Katedra za Anesteziologiju Reanimatologiju intenzivno lije enje Predsjednik: Prof.dr.sc. Katarina aki! Zdrav evi! Email: kszdravcevic@mefos.hr

PRVA POMO SKRIPTA I. godina Akad.g. 2009./2010. SURADNICI

GULAM Danijela, dr.sc.dr.med. Naslovni Docent u Katedri za Anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno lije enje, Medicinskog fakulteta Sveu ilita J.J. Strossmayer u Osijeku, Specijalist u Odjelu za Kardijalnu Anesteziologiju, reanimatologiju i Intenzivno lije enje, KBC Osijek, Osijek IKI! Vinja, dr med. asistent u Katedri za Anesteziologiju,reanimatologiju i intenzivno lije enje, Medicinskog fakulteta Sveu ilita J.J. Strossmayer u Osijeku,, specijalizant u Odjelu za Anesteziologiju,reanimatologiju i Intenzivno lije enje, KB Osijek, Osijek KVOLIK Slavica, dr.sc.dr.med. Docent u Katedri za Anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno lije enje, Medicinskog fakulteta Sveu ilita J.J. Strossmayer u Osijeku, Specijalist u Odjelu za Anesteziologiju, reanimatologiju i Intenzivno lije enje, KB Osijek, Osijek MATI! Ivo, dr med..dr.sc.Naslovni Docent u Katedri za Anesteziologiju,reanimatologiju i intenzivno lije enje, Medicinskog fakulteta Sveu ilita J.J. Strossmayer u Osijeku,, specijalist anesteziolog u Odjelu za Anesteziologiju,reanimatologiju i Intenzivno lije enje,Op"e bolnice Dr Josip Ben evi" Slavonski Brod RADO Ivan, dr med. asistent u Katedri za Anesteziologiju,reanimatologiju i intenzivno lije enje, Medicinskog fakulteta Sveu ilita J.J. Strossmayer u Osijeku,, specijalist anesteziolog u Odjelu za Anesteziologiju,reanimatologiju i Intenzivno lije enje, KB Osijek, Osijek AKI!-ZDRAV#EVI! Katarina dr.med. dr.sc. Redoviti Profesor u Katedri za Anesteziologiju i reanimatologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu, Predsjdnik Katedre za Anesteziologiju reanimatologiju i Intenzivno lije enje Medicinskog fakulteta u Osijeku,Specijalist u Klinici za Anesteziologiju, reanimatologiju i Intenzivno lije enje Klini ka bolnica Sveti Duh Zagreb

I

2

OIVLJAVANJE BOLESNIKA SA ZASTOJEM RADA SRCA I DISANJA Uvod Oivljavanje bolesnika je jedan od najodgovornijih postupaka lije enja, te je stoga neobi no vano dobro poznavanje ivotnih funkcija ljudskog organizma, kao i to an slijed postupaka to,kada ,kako i zato inimo u postupku oivljavanja. Pravilnim postupkom oivljavanja moemo spasiti ljudski ivot.Naalost mogu!e je neadekvatnim slijedom i krivom procjenom bolesnikova stanja pridonjeti pogoranju op!eg stanja kao i smrti bolesnika .Vrlo je visok postotak smrti koje nastaju zbog iznenadnog sr anog zastoja kao i velikog broja nesre!a koje zahtjevaju brzo poduzimanje postupaka oivljavanja. Najvaniji postupci oivljavanja podijeljeni su s obzirom na vanost, odnosno prioritet.Ta podjela je prihva!ena u cijelom svijetu, te se ozna ava odre"enim slovima ,koje ozna avaju pojedine korake i postupke.

I Basic life suport osnovna potpora vitalnih funkcija Osnovna potpora vitalnih funkcija , odnosi se na hitnu oksigenaciju (opskrbu kisikom ),a provodi postupcima ozna enim slovima:A,B i C. Veliko slovo A, me"unarodna je oznaka, koja odre"uje postupak zbrinjavanja prohodnosti dinog puta, (Airway control ) Veliko slovo B, me"unarodna je oznaka, koja odre"uje postupak zbrinjavanja dostatnog disanja (Breathing control). Veliko slovo C, me"unarodna je oznaka, koja odre"uje postupak zbrinjavanja cjelokupne cirkulacije (Circulation suport ). II advenced life suport uznapredovala potpora vitalnih funkcija Uznapredovala potpora vitalnih funkcija, primjenjuje se nakon to smo bolesniku osigurali dostatnu dopremu kisika, rad srca i suficijentnu cirkulaciju. U ovoj fazi oivljavanja primjenjujemo lijekove,volumsku nadoknadu teku!inom te partimo aparatima vitalne funkcije bolesnika.Prema me"unarodnoj klasifikaciji, uznapredovalu potporu vitalnih funkcija ine postupci ozna eni slovima D,E i F. Veliko slovo D pema engleskim rije ima Drugs and Fluids, ozna ava primjenu lijekova i volumensku nadoknadu teku!inom. Veliko slovo E prema engleskoj rije i Electrocardyography, ozna ava period kada smo u mogu!nosti pratiti sr anu akciju bolesnika pomo!u elektrokardiografa (EKG aparata ). Veliko slovo F ozna ava englesku rije Fibrillation treatment (lije enje fibrilacije srca).Nije rijetkost da se tijekom reanimacije vidi na EKG-u patoloka sr ana akcija fibrilacija.Vra!anje patoloke sr ane akcije u normalnu sr anu akciju postie se pomo!u defibrilatora. III Prologed life suport nastavak ivotne potpore podrazumjeva sloene postupke intenzivnog lije enja koji se provode u za to opremljenim bolni kim odjelima intenzivnog lije enja.

I

3

ALGORITAM OIVLJAVANJA

OSIGURAJ PREDHODNOST DINOG PUTA ZAPO NI UMJETNO DISANJE ZAPO NI VANJSKU MASAU SRCA IZVRI RANU DEFIBRILACIJU Zapamti bolesnika ne smijemo oivljavati ,a da predhodno nismo pomno provjerili potrebu toga zahvata

OIVLJAVANJE ODRASLIH

Ljudsko tijelo ovisi o neprekidnom dotoku kisika i hrane u stanice. Mozak je pri tome najzahtjevniji jer koristi 20% ukupnog kisika, te ve! za 4 do 5 minuta bez kisika razvija ireverzibilna ote!enja. Kod bolesnika sa zastojem rada srca i disanja izuzetno je vano zapo eti s mjerama oivljavanja (masaa srca i umjetno disanje) ne ekaju!i dolazak hitne medicinske pomo!i. Samo u tom slu aju pacijent ima izgleda za preivljavanje. OSNOVNO ODRAVANJE IVOTA ODRASLIH (BASIC LIFE SUPPORT- BLS) Osnovni reanimacijski postupci - umjetno disanje i masaa srca, imaju za cilj osigurati dovoljnu koli inu kisika mozgu, srcu i drugim vitalnim organima, do dolaska ekipe koja !e osigurati sve to je nuno za uznapredovalo odravanje ivota (Advanced Life Support - ALS), od medikamentne terapije i defibrilacije do drugih mjera za uspostavu normalne funkcije disanja i sr anog rada. KPR za osnovno odravanje ivota svodi se na: A. Airway: Osloba!anje dinih putova. B. Breathing: Odravanje disanja umjetnom ventilacijom. C. Circulation: Odravanje cirkulacije, prepoznavanje prestanka pulsa i uspostavljanje umjetne cirkulacije masaom srca. Najvanije je odmah kod dolaska - a prije poduzimanja bilo kakvih zahvata provjeriti sigurnosti okoline i utvrditi pacijentovo stanje i to sljede!im redoslijedom: 1. Ispitati stanje svijesti. 2. Utvrditi prestanak disanja. 3. Utvrditi prestanak krvotoka.

I

4

Redoslijed postupaka osnovnog odravanja ivota prema BLS:

1. Provjerite jeste li vi, rtva i ljudi u blizini sigurni. 2. Provjerite stanje svijesti rtve. 3. Njeno protresite ramena rtve i glasno upitajte: Jeste li dobro? 4. Ako odgovara: - Ostavite ga u poloaju u kojem je na"en, pod

uvjetom da je okolina sigurna. - Pokuajte saznati to se dogodilo i po potrebi oti"ite po pomo!. - Redovito provjeravajte rtvu.

5. Ako ne odgovara: - Pozovite pomo! - Okrenite unesre!enog na le"a i otvorite mu dine putove zabacivanjem glave i podizanjem donje eljusti.

6. Odravaju"i dine putove otvorenim gledajte, oslukujte i osjetite disanje pacijenta - Gledajte pomicanje prsnog koa - Sluajte zvuk disanja nad ustima pacijenta - Osjetite struju zraka na svom obrazu.

7. Ako normalno die: - Stavite ga u bo ni poloaj - Poaljite nekoga ili sami pozovite HMP - Provjeravajte da li trajno die.

8. Ako ne die normalno: Poaljite nekoga po HMP ili ako ste sami, ostavite unesre!enog i pozovite HMP, vratite se i zapo nite oivljavanje. - Kleknite sa strane unesre!enog - Stavite korijen dlana na sredinu prsnog koa pacijenta - Stavite dlan druge ruke na ruku smjetenu na prsni ko. - Isprepletite prste ruku i uvjerite se da pritisak nije na rebrima. Ne vrite pritisak na gornji dio trbune upljine ili na donji dio prsne kosti. - Postavite se okomito na prsni ko i ispruenih ruku (ne smijete savijati laktove) utisnite prsnu kost 4-5 cm. - Nakon svake kompresije, otpustite pritisak bez odvajanja vaih ruku od prsnog koa rtve. Ponavljajte ritmom od oko 100 puta u minuti. - Kompresija i otputanje trebaju jednako trajati.

