Przegląd Medyczny

NIEPUBLICZNY ZESPÓŁ LECZNICZO – REHABILITACYJNY

1 Chirurgia jednego dnia, reumoortopedia i chirurgia kręgosłupa

1 Rehabilitacja stacjonarna

1 Rehabilitacja ambulatoryjna

1 Rehabilitacja neurologiczna

1 Diagnostyka obrazowa

1 Krioterapia ogólnoustrojowa

Świadczenia w ramach NFZ i komercyjne

BASEN

OŚRODEK SZKOLNO – WYCHOWAWCZY

OŚRODEK SZKOLENIA KURSOWEGO z Ośrodkiem Szkolenia Kierowców

ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancintel. (22) 703 00 00, www.ckr.pl

1

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

Przegląd MedycznyCentrum Kompleksowej Rehabilitacji

Spis treści

wydanie 4/2010 roK

WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

jerzy Karwowski

Działalność CKR-u ze szczególnym uwzględnieniem nowoczesnych metod rehabilitacji . . . 3

dr n . med . leszek Krzyżosiak

O Autorach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Tkankowe źródło bólu krzyża i rwy kulszowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

mgr jacek tuz

Wartość i wiarygodność metod diagnostycznych opartych o rozpoznanie pato-anatomiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

mgr rajmund tomaczakowski

Zjawisko centralizacji objawów – dlaczego jest ważne? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

mgr jacek tuz

Przedstawienie zasad i sposobu diagnozowania metodą McKenziego na podstawie protokołu diagnostycznego dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa . . . . . . . . . . 19

dr tomasz stengert

Ogólna charakterystyka poszczególnych zespołów bólowychw klasyfikacji metody McKenziego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

dr tomasz stengert

Leczenie poszczególnych zespołów bólowych kręgosłupa – zasady ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . 23

dr tomasz stengert

Zarząd Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Jerzy Karwowski prezes Zarządu

Zbigniew Dzierżanowski V-ce prezes Zarządu ds . dydaktyczno -

wychowawczych

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak

V-ce prezes Zarządu ds . leczniczo -

rehabilitacyjnych

Rada Naukowo – Konsultacyjna Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Prof. zw. dr hab. n. med. dr h. c. Jan Haftek

doktor honoris Causa wojskowej akademii

medycznej w Łodzi .

honorowy Członek polskiego towarzystwa

neurochirurgów .

honorowy Członek polskiego towarzystwa

rehabilitacji .

Członek Komitetu rehabilitacji, Kultury Fizycznej

i integracji społecznej polskiej

akademii nauk .

Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz

Kierownik Kliniki Chirurgii naczyniowej

i angiologii Centrum medycznego Kształcenia

podyplomowego w warszawie .

wojewódzki Konsultant w dziedzinie chirurgii

naczyniowej .

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Kierownik Kliniki ortopedii i rehabilitacji

ii wydziału lekarskiego warszawskiego

uniwersytetu medycznego .

ordynator oddziału ortopedii i rehabilitacji

wojewódzkiego szpitala bródnowskiego w

warszawie .

Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Katedry i Kliniki rehabilitacji

warszawskiego uniwersytetu medycznego .

ordynator ii oddziału stołecznego Centrum

rehabilitacji im . prof . m . weissa .

prezes polskiego towarzystwa rehabilitacji .

Krajowy Konsultant w dziedzinie rehabilitacji

medycznej .

Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Woźniewski dziekan wydziału Fizjoterapii akademii

wychowania Fizycznego we wrocławiu,

przewodniczący Komitetu rehabilitacji, Kultury

Fizycznej i integracji społecznej .

polskiej akademii nauk .

Wstęp

2

Jerzy Karwowski Prezes Zarządu Centrum Kompleksowej Rehabilitacji

Szanowni Państwo!Tradycją Centrum Kompleksowej Rehabilitacji stało się organizowanie co roku sympozjum naukowego oraz publikacja podsumowującego go „Przeglądu Medycznego”. Archiwalne numery dostępne są bezpłatnie w wersji elektronicznej na stronie: www.ckr.pl/node/187.

Wydanie, które trzymają Państwo w rękach poświęcone jest metodzie McKenziego – zasadom i sposobom diagnozowania oraz wybranym procedurom leczniczym. Temat ten poruszony był na sympozjum, które zorganizowaliśmy we współpracy z Instytutem McKenziego w Polsce, dnia 26.11.2010 roku w siedzibie CKR w Konstancinie. Nadzór merytoryczny nad sympozjum sprawowała (jak co roku) Rada Naukowo-Konsultacyjna CKR. Sympozjum zrealizowane było dzięki wsparciu sponsorów – firm: Polpharma, Rottapharm-Madaus, Has-Med i Mark Protetik, za co serdecznie dziękujemy.

Metoda McKenziego jest nowoczesną metodą rehabilitacji, jedną z najpopularniejszych w Europie Zachodniej, USA i Nowej Zelandii. Od lat z powodzeniem stosowana jest w CKR przez certyfikowanych lekarzy i fizjoterapeutów. Głównym celem sympozjum było zaprezentowanie metody McKenziego oraz zachęcenie kolejnych osób do poznawania tajników tej terapii. Temat ten spotkał się z bardzo dużym zainteresowaniem: udział wzięło ponad 100 lekarzy i fizjoterapeutów z całej Polski.

Osoby, które uczestniczyły we wcześniejszych sympozjach CKR miały okazję zobaczyć, jak rozwija się nasz ośrodek. Konsekwentnie realizujemy strategiczny program rozwoju, proponując pacjentom coraz szerszy, kompleksowy pakiet świadczeń medycznych. W 2010 roku otworzyliśmy Zakład Diagnostyki Obrazowej z nowoczesnym aparatem USG i RTG, co stanowi ogromną wygodę dla pacjentów i lekarzy (naszych i nie tylko), którzy otrzymują wysokiej jakości zdjęcia i opisy. W 2010 roku uruchomiliśmy również Oddział Rehabilitacji Neurologicznej z 47 łóżkami. Cieszymy się, że powiększyliśmy liczbę ośrodków niosących specjalistyczną pomoc osobom ze schorzeniami centralnego i obwodowego układu nerwowego. Jednocześnie zdajemy sobie sprawę, że jest to kropla w morzu potrzeb. Dlatego stale dążyć będziemy do rozszerzania naszej oferty i kibicować będziemy innym ośrodkom świadczącym podobne usługi. Mimo trudnej sytuacji w służbie zdrowia walczyć będziemy o wysoką jakość usług i stosowanie nowoczesnych metod leczenia, które chcemy popularyzować. Dlatego już teraz zapraszamy na kolejne sympozja.

Sponsorzy sympozjum naukowego:

www .polpharma .pl www .rottapharm-madaus .com .pl www .hasmed .pl www .markprotetik .pl

Działalność CKR-u ze szczególnym uwzględnieniem nowoczesnych metod rehabilitacji.

Dr n. med. Leszek Krzyżosiak

Specjalista Chirurgii Ortopedycznej i Traumatologii oraz Rehabilitacji Medycznej. Vice Prezes Zarządu CKR ds. Leczniczo-

Rehabilitacyjnych

Szanowni Państwo!

Podstawową działalnością Centrum Kompleksowej

Rehabilitacji jest świadczenie usług medycznych

w zakresie rehabilitacji i ortopedii w różnych

formach udzielania tych świadczeń.

Prowadzimy lecznictwo zarówno stacjonarne, jak

i ambulatoryjne, a także rehabilitację w warunkach

domowych (rocznie korzysta z niej ok. 1 500

pacjentów).

NZOZ CKR ma swą siedzibę w Konstancinie, gdzie

mieści się m.in.:

Oddział Rehabilitacji Ogólnoustrojowej1.

(jest w nim hospitalizowanych rocznie około

2 300 pacjentów ).

Oddział Chirurgii Jednego Dnia, 2.

Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa

z pododdziałem ortopedycznym (rocznie

wykonujemy około 350 operacji).

Oddział Rehabilitacji Neurologicznej 3.

(uruchomiony w 2010 roku, obecnie

z 47 lóżkami, planowane jest leczenie około

560 pacjentów rocznie).

Oddział Dzienny Rehabilitacji4. (leczonych jest

w nim około 5 300 pacjentów rocznie).

Przychodnia Rehabilitacyjna5. z Poradniami

Ortopedyczną i Rehabilitacyjną oraz od

2011r. także z Poradnią Neurologiczną

(rocznie udzielanych jest około 16 000 porad

ortopedycznych i rehabilitacyjnych, planujemy

około 9 600 porad neurologicznych).

Zakład Diagnostyki Obrazowej 6.

z Rezonansem Magnetycznym, obecnie

mobilnym ale docelowo 1,5 T stacjonarnym,

cyfrowym RTG oraz wielofunkcyjnym aparatem

USG.

Centrum Medyczne7. świadczące

wielospecjalistyczne usługi komercyjne.

Ponadto mamy trzy Filie w Warszawie i jedną we

Wrocławiu i Białymstoku.

Rocznie w CKR leczymy ponad 40 000 pacjentów,

w tym około 35% pacjentów ambulatoryjnych to

pacjenci leczeni nawet kilkukrotnie w ciągu roku.

Taka struktura organizacyjna naszego Ośrodka

pozwala na realizację kompleksowości

prowadzonego leczenia w myśl Polskiej Szkoły

Rehabilitacji z dodatkową korzyścią zarówno

dla pacjentów, jak i zespołu leczącego. Pacjent

może przejść wszystkie etapy leczenia w jednym

ośrodku mając poczucie bezpieczeństwa i braku

anonimowości, a zespół leczący ma możliwość

analizy całego procesu terapeutycznego z oceną

wyniku końcowego. Jak w każdej dziedzinie

medycyny tak i w Rehabilitacji następuje

dynamiczny proces wprowadzania nowych

metod i udoskonalania już istniejących technik

rehabilitacyjnych, mających na celu jedno:

osiągnięcie jak najlepszych efektów leczenia.

Nadrzędną zasadą współczesnej, nowoczesnej

rehabilitacji jaką stosujemy w CKR jest

indywidualizacja programu terapeutycznego dla

każdego pacjenta, z zastosowaniem modelu terapii

1 pacjent - 1 terapeuta. Oczywiście nie należy

przez to rozumieć eliminacji z procesu rehabilitacji

ćwiczeń grupowych, których rola jest znacząca pod

warunkiem właściwej ich metodyki.

Na podstawie naszych obserwacji oraz doniesień

z innych ośrodków można stwierdzić, iż rehabilitacja

z wykorzystaniem nowoczesnych metod daje

zdecydowanie lepsze efekty niż ćwiczenia

tradycyjne.

Jakie tzw. nowoczesne metody rehabilitacji

stosujemy w CKR? Są to:

Metoda PNF 1 /Proprioceptive Neuromuscular

Facilitation/

Terapia manualna 1 – z wykorzystaniem

różnych technik /Kaltenborn-Evjenth, Cyriax,

Osteopatia, szkoła niemiecka Heiko-Dahl,

neuromobilizacje/.

Metoda NDT-Bobath. 1

Metoda Mc Kenzie 1 , której to poświęcone było

sympozjum.

PNF - mimo iż powstał w 1946 r. w Stanach

Zjednoczonych, w Polsce popularność zyskał dopiero

w latach 90-tych. Jest to metoda bardzo przyjazna

dla pacjenta, gdyż rozpoczęcie ruchu jest bezbolesne,

z dala od miejsca dysfunkcji i daje możliwość pracy

z pacjentem na każdym poziomie dysfunkcji, bez

względu na czas jaki upłynął od jej wystąpienia

Terapia manualna – są to specjalne

neurofizjologiczne techniki wykonywane rękoma

wykwalifikowanego terapeuty, który metodę terapii

dobiera po szczegółowo przeprowadzonym badaniu

biomechanicznym i funkcjonalnym pacjenta,

a stosując odpowiednie manualne testy różnicowe

określa przyczynę dolegliwości pacjenta.

1970 rok:

Uznanie Polskiego Modelu 1

Rehabilitacji przez Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia

Uznanie rehabilitacji za integralną 1

część leczenia podstawowego

Nowoczesna rehabilitacja = 1

indywidualizacja leczenia poprzez stworzenie programu rehabilitacji dla każdego pacjenta odpowiednio do rodzaju schorzenia

Jeden pacjent – jeden terapeuta 1

3

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

NDT Bobath – usprawnianie w tej metodzie ma na

celu poprzez doskonałą znajomość neurofizjologii

przez terapeutę torowanie jego rękoma pożądanych

wzorców ruchowych z jednoczesnym hamowaniem

tych patologicznych.

Mc KENZIE – metoda diagnozowania i leczenia

zespołów bólowych kręgosłupa, ale i stawów

obwodowych. Nadrzędnym celem tej metody jest

ograniczenie liczby nawrotów bólowych. Terapia

połączona ze szczegółową edukacją pacjenta

tworzy system samodzielnego radzenia sobie

z bólem.

Reasumując można powiedzieć, że integralnym

elementem przedstawionych metod jest

doświadczenie terapeuty w zakresie stosowanej

metody, a najważniejszym „narzędziem pracy” są

ręce fizjoterapeuty.

