otras hepatopatías difusas, en este contexto sí tieneun elevado valor predictivo positivo en el diagnóstico. Sin embargo, la ecografía nopermite diferenciar otras formas más graves de depósito de grasa, como es laesteatohepatitis no alcohólica. Por su utilidad, sencillez y disponibilidad es sin dudala exploración a indicar en un primer momento. Otras técnicas de imagen, como laTAC, que también puede mostrar datos densitométricos de depósito de grasa,deberían utilizarse como segunda exploración, una vez realizada la ecografía, encaso de dudas diagnósticas. Realizar una biopsia hepática sin disponer de másestudios y con la sospecha clínica de esteatosis no sería correcto.

Respuesta c: FALSA

Respuesta d: FALSA

Respuesta e: FALSA

discreta de un año de evolución. Fue detectada inicialmente en analíticas rutinariaspara control de su diabetes, manteniéndose en controles posteriores. Consumía alco-hol sólo de forma esporádica y escasa, y no tomaba ningún fármaco habitualmente.

La exploración física objetivó sobrepeso, con una talla de 1,57 cm y un peso de 70 kg,


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Respuesta a: FALSA

Respuesta b: FALSA

Respuesta c: FALSA

Respuesta d: CORRECTA

Una vez excluidas otras etiologías, y con hallazgos ecográficos muy sugerentes,como en el caso de nuestra enferma, la posibilidad de que realmente se trate deuna esteatosis es elevada. Por otra parte, tampoco hay datos clínicos o analíticosde enfermedad hepática avanzada. Por tanto, no está indicada en este momentola realización de una biopsia hepática. En otros casos, como, por ejemplo, cuan-do existen dudas sobre la etiología de la hipertransaminasemia, datos clínicos oanalíticos de enfermedad hepática avanzada o ante la persistencia de las altera-ciones bioquímicas, sí debería indicarse la biopsia hepática. Ésta permite excluirotras patologías y diferenciar entre esteatosis y esteatohepatitis, dos formas concaracterísticas propias.

Debemos aconsejar tratamiento (en este caso el control de la glucemia y, algofundamental, la pérdida ponderal) y controlar la evolución analítica un tiempo des-pués.

Respuesta e: FALSA

Caso clínico 1

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¿Qué actitud aconsejaría a la paciente? ¿Reconsideraría en este caso labiopsia hepática?

a) Aconsejaría tratamiento con protectores hepáticos y no realizaría la biopsiahepática.

b) Seguimiento clínico y analítico anual.

c) Le aconsejaría la realización de una biopsia hepática para excluir otras cau-sas de elevación de transaminasas.

d) Colangiorresonancia magnética para valorar árbol biliar antes de decidir larealización de biopsia hepática.

e) Aconsejaría tratamiento con hipolipemiantes y no realizaría biopsia hepática.

Respuesta a: FALSA

Respuesta b: FALSA

Respuesta c: CORRECTA

Con la sospecha clínica y ecográfica de esteatosis, si se produce una mejoríaanalítica con el tratamiento, la actitud más aconsejable es el seguimiento clínicoy bioquímico. No obstante, la falta de mejoría completa tras un periodo largo detiempo no justificaría esta actitud, y a la paciente se le debería aconsejar la reali-zación de una biopsia hepática.

Por lo tanto, en esta enferma, aunque el diagnóstico parece altamente proba-ble y no hay datos que sugieran daño hepático grave, indicamos una biopsiahepática para confirmar el diagnóstico (tabla VII). La histología también des-cartará la esteatohepatitis, forma especial de esteatosis con implicaciones con-cretas.

Por otra parte, el uso de fármacos sin conocer el diagnóstico histológico no esta-ría justificado, teniendo en cuenta además que la eficacia de muchos de ellos no

sin apreciar estigmas de hepatopatía crónica. Sólo destacaba ligera hepatomegalia nodolorosa, de unos dos traveses, lisa y de consistencia firme.