9. Udruite vanjsku masau s umjetnim disanjem: - Nakon 30 kompresija otvorite dine putove zabacivanjem glave i podizanjem donje eljusti. Stavite ruku na njegovo elo i njeno zabacite glavu dre!i palac i kaiprst slobodnim, kako bi mu mogli za epiti nos. Vrke svojih prstiju stavite na vrh brade unesre!enog i otvorite dine putove podizanjem brade. - Na svakih 30 kompresija prsnog koa dolaze dva upuhivanja zraka u usta unesre!enog.

10. CPR (Kardio-pulmonalna reanimacija) samo vanjskom masaom srca: - Ako niste voljni dati umjetno disanje (strah od infekcije), moete provoditi samo vanjsku masau srca. - Ako se provodi samo vanjska masaa srca, ona treba biti neprekidna i frekvencije 100/min - Vanjska masaa srca se prekida samo kad unesre!eni po inje normalno disati.

11. Nastavite reanimaciju dok:

Stru na pomo! ne stigne i ne preuzme reanimaciju. rtva ne po ne normalno disati. Spaavatelj ne bude iscrpljen.

I

5

ISPITIVANJE SVIJESTI

Provjerite da li bolesnik reagira Ako je bolesnik kolabirao ili vam se ini da je bez svijesti # glasno pozovite POMO$ Primite ga za ramena, njeno protresite i glasno pitajte: Jeste li dobro?

ISPITIVANJE DISANJA I KRVOTOKA

U duboko besvjesnom stanju svi su mii!i mlohavi, pa tako i mii!i jezika. Zbog toga jezik pada i opstruira hipofarinks. Poloaj pacijenta na le"ima usto izravnava fizioloku zakrivljenost vratne kraljenice, uslijed ega se pomi e stijenka stranjeg dijela drijela prema naprijed i time pogorava opstrukciju. Budu!i da je jezik fiksiran za donju vilicu, podizanjem vilice prema gore odiemo i jezik sa stranje stijenke drijela i tako osloba!amo dini put.

1. ZABACIVANJE GLAVE I PODIZANJE BRADE Bolesnika oprezno okrenemo na le!a, jednu ruku poloimo na njegovo #elo i malo mu zabacimo glavu dre!i svoj kaiprst i palac slobodno, tako da moemo zatvoriti pacijentov nos ako bude potrebno. Istodobno prstima druge ruke podiemo njegovu bradu da oslobodimo dini put.

2. PODIZANJE DONJE ELJUSTI Ako se sumnja na ozljedu vratne kraljenice, micanje vrata mora

biti minimalno.

Stavite se u poloaj iza pacijentove glave, tako da vam laktovi budu u istoj razini s njegovom glavom. Uhvatite rubove pacijentove donje eljusti s obje strane i podiite je prema gore. Namjestite svoje pal eve na gornji rub eljusti blizu usta, a ostale prste zajedno na donji rub.

Pogledajte usnu upljinu, uklonite vidljivo strano tijelo. Gledajte pokrete prsnoga koa, sluajte zvukove disanja, osje ajte izdahnuti zrak na svojem obrazu. Istovremeno gledajte disanje i procijenite puls na karotidnoj arteriji ne dulje od 10 s

I

6

BO NI POLOAJ Ako je bolesnik bez svijesti, a die spontano i ima krvotok, moe mu se u poloaju na le"ima za epiti dini put mlohavim jezikom ili aspiracijom povra"enog elu#anog sadraja ili sluzi. Stavljanjem u bo ni poloaj to !emo sprije iti i omogu"iti teku"ini da se lako cijedi iz usta. Oprez je nuan zbog toga to moda postoje ozljede.

MASAA SRCA Kleknuti sa strane unesre!enoga Postavite korijen dlana na sredinu prsne kosti s drugom rukom povrh prve. Postaviti se okomito na prsni ko unesre!enoga, i ispruenih ruku utisnuti prsnu kost 4 5 cm;, brzinom 100/min. Nakon kompresije dopustite da se prsni ko potpuno vrati u po etni poloaj. Vrijeme za kompresiju neka bude jednako vremenu za oputanje. Izbjegavajte prekidanje vanjske masae i umor spaavatelja.

UMJETNO DISANJE

1. DISANJE "USTA NA USTA"

Stani sa strane pacijenta. Otvori dine putove jednim od opisanih na#ina. Kaiprstom i palcem #vrsto stisni pacijentove nosnice (ostalim dijelom ruke priti"i i

dalje pacijentovo #elo prema straga i dolje). Normalno udahnite, usnama obuhvatite usta rtve i budite sigurni da dobro

prijanjaju; Polagano upuhnite promatraju"i podizanje prsnog koa, volumen udahnutog zraka mora biti tolik, da podie prsni ko kao pri spontanom disanju.

Daj dva udisaja, svaki u trajanju od 1,5-2 sekunde, a izme!u toga duboko udahni i napuni svoja plu"a, kako bi pacijentu mogao udahnuti dovoljnu koli#inu zraka

Poslije svakog udisaja odmakni svoju glavu kako bi pacijentu omogu"io pasivni izdisaj, a usput promatraj grudni ko.

I

7

2. DISANJE "USTA NA NOS"

Zabaci pacijentovu glavu jednom rukom. Drugom rukom podigni vilicu i zatvori mu usta. Duboko udahni, namjesti svoja usta oko pacijentovog nosa i snano upui zrak Dii u pacijentov nos dok ne vidi da se die grudni ko Odmakni svoja usta i pusti da pacijent pasivno izdahne; osjetit "e strujanje zraka

kroz njegove nosnice dok istovremeno grudni ko splasne. 3. DISANJE "USTA NA MASKU"

Depna maska omogu!uje disanje "usta na masku", ime se izbjegava izravan dodir s pacijentovim ustima.

Za primjenu treba: Zahvatom pritiska na donju vilicu drati pacijentova usta otvorena. Staviti masku i vrsto je drati svojim pal evima uz pacijentovo lice. Prstima ruke podizati vilicu i zabacivati glavu. Istodobno s disanjem usta na masku promatrati dizanje i sputanje

pacijentova grudnog koa

DISTENZIJA ELUCA Umjetno disanje bez endotrahealne intubacije nosi odre"ene rizike, poput elu ane distenzije, regurgitacije i aspiracije. Kad prilikom ventilacije zrak u"e u esofagus, ispunjava eludac i uzrokuje njegovo napuhivanje i rastezanje - distenziju. Mala distenzija nije opasna, ali ja e rastezanje moe izazvati povra!anje i zavriti aspiriranjem povra!anog sadraja OSNOVNO ODRAVANJE IVOTA DJECE

Primijeniti 5 po etnih udisaja prije po etka vanjske masae srca (zatim slijede postupci kao kod odraslih);

Jedan spaavatelj radi KPR 1 minutu prije odlaska po pomo!; Prsni ko se utiskuje za jednu tre!inu njegove dubine koriste!i dva prsta za djecu do

1 godine, te jednu ili dvije ruke za djecu do 8 godina, ovisno o osje!aju da se utiskuje dovoljno duboko. Mjesto kompresije je donja tre!ina prsne kosti. Omjer masaa:ventilacija je 15:2.

I

8

SIGURNOSTSTIMULIRATI

ZVATI POMO!

OTVORITI DINI PUTPROVJERITI DISANJE

5 UDAHA

Nema odizanja prsnog koaRepozicija dinog putaI dalje nedjelotvorno

Izostaviti procjenu cirkulacije

KPR15:2

1 minutu

PONOVITI PROCJENU I nastaviti ako trebaAKTIVIRATI RT

Procjena CIRKULACIJEZnakovi ivota

i/ili centralni puls

Bo ni poloaj

BLS

UMJETNO DISANJE: VANJSKA MASAA: Dojen e: usta na usta i nos Pritiskati donju polovicu prsne kosti,

kod dojen eta dvama prstima, kod ve!eg djeteta jednom ili dvjema rukama

1g: usta na usta uz zatvaranje nosa prstima Trajanje upuha: 1-1.5 s

Frekvencija 100/min Frekvencija: 20/min Dubina pritiska 1/3 dubine prsnoga koa

ODRAVANJE PROHODNOSTI DINIH PUTOVA

Odravanje dinih putova

Metode o Zabacivanje glave i podizanje donje eljusti (opisano ranije) o Orofaringealni i nazofaringealni tubusi o Maske za ventilaciju o Laringealne maske o Endotrahealni tubusi

1. OROFARINGEALNI I NAZOFARINGEALNI TUBUSI Nazofaringealni i orofaringealni tubusi su poznati pod nazivom "airway" Postavljanje takvog pomagala omogu!uje slobodan prolaz zraka kroz gornje dine putove. Postavlja se pacijentu koji je komatozan, jer u bolesnika s odranim refleksima moe izazvati laringospazam i refleks povra!anja.