NDT Bobath

kinezyterapia przebiegająca 1

torowanie prawidłowych wzorców ruchowych

normalizacja napięcia mięśniowego 1

wskazania: 1

zaburzenia rozwojowe CUN•stany po urazach CUN•

Metoda Mc Kenzie

diagnostyczno-lecznicza 1

wskazania: 1

ostre i przewlekłe zespoły •bólowe kręgosłuparehabilitacja po zabiegach •operacyjnych kręgosłupazespoły bólowe stawów •obwodowych

Terapia Manualna

techniki terapii: 1

mobilizacje•manipulacje•masaż funkcyjny•masaż poprzeczny•rozciąganie•relaksacja poizometryczna•

wskazania: 1

zespoły bólowe kręgosłupa oraz •stawów obwodowych

Metoda PNF

kinezyterapia przebiegająca 1

trójpłaszczyznowo

bezbolesna i funkcjonalna 1

wskazania: 1

zespoły bólowe kręgosłupa•zespoły bólowe stawów •obwodowych

4

Przegląd Medyczny

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

O Autorach

mgr Jacek Tuz

ukończył w 1993 roku Zamiejscowy

wydział wychowania Fizycznego awF

poznań w Gorzowie wielkopolskim na

kierunku nauczycielskim, a następnie

w 1997 roku akademię wychowania

Fizycznego w Katowicach, kierunek

fizjoterapia . początkowo pracował jako

nauczyciel prowadząc zajęcia gimnastyki

korekcyjnej oraz kinezyterapię

zwłaszcza dzieci z dużymi skrzywieniami

kręgosłupa . od 1998 roku pracuje

w oddziale szpitalnym rehabilitacji

narządu ruchu w lędzinach (woj .

Śląskie), gdzie prowadzi diagnostykę

i terapię pacjentów używając metody

mcKenziego w schorzeniach kręgosłupa

jaki i stawów obwodowych . uczestniczył

także w kursach metody Kaltenborna-

evjentha, pnF, lehnert-schrot . poza

pracą w oddziale prowadzi również

prywatną praktykę, gdzie wykorzystuje

umiejętności zdobyte podczas kursów

podstawowych metody mcKenziego

(2000-2001) jak i kursu dyplomowego

(2002-2003) . w roku 2007 rozpoczął

program przygotowujący do

samodzielnego prowadzenia szkoleń

z zakresu metody mcKenziego i pod

koniec 2008 roku uzyskał mianowanie

na samodzielnego nauczyciela metody

mcKenziego .

dr Tomasz Stengert

ukończył w 1978 roku akademię

medyczną w poznaniu na wydziale

lekarskim . jest specjalistą w rehabilitacji

medycznej, a także w ortopedii

i chirurgii urazowej . przez lata pracował

w Klinice rehabilitacji samodzielnego

publicznego szpitala Klinicznego nr 4

im . wiktora degi w poznaniu, gdzie pod

koniec lat 90-tych prowadził oddział

diagnostyki, leczenia i rehabilitacji

schorzeń kręgosłupa . będąc lekarzem

praktykiem skoncentrował się w latach

90-tych na leczeniu pacjentów

z zespołami bólowymi kręgosłupa tak

w swojej działalności szpitalnej, jak

i bogato rozwiniętej praktyce prywatnej .

jesienią 1991 roku ukończył 3-miesięczny

dyplomowy kurs w międzynarodowym

instytucie mcKenziego w wellington

w nowej Zelandii i uzyskał dyplom

w Zakresie diagnozowania i terapii

biomechanicznej . następnie

otrzymał uprawnienia instruktorskie

międzynarodowego instytutu

mcKenziego . od 1993 roku rozpoczął

szkolenie polskich fizjoterapeutów

i lekarzy w zakresie metody mcKenziego .

należy do wąskiej grupy instruktorów

mających prawo nauczania pełnego

programu kursów od a - d (senior

instructors) . prowadzi także kursy e .

w 1996 roku powołał do życia polską

filię międzynarodowego instytutu

mcKenziego (the mcKenzie institute

poland) . od 2001r . prowadzi własną

prywatną Klinikę schorzeń Kręgosłupa

i stawów (mcKenzie Clinic) . w 2009 roku

otrzymał nagrodę "extension award"

(the bronze lady), która przyznawana

jest jednej osobie w roku za szczególny

wkład w rozwój mechanicznego

diagnozowania i terapii przez

międzynarodowy instytut mcKenziego .

mgr Rajmund Tomczakowski

ukończył w 1998 roku akademię

wychowania Fizycznego w warszawie

na wydziale rehabilitacji ruchowej .

uczestnictwo w licencjonowanych

kursach z zakresu ortopedycznej

terapii manualnej Kaltenborn-

evjenth i pnF oraz uzyskanie

w 2000 roku certyfikatu terapeuty

uwierzytelnionego międzynarodowego

instytutu mcKenziego umożliwiło mu

wyspecjalizowanie się w terapii schorzeń

kręgosłupa i kończyn . efektem dalszego

zainteresowania metodą mcKenziego

i wykorzystania jej w praktyce klinicznej

było ukończenie 2-miesięcznego kursu

praktyki klinicznej w austin w usa

odbywanego w ramach programu

dyplomowego i uzyskanie w 2003 roku

dyplomu w Zakresie mechanicznego

diagnozowania i terapii . po ukończeniu

2-letniego stażu jako asystent instruktora

otrzymał w 2007 roku uprawnienia

instruktora instytutu mcKenziego

i prowadzi kursy organizowane przez

polską filię międzynarodowego

instytutu mcKenziego . od 1998 roku

pracuje w Klinice medycznej lux med

w warszawie oraz prowadzi prywatną

praktykę .

6

Przegląd Medyczny

Tkankowe źródło bólu krzyża i rwy kulszowej.

doniesienie o odpowiedzi bólowej tkanek odcinka lędźwiowego kręgosłupa podczas zabiegu operacyjnego

wykonywanego w znieczuleniu miejscowym . mgr Jacek Tuz

na podstawie artykułu stephena d . Kuslicha, md; Cynthia l . ulstrom, rn, mba oraz Cami j . michael .

Tytuł oryginału: „The tissue origin of low back pain and Sciatica. A report of pain response to tissue stimulation during

operations on lumbar spine using local anesthesia”.

Artykuł opublikowany w Orthopedic Clinics of North America – vol 22, No 2, April 1991.

I. Wprowadzenie

autorzy artykułu w ciągu ostatniej dekady

dwudziestego wieku mieli sposobność

wykonania ponad 700 zabiegów

operacyjnych odcinka lędźwiowego

kręgosłupa używając znieczulenia

miejscowego . odpowiedzi pacjentów

na stymulacje tkanek różniły się nieco .

aczkolwiek zaobserwowano powszechne

wzorce reakcji bólowych, na podstawie

których wyciągnięto wnioski dotyczące

tkankowego źródła bólu kręgosłupa i rwy

kulszowej . te z kolei powinny przyczynić się

do znaczącego postępu w leczeniu .

we wstępie została podjęta polemika

z ówczesnymi poglądami, które upatrywały

źródła bólu kręgosłupa w mięśniach tej

okolicy lub stawach międzykręgowych .

brytyjski neurolog, wyke (1980), wysunął

konkluzję bazującą na przekonaniu, że krążek

międzykręgowy nie może być istotnym

źródłem bólów kręgosłupa, ponieważ nie

posiada zakończeń nerwowych .

autorzy artykułu, jako klinicyści, poddają to

twierdzenie pod wątpliwość odpowiadając

pytaniem: to dlaczego są osoby z bólami

w tej okolicy z bardzo dobrze rozwiniętą

muskulaturą oraz dlaczego „ból krzyża”

trwa zwykle dłużej niż inne przeciążenia

mięśniowe? i w argumentacji dodają: można

spotkać publikacje, w których prezentuje się

mikroskopijną atrofię mięśni u pacjentów

z bólami w tej okolicy, ale nie znaleziono

żadnych doniesień, które by podejmowały

temat pęknięć mięśniowych oraz krwiaków

operowanych z powodu bólu w odcinku

lędźwiowo-krzyżowym .

Ci autorzy, którzy postrzegają staw

międzykręgowy jako powszechne źródło

dolegliwości, równocześnie nie zauważają,

że iniekcje dostawowe dają krótką poprawę,

a przez to są tylko częściowo efektywne .

dostępne dane kliniczne i neuroanatomiczne

wskazują na konieczność występowania

relacji pomiędzy zespołem bólowym

odcinka lędźwiowo-krzyżowego, a procesem

degeneracji krążka międzykręgowego .

te relacje pozostają jednak nie do końca

wyjaśnione .

w świecie nauki panuje zgoda co do tego, że

powszechnie znane testy są nieprecyzyjne

i niewiarygodne w celu zdefiniowania

obolałych tkanek . Zatem, która tkanka generuje

jaki ból? to najważniejsze pytanie tych badań!

II. Badania wykonywane podobną techniką

hirsch (1960) donosi o wynikach 1.

eksperymentu badawczego, w którym

stymulował różne tkanki okolicy

kręgosłupa lędźwiowego u pacjentów

świadomych, przy delikatnym użyciu

igieł . Zanotował, iż był w stanie

wywoływać ból odcinka lędźwiowego

u wielu badanych poprzez stymulację

tylnej części krążka międzykręgowego .

jak również był w stanie eliminować ból

poprzez podanie minimalnej ilości środka

anestetycznego do tkanek . w kilku

przypadkach, kiedy przebicie przez

pierścień włóknisty było bezbolesne, był

również w stanie wywołać ból poprzez

zwiększanie ciśnienia wewnątrz krążka

międzykręgowego podając roztwór soli

fizjologicznej .

bardzo pomysłowy eksperyment był 2.

wykonany przez smytha i wrighta (1958) .

Ci autorzy umieścili nitki nylonowe

w różnych tkankach podczas zabiegów

operacyjnych . w okresie pooperacyjnym

wyciągając te nitki zadawali pytania

pacjentom o lokalizację pojawiającego się

bólu . te badania wskazują, że pierścień

włóknisty był najbardziej powszechnym

źródłem dolegliwości bólowych w okolicy

lędźwiowej kręgosłupa, a skompresowany

nerw rdzeniowy był odpowiedzialny za rwę

kulszową . te badania także demonstrują, że

napięcie wywoływane na normalnym tzn .

nieskompresowanym nerwie rdzeniowym

nie wywołuje bólu .

w 1948 roku Falconer i współpracownicy 3.

opublikowali swoje obserwacje dokonane

podczas badań małej ilości pacjentów,

u których użyto techniki miejscowego

znieczulenia . murphy podaje podobne

wyniki w podobnych badaniach . Ci

autorzy konkludują, że pierścień włóknisty

i nerw rdzeniowy są najbardziej czułymi

tkankami .

spurling i Granthum (1940) podali: 4.

„dysponujemy powtarzaną grupą

pacjentów, którzy uskarżali się na ból

w krzyżu podczas zabiegów operacyjnych

w znieczuleniu miejscowym kiedy pierścień

włóknisty był manipulowany” .

podobnie, wiberg w 1950 roku, który 5.

wykonał zabiegi operacyjne u 200

pacjentów używając znieczulenia

miejscowego skóry i mięśni, donosił, że

u większości pacjentów mocna presja

na tylną powierzchnie trzonów kręgów

nie powodowała bólu, a dotykanie dysku

7

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

powodowało ból okolicy lędźwiowo–

krzyżowej u prawie wszystkich pacjentów .

roffe, (1940) wykonywał przecięcia tkanek 6.

okolicy lędźwiowo-krzyżowej . poprzez

specjalną technikę barwienia był w stanie

zaobserwować unerwienie w zewnętrznej

części dysku oraz w więzadle podłużnym

tylnym . te zakończenia nerwowe są

połączone z nerwem zatokowo-kręgowym,

który został opisany szczegółowo w 1850

roku przez luschke .

Metoda

artykuł sumuje wyniki badań 193 pacjentów

operowanych w okresie od 1987 do 1990 roku .

wszyscy oni przechodzili zabieg dekompresji

z powodu przepukliny dysku albo stenozy

kręgosłupa . używano techniki operacyjnej

zwanej: „progresywnym miejscowym

znieczuleniem”, dzięki czemu każda tkanka

mogła być zbadana dokładnie pod kątem

dolegliwości bólowych . wszyscy pacjenci byli

TkankaIlość testowanych pacjentów

Ilość odpowiedzi bólowej/ procent z badanej populacji

Istotność bólu Miejsce odczuwania bólu

powięź lędźwiowa 193 32 (17%) 5% plecy

mięśnie przykręgowe 193 80 (41%) 0% plecy

więzadło nadkolcowe 193 49 (25%) 0% plecy

więzadło międzykolcowe 157 10 (6%) 5% plecy

wyrostek kolczysty 193 21 (11%) 0% plecy

torebka stawowa 192 57 (30%) 25% plecy, pośladek (rzadko)

błona maziowa stawu 186 0 (0%) 0%

więzadło żółte 167 0 (0%) 0%

tłuszcz nadtwardówkowy 193 1 (0,5%) 0% plecy

opona twarda z tyłu 92 21 (23%) 60% pośladek, noga

przednia część opony twardej 64 15 (23%) 50% plecy, pośladek

uciśnięty korzeń nerwowy 167 166 (99%) 90% pośladek, noga, stopa

nie uciśnięty korzeń nerwowy 55 6 (11%) 90% pośladek, noga

Środkowa część pierścienia 183 135 (74%) 150% plecy

Centralno-boczna część pierścienia 144 102 (71%) 300% plecy

jądro miażdżyste 176 0 (0%) 0% plecy

płytka graniczna trzonu kręgu 109 87 (61%) 90% plecy

Tabela: Tkankowe źródło bólów krzyża i rwy kulszowej, Stephen Kuslich i wsp.– 1991.

umieszczani w pozycji klęku podpartego na

ramie heffingtona .

stymulowano każdą tkankę po kolei za pomocą

tępego narzędzia chirurgicznego albo prądu

o niskim napięciu używając jednopolarnego

przyżegatora . do zabiegu we wszystkich

przypadkach używano mikroskopu operacyjnego .

w czasie zabiegu pacjenci byli w pełni świadomi,

mieli jedynie podane lekkie środki sedatywne .

podczas zabiegu stymulowano każdą tkankę

i zadawano pacjentowi pytanie o odczucia

bólowe . anestezjolog zapisywał te odpowiedzi

na specjalnym formularzu .

w tabeli poniżej przedstawione zostały wyniki

badań .

