Przegląd Medyczny
NIEPUBLICZNY ZESPÓŁ LECZNICZO – REHABILITACYJNY
1 Chirurgia jednego dnia, reumoortopedia i chirurgia kręgosłupa
1 Rehabilitacja stacjonarna
1 Rehabilitacja ambulatoryjna
1 Rehabilitacja neurologiczna
1 Diagnostyka obrazowa
1 Krioterapia ogólnoustrojowa
Świadczenia w ramach NFZ i komercyjne
BASEN
OŚRODEK SZKOLNO – WYCHOWAWCZY
OŚRODEK SZKOLENIA KURSOWEGO z Ośrodkiem Szkolenia Kierowców
ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancintel. (22) 703 00 00, www.ckr.pl
1
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
Przegląd MedycznyCentrum Kompleksowej Rehabilitacji
Spis treści
wydanie 4/2010 roK
WSTĘP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
jerzy Karwowski
Działalność CKR-u ze szczególnym uwzględnieniem nowoczesnych metod rehabilitacji . . . 3
dr n . med . leszek Krzyżosiak
O Autorach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Tkankowe źródło bólu krzyża i rwy kulszowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
mgr jacek tuz
Wartość i wiarygodność metod diagnostycznych opartych o rozpoznanie pato-anatomiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
mgr rajmund tomaczakowski
Zjawisko centralizacji objawów – dlaczego jest ważne? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
mgr jacek tuz
Przedstawienie zasad i sposobu diagnozowania metodą McKenziego na podstawie protokołu diagnostycznego dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa . . . . . . . . . . 19
dr tomasz stengert
Ogólna charakterystyka poszczególnych zespołów bólowychw klasyfikacji metody McKenziego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
dr tomasz stengert
Leczenie poszczególnych zespołów bólowych kręgosłupa – zasady ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . 23
dr tomasz stengert
Zarząd Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Jerzy Karwowski prezes Zarządu
Zbigniew Dzierżanowski V-ce prezes Zarządu ds . dydaktyczno -
wychowawczych
Dr n. med. Leszek Krzyżosiak
V-ce prezes Zarządu ds . leczniczo -
rehabilitacyjnych
Rada Naukowo – Konsultacyjna Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Prof. zw. dr hab. n. med. dr h. c. Jan Haftek
doktor honoris Causa wojskowej akademii
medycznej w Łodzi .
honorowy Członek polskiego towarzystwa
neurochirurgów .
honorowy Członek polskiego towarzystwa
rehabilitacji .
Członek Komitetu rehabilitacji, Kultury Fizycznej
i integracji społecznej polskiej
akademii nauk .
Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz
Kierownik Kliniki Chirurgii naczyniowej
i angiologii Centrum medycznego Kształcenia
podyplomowego w warszawie .
wojewódzki Konsultant w dziedzinie chirurgii
naczyniowej .
Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Kierownik Kliniki ortopedii i rehabilitacji
ii wydziału lekarskiego warszawskiego
uniwersytetu medycznego .
ordynator oddziału ortopedii i rehabilitacji
wojewódzkiego szpitala bródnowskiego w
warszawie .
Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Katedry i Kliniki rehabilitacji
warszawskiego uniwersytetu medycznego .
ordynator ii oddziału stołecznego Centrum
rehabilitacji im . prof . m . weissa .
prezes polskiego towarzystwa rehabilitacji .
Krajowy Konsultant w dziedzinie rehabilitacji
medycznej .
Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Woźniewski dziekan wydziału Fizjoterapii akademii
wychowania Fizycznego we wrocławiu,
przewodniczący Komitetu rehabilitacji, Kultury
Fizycznej i integracji społecznej .
polskiej akademii nauk .
Wstęp
2
Jerzy Karwowski Prezes Zarządu Centrum Kompleksowej Rehabilitacji
Szanowni Państwo!Tradycją Centrum Kompleksowej Rehabilitacji stało się organizowanie co roku sympozjum naukowego oraz publikacja podsumowującego go „Przeglądu Medycznego”. Archiwalne numery dostępne są bezpłatnie w wersji elektronicznej na stronie: www.ckr.pl/node/187.
Wydanie, które trzymają Państwo w rękach poświęcone jest metodzie McKenziego – zasadom i sposobom diagnozowania oraz wybranym procedurom leczniczym. Temat ten poruszony był na sympozjum, które zorganizowaliśmy we współpracy z Instytutem McKenziego w Polsce, dnia 26.11.2010 roku w siedzibie CKR w Konstancinie. Nadzór merytoryczny nad sympozjum sprawowała (jak co roku) Rada Naukowo-Konsultacyjna CKR. Sympozjum zrealizowane było dzięki wsparciu sponsorów – firm: Polpharma, Rottapharm-Madaus, Has-Med i Mark Protetik, za co serdecznie dziękujemy.
Metoda McKenziego jest nowoczesną metodą rehabilitacji, jedną z najpopularniejszych w Europie Zachodniej, USA i Nowej Zelandii. Od lat z powodzeniem stosowana jest w CKR przez certyfikowanych lekarzy i fizjoterapeutów. Głównym celem sympozjum było zaprezentowanie metody McKenziego oraz zachęcenie kolejnych osób do poznawania tajników tej terapii. Temat ten spotkał się z bardzo dużym zainteresowaniem: udział wzięło ponad 100 lekarzy i fizjoterapeutów z całej Polski.
Osoby, które uczestniczyły we wcześniejszych sympozjach CKR miały okazję zobaczyć, jak rozwija się nasz ośrodek. Konsekwentnie realizujemy strategiczny program rozwoju, proponując pacjentom coraz szerszy, kompleksowy pakiet świadczeń medycznych. W 2010 roku otworzyliśmy Zakład Diagnostyki Obrazowej z nowoczesnym aparatem USG i RTG, co stanowi ogromną wygodę dla pacjentów i lekarzy (naszych i nie tylko), którzy otrzymują wysokiej jakości zdjęcia i opisy. W 2010 roku uruchomiliśmy również Oddział Rehabilitacji Neurologicznej z 47 łóżkami. Cieszymy się, że powiększyliśmy liczbę ośrodków niosących specjalistyczną pomoc osobom ze schorzeniami centralnego i obwodowego układu nerwowego. Jednocześnie zdajemy sobie sprawę, że jest to kropla w morzu potrzeb. Dlatego stale dążyć będziemy do rozszerzania naszej oferty i kibicować będziemy innym ośrodkom świadczącym podobne usługi. Mimo trudnej sytuacji w służbie zdrowia walczyć będziemy o wysoką jakość usług i stosowanie nowoczesnych metod leczenia, które chcemy popularyzować. Dlatego już teraz zapraszamy na kolejne sympozja.
Sponsorzy sympozjum naukowego:
www .polpharma .pl www .rottapharm-madaus .com .pl www .hasmed .pl www .markprotetik .pl
Działalność CKR-u ze szczególnym uwzględnieniem nowoczesnych metod rehabilitacji.
Dr n. med. Leszek Krzyżosiak
Specjalista Chirurgii Ortopedycznej i Traumatologii oraz Rehabilitacji Medycznej. Vice Prezes Zarządu CKR ds. Leczniczo-
Rehabilitacyjnych
Szanowni Państwo!
Podstawową działalnością Centrum Kompleksowej
Rehabilitacji jest świadczenie usług medycznych
w zakresie rehabilitacji i ortopedii w różnych
formach udzielania tych świadczeń.