I

9

Orofaringealni airway

Pomagalo od plastike ili gume oblikovano polukruno da pridrava jezik. Odmi e bazu jezika od stranjeg zida drijela i tako omogu!ava nesmetan prolaz zraka. Veli inu potrebnog airway-a odredimo prema udaljenosti izme"u usnog kuta i uke ili od polovine usne do mandibularnog ugla

Postavljanje Orofaringealnog airway-a: glava bolesnika je ekstendirana, otvorimo usta bolesnika, vrh usmjerimo prema nepcu i polagano ga uvodimo rotiraju!i za 180

Nazofaringealni airway

Na injen je od mekane gume ili plastike Uvodi se kroz nos u drijelo Veli inu odredimo prema udaljenosti od nosnice do ulaza u vanjski

zvukovod Osigurava prohodnost dinog puta, omogu!ava umjetno disanje, ali ne

titi od povra!anja i regurgitacije

Pri uvo"enju u nosnicu tubus valja namazati eleom s anestetikom Uvodi se tako da se tubus stavi u odabranu nosnicu. Njenom kretnjom,

prate!i donji nosni hodnik, tubus se potiskuje i plasira u hipofarinks Ne smije se postavljati ako postoji: poreme!aj zgruavanja krvi,

prijelom baze lubanje, infekcija nosa, deformacije

2. MASKA ZA VENTILACIJU Maska sa samoire!im balonom omogu!uje ventilaciju vitalno ugroenom ovjeku te se na taj na in moe uspjeno nadomjestiti vlastito disanje. Zrak koji se upuhuje je atmosferski ili oboga!en dodanim kisikom. Volumen upuhanog zraka mora se prilagoditi bolesnikovu uzrastu.

Izra"ene su od plastike i gume Proizvode se u raznim veli inama

I

10

Izvo!enje ventilacije na masku sa samoire"im balonom: o Masku stavimo na lice bolesnika i adekvatno ju adaptiramo kako bi sprije ili

gubitak zraka o Glava bolesnika mora biti zaba ena, a brada podignuta o Maska se priti!e uz lice pomo! palca i kaiprsta lijeve ruke, dok ostala tri

prsta podiu bradu, a desnom rukom priti!emo balon za ventilaciju Eventualno radi bolje ventilacije postaviti airway Ne snano upuhivati zbog mogu!eg napuhivanja eluca i mogu!eg izazivanja

regurgitacije i povra!anja

4. LARINGEALNA MASKA (LMA)

Posebno oblikovana maska za pomo! pri odravanju dinog puta i ventilaciju Ne titi od aspiracije kod aktivnog povra!anja Postavljanje LMA: masku namaemo lokalnim anestetikom i uvodimo ju na slijepo

pod kontrolom prstiju, tako da otvor maske usmjerimo prema naprijed i guramo u usnu upljinu dok ne osjetimo otpor gornjeg ezofagealnog sfinktera, te potom masku ispunimo zrakom (20- 40 mL), ime se oblikuje ator koji pokriva rimu glotidis

4. ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA Endotrahealna intubacija je postupak umetanja plasti nog ili gumenog tubusa u traheju radi osiguravanja dovoljnog disanja vitalno ugroenom ovjeku. Endotrahealnom intubacijom se postie:

Prohodnost dinog puta i omogu!uje se provo"enje oksigenacije i ventilacije bolesnika Osiguravanje dinog puta od mogu!e aspiracije stranog sadraja. Sprje avanje napuhivanja eluca, povra!anja i regurgitiranja. Olakavanje mjera reanimacije, posebno masae srca. Omogu!avanje asistiranog i kontroliranog disanja. Mogu!nost i!enja traheobronhalnog stabla. Davanje 100%-tnog O2.

I

11

OPREMA ZA ENDOTRAHEALNU INTUBACIJU: Sadravati mora sljede"e:

- orofaringealne tubuse i maske sa samoire"im balonom - endotrahealne tubuse - laringoskop (omogu!ava prikaz larinksa za vrijeme

intubacije) - Magillove hvataljke (slue za usmjeravanje tubusa u traheju) - vodilica-stilet ili mandren (ica koja se ume!e u tubus kako

bi oblikovala vrh tubusa i time olakala intubaciju - prica za balon#i" (cuff) - anesteti#ko sredstvo u obliku spreja (slui za sprejanje

tubusa prije uvo"enja, a primjenjuje se i na dini put radi smanjenja refleksa kalja i sprje avanja ozljede sluznice dinog puta i glasnica

- pribor za u#vr"ivanje tubusa (leukoplast, traka-zavoj)

Laringoskop sa zakrivljenom patulom

Izvo!enje endotrahealne intubacije:

Endotrahealni tubus, veli ina se odre"uje unutarnjim promjerom, a ozna ava se sa I.D. u mm (inside diameter)

Laringoskopski prikaz rime glotidis

Bolesnik lei na le"ima

Laringoskop uzmemo u lijevu ruku, a desnom rukom vrimo laganu defleksiju glave

Laringoskop uvodimo desnom stranom usta, i jezik potiskujemo u lijevo

Tupi vrh laringoskopa se sputa po prednjoj strani jezika i dolazi do valekule (tj.udubine izme"u baze jezika i epiglotisa)

Tada laringoskop povu emo naprijed i gore i prikaemo rimu glotidis

Nakon to smo prikazali rimu, uzimamo tubus u desnu ruku i paljivo ga uvodimo u traheju

Potom napuemo balon i! i to tako da se nalazi ispod rime Nakon to smo postavili tubus, provjerimo poloaj i to

promatranjem prsnog koa, auskultacijom oba plu!na krila u stranjoj aksilarnoj liniji

Ako se na jednoj strani (naj e!e lijevoj) ne uje zvuk, tubus je potrebno izvla iti prema van sve dok ne dobijemo adekvatan auskultacijski nalaz na objema stranama

Na kraju obavezno moramo fiksirati tubus ljepljivom vrpcom ili posebnim dra ima

I

12

Vanjska masaa srca

Masaa srca stvara protok krvi pove!avaju!i intratorakalni tlak i direktnim pritiskom na srce. Iako pritisak na prsni ko, ako s provodi dobro, moe stvoriti sistoli ki arterijski tlak od 60-80 mm Hg, dijastoli ki tlak ostaje nizak i srednji arterijski tlak u karotidnim arterijama rijetko prelazi 40 mm Hg. Vanjska masaa srca stvara malen ali klju an protok krvi prema mozgu i miokardu, te pove!ava vjerojatnost da defibrilacija bude uspjena. Osobito je vana ako je prva defibrilacija primjenjena nakon vie od 5 minuta nakon kolapsa.

Ve!ina spoznaja o fiziologiji masae srca i u incima razli itih frekvencija kompresije srca, odnosa kompresije-ventilacije i ciklusa kompresije (odnos vremena kompresije prsnog koa i ukupnog vremena od jedne do druge kompresije) proizlaze iz ivotinjskih modela. Na temelju iznesenog doneseni su:

Zaklju#ci sa Konsenzus konferencije, Evropskog drutva za resuscitaciju, 2005. koji uklju#uju:

1. Svaki put kada se zapo inje vanjska masaa srca, spaavatelj bez odlaganja "smjeta ruke na sredinu prsnog koa"

2. Prsni se ko priti!e frekvencijom od 100/min.

3. Treba paziti da se postigne puna dubina pritiska od 4-5 cm (kod odraslih).

4. Prsnom kou treba dozvoliti da se vrati u po etni poloaj nakon svakog pritiska.

5. Jednako vrijeme treba utroiti na pritisak i vra!anje prsnog koa u po etni poloaj.

6. Prekidi u izvo"enju vanjske masae srca trebaju biti minimalni.

7. Pipanje karotidnog ili femoralnog pulsa ne treba koristiti kao mjerilo u inkovitosti arterijskog protoka.

Priprema za izvo!enje vanjske masae srca

Slika 1. Postavi cijeli dlan jedne ruke u centar bolesnikovog prsnog koa

I

13

Slika 2. Postavi dlan druge ruke na donji dlan

Slika 3. Isprepleti prste obje ruke Slika 4. Priti"i dolje prsni ko za 4-5 cm

Prethodne su smjernice preporu ivale pronalaenje sredine donje polovice prsne kosti stavljanjem jednog prsta na donji kraj sternuma do kojeg klizi druga ruka. Pokazalo se za zdravstvene djelatnike da bre prona"u taj poloaj ako su spaavatelji podu eni da "smjeste proksimalni dio dlana jedne ruke na sredinu prsnog koa i da je prekriju drugom", uz uvjet da edukacija obuhva!a demonstraciju smjetanja ruku na sredinu donje polovine prsne kosti. Razborito je to proiriti na laike.

I

14

"Frekvencija pritisaka" se odnosi na brzinu kojom primjenjujemo pritiske, a ne na ukupan broj pritisaka unutar minute. Broj pritisaka odre"uje frekvencija, ali i broj prekida masae radi otvaranja dinih putova, davanja umjetnog disanja i analize automatskog vanjskog defibrilatora.

Omjer vanjske masae srca i umjetnog disanja

Nedovoljni su dokazi iz humanih studija koji bi podrali bilo koji zadani omjer masae srca : umjetnog disanja. Matemati ki model predlae da bi omjer 30:2 trebao omogu!iti najbolji kompromis izme"u protoka krvi i opskrbe kisikom. Dakle, omjer: 30 pritisaka prema 2 udisaja je, stoga, preporu!en kada reanimaciju provodi jedan spaavatelj, izvan bolnice,

bilo da je unesre eni odrasli ili dijete. Ovakav omjer trebao bi smanjiti broj prekida kompresija, smanjiti mogu!nost nastanka hiperventilacije i pojednostavniti upute za u enje.