SZCZegóły DOTyCZąCe STyMuLACJI

POSZCZegóLNyCH TKANeK:

Powieź lędźwiowa:

lśni na biało i umiarkowanie napina 1

włókna tkanek leżących przy mięśniach

przykręgowych;

w wielu przypadkach powięź mogła być 1

dotykana, a nawet przecinana bez żadnego

znieczulenia;

w niektórych przypadkach ból był wywoływany 1

podczas stymulacji więzadła nadkolcowego;

trakcja lub przyżeganie bezpośrednio 1

w lokalizacji naczynia krwionośnego albo

przekłuwanie nerwu powięzi powodowało

ostry, ale miejscowy ból .

Mięśnie:

delikatna presja na mięśnie nigdy nie 1

powodowała bólu;

silne napinanie w okolicy brzuśca mięśni 1

szczególnie w miejscu unaczynienia,

unerwienia albo przyczepu zwykle

powodowało ból miejscowy;

8

Przegląd Medyczny

ból był opisywany jako ostry, rzadziej jako 1

głęboki;

autorzy nie byli w stanie zauważyć dużych 1

zmian w mięśniach co nasuwało wniosek,

że ból nie pochodzi z mięśni, a raczej

z naczyń i nerwów .

Niezmieniony korzeń nerwowy:

normalny, nieuciśnięty, ani napięty korzeń 1

był zupełnie niewrażliwy na manipulacje

czy rozciąganie;

dopiero silne rozciąganie i napinanie 1

powodowało umiarkowane parestezje .

Zmieniony korzeń nerwowy:

stymulacja uciśniętego i napiętego 1

korzenia powodowała ból do kończyny

doświadczany przedoperacyjnie;

pomimo opisywanych możliwości 1

wywoływania bólu korzeniowego przy

stymulacji innych tkanek w tych badaniach

nigdy nie udało się wygenerować bólu

w nodze poza stymulacją napiętego,

uciśniętego i obrzękniętego nerwu;

ale rwa kulszowa mogła być wywoływana 1

przez kompresje lub napinanie opony

twardej, osłonki korzenia lub ganglion;

gangliony były bardziej czułe niż korzenie, 1

ale bez znaczącej różnicy;

generalnie im bliższa stymulacja miejsca 1

kompresji, tym większe objawy;

u pacjentów po laminektomii, pomimo 1

zwłóknień okołokorzeniowych nie

powodowano objawów, ale zwłóknienia te

mogły napinać i wywierać ucisk na korzeń,

który poprzez jego fiksacje powodował ból .

Pierścień włóknisty:

około 2/3 pacjentów zgłaszało ból z 1

tej części i był to ból odczuwany przed

operacją;

znieczulenie tego miejsca usuwało ból; 1

dużo trudniej było wywołać ból 1

w pośladku;

czasami to się udawało przy równoczesnym 1

drażnieniu pierścienia i korzenia;

czasami udawało się też wywołać uczucie 1

bólu w pośladku przy drażnieniu bocznej

przepukliny skierowanej w kierunku otworu

międzykręgowego;

pierścień włóknisty był bardzo czuły u około 1

jednej trzeciej przypadków;

umiarkowanie czuły u kolejnej jednej 1

trzeciej, a nieczuły u pozostałej jednej

trzeciej;

prawdopodobnie indywidualnie zmienne 1

jest unerwienie pierścienia albo też istnieją

pewne chemiczne i mechaniczne czynniki

drażniące, które czynią pierścień bardziej

wrażliwy,

obserwowano również, że niektóre 1

protruzje były asymptomatyczne;

promieniowanie bólu zależy ściśle od 1

miejsca drażnienia dysku;

centralna część pierścienia oraz więzadło 1

podłużne tylne powodują ból centralny;

drażnienie prawej lub lewej strony 1

pierścienia lub więzadła podłużnego

tylnego powodowało ból po stronie

drażnienia .

Więzadło podłużne tylne:

zaobserwowano, że więzadło podłużne 1

tylne jest połączone z tylną, centralną

częścią pierścienia;

kiedy tylna część pierścienia była wrażliwa 1

to także i więzadło podłużne tylne było

wrażliwe na drażnienie .

Płytka graniczna trzonu kręgu:

wywieranie presji narzędziem chirurgicz- 1

nym lub drażnienie prądem powodowało

raczej ostrzejszy i bardziej kłujący ból niż

przed operacją .

Powierzchnie stawowe stawów

międzykręgowych:

tkanki dookoła torebki stawowej były 1

czasami bolesne poprzez stymulacje igłą

albo elewacje metodą Cobba podczas próby

mobilizacji mięsni okołokręgosłupowych;

ból był odczuwany jako ostry, jednak nie 1

był to jakościowo ten sam ból odczuwany

przedoperacyjnie,

torebka była obolała i pacjenci odczuwali 1

ból w krzyżu i czasami w pośladku, ale

nigdy w kończynie dolnej;

ale ten ból mógł być zawsze zblokowany; 1

błona maziowa i chrząstka stawowa nigdy 1

nie były bolesne;

w niektórych przypadkach, w których 1

dochodziło do zawężania zachyłka

bocznego powierzchnia dolna górnego

wyrostka stawu międzykręgowego oraz

torebka stawowa często wchodziły w bliski

kontakt z tylną powierzchnią krążka .

Inne tkanki:

więzadło żółte, tkanka tłuszczowa 1

nadtwardówkowa, tylna część opony

twardej, jądro miażdżyste, wyrostek

kolczysty – były niewrażliwe na drażnienia

mechaniczne .

Wnioski:

taka technika badawcza daje neuro-1.

chirugowi niespotykaną okazję uzyskania

informacji o tkankach, które są odpowiedzialne

za zespoły bólowe kręgosłupa .

neurochirurg ma przez to sposobność 2.

zdefiniowania prawdziwego źródła bólu .

rwa kulszowa może być wywoływana 3.

tylko poprzez kompresje albo napinanie

zmienionego zapalnie, uciśniętego

i napiętego nerwu .

Zewnętrzna część pierścienia włóknistego 4.

jest tkankowym źródłem bólu krzyża w wielu

przypadkach .

9

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

błona maziowa nie była źródłem bólu krzyża 5.

i rwy kulszowej .

prawdziwym wydaje się twierdzenie, że 6.

torebka stawowa posiada zdolność do

drażenienia innych struktur np .: krążka

międzykręgowego czy korzenia .

jądro miażdżyste nigdy nie powodowało 7.

bólu .

pomimo tego wszystkiego co wcześniej 8.

napisano o mięśniach, powięziach i kościach

jako źródle bólu – trzeba powiedzieć, że te

tkanki są rzeczywiście niewrażliwe .

te obserwacje budzą wątpliwości co do 9.

efektywności różnych form terapii np .:

masaży, ud, elektroterapii, ćwiczeń, pola

magnetycznego, manipulacji, leków

przeciwzapalnych, psychoterapii, a także

niektórych procedur chirurgicznych .

10

Przegląd Medyczny

Wartość i wiarygodność metod diagnostycznych opartych o rozpoznanie pato-anatomiczne.

mgr Rajmund Tomczakowski

Wartość i wiarygodność systemu diagnostycznego Metody McKenziego.

optymalne postępowanie diagnostyczne

powinno cechować się wykorzystywaniem

wartościowych i wiarygodnych testów

diagnostycznych oraz korzystających z nich

systemów terapeutycznych .

Wartość testu odnosi się do jego

zdolności badania zamierzonego zjawiska,

a wiarygodność jest stopniem, w jakim dany

pomiar jest powtarzalny lub daje te same wyniki

w różnych sytuacjach (streiner 1996) .

ponieważ proces diagnostyczny służy do

wytyczenia programu leczenia, kluczowym

czynnikiem jest jego między-terapeutyczna

rzetelność . pozwala ona uzyskać pewność,

że wynikające z tego procesu informacje są

zgodnie interpretowane pomiędzy badającymi .

sprzeczna ocena danych uzyskanych z badania

często prowadzi do przypadkowych i błędnych

decyzji odnośnie planowania postępowania

leczniczego .

najlepiej dotychczas udokumentowanym

badaniami naukowymi, systemem

diagnostyczno-terapeutycznym, stosowanym

dla potrzeb leczenia zachowawczego schorzeń

mechanicznych narządu ruchu, jest Mechaniczne

Diagnozowanie i Terapia (MDT)®, znane

szeroko jako metoda McKenziego .

uzyskane przy użyciu tego systemu informacje,

pozwalają na postawienie niespecyficznego

rozpoznania, poprzez zidentyfikowanie jednego

z trzech klinicznych zespołów bólowych –

zespołu zaburzeń strukturalnych (derangement),

zespołu dysfunkcyjnego i zespołu posturalnego

lub schorzenia należącego do tzw . innych

patologii o podłożu mechanicznym .

odmienność systemu diagnostycznego

metody mcKenziego od systemów

powszechnie stosowanych w praktyce klinicznej

i prowadzących do specyficznego tkankowo

rozpoznania, nie jest przypadkowa i wymaga

szerszego wprowadzenia, zanim zostaną

dokładniej opisane kolejne etapy diagnozowania

w oparciu o protokół diagnostyczny

mechanicznego diagnozowania i terapii (mdt) .

Wartość i wiarygodność metod diagnostycznych opartych o rozpoznanie patoanatomiczne?

wzajemnie potwierdzające się wyniki

wiarygodnych badań naukowych, dostarczają

coraz liczniejszych dowodów na niską wartość

i wiarygodność specyficznego rozpoznania

pato-anatomicznego .

w praktyce klinicznej okazuje się, że lekarze

i fizjoterapeuci stawiają różne rozpoznania pato-

anatomiczne, badając tego samego pacjenta –

mała zgodność pomiędzy badającymi (liesdek

1997 – Kappa 0 .31, jones 1992, Cushnaghan

1990) .

powodem tego stanu rzeczy jest fakt, że

system diagnostyczny oparty na analizie pato-

anatomicznej (specyficznej), wykorzystuje

narzędzia o niskiej wartości i wiarygodności .

narzędzia te stanowi obserwacja wzrokowa

i testy palpacyjne uciskowej wrażliwości

bólowej (np . punkty spustowe), napięcia

i przesuwalności tkanek miękkich, ustawienia

i mobilności stawowej (Kappa 0 .0-0 .87, śr . K=

0 .46) (hubka, phelan i wsp . 1994, strender

i wsp . 1997, van suijlekom i wsp .2000, bertilson

i wsp . 2003, levoska i wsp .1993, Christensen

i wsp . 2002, horneij i wsp . 2002, Fjellner i wsp .

1999, deboer i wsp . 1985, nansel i wsp . 1989,

smedmark i wsp . 2000, Comeaux i wsp . 2001,

hanten i wsp . 2002, pool i wsp . 2004) oraz

badania obrazowe .

Z ww . badań wynika, że najmniejszą

wiarygodność wykazują testy palpacyjnego

badania pozycji i mobilności stawów kręgowych

(K -0 .17–0 .86, śr . K = 0 .27) .

badania obrazowe (rtG, tK, mri) z kolei, są

dobrymi badaniami identyfikującymi zmiany

morfologiczne, a nie badaniami potwierdzającymi,

czy w jakimkolwiek stopniu korelują one

z obserwowanymi objawami pacjenta . badania

naukowe wykazują duży odsetek pseudo-

pozytywnych (obecność zmian w badaniu przy

braku objawów) i pseudo-negatywnych (brak

zmian w badaniu przy obecności objawów)

wyników badań obrazowych (van tulder i wsp .

1997, roland i van tulder 1998, wiesel 1984,

jensen i wsp . 1994, weinreb i wsp . 1989, marchiori

i henderson 1996, Gore 1986, teresi 1987,

matsumoto 1998, bednarik 2004) .

poza tym część z ww . badaczy zauważyła

kolejny dowód braku korelacji – chociaż zmiany

zwyrodnieniowe narastają w dalszym ciągu wraz

z wiekiem, to częstość występowania incydentów

bólowych stabilizuje się w wieku 50 – 60 lat .

badania obrazowe nie mogą zatem stanowić

podstawy do ustalenia rozpoznania, a słusznie

określanie ich mianem badań dodatkowych,

pomocniczych lub uzupełniających wskazuje na

ich właściwe miejsce w procesie diagnozowania .

Ze względu na obrazowanie zmian

morfologicznych tkanek, stanowią one ważną

informację podczas przesiewania pacjentów

z poważnymi patologiami . niską wartość testów

i dodatkowych badań wykorzystywanych dla

celów diagnozowania specyficznego tkankowo,

potwierdzają dodatkowo zalecenia Komisji

europejskiej w bólach krzyża (Grupa robocza b13

european Cooperation in the field of scientific and

technical research - www .backpaineurope .org):

„Zaleca się posługiwanie się „triadą diagnostyczną”

w celu wykluczenia swoistej patologii kręgosłupa i bólu

o charakterze korzeniowym, a także ocenę w kierunku

obecności czynników prognostycznych („żółtych flag”).