Prowadzimy lecznictwo zarówno stacjonarne, jak
i ambulatoryjne, a także rehabilitację w warunkach
domowych (rocznie korzysta z niej ok. 1 500
pacjentów).
NZOZ CKR ma swą siedzibę w Konstancinie, gdzie
mieści się m.in.:
Oddział Rehabilitacji Ogólnoustrojowej1.
(jest w nim hospitalizowanych rocznie około
2 300 pacjentów ).
Oddział Chirurgii Jednego Dnia, 2.
Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa
z pododdziałem ortopedycznym (rocznie
wykonujemy około 350 operacji).
Oddział Rehabilitacji Neurologicznej 3.
(uruchomiony w 2010 roku, obecnie
z 47 lóżkami, planowane jest leczenie około
560 pacjentów rocznie).
Oddział Dzienny Rehabilitacji4. (leczonych jest
w nim około 5 300 pacjentów rocznie).
Przychodnia Rehabilitacyjna5. z Poradniami
Ortopedyczną i Rehabilitacyjną oraz od
2011r. także z Poradnią Neurologiczną
(rocznie udzielanych jest około 16 000 porad
ortopedycznych i rehabilitacyjnych, planujemy
około 9 600 porad neurologicznych).
Zakład Diagnostyki Obrazowej 6.
z Rezonansem Magnetycznym, obecnie
mobilnym ale docelowo 1,5 T stacjonarnym,
cyfrowym RTG oraz wielofunkcyjnym aparatem
USG.
Centrum Medyczne7. świadczące
wielospecjalistyczne usługi komercyjne.
Ponadto mamy trzy Filie w Warszawie i jedną we
Wrocławiu i Białymstoku.
Rocznie w CKR leczymy ponad 40 000 pacjentów,
w tym około 35% pacjentów ambulatoryjnych to
pacjenci leczeni nawet kilkukrotnie w ciągu roku.
Taka struktura organizacyjna naszego Ośrodka
pozwala na realizację kompleksowości
prowadzonego leczenia w myśl Polskiej Szkoły
Rehabilitacji z dodatkową korzyścią zarówno
dla pacjentów, jak i zespołu leczącego. Pacjent
może przejść wszystkie etapy leczenia w jednym
ośrodku mając poczucie bezpieczeństwa i braku
anonimowości, a zespół leczący ma możliwość
analizy całego procesu terapeutycznego z oceną
wyniku końcowego. Jak w każdej dziedzinie
medycyny tak i w Rehabilitacji następuje
dynamiczny proces wprowadzania nowych
metod i udoskonalania już istniejących technik
rehabilitacyjnych, mających na celu jedno:
osiągnięcie jak najlepszych efektów leczenia.
Nadrzędną zasadą współczesnej, nowoczesnej
rehabilitacji jaką stosujemy w CKR jest
indywidualizacja programu terapeutycznego dla
każdego pacjenta, z zastosowaniem modelu terapii
1 pacjent - 1 terapeuta. Oczywiście nie należy
przez to rozumieć eliminacji z procesu rehabilitacji
ćwiczeń grupowych, których rola jest znacząca pod
warunkiem właściwej ich metodyki.
Na podstawie naszych obserwacji oraz doniesień
z innych ośrodków można stwierdzić, iż rehabilitacja
z wykorzystaniem nowoczesnych metod daje
zdecydowanie lepsze efekty niż ćwiczenia
tradycyjne.
Jakie tzw. nowoczesne metody rehabilitacji
stosujemy w CKR? Są to:
Metoda PNF 1 /Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation/
Terapia manualna 1 – z wykorzystaniem
różnych technik /Kaltenborn-Evjenth, Cyriax,
Osteopatia, szkoła niemiecka Heiko-Dahl,
neuromobilizacje/.
Metoda NDT-Bobath. 1
Metoda Mc Kenzie 1 , której to poświęcone było
sympozjum.
PNF - mimo iż powstał w 1946 r. w Stanach
Zjednoczonych, w Polsce popularność zyskał dopiero
w latach 90-tych. Jest to metoda bardzo przyjazna
dla pacjenta, gdyż rozpoczęcie ruchu jest bezbolesne,
z dala od miejsca dysfunkcji i daje możliwość pracy
z pacjentem na każdym poziomie dysfunkcji, bez
względu na czas jaki upłynął od jej wystąpienia
Terapia manualna – są to specjalne
neurofizjologiczne techniki wykonywane rękoma
wykwalifikowanego terapeuty, który metodę terapii
dobiera po szczegółowo przeprowadzonym badaniu
biomechanicznym i funkcjonalnym pacjenta,
a stosując odpowiednie manualne testy różnicowe
określa przyczynę dolegliwości pacjenta.
1970 rok:
Uznanie Polskiego Modelu 1
Rehabilitacji przez Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia
Uznanie rehabilitacji za integralną 1
część leczenia podstawowego
Nowoczesna rehabilitacja = 1
indywidualizacja leczenia poprzez stworzenie programu rehabilitacji dla każdego pacjenta odpowiednio do rodzaju schorzenia
Jeden pacjent – jeden terapeuta 1
3
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
NDT Bobath – usprawnianie w tej metodzie ma na
celu poprzez doskonałą znajomość neurofizjologii
przez terapeutę torowanie jego rękoma pożądanych
wzorców ruchowych z jednoczesnym hamowaniem
tych patologicznych.
Mc KENZIE – metoda diagnozowania i leczenia
zespołów bólowych kręgosłupa, ale i stawów
obwodowych. Nadrzędnym celem tej metody jest
ograniczenie liczby nawrotów bólowych. Terapia
połączona ze szczegółową edukacją pacjenta
tworzy system samodzielnego radzenia sobie
z bólem.
Reasumując można powiedzieć, że integralnym
elementem przedstawionych metod jest
doświadczenie terapeuty w zakresie stosowanej
metody, a najważniejszym „narzędziem pracy” są
ręce fizjoterapeuty.
NDT Bobath
kinezyterapia przebiegająca 1
torowanie prawidłowych wzorców ruchowych
normalizacja napięcia mięśniowego 1
wskazania: 1
zaburzenia rozwojowe CUN•stany po urazach CUN•
Metoda Mc Kenzie
diagnostyczno-lecznicza 1
wskazania: 1
ostre i przewlekłe zespoły •bólowe kręgosłuparehabilitacja po zabiegach •operacyjnych kręgosłupazespoły bólowe stawów •obwodowych
Terapia Manualna
techniki terapii: 1
mobilizacje•manipulacje•masaż funkcyjny•masaż poprzeczny•rozciąganie•relaksacja poizometryczna•
wskazania: 1
zespoły bólowe kręgosłupa oraz •stawów obwodowych
Metoda PNF
kinezyterapia przebiegająca 1
trójpłaszczyznowo
bezbolesna i funkcjonalna 1
wskazania: 1
zespoły bólowe kręgosłupa•zespoły bólowe stawów •obwodowych
4
Przegląd Medyczny
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
O Autorach
mgr Jacek Tuz
ukończył w 1993 roku Zamiejscowy
wydział wychowania Fizycznego awF
poznań w Gorzowie wielkopolskim na
kierunku nauczycielskim, a następnie
w 1997 roku akademię wychowania
Fizycznego w Katowicach, kierunek
fizjoterapia . początkowo pracował jako
nauczyciel prowadząc zajęcia gimnastyki
korekcyjnej oraz kinezyterapię
zwłaszcza dzieci z dużymi skrzywieniami
kręgosłupa . od 1998 roku pracuje
w oddziale szpitalnym rehabilitacji
narządu ruchu w lędzinach (woj .