Samo vanjska masaa srca u CPR-u

Medicinski profesionalci i laici su postali oprezni u provo"enju umjetnog disanja usta na usta u nepoznatih rtava kardijalnog aresta. Studije na ivotinjama su pokazale da i samo masaa srca u reanimaciji moe biti dostatna kao i kombinirana masaa i ventilacija u prvim minutama nakon nastanka neasfiksijskog aresta. U odraslih ljudi, ishod masae srca bez umjetnog disanja ima bolji ishod od nedavanja kardiopulmonalne reanimacije. Ako su usta otvorena, manji pasivni pomaci prsnog koa mogu omogu!iti manju izmjenu zraka. Prema tome, laike treba poticati da poduzmu makar masau srca ako su nesposobni ili ne znaju provoditi umjetno disanje iako je kombinirana reanimacija ventilacijom i masaom srca najbolja metoda oivljavanja.

II. Uporaba automatskog vanjskog defibrilatora (AED)

Automatski vanjski defibrilatori su sofisticirani, kompjuterizirani ure"aji koji koriste glasni i vizualni signal za navo"enje laika ili medicinskog profesionalca da sigurno provedu defibrilaciju kod rtava sr anog zastoja. Postoje odre"ene napomene za slu aj kada AED-om rukuju laici i nemedicinsko osoblje. Standardni AED-i su pogodni za primjenu kod djece starije od 8 godina. Kod djece starosti izme"u 1 i 8 godina koriste se elektrode za djecu odnosno pedijatrijski na in rada AED-a, ako je mogu!e; ako nije, AED koristimo na uobi ajeni na in. Primjena AED-a se ne preporu uje kod djece mla"e od godine dana.

I

15

Algoritam primjene AED-a

Slika 5. Algoritam za upotrebu automatiziranog vanjskog defibrilatora

Slijed uporabe AED-a:

1. Uvjerite se da ste vi, rtva i ljudi u blizini na sigurnom.

2. Ako rtva nije pri svijesti i ne die normalno: Poaljite nekoga po AED i da pozove Hitnu medicinsku pomo!.

3. Zapo#nite KPR prema smjernicama osnovnog odravanja ivota.

4. Odmah po dolasku defibrilatora: uklju ite defibrilator i zalijepite samoljepljive elektrode.

I

16

ako je prisutno vie spaavatelja, KPR se provodi tijekom gore navedenih postupaka slijedite glasovne i znakovne upute. budite sigurni da nitko nije u kontaktu s unesre!enim kada AED analizira ritam

5A. Ako je defibrilacija indicirana: uvjerite se da nitko nije u dodiru sa rtvom. pritisnite tipku za defibrilaciju prema uputama (potpuno automatizirani AED-i

automatski !e izvesti defibrilaciju). nastavite prema glasovnim/znakovnim uputama.

5B. Ako defibrilacija nije indicirana: odmah nastavite KPR u omjeru od 30 kompresija prema 2 udisaja. nastavite prema glasovnim/znakovnim uputama.

6. Nastavite slijediti upute AED-a sve dok: stru na pomo! stigne i preuzme reanimaciju. unesre!eni po ne normalno disati. postanete iscrpljeni.

KPR prije defibrilacije

Rana defibrilacija, to prije zapo eta, do stizanja AED-a, uvijek je bila klju ni dio smjernica i podu avanja te je smatrana najvanijim imbenikom preivljavanja kod ventrikulske fibrilacije. Taj je koncept osporen, jer dokazi upu!uju kako razdoblje vanjske masae srca prije prve defibrilacije moe poboljati preivljenje kada je vrijeme od zvanja do dolaska Hitne medicinske pomo!i, dulje od 5 minuta. U svim su studijama, me"utim, KPR izvodili "paramedikusi" , rtva je bila intubirana i ventilirana sa 100%-tnim kisikom. Ovako kvalitetnu ventilaciju nije mogu!e o ekivati od laika koji provode ventilaciju usta na usta. Drugo, korist od KPR je vidljiva samo kada je vrijeme od poziva i dostave defibrilatora due od 5 min. Zbog navedenoga, preporuka je ovih smjernica: defibrilacija odmah po dolasku AED-a. Naglaava se vanost neprekinute vanjske masae srca.

AED sa navo!enjem glasom

Slijed postupaka navodi se glasom ili vizualno. Navodi se slijed davanja elektrookova i vremena za KPR. Program mora uklju ivati:

1. samo jedan DC ok kada je okni ritam prisutan,

2. nema ritma ili provjera disanja ili pulsa nakon DC oka,

3. glasno upozorenje za neodloni nastavak KPR nakon DC oka (izvo"enje masae srca u prisutnosti spontane cirkulacije nije tetno),

4. date su dvije minute za KPR prije brze provjere ritma, disanja ili pulsa.

Potpuno automatizirani AED-i

Prepoznavi ritam koji zahtijeva defibrilaciju, potpuno automatizirani AED !e izvriti defibrilaciju bez sudjelovanja spaavatelja. Jedno istraivanje na lutkama za reanimaciju pokazalo je da su needucirani u enici medicinske kole u inili manje pogreaka koriste!i potpuno automatizirani AED u odnosu na polu-automatizirani AED. Nema studija na ljudima koji bi potvrdili da se ti rezultati mogu primijeniti na klini ke uvjete.

I

17

DC elektrode

- vrsto ih prisloni na prsni ko

- obavezno stavi gel da pobolja provodljivost izme"u metala i koe bolesnika (smanji otpor, pa tako smanji i mogu!nost nastanka opekotina koe)

- poloaj ovisi o regiji srca koja se defibrilira; neka regija bude izme"u elektroda, npr.atrij ako je atrijska fibrilacija ili ventrikul ako je ventrikularna fibrilacija. Desna (sternalna) elektroda se postavlja na desnu stranu sternuma, ispod klju ne kosti. Apikalna elektroda se postavlja u srednju aksilarnu liniju, u poziciju V6 EKG elektrode ili enske dojke. Nije vano koja se elektroda (apex/sternum) postavlja na koju poziciju. Elektrode mogu bit samoljepive za kou ili sa ru kama za dranje i metalnim povrinama preko kojih se isporu uje energija.

Slika 6. Samoljepive DC elektrode

Slika 7. Pravilan poloaj elektroda za defibrilaciju

I

18

- preporu a se protokol od 3 oka ali sa nastavljanjem KPR (30 masaa srca, 2 ventilacije) bez provjeravanja ritma ili pulsa. Odmah nakon prvog i KPR u trajanju od 2 minute daje se drugi DC ok. %ak i kad je defibrilacija uspjena u uspostavi perfuzijskog ritma, vrlo rijetko je puls palpabilan odmah nakon defibrilacije i ne treba gubiti vrijeme trae!i ga jer !e ekanje dalje kompromitirati sr ani mii!. Ako je perfuzijski ritam uspostavljen, daljnja masaa srca ne pove!ava mogu!nost za ponovni nastanak VF.

- optimalna energija za defibrilaciju je ona koja izazove defibrilaciju sr anog mii!a a uzrokuje najmanje ote!enje miokarda. Danas se defibrilatori isporu uju samo sa strujom u bifazi nom valnom obliku. Isporu ena energija prvog elektrooka je naj e!e 200 J. ako je prvi ok neuspjean, drugi i tre!i moraju biti isporu eni enegijom od 360 J.

Kardioverzija

Ako se DC ok koristi za konverziju atrijskih ili ventrikularnih tahiaritmija, ok mora biti sinkroniziran sa R valom u EKG-u, radije nego sa T valom; ako se DC ok isporu i za vrijeme refrakternog perioda sr anog ciklusa moe se potaknuti nastanak VF. Za ovakav izbor dostave oka potrebne su EKG elektrode na prsnom kou bolesnika koje biljee EKG i izbor sinhronog na ina rada na defibrilatoru. Energija prvog oka za atrijsku fibrilaciju je 70-120 J, za ventrikularnu tahikardiju po etna energija od 120-150 J.

Slika 8. Sinhrona kardioverzija

III. Prekordijalni udarac

Nema prospektivnih studija koje bi potvrdile u inkovitost prekordijalnog udarca u postupcima reanimacije. Za o ekivati je da se izvo"enjem prekordijalnog udarca stvara mehani ka energija koja se pretvara u elektri nu koja bi bila dostatna za uspjenu kardioverziju. Elekti ni prag za uspjenu defibrilaciju zna ajno raste nakon nastanka aritmija i koli ina elektri ne energije koja se stvara pada ispod ovog praga unutar nekoliko sekundi. Izgleda da prekordijalni udarac moe biti najuspjeniji u konverziji ventrikularne tahikardije u sinusni ritam. Uspjena konverzija ventrikularne fibrilacije prekordijalnim udarcem malo je vjerojatna. U svim objavljenim uspjenim slu ajevima, prekordijalni udarac je izveden unutar prvih 10 sekundi nastanka ventrikularne fibrilacije. Iako postoje 3 objavljena slu aja da je VF

I

19

ili VT bez pulsa konvertirana u perfuzijski ritam izvo"enjem prekordijalnog udarca, postoje i povremena izvje!a da prekordijalni udarac moe izazvati poreme!aj sr anog ritma, kao npr. ubrzanje VT ili konverzija VT u VF ili kompletni sr ani blok ili asistoliju.