Nie można polecić badania palpacyjnego kręgosłupa,

testów tkanek miękkich, badania segmentarnego

zakresu ruchu, ani testu unoszenia wyprostowanej

kończyny dolnej (testu Laseque’a) w diagnostyce

nieswoistego przewlekłego bólu krzyża.

11

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

Badania obrazowe: Nie zaleca się w diagnostyce

nieswoistego przewlekłego bólu krzyża

wykonywania radiologicznych badań

obrazowych (radiogramów przeglądowych, TK

lub MRI), scyntygrafii kości, SPECT, dyskografii,

ani blokad nerwów zaopatrujących stawy

międzywyrostkowe, o ile nie występuje wysoce

prawdopodobne podejrzenie określonej przyczyny

dolegliwości (poważna patologia – czerwone

flagi). MRI jest najlepszym badaniem obrazowym

w diagnozowaniu pacjentów z objawami

o charakterze korzeniowym lub tych, u których

podejrzewa się zapalenie krążka międzykręgowego

bądź nowotwór. Przeglądowe radiogramy są

polecane do oceny deformacji strukturalnych.”

wymienione narzędzia diagnozowania opartego

na rozpoznaniu pato-anatomicznym, mało

wartościowe i wiarygodne same w sobie,

mogą w konsekwencji prowadzić do przyjęcia

mało rzetelnego sposobu postępowania

w diagnostyce różnicowej .

Klinicyści nadmiernie skoncentrowani na

poszukiwaniu zmian tkankowych, mają często

tendencje do bezkrytycznego przyjmowania

dwóch założeń:

obszar występowania bólu, który jest 1

relacjonowany przez pacjenta, jest

tożsamy z faktycznym źródłem (miejscem)

jego generowania (gdzie termin „źródło

generowania” oznacza bardziej ogólną

lokalizację odnoszącą się do narządu ruchu

– z której to części narządu ruchu pochodzi

ból?) .

Zidentyfikowanie jednej z anomalii 1

tkankowych na podstawie stwierdzonych

w badaniu obrazowym zmian

morfologicznych, bądź też na podstawie

stwierdzonych w badaniu palpacyjnym

zmian fizjologicznych właściwości tkanek,

jest równoznaczne ze zidentyfikowaniem

przyczyny dolegliwości (gdzie termin

„przyczyna dolegliwości” odnosi się do

dokładnego sposobu w jaki ból jest

generowany – anomalie, które to tkanki

odpowiadają za wytworzenie mechanizmu

– łańcucha zmian prowadzącego do

generowania bólu?) .

proces diagnostyki różnicowej skojarzony

z takim sposobem myślenia, staje się szczególnie

nierzetelny diagnostycznie i ryzykowny podczas

planowania leczenia w przypadku dolegliwości

wynikających pierwotnie ze schorzeń kręgosłupa .

w takiej sytuacji bowiem, somatyczny lub

korzeniowy ból może często promieniować

lub pojawiać się wyspowo, daleko od miejsca

jego powstawania (np . ból barku, ból okolicy

nadgarstka, ból biodra, ból stawu skokowego) .

Zwłaszcza przy wyspowej lokalizacji objawów

(ból zlokalizowany dystalnie tylko w obrębie

kończyny, bez łączności z kręgosłupem) klinicysta

może łatwo odnieść wrażenie, że ma do czynienia

z patologią obwodową, a nie ze schorzeniem

kręgosłupa .

w takim przypadku, przeprowadzenie dia-

gnostyki pato-anatomicznej, w miejscu

występowania objawów, przy nieprawdziwym

założeniu, że bada się przyczynę schorzenia,

często prowadzić może do poważnych błędów

w rozpoznaniu . o ile dalsze konsekwencje

takiego wnioskowania klinicznego nie są jeszcze

tak złe dla pacjenta, w przypadku leczenia

zachowawczego (przedłużające się leczenie,

kolejne konsultacje ze sprzecznymi wnioskami

i kosztowne badania), o tyle w przypadku

podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym mogą

one być wręcz tragiczne (operacja wykonana

w miejscu odległym od faktycznego źródła

schorzenia) .

Kolejne ważne pytanie odnoszące się do procesu

diagnozowania dotyczy powodów, dla których

to stawiane jest rozpoznanie .

Czy diagnozowanie pacjenta w schorzeniach

narządu ruchu, przy założeniu, że powód wizyty

nie jest w zdecydowanej większości przypadków

związany z istnieniem poważnej patologii,

(98% źródło mechaniczne, 1% przeniesiony ból

trzewny, 1% stanowią poważne patologie) ma na

celu ustalenie strategii leczenia operacyjnego?

w przypadkach nieoperacyjnych, przy braku

poważnych patologii, leczeniem z wyboru jest

przecież leczenie zachowawcze .

Czy nie należałoby, zatem w takich przypadkach,

skoncentrować na stawianiu rozpoznania, w celu

ustalenia optymalnej strategii mechanicznego

leczenia zachowawczego?

jeśli w prawidłowo przeprowadzonym

procesie diagnostycznym, wykluczy się

istnienie poważnych patologii i zapalenia, jako

mechanizmów produkcji objawów stanowiących

przeciwwskazania do terapii ruchowej, to

czy do planowania usprawniania, klinicysta

musi rozpoznawać problem specyficznie –

anatomicznie?

przecież środki wykorzystywane w terapii

ruchowej – ćwiczenia: bierne, czynne,

z obciążeniem, wykorzystujące skurcz

izometryczny i ekscentryczny, pozycjonowanie

czy też wyciąg, nie posiadają precyzji skalpela czy

też innego narzędzia chirurgicznego .

jeśli nawet, pominiemy fakt małej wiarygodności

tego rozpoznania, to jakie informacje niezbędne

do programowania leczenia, poza wykluczeniem

poważnych patologii, wnosi obraz morfologiczny?

Czy widząc tylne przemieszczenie dyskowe

l5/s1 na obrazie mri, można automatycznie

przewidzieć, że istnieje realna możliwość

jego zachowawczej repozycji i należy użyć

ćwiczeń przeprostnych? Czy też może już nie

i należałoby użyć ćwiczeń zgięciowych, jako

działania odbarczającego korzeń nerwowy

i poszerzającego otwory międzykręgowe, nie

obawiając się o dalsze narastanie patologii

tylnego przemieszczenia?

metoda mcKenziego, jako system diagnostyczny

oparty na dowodach naukowych (ebm), nie może

opierać się na rozpoznaniu pato-anatomicznym,

a jedynie wykorzystywać je, jako konceptualny

model – hipotetycznie wyjaśniający topografię,

rodzaj oraz specyficzny wzorzec zachowania się

objawów pacjenta .

Wartość i wiarygodność systemu diagnostycznego Metody McKenziego.

problemy w diagnozowaniu niespecyficznych

bólów narządu ruchu są obecnie dobrze

udokumentowane (spitzer i wsp . 1987, rosen

i wsp . 1994) . mając na celu uporanie się

z tymi trudnościami robin mcKenzie (1981)

zaproponował zatem odmienny system

klasyfikacji .

metoda mcKenziego to system diagnostyczny

oparty na znajomości wzorców bólowych i analizie

zachowania się objawów w wywiadzie i badaniu

przedmiotowym . pozwala on na postawienie

rozpoznania w schorzeniach narządu ruchu

12

Przegląd Medyczny

(kręgosłupa i kończyn), opartego nie na wiedzy

pato-anatomicznej (rozpoznanie specyficzne),

lecz na znajomości topografii i rodzaju objawów

oraz rozpoznawaniu specyficznych wzorców

zachowania się objawów .

te specyficzne wzorce – zbiory

indywidualnych cech objawów pacjenta,

mogą zostać zidentyfikowane za

pomocą wystandaryzowanego protokołu

diagnostycznego metody mcKenziego

i przyporządkowane do jednego z trzech

klinicznych zespołów bólowych: zespołu

zaburzeń strukturalnych, zespołu dysfunkcyjnego,

zespołu posturalnego lub schorzenia

należącego do tzw . innych patologii o podłożu

mechanicznym .

pozwala to na zaliczanie pacjentów do

szerokich kategorii, nie zaś schorzeń

specyficznych tkankowo, prowadząc

w konsekwencji do ustalenia planu leczenia –

klinicznemu zespołowi bólowemu przypisać

można automatycznie określony sposób

postępowania mechanicznego .

diagnoza uwzględniająca kliniczne zespoły

bólowe nie jest obarczona słabościami

rozpoznania pato-anatomicznego pozwalając

na powtarzalne i wiarygodne diagnozowanie

przy zachowaniu wysokiej zgodności pomiędzy

badającymi tego samego pacjenta .

terapeuta bazując na wiarygodnych dowodach

naukowych wykazujących, że drażnienie

określonej tkanki może generować objawy

o określonej topografii i charakterze, rozpoznaje

wstępnie rodzaj patologii, używając jako

kryterium topografii i rodzaju objawów (Kuslich

i wsp .1991, schwarzer i wsp . 1994, schwarzer

i wsp . 1995a, schwarzer i wsp . 1995b, bogduk

1994, dreyfuss i wsp . 1996, Cavanaugh1995,

rankine i wsp . 1998, waddell 1998) .

wykorzystując wywiad i testy badania

przedmiotowego klinicysta opiera się również

na danych dotyczących sposobu prowokacji

lub eliminacji objawów oraz zmian ich

lokalizacji .

testy „prowokacji i odchodzenia od objawów”

mają udowodnioną naukowo, zdecydowanie

wyższą wartość i wiarygodność, niż palpacyjne

testy wykorzystywane w diagnozowaniu

specyficznym (potter i rothstein 1985, lindsay

i wsp . 1995, laslett i williams 1994, Carmichael

1987, van deursen i wsp . 1990) .

stąd też większość uznanych metod terapii

manualnej, zauważając niedoskonałość

stosowanych narzędzi pomiarowych, coraz

powszechniej uzupełnia mało wiarygodne

testy palpacyjne testami prowokowania

i eliminowania objawów .

obserwacja zmian lokalizacji objawów,

zawarta w definicji metody mcKenziego, to

nic innego, jak obserwacja bardzo dobrze

znanego i udokumentowanego naukowo

zjawiska centralizacji objawów, w którym

to, w odpowiedzi na przyjmowane pozycje lub

powtarzany ruch, objawy ulegają stopniowej

eliminacji w kierunku od obszarów dystalnych

do proksymalnych, aż do ich całkowitego

ustąpienia .

Zjawisko dotyczy chorych zarówno w okresie

ostrym, jak i przewlekłym (long 1995), jest

wyznacznikiem kierunkowej preferencji

– optymalnego kierunku ćwiczenia lub

pozycjonowania (donelson i wsp . 1990 i 1991),

wskazuje na pomyślne rokowanie (Karas

i wsp .1997, long 1995, sufka i wsp . 1998,

werneke i wsp 2001) .

o ile zmiany natężenia objawów nie mogą

podlegać wiarygodnej ocenie, o tyle

obserwacja zmian w ich lokalizacji może

być wiarygodnie oceniana – rejestrowana

powtarzalnie i zgodnie pomiędzy badającymi

(Kappa 0 .79 – 1 .0) (Fritz i wsp . 2000, sufka i wsp

1998, werneke i wsp . 1999, spratt i wsp . 1990,

donahue i wsp . 1996, Kilby i wsp . 1990, razmjou

i wsp . 2000, Kilpikoski i wsp . 2002, Clare i wsp .

2005) . jedynym warunkiem potrzebnym

dla spełnienia kryteriów wiarygodności,

jest odpowiednie przeszkolenie badających

odnośnie umiejętności dokładnego zbierania

informacji o zmianach w lokalizacji objawów .

wykorzystanie systemu diagnostycznego

metody mcKenziego, czyli specyficznych

testów ruchowych kręgosłupa połączonych

z analizą zachowania badanych objawów

(testy prowokacji lub zmniejszenia objawów,

ocena zjawiska centralizacji bólu), umożliwia

rozpatrywanie nie jednego, ale trzech

scenariuszy .

Kręgosłup jako przyczyna dolegliwości .1.

anomalie tkankowe okolicy kończyny jako 2.

przyczyna dolegliwości .

równoczesne występowanie obu ww . 3.

mechanizmów generowania objawów .

wiarygodna diagnostyka różnicowa jest możliwa,

jeśli w pierwszej kolejności wykluczy się lub

potwierdzi kręgosłup jako miejsce produkcji

objawów .

w przypadku programowania usprawniania

leczniczego ważne jest zidentyfikowanie

specyficznego wzorca reakcji objawów na ruch –

rozpoznanie klinicznego zespołu bólowego a nie

rozpoznanie pato-anatomiczne .

w odróżnieniu od metod opartych o rozpoznanie

pato-anatomiczne system diagnostyczny metody

mcKenziego posiada ujednolicony system

zbierania i analizy informacji – kartę badania

(protokół diagnostyczny mdt) .

protokół diagnostyczny mdt jest

wystandaryzowanym narzędziem zbierania

informacji o stanie pacjenta w celu identyfikacji

klinicznych zespołów bólowych .

składa się on z dwóch zasadniczych części

– wywiadu i badania przedmiotowego .

poszczególne odcinki kręgosłupa – szyjny,

piersiowy i lędźwiowy oraz kończyny posiadają

oddzielne protokoły diagnostyczne mdt .