Śląskie), gdzie prowadzi diagnostykę
i terapię pacjentów używając metody
mcKenziego w schorzeniach kręgosłupa
jaki i stawów obwodowych . uczestniczył
także w kursach metody Kaltenborna-
evjentha, pnF, lehnert-schrot . poza
pracą w oddziale prowadzi również
prywatną praktykę, gdzie wykorzystuje
umiejętności zdobyte podczas kursów
podstawowych metody mcKenziego
(2000-2001) jak i kursu dyplomowego
(2002-2003) . w roku 2007 rozpoczął
program przygotowujący do
samodzielnego prowadzenia szkoleń
z zakresu metody mcKenziego i pod
koniec 2008 roku uzyskał mianowanie
na samodzielnego nauczyciela metody
mcKenziego .
dr Tomasz Stengert
ukończył w 1978 roku akademię
medyczną w poznaniu na wydziale
lekarskim . jest specjalistą w rehabilitacji
medycznej, a także w ortopedii
i chirurgii urazowej . przez lata pracował
w Klinice rehabilitacji samodzielnego
publicznego szpitala Klinicznego nr 4
im . wiktora degi w poznaniu, gdzie pod
koniec lat 90-tych prowadził oddział
diagnostyki, leczenia i rehabilitacji
schorzeń kręgosłupa . będąc lekarzem
praktykiem skoncentrował się w latach
90-tych na leczeniu pacjentów
z zespołami bólowymi kręgosłupa tak
w swojej działalności szpitalnej, jak
i bogato rozwiniętej praktyce prywatnej .
jesienią 1991 roku ukończył 3-miesięczny
dyplomowy kurs w międzynarodowym
instytucie mcKenziego w wellington
w nowej Zelandii i uzyskał dyplom
w Zakresie diagnozowania i terapii
biomechanicznej . następnie
otrzymał uprawnienia instruktorskie
międzynarodowego instytutu
mcKenziego . od 1993 roku rozpoczął
szkolenie polskich fizjoterapeutów
i lekarzy w zakresie metody mcKenziego .
należy do wąskiej grupy instruktorów
mających prawo nauczania pełnego
programu kursów od a - d (senior
instructors) . prowadzi także kursy e .
w 1996 roku powołał do życia polską
filię międzynarodowego instytutu
mcKenziego (the mcKenzie institute
poland) . od 2001r . prowadzi własną
prywatną Klinikę schorzeń Kręgosłupa
i stawów (mcKenzie Clinic) . w 2009 roku
otrzymał nagrodę "extension award"
(the bronze lady), która przyznawana
jest jednej osobie w roku za szczególny
wkład w rozwój mechanicznego
diagnozowania i terapii przez
międzynarodowy instytut mcKenziego .
mgr Rajmund Tomczakowski
ukończył w 1998 roku akademię
wychowania Fizycznego w warszawie
na wydziale rehabilitacji ruchowej .
uczestnictwo w licencjonowanych
kursach z zakresu ortopedycznej
terapii manualnej Kaltenborn-
evjenth i pnF oraz uzyskanie
w 2000 roku certyfikatu terapeuty
uwierzytelnionego międzynarodowego
instytutu mcKenziego umożliwiło mu
wyspecjalizowanie się w terapii schorzeń
kręgosłupa i kończyn . efektem dalszego
zainteresowania metodą mcKenziego
i wykorzystania jej w praktyce klinicznej
było ukończenie 2-miesięcznego kursu
praktyki klinicznej w austin w usa
odbywanego w ramach programu
dyplomowego i uzyskanie w 2003 roku
dyplomu w Zakresie mechanicznego
diagnozowania i terapii . po ukończeniu
2-letniego stażu jako asystent instruktora
otrzymał w 2007 roku uprawnienia
instruktora instytutu mcKenziego
i prowadzi kursy organizowane przez
polską filię międzynarodowego
instytutu mcKenziego . od 1998 roku
pracuje w Klinice medycznej lux med
w warszawie oraz prowadzi prywatną
praktykę .
6
Przegląd Medyczny
Tkankowe źródło bólu krzyża i rwy kulszowej.
doniesienie o odpowiedzi bólowej tkanek odcinka lędźwiowego kręgosłupa podczas zabiegu operacyjnego
wykonywanego w znieczuleniu miejscowym . mgr Jacek Tuz
na podstawie artykułu stephena d . Kuslicha, md; Cynthia l . ulstrom, rn, mba oraz Cami j . michael .
Tytuł oryginału: „The tissue origin of low back pain and Sciatica. A report of pain response to tissue stimulation during
operations on lumbar spine using local anesthesia”.
Artykuł opublikowany w Orthopedic Clinics of North America – vol 22, No 2, April 1991.
I. Wprowadzenie
autorzy artykułu w ciągu ostatniej dekady
dwudziestego wieku mieli sposobność
wykonania ponad 700 zabiegów
operacyjnych odcinka lędźwiowego
kręgosłupa używając znieczulenia
miejscowego . odpowiedzi pacjentów
na stymulacje tkanek różniły się nieco .
aczkolwiek zaobserwowano powszechne
wzorce reakcji bólowych, na podstawie
których wyciągnięto wnioski dotyczące
tkankowego źródła bólu kręgosłupa i rwy
kulszowej . te z kolei powinny przyczynić się
do znaczącego postępu w leczeniu .
we wstępie została podjęta polemika
z ówczesnymi poglądami, które upatrywały
źródła bólu kręgosłupa w mięśniach tej
okolicy lub stawach międzykręgowych .
brytyjski neurolog, wyke (1980), wysunął
konkluzję bazującą na przekonaniu, że krążek
międzykręgowy nie może być istotnym
źródłem bólów kręgosłupa, ponieważ nie
posiada zakończeń nerwowych .
autorzy artykułu, jako klinicyści, poddają to
twierdzenie pod wątpliwość odpowiadając
pytaniem: to dlaczego są osoby z bólami
w tej okolicy z bardzo dobrze rozwiniętą
muskulaturą oraz dlaczego „ból krzyża”
trwa zwykle dłużej niż inne przeciążenia
mięśniowe? i w argumentacji dodają: można
spotkać publikacje, w których prezentuje się
mikroskopijną atrofię mięśni u pacjentów
z bólami w tej okolicy, ale nie znaleziono
żadnych doniesień, które by podejmowały
temat pęknięć mięśniowych oraz krwiaków
operowanych z powodu bólu w odcinku
lędźwiowo-krzyżowym .
Ci autorzy, którzy postrzegają staw
międzykręgowy jako powszechne źródło
dolegliwości, równocześnie nie zauważają,
że iniekcje dostawowe dają krótką poprawę,
a przez to są tylko częściowo efektywne .
dostępne dane kliniczne i neuroanatomiczne
wskazują na konieczność występowania
relacji pomiędzy zespołem bólowym
odcinka lędźwiowo-krzyżowego, a procesem
degeneracji krążka międzykręgowego .
te relacje pozostają jednak nie do końca
wyjaśnione .
w świecie nauki panuje zgoda co do tego, że
powszechnie znane testy są nieprecyzyjne
i niewiarygodne w celu zdefiniowania
obolałych tkanek . Zatem, która tkanka generuje
jaki ból? to najważniejsze pytanie tych badań!