- razmisli o primjeni jednog prekordijalnog udarca kada je sr ani arest potvr"en brzo od strane svjedoka, kada je cirkulatorni kolaps nastao naglo ili kada defibrilator nije odmah pri ruci

- ove okolnosti se mogu pojaviti i kada je bolesnik monitoriran. Tada je razumno izvesti prekordijalni udarac, odmah nakon potvrde od strane zdravstvenih profesionalaca izvjebanih za provo"enje ove tehnike

- koristi se ulnarna strana vrsto stisnute ake, a udarac se usmjeri u donju polovinu prsnog koa sa visine od oko 20 cm. Postupak slijedi brzo irenje ake koje stvara jedan impulsu sli an podraaj

Slika 9. Izvo!enje prekordijalnog udarca

IV. Perkutana elektrostimulacija

Privremeni neinvanzivni pace-makeri su danas iroko dostupni klini arima kao dio sistema za sr anu reanimaciju u sustavu za defibrilaciju, kardioverziju i monitoriranje. Vanjski pace-maker je elektroni ki ure"aj koji osigurava elektri ne signale koji omogu!uju srcu da kuca u uvjetima kada vlastiti sr ani sprovodni sustav zakae. Anatomski, u srcu postoji pace-maker, znan kao SA (sino-atrijski) vor koji se sastoji od specijaliziranog nervnog tkiva na mjestu spajanja gornje uplje vene i desnog atrija. Kada SA vor generira elektri ni impuls, nastaje sr ana kontrakcija, te se impuls iri lijevim i desnim atrijem do AV (atrioventrikulanog) vora. Odatle impuls putuje kroz sprovodni sustav ventrikula, to uvjetuje kontrakciju istih. Anatomski pace-maker omogu!ava ono to nazivamo sr anim "intrinzi kim" (vlastitim) ritmom. Kada on zakae, razumno je upotrijebiti pace-maker u terapiji.

Indikacije za postavljane neinvanzivnog pace-maker-a

- dva su glavna razloga za upotrebu privremenog pace-maker-a da bi se odrao dostatni sr ani minutni volumen: simptomatska bradikardija i asitolija. Uzrok za ova dva stanja su naj e!e ote!enja u sprovodnom sistemu srca. Problem moe biti u AV voru ili nie. Bolesnik ima osje!aj sporog sr ano ritma kao rezultat nekoliko tipova AV blokova. Privremeni pace-maker moe se postaviti da se pove!a i odri dostatna sr ana frekvencija do trajnog rjeenja istog problema.

- ponekad razlog za postavljane transkutanog pace-makera moe biti i ubrzan rad srca. Simptomatska tahikardija (frekvencija>180/min) mogu uzrokovati

I

20

neadekvatno sr ano punjenje sa nedostatnom perfuzijom. Ponekad se ti brzi ritmovi mogu rijeiti tzv. "overdrive"-om. Pace-maker se koristi da isporu i atriju frekvenciju ve!u od njegove, pa se tahidisritmija moe konvertirati u vlastiti sinus ritam.

- Privremeni pacing se moe koristiti i u hitnim stanjima za podrku i odranje dostatne sr ane frekvencije nekoliko sati pa i nekoliko dana do stabilizacije bolesnika i trajnog rjeavanja postavljanjem trajnog implantiranog pace-maker-a.

Stanja u kojima je postavljanje neinvanzivnog pace-maker-a indicirano:

1. Apsolutna bradikardija (HR

21

osnovi trebao biti zapo et u sinhroniziranom modelu da se koordiniraju napori resuscitacije sistemom pace-maker-a sa bolesnikovom vlastitom sr anom elektri nom aktivno!u. Kod fiksirane frekvencije (asinhroni model), neinvanzivni pace-maker isporu uje elektri ne impulse u zadanim intervalima, neovisno o bolesnikovoj vlastitoj sr anoj aktivnosti.

Nesinhronizirani pacing model

Studije na ljudima su pokazale da prosje na struja potrebna za vanjski pacing je oko 65-100 mA u nestabilnim bradikardijama i oko 50-70 mA u hemodinamski stabilnih bolesnika ili zdravih dobrovoljaca. Klini ari pove!avaju struju dok pace-maker "ne uhvati" miokard, nadilaze!i funkcije pace-maker-a srca koje onda rezultira karakteristi nim ritmom pace-maker-a. Klini ari tako potvr"uju prisutnost pulsa iza svakog "iljka" pace-maker-a. Sila kontrakcija skeletne muskulature, dakle ne elektri ne struje, odre"uje razinu bolesnikove nelagode za vrijeme neinvanzivnog pacinga.

Slika 10. Izgled monitora za odabir modusa pacinga

Elektrode

Neinvanzivni pacing moe izazvati diskomfort bolesnika i moe biti znatno bolan. Bol je funkcija dostavljene struje po jedinici povrine koe. Elektrode velike povrine minimiziraju osjet boli. Danas dostupne elektrode su povrine 80-100 cm2. Dva su na ina za postavljanje elektroda: anterior-lateral i anterior-posterior. Pravilno postavljanje elektroda za perkutani pace-maker je jednostavno ali kriti no. Pravilan kontakt s koom je vaan faktor u smanjenju otpora i poboljanju provo"enja.

I

22

Slika 11. Postavljanje elektroda za transkutani pacing anterior-posterior

Anetrior-posterior postavljene elektrode su poeljnije za eksterni, neinvanzivni pacing. Mogu osigurati bolje provo"enje i ne interferiraju sa defibrilacijom ako je potrebna.

- postavi negativnu elektrodu na lijevu prednju polovinu prsnog koa izme"u ksifoidnog nastavka i lijeve bradavice, sa gornjim rubom elektrode ispod linije bradavice

- postavi pozitivnu elektrodu straga na lijevu polovinu prsnog koa ispod skapule i lateralno od kraljenice

Slika 12. Postavljanje elektroda za transkutani pacing anterior-lateral

I

23

Anterior-lateral postavljenje elektroda zahtijeva pomicanje bolesnika i omogu!uje lako pra!enje defibrilacije tijekom transporta.

- postavi negativnu elektrodu u lijevom dijelu prsnog koa u srednjoj aksilarnoj liniji u podru ju 4. interkostalnog prostora

- postavi pozitivnu elektrodu u desnom dijelu prsnog koa, u podru ju regije potklju ne kosti.

Struja ulazi na negativnu elektrodu, putuje kroz srce uzrokuju!i depolarizaciju miokarda koju slijedi kontrakcija klijetki, a izlazi kroz pozitivnu elektrodu.

Mehani ki doseg se o ituje znacima poboljanog sr anog minutnog volumena sa pove!anom razinom svijesti i krvnog tlaka. Klini ar mora promatrati u inak elektri nog i mehani kog u inka miokarda. Elektri na aktivnost vanjskog pace-maker-a vidi se na monitoru kao veliki kompleksi prethodno odabrane frekvencije. Iako su znakovi "hvatanja" pacinga na monitoru vani, pojavnost im ne zna i da je bolesnikov miokard mehani ki aktivan i da se pojavio aktivni sr ani minutni volumen. Klini ar mora znati da srce pumpa i da kardiovaskularni sustav pokre!e krvni tok promatraju!i puls, a ne pretpostavljaju!i da elektri na aktivnost pace-maker-a zna i i da se srce stimulira pace-maker-om. Ako su kontrakcije skeletne muskulature jako neugodne za bolesnika, klini ar mora razmisliti i o sedaciji bolesnika.

OPSTRUKCIJA DINIH PUTOVA STRANIM TIJELOM U DJECE Znakovi opstrukcije dinih putova mogu se pojaviti zbog edema tijekom infekcija (kao epiglotitis). Ako je sigurno rije o stranom tijelu treba nagovoriti malog bolesnika da kalje (ako je pri svijesti i moe sura"ivati). Samo u slu aju stridora i gubitka svijesti treba traiti strano tijelo. U novoro"en eta se ne primijenjuje Heimlichov zahvat; prsni ko se komprimira kao pri vanjskoj masai srca, a le"a djeteta se lagano udaraju dlanom dre!i pritom djetetovu glavu usmjerenu prema dolje. Hemlichov zahvat se primjenjuje kod starije djece.

T R I J A A

Prema ugroenosti ivota bolesnika i potrebe za hitnim lije enjem

razlikujemo tri skupine ozljeda. 1. KRITI%NE OZLJEDE: Ove ozljede neposredno ugroavaju ivot i bolesnici !e

umrijeti ako se tizno ne zapo ne s lije enjem. Zato se bolesnici odmah transportiraju do prve kirurke ekipe.

I

24

- ugroenost disanja: opstrukcija ( sluz, povra!ani sadraj, strano ijelo) ili opekline dinih puteva - vanjsko krvarenje iz velikih krvnih ila - u nutarnje krvarenje - penetrantne ozljeda trbuha - plinska gangrenaa - velika nagnje enja ( crush sindrom)

II TEKE OZLJEDE : Posllije ukazane prvi pomo!i ivot mu nije ugroen, a potrebna mu je definitivna kirurka pomo!