Karta badania pozwala na przyjęcie ściśle

określonego sposobu postępowania –

algorytmu klasyfikacyjnego . Gwarantuje ona

bezpieczne i powtarzalne zbieranie i analizowanie

danych .

13

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

strategie ruchowe zmniejszają eliminują lub centralizują objawy

brak strategii ruchowych, które zmniejszają eliminują lub centralizują objawy

ból tylko na końcu ograniczonego zakresu ruchu

ból tylko przy statycznym obciążaniu, wynik badania prawidłowy

objawy nie dają się włączyć do klasyfikacji mechanicznych zespołów bólowych kręgosłupa

należy wziąć pod uwagę inne schorzenia

stenoza; staw biodrowy; staw krzyżowo-biodrowy; objawy niejednoznaczne mechanicznie; Kręgozmyk; Zespół bólu przewlekłego

Klasyfikacja potwierdzona w ciągu 3-5 wizyt

(proces repozycji lub modelowania może trwać dłuższy czas)

Zespół derangement - odwracalny

Zespół derangement - nieodwracalny

Zespół dysfunkcyjny

Zespół posturalny

Wywiad oraz badanie przedmiotowe i testy

Wykluczenie czerwonych flag oraz chemicznego pochodzenia objawów

ALgORyTM KLASyFIKACyJNy

IDeNTyFIKACJA ŹRóDłA OBJAWóW

KLASyFIKACJA (ZeSPOły KLINICZNe)

LuB

14

Przegląd Medyczny

Bibliografia:

bednarik j, Kadanka Z, dusek l et al . pre-1.

symptomatic spondylotic cervical cord com-

pression . spine; 29 .2260-2269, 2004

bertilson bC, Grunnesio m, strender le; re-2.

liability of clinical tests in the assessment of

patients with neck/shoulder problems – im-

pact of history . spine; 28 .2222-2231, 2003

bogduk n; innervation, pain patterns and 3.

mechanism of pain production . in: eds . two-

mey lt, taylor jr physical therapy of the low

back, Churchill livingstone, ny; 1994

Carey ts, Garrett j, jackman a et al . the out-4.

comes and costs of care for acute low back

pain among patients seen by primary care

practitioners, chiropractors and orthopa-

edic surgeons . new eng j med; 333 .913-917,

1995

Carmichael jp; inter and intra-examiner relia-5.

bility of palpation for sacroiliac joint dysfunc-

tion . j . manipulative physio ther; 10 .164-171,

1987

Cavanaugh jm; neural mechanisms of lum-6.

bar pain . spine; 20 .1804-1809, 1995

Christensen hw, Vach w, Vach K et al . palpa-7.

tion of the upper thoracic study: an observer

reliability study . j manipulative physiol ther;

25 .285-282, 2002

Clare ha, adams r, maher CG; reliability of 8.

mcKenzie classification of patients with ce-

rvical and lumbar pain . j manipulative physio

ther; 28(2) .122-7, 2005

Comeaux Z, eland d, Chila a et al . measur-9.

ment challenges in physical diagnosis: refi-

ning inter-rater palpation, perception and

communication . j bodywork movement

therapies; 5 .245-253, 2001

Coste j, delecoeuillerie G, Cohen de lara 10.

a et al . Clinical course and prognostic factors

in acute low back pain: an inception cohort

study in primary care practice . bmj; 308 .577-

580, 1994

Cushnaghan j, Cooper C, dieppe p et al . 11.

Clinical assessment of osteoarhritis of the

knee . ann rheum disord; 49 .768-770, 1990

deboer KF, harmon r et al . reliability study 12.

of detection of somatic dysfunctions in the

cervical spine . j manip physiol thera; 8 .9-16,

1985

donahue ms, riddle dl, sullivan ms; in-13.

tertester reliability of a modified Version of

mcKenzie lateral shift assessments obta-

ined on patients with low back pain . physical

therapy; 76(7) .706-726, 1996

donelson r, murphy K, silva G; Centralisation 14.

phenomenon: its usefulness in evaluating

and treating reffered pain . spine; 15(3) .211-

213, 1990

donelson r, Grant w, Kamps C, medcalf r; 15.

pain response to sagittal end-range spinal

motion: a multi-centered, prospective, ran-

domized trial . spine; 16 .206-212, 1991

donelson r, april C, medcalf r, Grant w; 16.

a prospective study of centralization of

lumbar reffered pain: a predictor of sympto-

matic disc and annular competence . spine;

22(10) .1115-1122, 1997

dreyfuss p, michaelson m, bogduk n; the 17.

value of medical history and physical exa-

mination in diagnosing sacroiliac joint pain .

spine; 21(22) .2594-2602, 1996

Fjellner a, bexander C, strender le; intere-18.

xaminer reliability in physical examination

of the cervical spine . j manip physiol thera;

22 .511-516, 1999

Fritz jm, delitto a, Vignovic m, busse rG; in-19.

terrater reliability of judgements of the cent-

tralisation phenomenon and status change

during movement testing in patients with

low back pain . arch phys med rechabil;

81 .57-61, 2000

Gore dr, sepic sb,Gardner Gm; roentge-20.

nographic findings of the cervical spine in

asymptomatic people . spine; 11 .521-524,

1986

hanten wp, olsonsl, ludwig Gm; reliability 21.

of manual mobility testing in subjects with

cervicogenic headache . j manual manip

thera; 10 .76-82, 2002

horneij e, hemborg b, johnsson b, ekhdal C; 22.

Clinical tests on impairment level related to

low back pain: a study of test reliability . j re-

habil med; 34 .176-182, 2002

hubka mj, phelan sp; interexaminer reliabili-23.

ty of palpation for cervical spine tenderness .

j manip physiol thera; 17 .591-595, 1994

jensen mC, brant-Zawadzki mn, obuchow-24.

ski n et al . magnetic resonance imaging of

the lumbarspine in people withought back

pain . nejm; 331 .69-73, 1994

jones a et al . evaluation of a method for cli-25.

nically assessing osteoarthritis of the knee .

ann rheum disord; 51 .243-245, 1992

Karas r, mcintosh G, hall h, wilson l; the 26.

relationship between non-organic signs

of symptoms in the prediction of return to

work for patients with low back pain . physi-

cal therapy; 77(4) .354-360, 1997

Kilby j, stigant m, roberts a; the reliability 27.

of back pain assessment by physiotherapists,

using a ‘mcKenzie algorithm’ . physiotherapy;

76(9) .579-583, 1990

Kilpikoski s et al . interexaminer reliability of 28.

low back pain assessment using the mcKen-

zie method . spine; 27(8) .207-217, 2002

Kuslich sd, ulstrom Cl, michael Cj; the tis-29.

sue origin of low back pain and sciatica .

a report of pain response to tissue stimu-

lation during operations on the lummbar

spine using local anesthesia . orthop Clinics

of north america; 22 .181-187, 1991

laslett and williams; the reliability of selec-30.

ted pain provocation tests for sacroiliac joint

pathology . spine; 19(11) .1243-1249, 1994

levoska s, Keinanen-Kiukaanniemi s, bloigu 31.

r; repeatability of measurment of tender-

ness in the shoulder region by a dolorimeter

and manual palpation . Clin j pain; 9 .229-235,

1993

liesdek C, van der windt dawm, Koes bw; 32.

15

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

soft tissue disorders . a study of inter-obse-

rver agreement between general practitio-

ners and physiotherapists and an overview

of physiotherapeutic treatment . physiothe-

rapy; 83 .12-17, 1997

lindsay et al . interrater reliability of manual 33.

therapy assesment techniques . physio Cana-

da; 47 .173-180, 1995

long al; the Centralization phenomenon: its 34.

usefulness as a predictor of outcome in con-

servative treatment of chronic low back pain

(a pilot study) . spine; 20 .2513-2521, 1995

marchiori dm, henderson Cnr; a cross-sec-35.

tionalstudy crrelating cervical radiographic

degenerative findings to pain and disability .

spine; 21 .2747-2752, 1996

matsumoto m, Fujimura y, suzuki n et al . mri 36.

o cervical intervertebral disc in asymptoma-

tic subjects . jbjs; 80b .19-24, 1998

mcKenzie ra, may s ; the human extremities: 37.

mechanical diagnosis and therapy . spinal

publications, waikanae, new Zealand; 2000 .

mcKenzie ra, may s; the lumbar spine . me-38.

chanical diagnosis and therapy . (Vol . 1 and

2) spinal publications, waikanae, new Ze-

aland; 2nd edition, 2003 .

mcKenzie ra, may s; the Cervical and thora-39.

cic spine . mechanical diagnosis and therapy .

(Vol . 1 and 2) spinal publications, waikanae,

new Zealand ; 2nd edition, 2006 .

nansel dd, peneff al, jansen rd; interexa-40.

miner concordance in detecting joint-play

asymmetries in the spines of otherwise

asymptomatic subjects . j manip physiol the-

ra; 12 .428-433

pool jj, de Vet hC, bouter lm; the intere-41.

xaminer reproducibility of physical exami-

nation of the spine . j manip physiol thera;

27 .84-90, 2004

potter and rothstein; intertester reliability for 42.

selected clinical tests of sacroiliac joint . phy-

sical therapy; 65(11) .1671-1675, 1985

rankine jj, Fortune dG, hutchinson Ce; pain 43.

drawings in the assessment of nerve root

compression: a comparative study with

lumbar spine magnetic resonance imaging .

spine; 23 .1668-1676, 1998

razmjou h, Kramer jF, yamada r; intertester 44.

reliability of the mcKenzie evaluation in as-

sessing patients with mechanical low-back

pain . j orthop sports phys ther; 30(7) .368-

383, 2000

roland m, van tulder mw; should radiologist 45.

change the way they report plain radiogra-

phy of the spine . lancet; 352 .229-230, 1998

rosen m; Clinical standards advisory Group 46.

report on back pain . hmso, london 1994

schwarzer aC, aprill Cn, bogduk n et al . 47.

Clinical features of patients with pain stem-

ming from the lumbar zygapophyseal joints .

is the lumbar facet syndrome a clinical enti-

ty? spine; 19 .1132-1137, 1994

schwarzer aC, aprill Cn, bogduk n; the sa-48.

croiliac joint in chronic low back pain . spine;

20(1) .31-37, 1995a

schwarzer aC, aprill Cn, bogduk n et al . the 49.

prevalence and clinical features of internal

disc disruption in patients with chronic low

back pain . spine; 20 .1878-1883, 1995b

smedmark V, walin m, arvidsson i; inter-exa-50.

miner reliability in assessing passive interver-

tebral motion of the cervical spine . manual

therapy; 5 .97-101, 2000

spitzer wo, leblanc Fe, dupuis m et al . scien-51.

tific approach to the activity assessment and

management of activity-related spinal disor-

ders . spine; 12(7) .1-55, 1987

streiner dl, norman Gr; pdQ epidemiology . 52.

mosby, st louis .2nd edition, 1996

strender le, lundin m, nell K; interexaminer 53.

reliability in physical examination of the neck .

j manip physiol thera; 20 .516-520, 1997

sufka a et al . Centralization of low back pain 54.

and perceived functional outcome .

j . orthosports physical therapy; 27(3) .205-55.

212, 1998

teresi lm, lufkin rb, reicher ma et al . asymp-56.

tomatic degenerative disc disease and spon-

dylosis of the cervical spine: mr imaging .

radiology; 164 .83-88, 1987

van tulder mw, Koes bw, boultet lm; spinal 57.

radiographic findings and non-specific back

pain . a systematic review of obserwational

studies . spine; 22 .427-434, 1997

van deursen et . al . the value of some clinical 58.

tests of the sacroiliac joint . j man med; 5 .96-

99, 1990

van suijlekom ha, de Vet hCw, van den berg 59.

sGm, weber wej; interobserver reliability in

physical examination of the spine in patients

with headache . headache; 40 .581-586, 2000

wadell G; the back pain revolution . Churchill 60.

livingstone, edinburgh; 1998

weinreb jC, wolbarsht lb, Cohen jm; preva-61.

lence of lumbosacral intervertebral disc ab-

normalities on mr images in pregnant and

asymptomatic nonpregnant women . radio-

logy 170 .125-128, 1989

werneke m, hart d, Cook d; a descriptive 62.

study of the Centralization phenomenon .

a prospective analysis . spine; 20(3) .375-378, 63.

1999

werneke m, hart d; Centralization phenome-64.

non a prognostic Factor for Chronic low

back pain and disability . spine; 26(7) .758-65.

765, 2001

wiesel sw, tsourmas n et al . a study of com-66.

puter-assisted tomography . the incidence of

positive Cat scans in an asymptomatic gro-

up of patients . spine; 9 .549-551, 1984

16

Przegląd Medyczny

Zjawisko centralizacji objawów – dlaczego jest ważne?

mgr Jacek Tuz

Zjawisko centralizacji objawów zostało

zaobserwowane przez robina mcKenziego

i ściśle przynależy do systemu mdt .

w odpowiedzi na strategię terapeutyczną ból

jest stopniowo eliminowany począwszy od

dystalnych do proksymalnych części ciała, aż

do pełnej eliminacji objawów . jeżeli pacjent

odczuwa tylko ból w okolicy lędźwiowo-

krzyżowej, to ten ból zbliża się coraz bardziej do

kręgosłupa, aż powoli zanika .