La analítica inicial mostró elevación discreta de las transaminasas (AST 130 UI/l, ALT 200UI/l), GGT y fosfatasa alcalina (86 UI/l y 340 UI/l, respectivamente), triglicéridos (300mg/dl) y glucemia basal (190 mg/dl), siendo normales la bilirrubina sérica, el hemograma,el proteinograma y el resto de parámetros analíticos rutinarios, incluido el colesterol.

La serología para virus de las hepatitis B y C fue negativa, así como la determinaciónde ANA, ASMA y anti-LKM. La ferritina, sideremia y transferrina fueron normales. La serología para virus de la hepatitis B y C fue negativa, así como la determinaciónde ANA, ASMA y anti-LKM. La ferritina, sideremia y transferrina fueron normales.En la ecografía abdominal se observó un “hígado brillante”, de tamaño aumentado, sin


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está demostrada. Tampoco existen datos analíticos ni ecográficos de posible alte-ración de la vía biliar, por lo que no es necesaria su investigación con técnicas deimagen más avanzadas como la colangiorresonancia magnética.

Respuesta d: FALSA

Respuesta e: FALSA

Fig. 4.

otras alteraciones. Se insistió en el tratamiento dietético con la finalidad de conseguir la pérdida pon-deral y un mejor control de la glucemia. Doce meses después, la paciente habíaperdido 5 kg de peso, aunque la mejoría en el control de su diabetes fue sólo par-cial. Las transaminasas se mantenían ligeramente elevadas (AST/ALT 60/80). Sevaloró el tratamiento con ácido ursodeoxicólico, no deseado por la enferma. Se realizó una biopsia hepática percutánea ecodirigida. Se obtuvo un cilindro hepáti-

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¿Cuál es el pronóstico inicial de esta paciente?

a) Muy desfavorable, porque es una enfermedad progresiva.

b) Muy probablemente excelente, aunque depende de algunos rasgos histológicos.

c) Muy probablemente favorable, pero depende de la normalización analítica.

d) Bueno, porque el tratamiento con vitamina E mejora la histología.

e) En general, tiene mal pronóstico.

Respuesta a: FALSA

Respuesta b: CORRECTA

El depósito de grasa sin componente inflamatorio asociado cursa de forma benig-na y no progresiva. Sin embargo, la esteatohepatitis sí puede tener un curso pro-gresivo. La presencia de algunos marcadores histológicos confieren un mal pro-nóstico y un potencial evolutivo a esta enfermedad, siendo los más importantes lahialina de Mallory y la fibrosis.

Sin embargo, una vez demostrado que sólo existe depósito de grasa sin compo-nente inflamatorio, como es el caso de nuestra enferma, el pronóstico es excelen-te, incluso aunque no haya normalización analítica. El tratamiento con vitamina Eo ácido ursodeoxicólico ha sido probado en pacientes con esteatohepatitis, consi-guiendo mejoría analítica, pero no hay datos acerca de la mejoría histológica.


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Respuesta c: FALSA

Respuesta d: FALSA

Respuesta e: FALSA

¿Qué seguimiento debemos aconsejar a esta paciente?

a) Control clínico con biopsia hepática anual.

b) No es necesario el seguimiento.

c) Ecografía y analítica cada tres meses.

d) Control clínico y analítico anual y ecografía cada 2-3 años.

e) Evaluación clínica y analítica cada 5-10 años.

Respuesta a: FALSA

Respuesta b: FALSA

Respuesta c: FALSA

Respuesta d: CORRECTA

El seguimiento de los pacientes con esteatosis, sobre todo si ésta está confirma-da histológicamente, como en este caso, no debe ser estrecho. No obstante, tantoel seguimiento muy continuado como el no realizar ningún control son actitudeserróneas. Aunque no está protocolizado, una analítica anual y quizá una ecogra-fía cada 2-3 años podrían ser aconsejables, sobre todo en aquellos pacientes conesteatohepatitis. Excepto en casos excepcionales, no es necesario el control ana-tomopatológico, al ser un cuadro “benigno” en su evolución.