- ozljeade glave i vratnog dijela kraljenice - otovreni prijelom velikih kosti i zglobova - opekline 10-40% povrine tijela - teke smrzotine - zatvoreni prijelomi velikih kostiju zglobova - ozljede kraljenice - ozljede perifernih krvnih ila III. LAKE OZLJEDE Ozljede koje ne ugroaavaju ivot te se zbog toga kirurka i druga medicinska pomo! moe odloiti za neko vrijeme - ogrebotine i manje ozljede mekih tkiva - ozljede malih kostiju i zglobova - opekline s oko 10% povrine - razne komocije i kontuzije U okviru reanimacijskog postupaka u djece tako"er se primjenjuje ADRENALIN I to u dozi 0,01 mg/kg intravenski ili intraosealno (obi no tibija ), a 0,1 mg/kg endotrahealno. DEFIBRILACIJA Suvremeni defibrilatori imaju posebne elektrode za defibrilaciju djece do 10 kg tjelesne teine.Energija strujnog udara : 2 do 4 J/kg. RED HITNOSTI TRANSPORTA 1. RED HITNOSTI - ranjenici koji se gue, a prvom pomo!i se guenje nije moglo ukloniti - vanjska i unutarnja jaka krvarenja

I

25

- prodorne ozlijede prsnog koa, trbuha i glave - ranjenici koji imaju prignje ene udove ( crush sindrom) - ranjenici sa znakovima 2. RED HITNOSTI - ranjenici s otovrenim i zatovrenim prijelomima velikoh kostiju i zglobova - ozljede glave, vrata , prsnog koa i ake - opekline s 10 do 40% zahva!ene povrine tijela - smrznuti ranjenici 3. RED HITNOSTI - ranjenici s ozljedama kratkih kostiju malih zglobova i manjim ranama - ope eni do 10 % povrine tijela - laki ranjenici kod kojih izlje enje traje najvie do 30 dana. ZBRINJAVANJA RANA Ne vaditi strana tijela ! Ne ispirati ranu, pogotovo nme alkoholom ! Svaka se rana samo Povreda glave: imobilizacija vratne kraljenice,mirovanje u lee!em poloaju.Ne smije jesti niti piti. Povreda kraljenice:prva pomo! sastoji se u spre avanju daljnjeg ote!enja-leanje i imobilizacija na ravnoj tvrdoj podlozi. Povreda grudnog koa: mirovanje polusjede!i poloaj kod dispenije (tekog disanja ): kod otvorenog pneumotoraksa (otvorena rana ptrsita) rana se sterilno previje i hermeti ki zalijepi leukoplastom (gumiranom platnom ili najlonom). Povrede trbuha: mirovanje, nita na usta, rana se sterilno previje:dijelovi crijeva izvan trbune upljine se ne vra!aju nego samo previju. Povrede ekstremiteta:sterilni zavoj i imobiliazacija;prijelom ili is aanje ne pokuavamo najetati. Traumatske amputacije:Eschmarh! Kompresivni zavoj rane. Amputirani dio eventualno prekrijemo sterilnom gazom u vie slojeva,stavimo u plasti nu vre icu i zaveemo do sene moe namo iti. Zatim to stavimo u vre!icu s ledom,te se sve zajedno zamota da izoliramo od okoline. Opekline: Hla"enje teku!om vodom (20-30 minuta);previti sterilnom gazom i zavojem.Ekstremitete imobilizirati.

I

26

KRVARENJE Krvarenje naastaje zbog prekida kontinuiteta jedne ili vie krvnih ila , uzroikovanih ozljedama ili nekim drugim patolokim procesima.Gubitak od oko 2500 ml ( polovica ukupne koli ine krvi) u odraslog obi no je smrtonosan,no sve ovisi o intenzitetu i trajanju krvarenja.Zbog toga je ve!a smrtnost kod brzog i obilnog krvarenja.Vanost rjeavanja krvarenja je zbog njegove zna ajne uloge u nastanku oka. Prema mjestu krvarenja dijelimo na : 1. VANJSKO krv istje e iz prekinute krvne ile van kroz povrije"enu kou ili vidljivu sluznicu. 2. UNUTARNJE - krv se skuplja unutar jedne od tjelesnih upljina. P R V A P O M O $ 1. Zaustaviti krvarenje 2. Mjere za suzbijanje oka 3. Transport u specijaliziranzu ustanovu

A) VANJSKO KRVARENJE zaustavlja se 1. digitalnom kompresijom (koriste se prsti) 2. konmpresivnim zavojem 3. Esmarchova traka ( za ekstermitete) 1. DIGITALNA KOMPRESIJA Sluimo se jagodicom prsta, bez priru nih sredstava. a) Krvarenje lica i postrani nih dijelova glave: A. Carotis EXT. (vanjska ila kucavica ) A . Facialis ( li na arterija) Tehnika: palac ispod brade u produetku vratne ile kucavice, a srednja tri prsta na donji dio obraza. b) Krvarenje mekog oglavka: A. TEMPORALIS SUPERFICIALIS ( douna aretija) Tehnika: pritisak sa srednja tri prsta na prostor ispred uke. c) opsenija krvarenja na aglavi: A. CAROTIS COMMUNIS ( vratna ila kucavica)

I

27

Tehnika: pristisak sa srednja tri prsta u lijeb izme"u Adamove jabu ice i mii!a.M STERNOCLEIDOMASTOIDEUSA dok se palcem i dlanom obuhvati vrat. KOMPRESIVNI ZAVOJ Prednost kompresivnog zavoja je zaustavljanje krvarenja iz manjih arterija ekstremiteta i prsnog koa, dok su nedostaci vidljivi kod jakih krvarenja iz velikih krvnih ila.Bitno je daa se komprimira samo rana i mjesto krvarenja bez ometanja protoka krvi kroz duge dijelove ekstremiteta. Tehnika: sterilna gaza se stavi na ranu,2-3 puta se ovije zavoj preko gaze. Zatim se stavi smotuljak zavoje ili neku drugi okruglo-valjkasti predmet koji !e izvriti kompresiju-pritisak, te se zavojem previja, a usput zetee.Nakon postaljvanja kompresivnog zavoja kontroliramo boju ekstermiteta i puls periferno od zavoja.Boja mora biti normalna a puls prisutan. ESMARCHOVA POVESKA Elasti na traka po Escmarchu ili njezine zamjene slue za potpuno zaustavljanje krvarenja i isklju ivo se koriste kod: 1. Amputacije ekstremiteta , 2. Kod jakih krvarenja koje ne moemo zaustaviti. Kad se stavi poveska ud se obavezno mobilizira.Jo je potrebno na komad papira ili kou povrije"enog hnapistai to no vrijeme i datum postavljanja poveske s potpisom radi primjerenog informiranja medicinsmog osoblja koje !e kona no zbrinuti povrije"enog. Pravilo postaavljen Esmarch:

- rana ne krvari - periferni puls se ne pipa - okrajina je blijeda - na periferiji nema bolova. Kod nepravilno postaljvenog Esmarha osim cijanoti ne modre boje preiferije sve je suprtno od gore navedenog. Tehnika postaljvanja Esmarha: 1. Okrajinu prije postavljanja poveske podi!i (ako to okolnosti doputaju) 2. Traku postaviti 5-10 cm od mjesta krvarenja u smjeru ramena odnosno prepone. To zna i: - na ruci izme"u rane i ramena - na nozi ime"u rane i prepona 3. Prije postavljanja poveske, u mjesto omotati gazom, vatom ili plahtom da bi se

sprije ile ozlijede koe ivaca i mii!a. Improvizacija Esmarcha: - deblje ue,guma, remen, trokutasta marama i sve drugo to nije tanko poput ice i

tanke uadi. TROURNIQUET trokutasta marama i tap kojom se ekstremitet stee.

I

28

b) UNUTARNJA KRVARENJA

Cilj je to bri transport do prve kirurke ekipe te kirurko zaustavljenje krvarenja. Eventualno kod sumnje na krvarenje iz AORTE ABDOMINALIS (trbune ile kucavice) dolazi u obzir kao privremena mjera snaan praitisak stisnutom akom u podru je odmah iza pupka. O K ok je proces koji mogu pokrenuti razli iti uzorci, a u urgentnim stanjima to je naj e!e krvarenje. Od oka treba razlikovati vazovagalnu sinkopu (kolaps) koja nije opasna i koja brzo sama prolazi ako bolesnika postavimo u horizontalan poloaj. U prvoj fazi oka rije je o komenzatornim mehanizmima koji centraliziraju krvi optok. Time odrava prokrveljenost srca i mozga na ara una trenutno manje vanih organa. Znaci oka: 1. TAHIKARDIJA - puls iznad 100 otkucaja u minuti 2. HIPOTONIJA - nizak tlak; o tlaku se moemo grubo orijentirati pipaju!i puls na a. radialis (pal ana arterija). Ako je puls prisutan znaci da je tlak jo zadovoljavaju!i 70 mm Hg ili vie. 3. BLIJEDILO

4. HLADNA KOA 5. ZNOJ kasnije se priklju uju: - e" - mu nina - nemir - teko disanje

Postupak sa pacijentom u oku: Otkloniti uzrok koji je doveo do oka zaustaviti krvarenje! Imobilizirati povrije"ene udove. Utopliti bolensika pokriva em. Autotransfuzija bolesniku podignuti ruke i noge. Tokom transporta bolesnik treba leati sa umjereno podignutim donjim dijelom tijela. Davanja pi!a je zabranjeno, dovoljno je vlaenje usnica. Ako dugo mora ekati transport do medicinske ustanove mmoemo mu dati tople napitke, ali samo na li icu.