II. Badania wykonywane podobną techniką
hirsch (1960) donosi o wynikach 1.
eksperymentu badawczego, w którym
stymulował różne tkanki okolicy
kręgosłupa lędźwiowego u pacjentów
świadomych, przy delikatnym użyciu
igieł . Zanotował, iż był w stanie
wywoływać ból odcinka lędźwiowego
u wielu badanych poprzez stymulację
tylnej części krążka międzykręgowego .
jak również był w stanie eliminować ból
poprzez podanie minimalnej ilości środka
anestetycznego do tkanek . w kilku
przypadkach, kiedy przebicie przez
pierścień włóknisty było bezbolesne, był
również w stanie wywołać ból poprzez
zwiększanie ciśnienia wewnątrz krążka
międzykręgowego podając roztwór soli
fizjologicznej .
bardzo pomysłowy eksperyment był 2.
wykonany przez smytha i wrighta (1958) .
Ci autorzy umieścili nitki nylonowe
w różnych tkankach podczas zabiegów
operacyjnych . w okresie pooperacyjnym
wyciągając te nitki zadawali pytania
pacjentom o lokalizację pojawiającego się
bólu . te badania wskazują, że pierścień
włóknisty był najbardziej powszechnym
źródłem dolegliwości bólowych w okolicy
lędźwiowej kręgosłupa, a skompresowany
nerw rdzeniowy był odpowiedzialny za rwę
kulszową . te badania także demonstrują, że
napięcie wywoływane na normalnym tzn .
nieskompresowanym nerwie rdzeniowym
nie wywołuje bólu .
w 1948 roku Falconer i współpracownicy 3.
opublikowali swoje obserwacje dokonane
podczas badań małej ilości pacjentów,
u których użyto techniki miejscowego
znieczulenia . murphy podaje podobne
wyniki w podobnych badaniach . Ci
autorzy konkludują, że pierścień włóknisty
i nerw rdzeniowy są najbardziej czułymi
tkankami .
spurling i Granthum (1940) podali: 4.
„dysponujemy powtarzaną grupą
pacjentów, którzy uskarżali się na ból
w krzyżu podczas zabiegów operacyjnych
w znieczuleniu miejscowym kiedy pierścień
włóknisty był manipulowany” .
podobnie, wiberg w 1950 roku, który 5.
wykonał zabiegi operacyjne u 200
pacjentów używając znieczulenia
miejscowego skóry i mięśni, donosił, że
u większości pacjentów mocna presja
na tylną powierzchnie trzonów kręgów
nie powodowała bólu, a dotykanie dysku
7
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
powodowało ból okolicy lędźwiowo–
krzyżowej u prawie wszystkich pacjentów .
roffe, (1940) wykonywał przecięcia tkanek 6.
okolicy lędźwiowo-krzyżowej . poprzez
specjalną technikę barwienia był w stanie
zaobserwować unerwienie w zewnętrznej
części dysku oraz w więzadle podłużnym
tylnym . te zakończenia nerwowe są
połączone z nerwem zatokowo-kręgowym,
który został opisany szczegółowo w 1850
roku przez luschke .
Metoda
artykuł sumuje wyniki badań 193 pacjentów
operowanych w okresie od 1987 do 1990 roku .
wszyscy oni przechodzili zabieg dekompresji
z powodu przepukliny dysku albo stenozy
kręgosłupa . używano techniki operacyjnej
zwanej: „progresywnym miejscowym
znieczuleniem”, dzięki czemu każda tkanka
mogła być zbadana dokładnie pod kątem
dolegliwości bólowych . wszyscy pacjenci byli
TkankaIlość testowanych pacjentów
Ilość odpowiedzi bólowej/ procent z badanej populacji
Istotność bólu Miejsce odczuwania bólu
powięź lędźwiowa 193 32 (17%) 5% plecy
mięśnie przykręgowe 193 80 (41%) 0% plecy
więzadło nadkolcowe 193 49 (25%) 0% plecy
więzadło międzykolcowe 157 10 (6%) 5% plecy
wyrostek kolczysty 193 21 (11%) 0% plecy
torebka stawowa 192 57 (30%) 25% plecy, pośladek (rzadko)
błona maziowa stawu 186 0 (0%) 0%
więzadło żółte 167 0 (0%) 0%
tłuszcz nadtwardówkowy 193 1 (0,5%) 0% plecy
opona twarda z tyłu 92 21 (23%) 60% pośladek, noga
przednia część opony twardej 64 15 (23%) 50% plecy, pośladek
uciśnięty korzeń nerwowy 167 166 (99%) 90% pośladek, noga, stopa
nie uciśnięty korzeń nerwowy 55 6 (11%) 90% pośladek, noga
Środkowa część pierścienia 183 135 (74%) 150% plecy
Centralno-boczna część pierścienia 144 102 (71%) 300% plecy
jądro miażdżyste 176 0 (0%) 0% plecy
płytka graniczna trzonu kręgu 109 87 (61%) 90% plecy
Tabela: Tkankowe źródło bólów krzyża i rwy kulszowej, Stephen Kuslich i wsp.– 1991.
umieszczani w pozycji klęku podpartego na
ramie heffingtona .
stymulowano każdą tkankę po kolei za pomocą
tępego narzędzia chirurgicznego albo prądu
o niskim napięciu używając jednopolarnego
przyżegatora . do zabiegu we wszystkich
przypadkach używano mikroskopu operacyjnego .
w czasie zabiegu pacjenci byli w pełni świadomi,
mieli jedynie podane lekkie środki sedatywne .
podczas zabiegu stymulowano każdą tkankę
i zadawano pacjentowi pytanie o odczucia
bólowe . anestezjolog zapisywał te odpowiedzi
na specjalnym formularzu .
w tabeli poniżej przedstawione zostały wyniki
badań .
SZCZegóły DOTyCZąCe STyMuLACJI
POSZCZegóLNyCH TKANeK:
Powieź lędźwiowa:
lśni na biało i umiarkowanie napina 1
włókna tkanek leżących przy mięśniach
przykręgowych;
w wielu przypadkach powięź mogła być 1
dotykana, a nawet przecinana bez żadnego
znieczulenia;
w niektórych przypadkach ból był wywoływany 1
podczas stymulacji więzadła nadkolcowego;
trakcja lub przyżeganie bezpośrednio 1
w lokalizacji naczynia krwionośnego albo
przekłuwanie nerwu powięzi powodowało
ostry, ale miejscowy ból .
Mięśnie:
delikatna presja na mięśnie nigdy nie 1
powodowała bólu;
silne napinanie w okolicy brzuśca mięśni 1
szczególnie w miejscu unaczynienia,
unerwienia albo przyczepu zwykle
powodowało ból miejscowy;
8
Przegląd Medyczny
ból był opisywany jako ostry, rzadziej jako 1
głęboki;
autorzy nie byli w stanie zauważyć dużych 1
zmian w mięśniach co nasuwało wniosek,
że ból nie pochodzi z mięśni, a raczej
z naczyń i nerwów .