Cechy charakterystyczne zjawiska

centralizacji:

zwykle nagłe zmiany w lokalizacji 1

i intensywności bólu;

zawsze trwałe zmiany w bólu; 1

występuje u pacjentów ostrych 1

i przewlekłych;

często występuje u pacjentów z obstrukcją 1

(zablokowaniem) ruchu;

pojawia się częściej podczas wykonywania 1

ruchów przeprostnych (donelson i wsp .

1991);

wskazuje na dobre rokowanie w leczeniu; 1

jej brak wskazuje na słabe rokowanie 1

u pacjenta;

pojawia się tylko w zespole derangement; 1

pojawia się wraz z redukcją 1

przemieszczenia .

Centralizacja jako zjawisko prognostyczne

Centralizacja kojarzona jest z:

dobrym albo bardzo dobrym wynikiem 1

leczenia;

zdecydowanie większa redukcja bólu; 1

wyższym współczynnikiem powrotu do 1

pracy;

dużo większym powrotem do normalnych 1

funkcji życiowych (donelson i wsp . 1990;

long i wsp . 1995; werneke i wsp . 1999;

Karas i wsp . 1998; werneke i wsp . 2001) .

Wybrane badania dotyczące zjawiska

centralizacji

Werneke M, Hart D, Cook D, (1999), „descripitive

study of centralization phenomenon: a prospective

analysisis”, spine, 1999 . 24: 676-83:

badanych było 289 pacjentów z ostrym zespołem

bólowym odcinka lędźwiowego i szyjnego

kręgosłupa z objawami tylko w kręgosłupie

lub promieniującymi do kończyny . pacjenci

z centralizacją oraz z częściową centralizacją

prezentowali dużo większą poprawę niż pacjenci

bez centralizacji . występowała znacząca różnica

w ilości wizyt . pacjenci z centralizacją (3 .9), częściową

centralizacją (7 .7), bez centralizacji (powyżej 8

wizyt) . jedną z największych korzyści wynikających

z tych badań jest zdolność do określenia grupy

pacjentów rokujących na pełne wyleczenie oraz

pacjentów wymagających poszerzenia diagnostyki

bądź zmiany sposobu leczenia .

Sufka A, Hauger B, Trenary M i wsp., (1998),

„Centralization low back pain and perceived

functional outcome”, journal of orthopedics and

sports physical therapy, 1998 . 27(3); 205-12:

36 pacjentów badanych metodą mcKenziego .

Zgodność pomiędzy terapeutami wynosiła 94% .

pełna centralizacja występowała u 69% pacjentów

w ciągu 14 dni . Centralizację uzyskano u mniejszej

ilości pacjentów przewlekłych oraz mniejszej

ilości pacjentów z objawami poniżej kolana . nie

zaobserwowano różnic w czasie występowania

pełnej centralizacji u pacjentów ostrych

i przewlekłych .

Donelson R, Silva g, Murphy K, (1990), „the

centralization phenomenon: its usefulness in

evaluation and treating referred pain”, spine, 1990 .

15 (3), 211-13:

87 pacjentów z zbk l-k oraz bólem

promieniującym do kończyny, którzy zgłosili się

do ortopedy . Centralizacja występowała u 87%

pacjentów (89% - ostrzy, 87 % - podostrzy ,84

% - przewlekli) . Centralizacja występowała

powszechnie, a jej obecność stanowi ważny

czynnik prognostyczny . w tym badaniu 4

pacjentów (nie centralizujących się) dobrze

zareagowało na zabieg operacyjny .

Long A, (1995), „the centralization

phenomenon: its usefulness as a predictor of

outcome in consecutive treatment of chronic

low back pain”, spine, 1995 . 20 (23) 2513-21:

223 pacjentów cierpiących z powodu

przewlekłego zbk l-k, zostało sklasyfikowanych

jako centralizujący się lub niecentralizujący

się . Centralizacja występowała u 47%

pacjentów . Ci uzyskali lepsze wyniki leczenia

niż chorzy bez centralizacji . identyfikacja

centralizacji może przyczynić się do określenia

podgrup pacjentów z innym rokowaniem

i wymagających innego postępowania .

Werneke M, Hart D, Cook D, (2001),

„Centralization phenomenon as a prognostic

factor for chronic low back pain and disability”,

spine, 2001 . 26 . 758-65:

225 pacjentów z ostrym zbk szyjnego lub

lędźwiowo-krzyżowego poddanych było

diagnostyce mechanicznej celem kwalifikacji

do dwóch grup: z centralizacją oraz bez

centralizacji . u 73% zanotowano centralizację .

oceniano 22 niezależne czynniki przez 5

zależnych czynników po 12 miesiącach od

zakończenia leczenia . Klasyfikacja oparta

o wzorzec objawów była wyznacznikiem

nawrotowości, powrotu do pracy, zakłóceń

w aktywności i kontynuowania korzystania

z opieki medycznej . wyniki te pokazują,

że czynniki fizyczne są silnymi czynnikami

prognostycznymi dla bólu przewlekłego

i niesprawności . brak centralizacji był

istotnym czynnikiem słabego rokowania co

predysponowało pacjenta do przejścia w stan

przewlekły, brak powrotu do pracy oraz

korzystanie z pomocy medycznej ponad rok .

17

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

Aina S, May S, Clare H, (2004), „Centralization

phenomenon of spinal symptoms – a systematic

review”, manual therapy, 2004 . 9: 134-43:

analizowano 14 badań naukowych . dane

oceniane były przez dwóch niezależnych

recenzentów . w przypadku sporu rozstrzygane

przez trzeciego . jakość badań różnorodna .

Częstość występowania centralizacji wynosi 70%

w grupie liczącej 731 osób cierpiących z powodu

podostrego problemu i 52% w grupie 325

osób z przewlekłym problemem . Centralizacja

może być wiarygodnie określana (Kappa 0,51-

1,0) i była wyznacznikiem dobrego rokowania .

brak centralizacji związany był z kiepskim

rokowaniem .

Skytte L, May S, Petersen P, (2005),

„Centralization – its prognostic value in patients

with refereed symptoms and sciatica”, spine

2005 . 30:e (293-9):

104 pacjentów skierowano na diagnostykę w celu

określenia, czy występuje uszkodzenie krążka

międzykręgowego . 60 objęto diagnostyką mdt

w celu wyłonienia dwóch grup: centralizujących

się i niecentralizujących się . wszyscy byli leczeni

tak samo, a ich stan oceniano na przestrzeni roku .

jeżeli nie uzyskano poprawy rozważano zabieg

operacyjny . u 25 pacjentów doszło do centralizacji,

a u pozostałych 35 nie uzyskano tego zjawiska .

pacjenci z rwą kulszową i uszkodzeniem krążka

międzykręgowego, u których zaobserwowano

centralizację uzyskali lepsze wyniki leczenia .

natomiast pacjenci bez centralizacji mają sześć

razy większe prawdopodobieństwo zabiegu

operacyjnego .

18

Przegląd Medyczny

Przedstawienie zasad i sposobu diagnozowania metodą McKenziego na podstawie protokołu diagnostycznego dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

dr Tomasz Stengert

w procesie diagnostycznym w metodzie

mcKenziego wykorzystuje się

wystandaryzowaną i usystematyzowaną

procedurę badania pacjenta . jednym

z najważniejszych elementów jest

szczegółowe zgromadzenie informacji

podczas zbierania wywiadu oraz

interpretacja uzyskanych informacji . w celu

uporządkowania otrzymanych informacji

z wywiadu wyróżnia się w nim sześć

zasadniczych części .

Wywiad

1. Analiza zagrożeń i przeciążeń którym

poddawany jest kręgosłup.

rodzaj wykonywanej pracy oraz rodzaje

aktywności poza pracą mogą przyczynić

się do nawrotów choroby oraz w istotny

sposób utrudnić proces zdrowienia .

rozpoznanie czynników zagrożenia jest

bardzo istotne, w szczególności ze względu

na konieczność realizacji nadrzędnego celu

leczenia, a więc zapobieganiu nawrotom

objawów w trakcie jego trwania oraz

zapobieganiu kolejnym epizodom choroby

po jego zakończeniu . w tej części można

również wstępnie określić przekonania

pacjenta odnośnie jego problemu oraz

określić część danych wyjściowych, które

będą dodatkowym elementem oceniającym

ewentualną poprawę lub pogorszenie

w trakcie prowadzonego leczenia . będą

nimi zaburzenia funkcjonalne, a więc

czynności dnia codziennego, których ze

względu na ból pacjent nie jest wstanie

swobodnie realizować . jeśli na przykład

podczas pierwszego badania pacjent

zgłasza, że po przejściu dystansu 50 metrów

odczuwa ból w kończynie dolnej, to będzie

to doskonałym punktem odniesienia

podczas badania kontrolnego . Gdy dystans

ten się zwiększy to będzie oznaczało, że

zastosowane leczenie jest skuteczne, a więc

i postawiona diagnoza dnia pierwszego

była trafna .

2. Precyzyjne określenie rodzaju i topografii

objawów.

w tej części diagnosta ma za zadanie określić

dokładną topografię objawów czyli określić

w jakich częściach ciała się one lokalizują .

już po jej określeniu można wstępnie

wykluczyć niektóre zespoły bólowe . jeśli

ból zlokalizowany jest w kręgosłupie

i promieniuje po tylnej powierzchni uda do

poziomu kolana mamy do czynienia z bólem

somatycznym promieniującym . to oznacza,

że pacjent nie cierpi z powodu zespołu

dysfunkcyjnego lub posturalnego, gdyż

charakterystyczną cechą tych zespołów jest

ból somatyczny miejscowy zlokalizowany

jedynie w linii pośrodkowej kręgosłupa

lub miejscu przykurczonej tkanki . należy

również precyzyjnie określić rodzaj objawów

tzn . wypytać o objawy neurologiczne typu

pieczenie, parzenie, mrowienie czy np .

drętwienie . takie objawy jasno wykluczają

zaburzenia mechaniczne w obrębie stawu

biodrowego, krzyżowo biodrowego, czy też

np . więzadeł . pacjent może nie kojarzyć, że

objawy te są powiązane z kręgosłupem .

3. Analiza aktualnego epizodu bólowego od

jego rozpoczęcia, aż po dzień badania.

w tej części badania badający powinien

określić od kiedy występują objawy

wynikające z obecnego epizodu . Ze względu

na czas trwania dzielimy epizody na ostre,

podostre i przewlekłe . następnie należy

określić czy stan pacjenta się poprawia,

pogarsza, czy pozostaje bez zmian .

w przypadku systematycznej poprawy rola

terapeuty powinna ograniczyć się głównie

do edukacji pacjenta . w stosowaniu

terapii należy skoncentrować się wtedy

na doborze odpowiedniego ćwiczenia

celem podtrzymania procesu naturalnego

zdrowienia . procedury manualne zaś

pozostawić jedynie do nielicznych

przypadków . Gdy natomiast stan pacjenta

się pogarsza należy być bardzo ostrożnym

i uwzględnić inne niż mechaniczne

możliwości generowania bólu . po określeniu

stanu pacjenta należy dokładnie dopytać

o czynnik sprawczy, który może być nie

uchwytny dla pacjenta . Gdy tak się dzieje

należy dopytać czy objawy wystąpiły

w ciągu dnia, w trakcie trwania nocy, czy

po nocy . ma to znaczenie w dalszej edukacji

pacjenta i umożliwieniu procesu gojenia .

jeżeli natomiast pacjent kojarzy wystąpienie

objawów z istotnym urazem lub nieistotnym

urazem w przypadku podejrzenia

osteoporozy należy bezwzględnie

przeprowadzić dokładną diagnostykę

obrazową . ważnym jest również określenie

początkowych objawów ze względu na fakt,

iż objawy które pojawiły się od razu w całej

kończynie świadczą o gorszym rokowaniu

i cięższym uszkodzeniu . stopniowa w czasie

peryferalizacja objawów do kończyny rokuje

lepszy wynik leczenia zachowawczego .

4. Analiza dynamiki zachowania się

objawów w ciągu doby.

w tej sekcji diagnozujący ma za zadanie

wstępnie określić tzw . kierunkową

preferencję . pozwoli mu to uniknąć

sytuacji, w której stan pacjenta nagle się

pogorszy na skutek wykonania ruchu

w nieodpowiednim kierunku podczas

testowania testem powtarzanymi ruchami

w trakcie badania przedmiotowego . to

w tej części należy również określić, czy ból

jest stały, czy niestały . stałość bólu nakazuje

zawsze potwierdzić lub wykluczyć ból

o pochodzeniu chemicznym .

5. Analiza poprzednich epizodów

i dotychczasowego leczenia.

dokładna analiza poprzednich epizodów

przyczynia się do dokładniejszego

zrozumienia czynników sprawczych

wywołujących objawy u pacjenta oraz

wyznacza rokowanie . im więcej epizodów

i dłuższy czas trwania tych epizodów tym

19

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

gorsze rokowanie . analiza dotychczasowego

leczenia pozwoli również określić czy pacjent

wykonywał lub wykonuje jakieś ćwiczenia

i które z nich korzystnie lub niekorzystnie

wpływały na jego objawy . dzięki temu da to

szansę na uniknięcie wdrożenia ćwiczenia,

które mogłoby pogorszyć pacjenta .

6. Pytania specjalne

pytania specjalne służą głównie w celu określenia

podejrzenia lub wykluczenia możliwości

występowania poważnej patologii kręgosłupa .