I

29

BOJNI OTROVI Vrijeme potencijalnog napada rano ujutro ili predve er zbog odre"ene tamperature i strujanja zraka. DEKONTAMINACIJA Op!a : - Upijanje putem buga ice (gaza, vata i filter papir)

- - Mehani ko i!enje i pranje. VRSTE : 1. Nervni Tabum, Sarin, Soman, VX otrovi 2. Psihokemijski - benzilati 3. Plikavci Sumporni iperit i luizit 4. Nadraljivci _ Suzavci i kihavci

5 Zaguljivci - Difozgen i CO 6. Op!i Cijanovodik MEHANIZAM DJELOVANJA ,SIMPTOMI I PRVA POMO$ 1. NBOT Nervni bojni otrovi - po inju djelovati za 3 minute (maksimalno z 1-2 sata) - bez mirisa i okusa - blokiraju kolinesterazu , nakuplja seacetil-kolin (muskarisnki i nikotinski efekti) - nesiguran hod,visoko dizanje nogu - salivacija (slinjenje,rinorea ( curenje iz nosa),znojenje ,obilna bronhosekrecija,

bradikardija (usporeni puls),pad tlaka ,arefelksija,prestanak disanja. P.P. zatitna maska,reanimacija,dekontiminacija ( to su kaplji asti otrovi) Th: Atropin 2 ml+2 ml+2 ml do atroponizacije reaktivator kolinesteraze Asoksin PSIHOKEMIJSKI prodiru korz odje!u - latencija 30 minuta

- suha ,vru!a i crvena koa,vidne halucinacije,ionverzija - boje,neadekvatno ponaanje,odbijanje pomo!i,jaka uznemirenost

P.P: zatitna maska, izvla enje,fiksiranje za nosila,skidanje odje!e, uvanje od topline (opasnost od toplotnog udara) Th: nita (eventualno simptomatski antipireutik i Apaurin) PLIKAVCI : - imaju kumulativno djelovanje - latencija do 2-12 sati - lokalno nastaju vezikule ( mjehuri!i) - op!e djelovanje korozivno na o i, kou respiratorni i gastrointenstinalni trakt PP: zatitna maska, skidanje odje!e, strerilan zavoj, ispiranje o iju, nosa i ustiju sa 2% sodom bikarbonom.

I

30

NADRALJIVCI - brzo po inju djelovati,ali djeluju kratko oko 15 minuta - suzavci miris po jabuci ili divljoj vinji - pe enje ,grebanje, suzenje - kihavci miris po papiru ili bez mirisa P.P.: Netrljati o i, okrenuti se protiv vjetra

4. ZAGULJIVCI - Difozgen miris po trulom li!u i zelenim jabukama, metlani okus - cijanoza , edem plu!a P.P: apsolutni mir bez pokreta CO uglji ni monoksid guenje P.P. : kisik pod tlakom

5. OP$I Cijanovodik sistemni otrov,blokator,citokromoksidaze - strah , tahikarija, duboko disanje, crvenilo koe (zbog neiskoritenosti kisika)toni ko-

kloni ki gr evi, prestanak disanja i rada srca PP: zatitna maska, izvo"enje Th: amil- nitrat. IMOBILIZACIJA Imobilizacija je mjera prve pomo!i kojom se ozlije"eni dio tijela stavlja u pokretan poloaj.Ona se pri prijelomu izvodi uvijek,a kod ostalih oljzeda samo na udovima, i to kad su ozljede opsene i teegstupnja ( rane, opekotine, smrzotine, itd). Da bi imobilizacija bila uspjena ,treba imobilizirati dva susjedna zgloba.To s postie tako to se predmetom koji se imobilizira, osim ozlije"enog dijela,obuhvate susjedni zglobovi, ali i dvije tre!ine susjednih dijelova. Imobilizirani zglobovi moraju biti u takozvanom pripodnom (fiziolokom poloaju, jer je u tom poloaju ahura zgloba mlohava, kao i mii!i i tetive.To se postie stavljanjem ozlije"enoga uda u srednji poloaj izme"u najja eg savinu!a i opruenosti. Prelomljena ruka ili noga ne smije se namjetati ve! se i!aeni ili prelomljeni dio imobilizira u poloaju u kojem se ruka ili noga nalaze. Priru na sredstva (daska i sli no), te Cramerova udlaga,moraju se obloiti slojem spuvaste gume ili plastike, papirnatom vatom, dijelovima odje!e, sijenom, travom, li!em itd.., i to na onoj strani koja dolazi uz ozlije"eni dio tijela. Vrhovi prstiju pri u vr!ivanju ina zavojem ili maramom, moraju ostati slobodni jer se po boji koe jagodice moe ustanoviti je li zavoj previe stegnut. Imobilizirane dijelove treba staviti u umjereno povien poloaj.Prva pomo! pri i aenju i uganu!u jednaka je kao pri prijelomu kosti. Zglobovi se ne smiju namjetati,ve! se po svim pravilima imobilizacije zadre u poloaju u kojem se na"u.

I

31

IMOBILIZACIJA I ZAVOJI

1. LICE

a. Osigurajte slobodan dini put i zaustavite krvarenje.

b. Postavite bolesnika u stabilan, bo ni poloaj. Ukoliko pritom ima poteko!a sa disanjem, otvorite mu usta i drite otvorenim.

2. DONJA "ELJUST

a. Postavite zavoj oko glave kao na slici 1.

Slika 1. 3. VRAT

a. Za imobilizaciju koristite Schantzov ovratnik (Slika 2-4). Paljivo odaberite veli inu ovratnika.

Slika 2-4. Razni primjeri Schantzovog ovratnika

b. "vrsto drite glavu u neutralnom poloaju, otvorite ovratnik te ga njeno provucite ispod glave (Slika 5. i 6.). Ovratnik zatvorite tako da uvu eni dio sjeda pod bradu. Slika 7. pokazuje ispravno postavljen ovratnik.

I

32

Slika 5. Slika 6.

Slika 7. 4. KLJU"NA KOST

a. Zamoliti bolesnika da ramena pomakne unatrag (Slika 8.)

Slika 8. b. Imobilizirajte zavojem u obliku osmice (prednji rub zavoja obloiti pamu nom

vatom (slika 9-13)

I

33

Slika 9-13.

5. RAME I LOPATICA

a. Ispuniti prostor izme#u ramena i tijela pamu nom vatom.

b. Podlakticu postaviti pod kutom prema nadlaktici i u vrstiti zavojem, dlanom ake okrenutim prema tijelu bolesnika

c. Omotajte zavoj oko tijela, bez pritiska (Slika 14.)

Slika 14.

6. NADLAKTICA

Nekoliko je mogu!ih tehnika imobilizacije a. Imobilizacija udlagom na napuhavanje (cijela ruka)

I

34

b. Dvije udlage od lakta do pazuha, svaka s jedne strane ruke, obje moraju viriti ispod lakta drite zavoj iznad i ispod frakture, stavite ruku na udlagu, dlanom ruke usmjerenim prema tijelu. Obujmite zavojem, ispunjavaju!i pukotinu izme#u ruke i tijela.

c. Imobilizacija na isti na in kao rame (Slika 15.)

Slika 15. 7. LAKAT

Imobilizacija u zate enom poloaju. a. U ravnoj liniji

1. udlaga na napuhavanje

2. priru na udlaga od pazuha do dlana ake, u vrstite zavojem

b. Pod kutom

1. udlaga na napuhavanje

2. postavite podlakticu u udlagu kao na slikama 16. i 17.

Slika 16. i 17.

U slu aju manje traume, imobilizirajte samo zavojem (Slika 18.)

I

35

Slika 18. 8. PODLAKTICA

1. udlaga na napuhavanje

2. Postavite lakat pod kutom od 90, s palcem usmjerenim gore. 2 udlage, od lakta do korijena prstiju, jedna sprijeda, tako da dlan ruke lei na njoj,a druga straga. U vrstite zavojem. (Slika 19.)

Slika 19. 9. RU"NI ZGLOB

1. Kao za podlakticu.

2. U slu aju i aenja, moe samo zavoj (Slika 20.)

I

36

Slika 20.

10. AKA

1. Bolesnik dri zavoj tako da prsti budu napola savijeni. Postavite udlagu od lakta do prstiju, tako da aka lei na njoj. U vrstite zavojem (Slika 21.)

Slika 21.

11. REBRA

1. Frakturu pojedina nog rebra nije obavezno imobilizirati. Postavite bolesnik u njemu najudobniji poloaj.

2. U slu aju multiplih fraktura, imobilizirajte postavljanjem postave na mjesto fraktura te u vrstite zavojem oko prsa (Slika 22.)

I

37

Slika 22.

12. KRALJENICA

Osnovno je bolesnika drati imobiliziranog tako da ne moe savijati kraljenicu! 1. Imobilizirajte vrat (vidi odjeljak 3.)

2. Zamolite barem dvije osobe da vam pomognu. Jedna od njih bi trebala drati glavu u neutralnom poloaju.

3. Imobilizirajte stopala triangularnim ili standardnim zavojem (Slika 23.)

Slika 23.

Bolesnika pomi ite kao blok, rotiraju!i na bok kako bi ste ga u vrstili za tvrdu podlogu, gdje ga moete dalje imobilizirati. (Slika 24.)

Slika 24.

I

38

Slika 25. pokazuje ispravno imobiliziranog bolesnika na dasci za transport.

13. ZDJELICA

Imobilizirajte kao kraljenicu. 14. KUK I NADKOLJENICA

1. Ukoliko nemate udlagu, u vrstite ozlije#enu nogu za zdravu, ispunjavaju!i upljinu izme#u njih pokriva em ili jastucima (Slika 26.)

Slika 26. 2. Pripremite 8 zavoja. Postavite dvije udlage. Jednu s vanjske

strane ekstremiteta, od pazuha do pete, te drugu, s unutarnje strane, od prepone do pete. U vrstite zavojima (Slika 27.)

Slika 27.

I

39

15. KOLJENO

1. Udlaga na napuhavanje (za cijelu nogu).

2. Stranja udlaga, od pete do gluteusa, s podlogom ispod koljena i glenja. U vrstite zavojem, bez pokrivanja koljena (Slika 28.). Moete koristiti i Kramerovu udlagu.