Niezmieniony korzeń nerwowy:
normalny, nieuciśnięty, ani napięty korzeń 1
był zupełnie niewrażliwy na manipulacje
czy rozciąganie;
dopiero silne rozciąganie i napinanie 1
powodowało umiarkowane parestezje .
Zmieniony korzeń nerwowy:
stymulacja uciśniętego i napiętego 1
korzenia powodowała ból do kończyny
doświadczany przedoperacyjnie;
pomimo opisywanych możliwości 1
wywoływania bólu korzeniowego przy
stymulacji innych tkanek w tych badaniach
nigdy nie udało się wygenerować bólu
w nodze poza stymulacją napiętego,
uciśniętego i obrzękniętego nerwu;
ale rwa kulszowa mogła być wywoływana 1
przez kompresje lub napinanie opony
twardej, osłonki korzenia lub ganglion;
gangliony były bardziej czułe niż korzenie, 1
ale bez znaczącej różnicy;
generalnie im bliższa stymulacja miejsca 1
kompresji, tym większe objawy;
u pacjentów po laminektomii, pomimo 1
zwłóknień okołokorzeniowych nie
powodowano objawów, ale zwłóknienia te
mogły napinać i wywierać ucisk na korzeń,
który poprzez jego fiksacje powodował ból .
Pierścień włóknisty:
około 2/3 pacjentów zgłaszało ból z 1
tej części i był to ból odczuwany przed
operacją;
znieczulenie tego miejsca usuwało ból; 1
dużo trudniej było wywołać ból 1
w pośladku;
czasami to się udawało przy równoczesnym 1
drażnieniu pierścienia i korzenia;
czasami udawało się też wywołać uczucie 1
bólu w pośladku przy drażnieniu bocznej
przepukliny skierowanej w kierunku otworu
międzykręgowego;
pierścień włóknisty był bardzo czuły u około 1
jednej trzeciej przypadków;
umiarkowanie czuły u kolejnej jednej 1
trzeciej, a nieczuły u pozostałej jednej
trzeciej;
prawdopodobnie indywidualnie zmienne 1
jest unerwienie pierścienia albo też istnieją
pewne chemiczne i mechaniczne czynniki
drażniące, które czynią pierścień bardziej
wrażliwy,
obserwowano również, że niektóre 1
protruzje były asymptomatyczne;
promieniowanie bólu zależy ściśle od 1
miejsca drażnienia dysku;
centralna część pierścienia oraz więzadło 1
podłużne tylne powodują ból centralny;
drażnienie prawej lub lewej strony 1
pierścienia lub więzadła podłużnego
tylnego powodowało ból po stronie
drażnienia .
Więzadło podłużne tylne:
zaobserwowano, że więzadło podłużne 1
tylne jest połączone z tylną, centralną
częścią pierścienia;
kiedy tylna część pierścienia była wrażliwa 1
to także i więzadło podłużne tylne było
wrażliwe na drażnienie .
Płytka graniczna trzonu kręgu:
wywieranie presji narzędziem chirurgicz- 1
nym lub drażnienie prądem powodowało
raczej ostrzejszy i bardziej kłujący ból niż
przed operacją .
Powierzchnie stawowe stawów
międzykręgowych:
tkanki dookoła torebki stawowej były 1
czasami bolesne poprzez stymulacje igłą
albo elewacje metodą Cobba podczas próby
mobilizacji mięsni okołokręgosłupowych;
ból był odczuwany jako ostry, jednak nie 1
był to jakościowo ten sam ból odczuwany
przedoperacyjnie,
torebka była obolała i pacjenci odczuwali 1
ból w krzyżu i czasami w pośladku, ale
nigdy w kończynie dolnej;
ale ten ból mógł być zawsze zblokowany; 1
błona maziowa i chrząstka stawowa nigdy 1
nie były bolesne;
w niektórych przypadkach, w których 1
dochodziło do zawężania zachyłka
bocznego powierzchnia dolna górnego
wyrostka stawu międzykręgowego oraz
torebka stawowa często wchodziły w bliski
kontakt z tylną powierzchnią krążka .
Inne tkanki:
więzadło żółte, tkanka tłuszczowa 1
nadtwardówkowa, tylna część opony
twardej, jądro miażdżyste, wyrostek
kolczysty – były niewrażliwe na drażnienia
mechaniczne .
Wnioski:
taka technika badawcza daje neuro-1.
chirugowi niespotykaną okazję uzyskania
informacji o tkankach, które są odpowiedzialne
za zespoły bólowe kręgosłupa .
neurochirurg ma przez to sposobność 2.
zdefiniowania prawdziwego źródła bólu .
rwa kulszowa może być wywoływana 3.
tylko poprzez kompresje albo napinanie
zmienionego zapalnie, uciśniętego
i napiętego nerwu .
Zewnętrzna część pierścienia włóknistego 4.
jest tkankowym źródłem bólu krzyża w wielu
przypadkach .
9
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
błona maziowa nie była źródłem bólu krzyża 5.
i rwy kulszowej .
prawdziwym wydaje się twierdzenie, że 6.
torebka stawowa posiada zdolność do
drażenienia innych struktur np .: krążka
międzykręgowego czy korzenia .
jądro miażdżyste nigdy nie powodowało 7.
bólu .
pomimo tego wszystkiego co wcześniej 8.
napisano o mięśniach, powięziach i kościach
jako źródle bólu – trzeba powiedzieć, że te
tkanki są rzeczywiście niewrażliwe .
te obserwacje budzą wątpliwości co do 9.
efektywności różnych form terapii np .:
masaży, ud, elektroterapii, ćwiczeń, pola
magnetycznego, manipulacji, leków
przeciwzapalnych, psychoterapii, a także
niektórych procedur chirurgicznych .
10
Przegląd Medyczny
Wartość i wiarygodność metod diagnostycznych opartych o rozpoznanie pato-anatomiczne.
mgr Rajmund Tomczakowski
Wartość i wiarygodność systemu diagnostycznego Metody McKenziego.
optymalne postępowanie diagnostyczne
powinno cechować się wykorzystywaniem
wartościowych i wiarygodnych testów
diagnostycznych oraz korzystających z nich
systemów terapeutycznych .
Wartość testu odnosi się do jego
zdolności badania zamierzonego zjawiska,
a wiarygodność jest stopniem, w jakim dany
pomiar jest powtarzalny lub daje te same wyniki
w różnych sytuacjach (streiner 1996) .
ponieważ proces diagnostyczny służy do
wytyczenia programu leczenia, kluczowym
czynnikiem jest jego między-terapeutyczna
rzetelność . pozwala ona uzyskać pewność,
że wynikające z tego procesu informacje są
zgodnie interpretowane pomiędzy badającymi .
sprzeczna ocena danych uzyskanych z badania
często prowadzi do przypadkowych i błędnych
decyzji odnośnie planowania postępowania
leczniczego .
najlepiej dotychczas udokumentowanym
badaniami naukowymi, systemem
diagnostyczno-terapeutycznym, stosowanym
dla potrzeb leczenia zachowawczego schorzeń
mechanicznych narządu ruchu, jest Mechaniczne
Diagnozowanie i Terapia (MDT)®, znane
szeroko jako metoda McKenziego .
uzyskane przy użyciu tego systemu informacje,
pozwalają na postawienie niespecyficznego
rozpoznania, poprzez zidentyfikowanie jednego
z trzech klinicznych zespołów bólowych –
zespołu zaburzeń strukturalnych (derangement),
zespołu dysfunkcyjnego i zespołu posturalnego
lub schorzenia należącego do tzw . innych
patologii o podłożu mechanicznym .
odmienność systemu diagnostycznego
metody mcKenziego od systemów
powszechnie stosowanych w praktyce klinicznej
i prowadzących do specyficznego tkankowo
rozpoznania, nie jest przypadkowa i wymaga
szerszego wprowadzenia, zanim zostaną
dokładniej opisane kolejne etapy diagnozowania
w oparciu o protokół diagnostyczny
mechanicznego diagnozowania i terapii (mdt) .