Respuesta e: FALSA

Caso clínico 1

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Un año después, la enferma se mantenía asintomática, no había recuperado peso, yen la analítica destacaba una glucemia normal (105 mg/dl), con muy discreta elevaciónde la hemoglobina glicosilada (6,5%; valor normal 4-6). Las transaminasas eran: AST50, ALT 65 UI/ml.

Puntos fundamentales en la esteatosis hepática no alcohólica

1. La esteatosis hepática es una causa muy frecuente de elevación de transaminasas.

Debemos diferenciar la esteatosis asociada al consumo excesivo de alcohol del

resto de esteatosis. La primera constituye una de las formas precoces de daño

hepático por el etanol, que puede progresar o no en función, sobre todo, de la per-

sistencia o no del abuso alcohólico. La esteatosis no alcohólica puede estar oca-

sionada por diferentes causas.

2. Es más frecuente en mujeres de mediana edad con sobrepeso y enfermedades

metabólicas (diabetes y dislipemias, fundamentalmente). Sin embargo, también

puede darse en varones, incluso delgados. No olvidar nunca la etiología enólica.

3. Hay dos tipos fundamentales de esteatosis no alcohólica, con aspectos etiológicos,

patológicos y pronósticos diferentes:

• Esteatosis simple, de curso benigno.

• Esteatohepatitis no alcohólica. Puede evolucionar en algunos casos a una cirrosis

hepática. Los marcadores histológicos que confieren una mayor capacidad de pro-

gresión de la enfermedad son la presencia de hialina de Mallory y de fibrosis. La

forma de depósito de la grasa en el interior del hepatocito también es importante.

4. Clínicamente, suele cursar asintomática, y el dato exploratorio más frecuente suele ser

la existencia de una hepatomegalia ligera. En los casos de esteatohepatitis avanzada,

pueden existir los síntomas propios de enfermedad hepática.

5. Las alteraciones analíticas son discretas. La elevación de las transaminasas no

suele superar cuatro veces el valor normal, y a diferencia de la esteatosis de etio-

logía alcohólica, el cociente AST/ALT suele ser inferior a 1:1. Con frecuencia, se


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asocian elevaciones moderadas de GGT y FA, y anomalías en el perfil lipídico(sobre todo hipertrigliceridemia), también es frecuente la presencia de hipergluce-mia. La bilirrubina suele ser normal, aunque puede encontrarse ligeramente eleva-da. No es infrecuente una elevación ligera de la ferritina. Sin embargo, la existenciade hipoalbuminemia, alteración de la coagulación o signos analíticos de hiperes-plenismo obligan a descartar afectación hepática más importante y otras etiologías.

6. Aunque el diagnóstico definitivo es histológico, en los casos típicos no es necesarioindicar una biopsia hepática. Sí debemos descartar el resto de etiologías frecuentes dehipertransaminasemia. El hallazgo ecográfico de un “hígado brillante” es muy sugesti-vo de esteatosis hepática y confirma en la práctica el diagnóstico. En aquellos pacien-tes que no normalicen la analítica tras el tratamiento, o en aquellos en que las pruebascomplementarias sugieran afectación hepática importante, o si tenemos dudas diag-nósticas, debemos indicar la biopsia.

7. En los pacientes obesos, la pérdida ponderal es clave en el tratamiento. El controlde las alteraciones metabólicas en el caso de enfermos diabéticos o dislipémicos estambién importante. En enfermos con esteatohepatitis no alcohólica, es esencial eltratamiento etiológico siempre que sea posible. Fármacos como el ácido ursodeo-xicólico y la vitamina E pueden ser eficaces. Casos concretos como el hígado grasodel embarazo, el síndrome de Reye o la esteatohepatitis asociada a la obesidadmórbida pueden requerir medidas específicas.

8. El seguimiento de estos enfermos no está estandarizado, pero parece prudenteun control analítico y quizá ecográfico, con periodicidad no establecida, duranteunos años, hasta que comprobemos que el diagnóstico es correcto y la evolu-ción favorable.

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Bibliografía

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