Slika 28.

16. PODKOLJENICA

1. Dvije udlage jedna s unutarnje, druga s vanjske strane, od pete do bedra, u vrstite sa zavojima (Slika 29.).

Slika 29. 2. S jednom udlagom udlagu postavite s lateralne strane noge,

ispunite upljinu izme#u nogu pokriva em ili jastukom, u vrstite zavojem obje noge skupa (Slika 30.)

I

40

Slika 30.

17. GLEANJ I STOPALO

1. Imobilizirajte kao za podkoljenicu.

2. Kod manjih trauma ili i aenja, imobilizirajte zavojem (Slika 31.)

Slika 31.

OSNOVE LIJE ENJA BOLI U URGENTNOM TRAKTU

Akutna bol ima snaan utjecaj na vie organskih sustava to moe biti uzrok odgo#enom

oporavku bolesnika i pove!anom mortalitetu ozlje#enih. Bol dovodi do poviene sr ane

frekvencije, frekvencije disanja, pove!ava se bazalni metabolizam, mii!ni tonus, vrijednost

e!era u krvi te vrijednost kortizola. Dolazi do zadravanja vode te rast arteriske hipertenzije.

Pove!ava se sr ani rad i potreba miokarda za kisikom to moe biti uzrokom razvoja akutnog

infarkta miokarda. Bol je uzrok izbjegavanja dubljeg disanja i iskaljavanja kod ozljeda

grudnog koa i trbuha to moe biti uzrok razvoju atelektaza i plu!ne infekcije.

Osteomuskularne povrede dovode do spazma mii!a, imobilnosti te posljedi no venske staze

to pove!ava mogu!nost nastanka tromboze. Bol dovodi i do hipoperfuzije splahnikusa sa

I

41

posljedi nom translokacijom bakterija to ini osnovu kasnijeg multiorganskog zatajenja

organa. Utjecaj boli je znatan na sve organske sustave i upravo je neshvatljivo da se esto u

klinikoj praksi kod akutno traumatiziranih bolesnika posve!uje premalo pozornosti lije enju

boli.

Svako lije enje boli zapo ima s procijenom boli, bilo vizalno analognom skalom,

numeri kom ljestvicom, opisnom ocijenom boli ili skalom izraza lica. Ako je bolesnik bez

svijesti intenzitet boli se procijenjuje na osnovu vitalnih parametara i klini ke slike.

POSTTRAUMATSKI BOLNI SINDROMI

Jaka trauma ima direktan utjecaj na nociceptivnu aktivnost koja znatno utje e na emocionalnu

komponentu bolnog iskustva. Trauma je esto povezana s velikim sistemskim poreme!ajima

centralnog nervnog sustava, kardiovaskularnog i respiratornog sustava. Ti poreme!aji imaju

zna ajne farmakokinetske i farmakodinamske posljedice na djelovanje analgetika. Uz

farmakoterapiju u lije enju bolesnika s traumom zna ajnu ulogu ima i pravovremena obrada

bolesnika od strane kirurga kao i invazivno i nefarmakoloko lije enje boli. Trauma je veliki

uzrok mortaliteta u svijetu. Jedan od na ina smanjenja mortaliteta i poboljanje funkcije

traumatiziranih bolesnika je smanjenje boli.

Postraumatski bolni sindromi povezani su s traumom pri emu dolazi do senzitizacije

nociceptivnih neuralnih procesa (NSAID analgetici u lije enju navedene boli).

Javlja se unakrsna ekscitacija izme#u somatskih aferentnih, velikih mehanoreceptora i

C vlakana to uzrokuje alodiniju i kauzalgiju (adjuvantni analgetici, antidepresivi i

antikonvulzivi u lije enju navedene boli).

Nervne blokade u vrijeme akutne ozljede mogu biti profilakti ke u prevenciji

progresije akutnih u kroni na bolna stanja ili mogu smanjiti intenzitet boli npr.

epiduralna analgezija za preveniranje fantomske boli nakon traumatske amputacije.

OZLJEDE MEKOG TKIVA/ MII!NO-KOTANA OZLJEDA

Ozljeda mii!no kotanog tkiva dovodi ima za posljedicu nociceptivnu I neuropatsku bol

uzrokovanu samom traumom ili je bol uzrokovana zbog pristiska koji se doga#a unutar

zglobova ili miofascija zbog nakupljanja teku!ine ili krvi. Kompartment sindrom moe imati

za posljedicu:

Perifernu senzitizaciju i sekundarnu hiperosjetljivost koja se javlja zbog nociceptivne aktivacije u ote!enom tkivu i otputanja transmitera koji dovode do aktivacije proupalnih faktora (kinin, prostaglandini)

I

42

NSAID imaju inhibitorno djelovanje na proupalne faktore (kinin/prostaglandin) i prvi

su izbor za analgeziju koja smanjuje upalne medijatore. NSAID se mogu primjeniti

oralno, intramuskularno, intravenski ili rektalno. Zbog njihovog ciling analgetskog

u inka, njihova primjena zahtjeva iskusnog klini ara jer pove!anjem doze iznad

odre#ene vrijednosti ne pove!ava se djelotvornost nego samo nuspojave.

Jednostavne , rane fizikalne mjere kao mirovanje, imobilizacija, hladni oblozi i

podizanje ekstremiteta mogu biti djelotvorni u smanjenju sekundarnih posljedica

ozljede.

elu ana atonija je u estala nakon trauma. Intravenska ili rektalna primjena lijekova u

odsutnosti cirkulatornog ote!enja se preferira u odnosu na peroralnu primjenu.

Vazodilatatorna svojstva morfija mogu pogorati postoje!u hipovolemiju.

CERVIKALNA MIOFASCIJALNA BOL (WHIPLASH)

Cervikalna miofascijalna bol uzrokovana je hiperekstenzijom glave na fleksibilnoj kraljenici

nakon brzog usporavanja.

Paradoksno je da je incidencija ozljede kod mukaraca i ena 1: 3 iako mukarci e!e

imaju prometne nezgode.

Ne postoji objektivni test koji bi potvrdio navedenu ozljedu, osim anamneze

Zna ajan postotak bolesnika ima simptome nakon est mjeseci to ini whiplash

sindrom.

Lije enje je mirovanje s postepenom mobilizacijom, ancov ovratnik, analgezija koja

olakava kretnje, masaa, fizikalna terapija.

OZLJEDA GLAVE

Kod ozljede glave treba izbje!i primjenu narkotika i sedative.

Ozljede glave su esto povezane s drugim ozljedama npr. lica, fraktura ekstremiteta i

mogu zahtijevati brzu analgeziju s intravenskim opioidima prije stabilizacije.

Treba izbje!i primjenu dui nog oksidula kod pneumocefalusa.

Hipoksemija i posljedi no pove!anje intravaskularnog intrakranijalnog uglji nog

dioksida dovodi do pogoranja narkoti nog djelovanja uglji nog dioksida.

Stupanj sedacije, nivo svijesti i promjene zjenica trebaju se monitorirati uz prihva!eni

koma skoring sistem (The Glasgow Coma Scale).

I

43

TRAUMA GRUDNOG KOA

Tupi udarac u grudni ko esto je povezan s frakturom rebara i plu!nom kontuzijom sa

hipoksemijom.

Blokada lokalnim anesteticina interkostalnih ivaca te interpleuralna kateter analgezija

moe se primjeniti za lije enje boli kod takvih bolesnika.

Veliki volumen lokalnih anestetika moe dovesti do akumulirane toksi nosti, a rizik se

minimalizira primjenom levobupivacaina.

Preporu a se segmentalna epiduralna blokada sa malom koncentracijom lokalnih

anestetika.

Tako#er je vano lije enje pneumotoraksa i hematotoraksa, a od nefarmakolokih

metoda vani su postupci fizikalne terapije.

Rana mobilizacija i poboljanje perifernog protoka krvi smanjuje incidenciju duboke

venske triomboze u hiperkoagulabilnih postraumatskih stanja.

OPEKOTINE

Sve opekline su vrlo bolne. Uz opeklinsku bol prisutan je izraziti stres i emocionalna trauma

te je uz promptnu djelotvornu analgeziju potrebna i adekvatna sedacija.

Opioidi su u lije enju opeklinske boli zlatni standad (titrirati dozu morfija intravenski

do u inkovitosti). Idealna bi bila primjena opioida putem pumpe kontrolirane od

strane bolesnika.

Previjanja ope ene povrine je vrlo bolno te se treba raditi uz dodatnu analgeziju, a po

potrebi i u anesteziji, lokalnoj ili op!oj.

Kod opeklinske boli uvijek je uz nociceptivnu bol ( NSAID analgetici u lije enju)

prisutna zna ajna komponenta neuropatske boli te se u analgetsku terapiju trebaju

uklju iti i adjuvantni analgetici tj. antidepresivi i antikonvulzivi.

Lije enje opeklinska bol je primjer multimodalne analgezije (kombinacija vie vrsta

analgetika razli itog mehanizma djelovanja)

Literatura

1. aki -Zdrav!evi K i sur.Klini!ka anesteziologija,reanimatologija i intenzivno lije!enje". Udbenik, Sveu!ilite J. J. Strossmayera Medicinski fakultet u Osijeku. Grafika, Osijek, 2008.

2. aki Zdrav!evi K. Kardiopulmonalna reanimacija . U : Janko Han!evi i sur. ABC kirurke svakodnevice. Sveu!ilini udbenik Medicinska naklada Zagreb, 189- 223. 2005.

I

44

I