Wartość i wiarygodność metod diagnostycznych opartych o rozpoznanie patoanatomiczne?
wzajemnie potwierdzające się wyniki
wiarygodnych badań naukowych, dostarczają
coraz liczniejszych dowodów na niską wartość
i wiarygodność specyficznego rozpoznania
pato-anatomicznego .
w praktyce klinicznej okazuje się, że lekarze
i fizjoterapeuci stawiają różne rozpoznania pato-
anatomiczne, badając tego samego pacjenta –
mała zgodność pomiędzy badającymi (liesdek
1997 – Kappa 0 .31, jones 1992, Cushnaghan
1990) .
powodem tego stanu rzeczy jest fakt, że
system diagnostyczny oparty na analizie pato-
anatomicznej (specyficznej), wykorzystuje
narzędzia o niskiej wartości i wiarygodności .
narzędzia te stanowi obserwacja wzrokowa
i testy palpacyjne uciskowej wrażliwości
bólowej (np . punkty spustowe), napięcia
i przesuwalności tkanek miękkich, ustawienia
i mobilności stawowej (Kappa 0 .0-0 .87, śr . K=
0 .46) (hubka, phelan i wsp . 1994, strender
i wsp . 1997, van suijlekom i wsp .2000, bertilson
i wsp . 2003, levoska i wsp .1993, Christensen
i wsp . 2002, horneij i wsp . 2002, Fjellner i wsp .
1999, deboer i wsp . 1985, nansel i wsp . 1989,
smedmark i wsp . 2000, Comeaux i wsp . 2001,
hanten i wsp . 2002, pool i wsp . 2004) oraz
badania obrazowe .
Z ww . badań wynika, że najmniejszą
wiarygodność wykazują testy palpacyjnego
badania pozycji i mobilności stawów kręgowych
(K -0 .17–0 .86, śr . K = 0 .27) .
badania obrazowe (rtG, tK, mri) z kolei, są
dobrymi badaniami identyfikującymi zmiany
morfologiczne, a nie badaniami potwierdzającymi,
czy w jakimkolwiek stopniu korelują one
z obserwowanymi objawami pacjenta . badania
naukowe wykazują duży odsetek pseudo-
pozytywnych (obecność zmian w badaniu przy
braku objawów) i pseudo-negatywnych (brak
zmian w badaniu przy obecności objawów)
wyników badań obrazowych (van tulder i wsp .
1997, roland i van tulder 1998, wiesel 1984,
jensen i wsp . 1994, weinreb i wsp . 1989, marchiori
i henderson 1996, Gore 1986, teresi 1987,
matsumoto 1998, bednarik 2004) .
poza tym część z ww . badaczy zauważyła
kolejny dowód braku korelacji – chociaż zmiany
zwyrodnieniowe narastają w dalszym ciągu wraz
z wiekiem, to częstość występowania incydentów
bólowych stabilizuje się w wieku 50 – 60 lat .
badania obrazowe nie mogą zatem stanowić
podstawy do ustalenia rozpoznania, a słusznie
określanie ich mianem badań dodatkowych,
pomocniczych lub uzupełniających wskazuje na
ich właściwe miejsce w procesie diagnozowania .
Ze względu na obrazowanie zmian
morfologicznych tkanek, stanowią one ważną
informację podczas przesiewania pacjentów
z poważnymi patologiami . niską wartość testów
i dodatkowych badań wykorzystywanych dla
celów diagnozowania specyficznego tkankowo,
potwierdzają dodatkowo zalecenia Komisji
europejskiej w bólach krzyża (Grupa robocza b13
european Cooperation in the field of scientific and
technical research - www .backpaineurope .org):
„Zaleca się posługiwanie się „triadą diagnostyczną”
w celu wykluczenia swoistej patologii kręgosłupa i bólu
o charakterze korzeniowym, a także ocenę w kierunku
obecności czynników prognostycznych („żółtych flag”).
Nie można polecić badania palpacyjnego kręgosłupa,
testów tkanek miękkich, badania segmentarnego
zakresu ruchu, ani testu unoszenia wyprostowanej
kończyny dolnej (testu Laseque’a) w diagnostyce
nieswoistego przewlekłego bólu krzyża.
11
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
Badania obrazowe: Nie zaleca się w diagnostyce
nieswoistego przewlekłego bólu krzyża
wykonywania radiologicznych badań
obrazowych (radiogramów przeglądowych, TK
lub MRI), scyntygrafii kości, SPECT, dyskografii,
ani blokad nerwów zaopatrujących stawy
międzywyrostkowe, o ile nie występuje wysoce
prawdopodobne podejrzenie określonej przyczyny
dolegliwości (poważna patologia – czerwone
flagi). MRI jest najlepszym badaniem obrazowym
w diagnozowaniu pacjentów z objawami
o charakterze korzeniowym lub tych, u których
podejrzewa się zapalenie krążka międzykręgowego
bądź nowotwór. Przeglądowe radiogramy są
polecane do oceny deformacji strukturalnych.”
wymienione narzędzia diagnozowania opartego
na rozpoznaniu pato-anatomicznym, mało
wartościowe i wiarygodne same w sobie,
mogą w konsekwencji prowadzić do przyjęcia
mało rzetelnego sposobu postępowania
w diagnostyce różnicowej .
Klinicyści nadmiernie skoncentrowani na
poszukiwaniu zmian tkankowych, mają często
tendencje do bezkrytycznego przyjmowania
dwóch założeń:
obszar występowania bólu, który jest 1
relacjonowany przez pacjenta, jest
tożsamy z faktycznym źródłem (miejscem)
jego generowania (gdzie termin „źródło
generowania” oznacza bardziej ogólną
lokalizację odnoszącą się do narządu ruchu
– z której to części narządu ruchu pochodzi
ból?) .
Zidentyfikowanie jednej z anomalii 1
tkankowych na podstawie stwierdzonych
w badaniu obrazowym zmian
morfologicznych, bądź też na podstawie
stwierdzonych w badaniu palpacyjnym
zmian fizjologicznych właściwości tkanek,
jest równoznaczne ze zidentyfikowaniem
przyczyny dolegliwości (gdzie termin
„przyczyna dolegliwości” odnosi się do
dokładnego sposobu w jaki ból jest
generowany – anomalie, które to tkanki
odpowiadają za wytworzenie mechanizmu
– łańcucha zmian prowadzącego do
generowania bólu?) .
proces diagnostyki różnicowej skojarzony
z takim sposobem myślenia, staje się szczególnie
nierzetelny diagnostycznie i ryzykowny podczas
planowania leczenia w przypadku dolegliwości
wynikających pierwotnie ze schorzeń kręgosłupa .
w takiej sytuacji bowiem, somatyczny lub
korzeniowy ból może często promieniować
lub pojawiać się wyspowo, daleko od miejsca
jego powstawania (np . ból barku, ból okolicy
nadgarstka, ból biodra, ból stawu skokowego) .