Zagadnienie to obejmuje szereg istotnych

kwestii i wykracza poza treść tego artykułu .

jednym z bardziej kompleksowych artykułów

poruszających tę tematykę, które w ostatnim

czasie pojawiły się na polskim rynku jest artykuł

napisany przez woźnego i wsp . . na temat

poważnych patologii kręgosłupa w marcowym

numerze z 2011 roku czasopisma praktyczna

Fizjoterapia i rehabilitacja .

po zebraniu dokładnych informacji w trakcie

wywiadu terapeuta powinien już wstępnie

odnaleźć odpowiedź na trzy podstawowe

pytania:

Z której części narządu ruchu pochodzi ból?1.

Czy ból ma pochodzenie chemiczne, 2.

czy mechaniczne oraz czy istnieje ryzyko

występowania poważnej patologii

kręgosłupa?

jeżeli ból ma pochodzenie mechaniczne, to 3.

z którym z zespołów bólowych wg klasyfi-

kacji metody mamy do czynienia ( posturalny,

dysfunkcyjny, derangement, czy inne) .

Badanie przedmiotowe

pierwszą czynnością w trakcie badania

przedmiotowego jest dokonanie korekty

postawy siedzącej (zdjęcie 1 i 2) . tuż przed

jej wykonaniem należy dokładnie dopytać

pacjenta o objawy, a tuż po, czy coś się

zmieniało w trakcie oraz czy nastąpiła zmiana

po korekcji . Z testu korekty postawy siedzącej

można wyciągnąć wiele wniosków, jak np . czy

mamy do czynienia z zespołem derangement .

tylko w zespole derangement korekta będzie

odbywać się z bólem, a objawy mogą ulec

centralizacji lub dalszej peryferalizacji .

Kolejno, po ocenie postawy stojącej

i określeniu czy nie występuje przymusowe

ustawienie kręgosłupa lędźwiowego, należy

dokonać oceny stanu neurologicznego

pacjenta . ewentualne zaburzenia stanu

neurologicznego stanowią kolejne dane

wyjściowe podpowiadające strategię dalszego

postępowania w trakcie badania i leczenia .

jeżeli, na przykład, w trakcie oceny stanu

neurologicznego stwierdzimy, że istnieje

dodatni test lasequea, który następnie nie

występuje po zastosowanej próbnej procedury

leczniczej, możemy z pewnością stwierdzić, że

stan pacjenta uległ poprawie, a analizowany

kierunek ruchu wpływa korzystnie na objawy

1

2

3

4

5

Zdjęcia 1, 2: Korekta postawy siedzącej jako początek badania przedmiotowego.

Postawa siedząca nieprawidłowa. Zgięcie w staniu.

Przeprost w staniu.

Przesuw boczny w staniu w lewo.

Korekta postawy siedzącej. Postawa siedząca skorygowana.

Zdjęcia 3, 4, 5, 6, 7, 8: Ruchy stosowane w teście powtarzanymi ruchami (stają się one również pierwszymi procedurami leczniczymi - płynne przejście od diagnostyki do leczenia).

20

Przegląd Medyczny

pacjenta . diagnoza może być wtedy tylko

jedna: zespół derangement .

jednym z unikatowych narzędzi, którym

umieją posługiwać się certyfikowani

i dyplomowani terapeuci metody mcKenziego

jest test powtarzanymi ruchami (zdjęcie 3,

4, 5, 6, 7, 8) . służy on do analizy zmienności

objawów pod wpływem powtarzanych

ruchów w poszczególnych płaszczyznach

i kierunkach . Każdy z zespołów bólowych

rozpoznawanych w metodzie ma swoją

specyficzną, tak zwaną, odpowiedź bólową

i mechaniczną . w niektórych przypadkach do

analizy reakcji objawów istnieje konieczność

włączenia terapeutycznych procedur

manualnych metody (ruch z dociskiem

terapeuty, techniki mobilizacji) (zdjęcie 9, 10,

11, 12) .

w przypadku wątpliwości diagnostycznych

w niektórych sytuacjach metoda wykorzystuje

testy statyczne (zdjęcie 13), które stanowią

uzupełnienie testu powtarzanymi ruchami .

testy te również służą do analizy odpowiedzi

bólowej i mechanicznej .

Gdy w wyniku dotychczasowego badania

podejrzewamy, że kręgosłup nie jest

generatorem bólu przechodzimy do innych

testów, a więc testów dla stawu biodrowego,

stawu krzyżowo-biodrowego, testów dla

tkanek kurczliwych itp .

w wyniku wywiadu i badania przedmiotowego

stawiamy wstępną diagnozę rozpoznając

odpowiedni zespół bólowy: derangement,

dysfunkcyjny, posturalny, bądź też

mechaniczne zaburzenie z grupy inne (np .

stenoza otworowa, kanałowa, kręgozmyk) .

9

10

11

12

136

7

8

Zgięcie w leżeniu.

Przeprost w leżeniu.

Przeprost z dociskiem terapeuty.

Leżenie w przeproście.

Mobilizacja przeprostna.

Przeprost z przesuniętymi biodrami z dociskiem terapeuty w płaszczyźnie czołowej.

Manualna korekta dekompensacji prawostronnej.

Przeprost w pozycji leżącej z biodrami przesuniętymi w prawo.

Zdjęcia 9, 10, 11, 12: Przykłady procedur manualnych metody McKenziego stosowanych w leczeniu, ale również czasem wykorzystywanych w diagnostyce.

Zdjęcia 13: Przykład diagnostycznej procedury statycznej (również znajduje zastosowanie jako procedura lecznicza).

21

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

Ogólna charakterystyka poszczególnych zespołów bólowych w klasyfikacji metody McKenziego.

dr Tomasz Stengert

mając już wystarczającą ilość dowodów

naukowych świadczących o braku możliwości

postawienia rzetelnej diagnozy u pacjentów

cierpiących z powodu zespołu bólowego

kręgosłupa na podstawie badań obrazowych

koniecznym było stworzenie rzetelnej

i wiarygodnej klasyfikacji zespołów bólowych

kręgosłupa . Klasyfikacja mcKenziego bazuje na

odpowiedzi objawów i mechaniki kręgosłupa na

zastosowane w trakcie badania testy statyczne

i dynamiczne (testy powtarzanymi ruchami) .

w tej klasyfikacji wyróżnia się następujące

zespoły bólowe:

zespół derangement,1.

zespół dysfunkcyjny,2.

zespół posturalny,3.

inne .4.

Zespół derangement

Zespół derangement to jest ten kliniczny

zespół bólowy, który związany jest

z zaburzeniem wzajemnego układu struktur

wewnątrzstawowych . w przypadku kręgosłupa

w zdecydowanej większości przypadków

jest to zaburzenie układu pomiędzy jądrem

miażdżystym, a pierścieniem włóknistym . ruch

w kierunku redukującym przemieszczenie

doprowadza do centralizacji lub eliminacji

objawów, a ruch w przeciwnym kierunku

prowadzi do peryferalizacji i nasilenia objawów .

Centralizacja, czyli przemieszczanie się objawów

w kierunku proksymalnym (dokręgosłupowym)

oraz peryferalizacja, czyli przemieszczanie

się objawów w kierunku dystalnym

(odkręgosłupowym) występują tylko dla zespołu

drangement . te dwa zjawiska (centralizacja

i peryferalizacja) są charakterystyczne

dla patologii krążka międzykręgowego .

jeśli powtarzany ruch lub test statyczny

w określonym kierunku i płaszczyźnie skutkuje

centralizacją objawów, a więc normalizacją

układu w segmencie ruchowym kręgosłupa, to

staje się on kierunkową preferencją (directional

preference) . obraz kliniczny może być bardzo

zróżnicowany i jest zależny od kierunku

i wielkości przemieszczenia . pacjent może

zgłaszać tylko ból miejscowy, tylko somatyczny

promieniujący, bądź tylko korzeniowy lub też ich

dowolną kombinację . Charakterystyczną cechą

zespołu derangement jest szybka zmienność

objawów oraz możliwość szybkiego pogorszenia

lub poprawy stanu pacjenta . w tym klinicznym

zespole bólowym pacjent jest narażony na wiele

czynników mogących prowadzić do nagłego lub

stopniowego pogarszania się jego stanu .

w niektórych przypadkach możemy mieć

również do czynienia z deformacją kręgosłupa na

skutek ustawienia jądra miażdżystego w pozycji

uniemożliwiającej wykonanie ruchu w kierunku

przeciwnym do przemieszczenia . wyróżniamy

tu deformację kyfotyczną, hyperlordotyczną lub

dekompensację tułowia (znaną również pod

pojęciem transpozycji, czy też lateralizacji) .

pojawiająca się czasem dewiacja tułowia

(odchylenie od toru ruchu w płaszczyźnie

strzałkowej) jest kolejnym objawem mogącym

świadczyć o istnieniu zespołu derangement .

podczas wykonywania zgięcia lub przeprostu

w pozycji stojącej pacjent nie jest w stanie

utrzymać prawidłowego toru ruchu i odchyla

tułów w kierunku przeciwnym do objawów,

a więc do kierunku przemieszczenia jądra

miażdżystego .

Zespół dysfunkcyjny

Zespół dysfunkcyjny to jest ten kliniczny zespół

bólowy, w którym tkanka jest zmieniona

patologicznie . w wyniku przebytego zespołu

derangement, urazu, zabiegu operacyjnego,

zapalenia, czy też wieloletnich nawyków

złej postawy w tkankach mogą pojawić się

morfologiczne zmiany takie jak: blizna, zrost,

zwłóknienie, przykurcz, a także dostosowawcze

obkurczenia . ból zostaje wywoływany jedynie

podczas wykonywania ruchu do końcowego,

ograniczonego zakresu ruchu . dochodzi wtedy

do napięcia tkanki obkurczonej . jest to ból

miejscowy w okolicy kręgosłupa (wyjątek stanowi

zespół zrostów okołokorzeniowych, w którym

występuje ból i parestezje w dystrybucji

określonego korzenia) . leczenie w zespole

dysfunkcyjnym polega na przemodelowaniu

zmienionej patologicznie tkanki . wymaga to

zazwyczaj co najmniej od sześciu do ośmiu

tygodni .

Zespół posturalny

Zespół posturalny to jest ten kliniczny zespół

bólowy, w którym tkanki nie są zmienione

patologicznie, a ból zostaje wywołany tylko

poprzez długotrwałe przeciążenie tkanki pozycją

końcowego zakresu . w zespole tym pacjent

zgłasza jedynie objawy w trakcie utrzymywania

przez dłuższy czas pozycji statycznej

wprowadzającej kręgosłup w końcowy zakres

ruchu . ból jest jedynie reakcją ostrzegawczą

informującą o konieczności zmiany pozycji

ciała i występuje jedynie miejscowo w obrębie

kręgosłupa .

Inne

inne mechaniczne patologie kręgosłupa mogę

obejmować takie stany chorobowe jak aktywne

kręgozmyki, niestabilność strukturalną, czy np .

stenozę otworowa lub kanałową . w wywiadzie

pacjenci często zgłaszają nietypową reakcję na

konkretne czynności, a badanie przedmiotowe

ujawnia szereg nieprawidłowości bez

możliwości odnalezienie kierunkowej preferencji .

specyficzną grupę osób stanowią pacjenci

cierpiący z powodu stenozy . w wywiadzie

zgłaszają ból pojawiający się w trakcie chodzenia

lub stania oraz całkowite ustąpienie objawów,

gdy kręgosłup wprowadzony jest w pozycje

ustawiające segmenty ruchowe kręgosłupa

w zgięciu (pochylenie do przodu i siedzenie) .

objawy w przypadku stenozy otworowej to

ból i objawy neurologiczne w dystrybucji

korzeniowej, a w przypadku stenozy kanałowej

wielokorzeniowej .

22

Przegląd Medyczny

Leczenie poszczególnych zespołów bólowych kręgosłupa – zasady ogólne.

dr Tomasz Stengert

ponieważ system diagnostyczny w metodzie

mcKenziego jest ściśle uporządkowany

i metodologicznie spójny, to i system leczenia

jest równie spójny, logiczny i uporządkowany . tak

naprawdę granica między diagnostyką i terapią

jest zatarta, a klinicysta płynnie przechodzi od

diagnostyki do leczenia . pierwszymi procedurami

leczniczymi są te, których metoda używa dla

celów diagnostycznych w teście powtarzanymi

ruchami podczas badania przedmiotowego (patrz

„przedstawienie zasad i sposobu diagnozowania

na podstawie protokołu diagnostycznego dla

odcinka lędźwiowego kręgosłupa” - zdjęcia 3, 4,

5, 6, 7, 8) .

w metodzie mcKenziego istnieje szereg

usystematyzowanych zasad odnoszących się

do leczenia . Celem nadrzędnym leczenia tą

metodą jest zapobieganie nawrotom choroby .

osiągnięcie tego celu realizuje się poprzez

dogłębną edukację pacjenta i poprzez akceptację

przez niego przejęcia współodpowiedzialności za

leczenie .

w leczeniu stosuje się szeroką gamę środków

mechanicznych - od tych generowanych siłami

samego pacjenta (indywidualnie dobrany do

problemu ruch leczniczy, czyli specyficzne,

wynikające z diagnozy ćwiczenie-zdjęcia 3, 4,

5, 6, 7, 8, czy też procedura statyczna-np . ta

przedstawiona na zdjęciu 13), do bogatej gamy

procedur manualnych (patrz „przedstawienie

zasad i sposobu diagnozowania…” - zdjęcia 9,

10, 11, 12) . należą do nich techniki mobilizacji

i wyjątkowo rzadko manipulacji . w tym drugim

przypadku po wykluczeniu przeciwwskazań

zarówno bezwzględnych jak i względnych do

terapii mechanicznej . w wyborze odpowiedniego

środka leczniczego obowiązuje żelazna zasada

stopniowania siły oraz algorytmy postępowania .