Zwłaszcza przy wyspowej lokalizacji objawów
(ból zlokalizowany dystalnie tylko w obrębie
kończyny, bez łączności z kręgosłupem) klinicysta
może łatwo odnieść wrażenie, że ma do czynienia
z patologią obwodową, a nie ze schorzeniem
kręgosłupa .
w takim przypadku, przeprowadzenie dia-
gnostyki pato-anatomicznej, w miejscu
występowania objawów, przy nieprawdziwym
założeniu, że bada się przyczynę schorzenia,
często prowadzić może do poważnych błędów
w rozpoznaniu . o ile dalsze konsekwencje
takiego wnioskowania klinicznego nie są jeszcze
tak złe dla pacjenta, w przypadku leczenia
zachowawczego (przedłużające się leczenie,
kolejne konsultacje ze sprzecznymi wnioskami
i kosztowne badania), o tyle w przypadku
podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym mogą
one być wręcz tragiczne (operacja wykonana
w miejscu odległym od faktycznego źródła
schorzenia) .
Kolejne ważne pytanie odnoszące się do procesu
diagnozowania dotyczy powodów, dla których
to stawiane jest rozpoznanie .
Czy diagnozowanie pacjenta w schorzeniach
narządu ruchu, przy założeniu, że powód wizyty
nie jest w zdecydowanej większości przypadków
związany z istnieniem poważnej patologii,
(98% źródło mechaniczne, 1% przeniesiony ból
trzewny, 1% stanowią poważne patologie) ma na
celu ustalenie strategii leczenia operacyjnego?
w przypadkach nieoperacyjnych, przy braku
poważnych patologii, leczeniem z wyboru jest
przecież leczenie zachowawcze .
Czy nie należałoby, zatem w takich przypadkach,
skoncentrować na stawianiu rozpoznania, w celu
ustalenia optymalnej strategii mechanicznego
leczenia zachowawczego?
jeśli w prawidłowo przeprowadzonym
procesie diagnostycznym, wykluczy się
istnienie poważnych patologii i zapalenia, jako
mechanizmów produkcji objawów stanowiących
przeciwwskazania do terapii ruchowej, to
czy do planowania usprawniania, klinicysta
musi rozpoznawać problem specyficznie –
anatomicznie?
przecież środki wykorzystywane w terapii
ruchowej – ćwiczenia: bierne, czynne,
z obciążeniem, wykorzystujące skurcz
izometryczny i ekscentryczny, pozycjonowanie
czy też wyciąg, nie posiadają precyzji skalpela czy
też innego narzędzia chirurgicznego .
jeśli nawet, pominiemy fakt małej wiarygodności
tego rozpoznania, to jakie informacje niezbędne
do programowania leczenia, poza wykluczeniem
poważnych patologii, wnosi obraz morfologiczny?
Czy widząc tylne przemieszczenie dyskowe
l5/s1 na obrazie mri, można automatycznie
przewidzieć, że istnieje realna możliwość
jego zachowawczej repozycji i należy użyć
ćwiczeń przeprostnych? Czy też może już nie
i należałoby użyć ćwiczeń zgięciowych, jako
działania odbarczającego korzeń nerwowy
i poszerzającego otwory międzykręgowe, nie
obawiając się o dalsze narastanie patologii
tylnego przemieszczenia?
metoda mcKenziego, jako system diagnostyczny
oparty na dowodach naukowych (ebm), nie może
opierać się na rozpoznaniu pato-anatomicznym,
a jedynie wykorzystywać je, jako konceptualny
model – hipotetycznie wyjaśniający topografię,
rodzaj oraz specyficzny wzorzec zachowania się
objawów pacjenta .
Wartość i wiarygodność systemu diagnostycznego Metody McKenziego.
problemy w diagnozowaniu niespecyficznych
bólów narządu ruchu są obecnie dobrze
udokumentowane (spitzer i wsp . 1987, rosen
i wsp . 1994) . mając na celu uporanie się
z tymi trudnościami robin mcKenzie (1981)
zaproponował zatem odmienny system
klasyfikacji .
metoda mcKenziego to system diagnostyczny
oparty na znajomości wzorców bólowych i analizie
zachowania się objawów w wywiadzie i badaniu
przedmiotowym . pozwala on na postawienie
rozpoznania w schorzeniach narządu ruchu
12
Przegląd Medyczny
(kręgosłupa i kończyn), opartego nie na wiedzy
pato-anatomicznej (rozpoznanie specyficzne),
lecz na znajomości topografii i rodzaju objawów
oraz rozpoznawaniu specyficznych wzorców
zachowania się objawów .
te specyficzne wzorce – zbiory
indywidualnych cech objawów pacjenta,
mogą zostać zidentyfikowane za
pomocą wystandaryzowanego protokołu
diagnostycznego metody mcKenziego
i przyporządkowane do jednego z trzech
klinicznych zespołów bólowych: zespołu
zaburzeń strukturalnych, zespołu dysfunkcyjnego,
zespołu posturalnego lub schorzenia
należącego do tzw . innych patologii o podłożu
mechanicznym .
pozwala to na zaliczanie pacjentów do
szerokich kategorii, nie zaś schorzeń
specyficznych tkankowo, prowadząc
w konsekwencji do ustalenia planu leczenia –
klinicznemu zespołowi bólowemu przypisać
można automatycznie określony sposób
postępowania mechanicznego .
diagnoza uwzględniająca kliniczne zespoły
bólowe nie jest obarczona słabościami
rozpoznania pato-anatomicznego pozwalając
na powtarzalne i wiarygodne diagnozowanie
przy zachowaniu wysokiej zgodności pomiędzy
badającymi tego samego pacjenta .
terapeuta bazując na wiarygodnych dowodach
naukowych wykazujących, że drażnienie
określonej tkanki może generować objawy
o określonej topografii i charakterze, rozpoznaje
wstępnie rodzaj patologii, używając jako
kryterium topografii i rodzaju objawów (Kuslich
i wsp .1991, schwarzer i wsp . 1994, schwarzer
i wsp . 1995a, schwarzer i wsp . 1995b, bogduk
1994, dreyfuss i wsp . 1996, Cavanaugh1995,
rankine i wsp . 1998, waddell 1998) .
wykorzystując wywiad i testy badania
przedmiotowego klinicysta opiera się również
na danych dotyczących sposobu prowokacji
lub eliminacji objawów oraz zmian ich
lokalizacji .
testy „prowokacji i odchodzenia od objawów”
mają udowodnioną naukowo, zdecydowanie
wyższą wartość i wiarygodność, niż palpacyjne
testy wykorzystywane w diagnozowaniu
specyficznym (potter i rothstein 1985, lindsay
i wsp . 1995, laslett i williams 1994, Carmichael
1987, van deursen i wsp . 1990) .
stąd też większość uznanych metod terapii
manualnej, zauważając niedoskonałość
stosowanych narzędzi pomiarowych, coraz
powszechniej uzupełnia mało wiarygodne
testy palpacyjne testami prowokowania
i eliminowania objawów .
obserwacja zmian lokalizacji objawów,
zawarta w definicji metody mcKenziego, to
nic innego, jak obserwacja bardzo dobrze
znanego i udokumentowanego naukowo
zjawiska centralizacji objawów, w którym
to, w odpowiedzi na przyjmowane pozycje lub
powtarzany ruch, objawy ulegają stopniowej
eliminacji w kierunku od obszarów dystalnych
do proksymalnych, aż do ich całkowitego
ustąpienia .