Zespół derangement – leczenie

w procesie leczenia wyróżnia się kilka etapów:

redukcja przemieszczenia,1.

utrzymanie redukcji,2.

przywrócenie pełnej funkcji (ruchomości 3.

kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach),

zapobieganie nawrotom .4.

Redukcja przemieszczenia

w metodzie wykorzystuje się model

konceptualny tłumaczący pochodzenie bólu .

w największym uproszczeniu polega on na

określeniu przyczyny bólu poprzez określenie

kierunku przemieszczenia jądra miażdżystego

wewnątrz krążka międzykręgowego . dokonuje

się tego na podstawie badania . uzyskanie

centralizacji i natychmiastowa poprawa obrazu

mechanicznego, czyli zakresu ruchu, świadczy

o tzw . redukowalnym (reponowalnym) zespole

derangement . Kierunek i płaszczyzna ruchu,

który dał zjawisko centralizacji daje podstawę

do określenia kierunku przemieszczenia .

w metodzie uważa się, że repozycji można

dokonać poprzez odpowiednio dobrany czynnik

mechaniczny . Zwykle czynnikiem tym jest ruch

(ćwiczenie) w odpowiednim kierunku . jednak

równie często wykorzystuje się w tym celu

odpowiednie procedury statyczne . Zarówno

ćwiczenie w określonym kierunku, jak i procedury

statyczne mogą być stosowane w obciążeniu,

jak i odciążeniu . niekiedy, by dokonać repozycji,

trzeba się odnieść do procedur manualnych

metody .

utrzymanie redukcji (repozycji)

Gdy już uzyskamy centralizację bądź eliminację

objawów świadczące o dokonaniu redukcji

przemieszczenia, ważnym jest aby utrzymać

redukcję . jednym ze sposobów na utrzymanie

redukcji jest proaktywne wykonywanie ćwiczenia

lub stosowania procedury statycznej . niekiedy

pacjenci wykonują swoje ćwiczenie reaktywnie,

co oznacza, że zaczynają ćwiczyć dopiero wtedy,

gdy ból powraca . w takiej sytuacji proces gojenia

się przerwanej tkanki jest bardzo utrudniony .

tłumaczy się to tym, że przerwany przez jądro

miażdżyste pierścień włóknisty jest ciągle

naruszany poprzez przemieszczające się jądro .

dlatego też należy uświadomić pacjentowi,

że w przypadku reaktywnego wykonywania

ćwiczenia proces gojenia się tkanki jest

nieomal niemożliwy . tłumacząc przyczynę

bólu na podstawie modelu krążka można

uzmysłowić pacjentowi dlaczego koniecznym

jest proaktywne wykonywanie ćwiczenia . dobry

przykład został przedstawiony przez donelsona

w książce „natychmiastowa eliminacja bólu

krzyża” . prof . donelson przytacza sytuację

polegającą na wyczerpaniu paliwa w baku

samochodu . stwierdza, że jeżeli będziemy

tankować tylko wówczas, gdy zabraknie paliwa

w baku, to wiecznie będziemy musieli być

holowani do najbliższej stacji paliw . jednak

ucząc się tankowania zanim zabraknie paliwa

w baku nie będziemy odczuwać niedogodności

związanych z utratą czasu i nerwów z powodu

jego braku .

Kolejnym niezbędnym elementem służącym

do utrzymania redukcji przemieszczenia jądra

miażdżystego jest utrzymywanie odpowiedniej

geometrii kręgosłupa tzn . neutralnej (prawidłowej)

postawy kręgosłupa . w tym celu należy wytłumaczyć

pacjentowi jak bardzo ważne jest unikanie

wykonywania ruchu w przeciwnym kierunku do

zastosowanej procedury leczniczej oraz utrzymanie

prawidłowych krzywizn kręgosłupa . w tym celu

można wykorzystać przykład przeciętego palca

wskaziciela w okolicy stawu międzypaliczkowego

po jego stronie grzbietowej . rana nie będzie się

goiła jeśli palec będzie wciąż zginany . dokładne

wytłumaczenie mechanizmów uszkodzenia tkanki

pozwoli pacjentowi uzyskać odpowiednią motywację

potrzebną do stosowania się do wszystkich zaleceń

wykorzystywanych w procesie leczenia .

Zwykle zalecenia zostają rozpisane na kartce . dla

tylnego zespołu derangement odcinka lędźwiowego

kręgosłupa zalecenia obejmują:

prawidłowe siedzenie tylko na krześle 1

z pośladkami dosuniętymi do podparcia

i wałkiem między lędźwiami a podparciem,

23

Centrum KompleKsowej rehabilitaCji

unikanie pochylania, a wszystkie czynności 1

wymagające zgięcia wykonywać

z zachowaną lordozą (można posłużyć się

przykładem sztangisty)

kaszel i kichanie z cofnięciem głowy, 1

odpowiednia pozycja spania zgodna 1

z kierunkową preferencją,

prawidłowe wstawanie i siadanie oraz 1

wstawanie i kładzenie się do łóżka,

korzystanie z prysznica w kabinie lub 1

wannie (zakaz siedzenia i leżenia w niej),

mycie zębów w pozycji stojącej bez 1

pochylnego tułowia lub pod prysznicem,

siedzenie na sedesie z prostym 1

kręgosłupem,

częste odchylanie się do tyłu . 1

Przywrócenie pełnej funkcji :

przywrócenie pełnej funkcji (faza modelowania)

polega na stopniowym i systematycznym

modelowaniu blizny poprzez jej pociąganie .

jedynie blizna elastyczna zachowuje swoją

integralność i wytrzymałość . pierwszym ruchem

zazwyczaj jest ten przeciwny w stosunku do

ruchu kierunkowej preferencji . modelowanie

tkanki należy wprowadzać bardzo powoli

i początkowo stosuje się tylko 4 serie ćwiczeń

w ciągu doby, które zawsze poprzedzone

są i zakończone ruchem wykorzystywanym

do utrzymania redukcji przemieszczenia .

modelowanie uszkodzonej tkanki rozpoczyna

się zwykle po całkowitym ustąpieniu objawów

i utrzymaniu tego stanu przez odpowiedni czas .

należy również wspomnieć, że brak

wprowadzenia procesu rozćwiczania jest błędem,

gdyż pacjent nigdy nie osiągnie prawidłowej

ruchomości kręgosłupa, a powstała blizna

będzie sztywna i twarda i tym samym bardziej

podatna na urazy . ważnym jest również, aby

odpowiednio wcześnie wprowadzać ćwiczenie

mające na celu modelowania gojącej się tkanki,

ponieważ tkanka kolagenowa ma tendencję do

obkurczania się i po upływie 8 tygodni gojenia

często już nie może dojść do prawidłowego jej

przemodelowania .

Zapobieganie nawrotom

w celu zapobiegania nawrotom choroby

pacjent musi zostać dokładnie poinformowany

odnośnie skutków powrotu do starych nawyków

ruchowych i postawy . to przecież zasadnicza

przyczyna przeciążeń kręgosłupa . Zatem

kultywowanie dobrych nawyków postawy

i nawyków ruchowych (nawyki te są w mózgu,

a nie w mięśniach!) i dbałość o ergonomię prac

związanych z zawodem i prac domowych jest

podstawowym warunkiem unikania nawrotów .

utrzymywanie pełnej ruchomości kręgosłupa,

czyli gibkości, to również niezwykle ważny

warunek . nie trzeba wykształcenia medycznego

żeby zrozumieć, że osoba o pełnej gibkości

uszkadza się rzadziej . Kolejna rzecz to zachęcanie

pacjenta do aktywności ruchowej . i wreszcie

zalecenia przerywania długotrwałego siedzenia

i prac w pochyleniu celem profilaktycznego

wykonania kilku przeprostów w pozycji stojącej .

Zespół dysfunkcyjny – leczenie

w zespole tym obowiązuje prosta zasada

przemodelowania nieprawidłowych obkur-

czonych struktur . proces ten trwa co najmniej od

sześciu do ośmiu tygodni . ruchem leczniczym

jest ten, który w trakcie badania testem

powtarzanymi ruchami dawał charakterystyczną

odpowiedź symptomatyczną, a więc wywołanie

bólu na końcu jego ograniczonego zakresu .

obowiązkiem leczącego jest wytłumaczyć

pacjentowi konieczność pojawienia się choćby

niewielkiego bólu na końcu zakresu każdego

powtórzenia ruchu leczniczego (no pain-no

gain) . prostym, zrozumiałym modelem jest

model rozćwiczania starej blizny na palcu, czy też

rozćwiczanie po długotrwałym unieruchomieniu

gipsowym . w procesie przemodelowywania

kolagenu zdecydowanie lepsze, korzystniejsze

wyniki dają ruchy powtarzalne, niż procedury

statyczne . Częste serie z niewielką ilością

powtórzeń (np . co 2 godz . 10x) dodatkowo

przyspieszają proces leczenia .

Zespół posturalny – leczenie

jedyną racjonalną interwencją leczniczą w tym

zespole jest korekcja postawy i korekcja miejsca

pracy i nauki . Zrozumienie przez pacjenta tego,

że długotrwałe przeciążenie prawidłowych,

zdrowych tkanek pozycją końcowego zakresu

ruchu ma prawo boleć jest kluczowe . przegięcie

wyprostowanego palca wskaziciela w kierunku

grzbietowym i wywołanie sobie samemu przez

pacjenta bólu jest bardzo pomocne w realizacji

tego celu . Korekta postawy to torowanie korowo-

podkorowe, a nie beznamiętne ćwiczenia

różnych grup mięśniowych .

24

Przegląd Medyczny

BE

Medical DivisionPressure Ulcer Prevention

F U N C T I ON

WE A R

HIGH FUNCTION

LOW

WEAR

25 lat postępu i innowacji

2 000 000 implantacji

10 000 chirurgów ortopedów

95 krajów na świecie

JEDEN SYSTEM SIGMA®

Notatki

Operacje wykonują renomowani lekarze specjaliści posiadający bogate doświadczenie kliniczne. W Oddziale pracują także wysoko wykwalifikowane pielęgniarki oraz dyplomowani fizjoterapeuci.

oferujemy kompleksową opiekę medyczną obejmującą: konsultację lekarską, przygotowanie do operacji, przeprowadzenie operacji,

opiekę pooperacyjną oraz wczesną rehabilitację, którą można kontynuować w wybranej placówce CKr .

Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKR ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 04 36, 503 002 503 www.ckr.pl

Zakres usług:

Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. (dawne Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o.) uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje.

ReuMOORTOPeDIA

wszczepienie endoprotezy 1

(alloplastyka) stawu biodrowego, kolanowego, stawów śródręczno-palcowych ręki .

operacje korekcyjne rąk, łokci, kolan, 1

stóp zniekształconych przez proces zapalny .

operacje profilaktyczne 1

i rekonstrukcyjne ścięgien: tenosynowektomie prostowników i zginaczy palców, rekonstrukcje zerwanych ścięgien .

operacje zespołów uciskowych nerwów 1

obwodowych (zespół cieśni nagarska i inne) .

CHIRuRgIA KRĘgOSłuPA

stosujemy nowoczesne, małoinwazyjne 1

metody operacji dyskopatii kręgosłupa m .in .:

endoskopowe usunięcie jądra 1

miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa metodą endospine .

przezskórne usunięcie dysku 1

lędźwiowego – nukleoplastyka technologią Coblation .

oferujemy również klasyczne metody 1

leczenia chirurgicznego schorzeń kręgosłupa .

ARTROSKOPIA

artroskopia lecznicza stawu 1

kolanowego, barkowego i innych .

rekonstrukcja artroskopowa więzadła 1

krzyżowego przedniego/tylnego .

artroskopowe zszycie stożka rotatorów 1

stawu barkowego .

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie jest ośrodkiem, który od ponad 30 lat specjalizuje się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Z myślą o pacjentach wymagających interwencji chirurgicznej uruchomiliśmy nowoczesny Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, stanowiący dopełnienie naszej oferty leczniczej.

Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo – rehabilitacyjnych w Filiach oraz w przychodni patronackiej.

Oferujemy porady lekarzy – specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i fizykoterapia).

Filia nr 2 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa tel. (22) 826 63 18

Filia nr 4 Zakład Rehabilitacji ul. Majdańska 12, 04-088 Warszawa tel. (22) 612 02 01, (22) 612 46 45

Filia nr 6 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Warszawska 9, 15-062 Białystok tel. (85) 743 64 37

Dane teleadresowe:

Filia nr 3 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Krasińskiego 29, 50-450 Wrocław tel. (71) 79 84 929, 79 84 930

Filia nr 5 - Przychodnia Ortopedyczno - Rehabilitacyjna ul. KEN 93, 02-722 Warszawa tel. (22) 335 07 30

Przychodnia patronacka: NZOZ MEDIKAR Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Sielecka 22, 00-738 Warszawa tel. (22) 880 90 01, 880 91 33

Centrum Kompleksowej Rehabilitacjiul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 00 00 www.ckr.pl