Zjawisko dotyczy chorych zarówno w okresie
ostrym, jak i przewlekłym (long 1995), jest
wyznacznikiem kierunkowej preferencji
– optymalnego kierunku ćwiczenia lub
pozycjonowania (donelson i wsp . 1990 i 1991),
wskazuje na pomyślne rokowanie (Karas
i wsp .1997, long 1995, sufka i wsp . 1998,
werneke i wsp 2001) .
o ile zmiany natężenia objawów nie mogą
podlegać wiarygodnej ocenie, o tyle
obserwacja zmian w ich lokalizacji może
być wiarygodnie oceniana – rejestrowana
powtarzalnie i zgodnie pomiędzy badającymi
(Kappa 0 .79 – 1 .0) (Fritz i wsp . 2000, sufka i wsp
1998, werneke i wsp . 1999, spratt i wsp . 1990,
donahue i wsp . 1996, Kilby i wsp . 1990, razmjou
i wsp . 2000, Kilpikoski i wsp . 2002, Clare i wsp .
2005) . jedynym warunkiem potrzebnym
dla spełnienia kryteriów wiarygodności,
jest odpowiednie przeszkolenie badających
odnośnie umiejętności dokładnego zbierania
informacji o zmianach w lokalizacji objawów .
wykorzystanie systemu diagnostycznego
metody mcKenziego, czyli specyficznych
testów ruchowych kręgosłupa połączonych
z analizą zachowania badanych objawów
(testy prowokacji lub zmniejszenia objawów,
ocena zjawiska centralizacji bólu), umożliwia
rozpatrywanie nie jednego, ale trzech
scenariuszy .
Kręgosłup jako przyczyna dolegliwości .1.
anomalie tkankowe okolicy kończyny jako 2.
przyczyna dolegliwości .
równoczesne występowanie obu ww . 3.
mechanizmów generowania objawów .
wiarygodna diagnostyka różnicowa jest możliwa,
jeśli w pierwszej kolejności wykluczy się lub
potwierdzi kręgosłup jako miejsce produkcji
objawów .
w przypadku programowania usprawniania
leczniczego ważne jest zidentyfikowanie
specyficznego wzorca reakcji objawów na ruch –
rozpoznanie klinicznego zespołu bólowego a nie
rozpoznanie pato-anatomiczne .
w odróżnieniu od metod opartych o rozpoznanie
pato-anatomiczne system diagnostyczny metody
mcKenziego posiada ujednolicony system
zbierania i analizy informacji – kartę badania
(protokół diagnostyczny mdt) .
protokół diagnostyczny mdt jest
wystandaryzowanym narzędziem zbierania
informacji o stanie pacjenta w celu identyfikacji
klinicznych zespołów bólowych .
składa się on z dwóch zasadniczych części
– wywiadu i badania przedmiotowego .
poszczególne odcinki kręgosłupa – szyjny,
piersiowy i lędźwiowy oraz kończyny posiadają
oddzielne protokoły diagnostyczne mdt .
Karta badania pozwala na przyjęcie ściśle
określonego sposobu postępowania –
algorytmu klasyfikacyjnego . Gwarantuje ona
bezpieczne i powtarzalne zbieranie i analizowanie
danych .
13
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
strategie ruchowe zmniejszają eliminują lub centralizują objawy
brak strategii ruchowych, które zmniejszają eliminują lub centralizują objawy
ból tylko na końcu ograniczonego zakresu ruchu
ból tylko przy statycznym obciążaniu, wynik badania prawidłowy
objawy nie dają się włączyć do klasyfikacji mechanicznych zespołów bólowych kręgosłupa
należy wziąć pod uwagę inne schorzenia
stenoza; staw biodrowy; staw krzyżowo-biodrowy; objawy niejednoznaczne mechanicznie; Kręgozmyk; Zespół bólu przewlekłego
Klasyfikacja potwierdzona w ciągu 3-5 wizyt
(proces repozycji lub modelowania może trwać dłuższy czas)
Zespół derangement - odwracalny
Zespół derangement - nieodwracalny
Zespół dysfunkcyjny
Zespół posturalny
Wywiad oraz badanie przedmiotowe i testy
Wykluczenie czerwonych flag oraz chemicznego pochodzenia objawów
ALgORyTM KLASyFIKACyJNy
IDeNTyFIKACJA ŹRóDłA OBJAWóW
KLASyFIKACJA (ZeSPOły KLINICZNe)
LuB
14
Przegląd Medyczny
Bibliografia:
bednarik j, Kadanka Z, dusek l et al . pre-1.
symptomatic spondylotic cervical cord com-
pression . spine; 29 .2260-2269, 2004
bertilson bC, Grunnesio m, strender le; re-2.
liability of clinical tests in the assessment of
patients with neck/shoulder problems – im-
pact of history . spine; 28 .2222-2231, 2003
bogduk n; innervation, pain patterns and 3.
mechanism of pain production . in: eds . two-
mey lt, taylor jr physical therapy of the low
back, Churchill livingstone, ny; 1994
Carey ts, Garrett j, jackman a et al . the out-4.
comes and costs of care for acute low back
pain among patients seen by primary care
practitioners, chiropractors and orthopa-
edic surgeons . new eng j med; 333 .913-917,
1995
Carmichael jp; inter and intra-examiner relia-5.
bility of palpation for sacroiliac joint dysfunc-
tion . j . manipulative physio ther; 10 .164-171,
1987
Cavanaugh jm; neural mechanisms of lum-6.
bar pain . spine; 20 .1804-1809, 1995
Christensen hw, Vach w, Vach K et al . palpa-7.
tion of the upper thoracic study: an observer
reliability study . j manipulative physiol ther;
25 .285-282, 2002
Clare ha, adams r, maher CG; reliability of 8.
mcKenzie classification of patients with ce-
rvical and lumbar pain . j manipulative physio
ther; 28(2) .122-7, 2005
Comeaux Z, eland d, Chila a et al . measur-9.
ment challenges in physical diagnosis: refi-
ning inter-rater palpation, perception and
communication . j bodywork movement
therapies; 5 .245-253, 2001
Coste j, delecoeuillerie G, Cohen de lara 10.
a et al . Clinical course and prognostic factors
in acute low back pain: an inception cohort
study in primary care practice . bmj; 308 .577-
580, 1994
Cushnaghan j, Cooper C, dieppe p et al . 11.
Clinical assessment of osteoarhritis of the
knee . ann rheum disord; 49 .768-770, 1990
deboer KF, harmon r et al . reliability study 12.
of detection of somatic dysfunctions in the
cervical spine . j manip physiol thera; 8 .9-16,
1985
donahue ms, riddle dl, sullivan ms; in-13.
tertester reliability of a modified Version of
mcKenzie lateral shift assessments obta-
ined on patients with low back pain . physical
therapy; 76(7) .706-726, 1996
donelson r, murphy K, silva G; Centralisation 14.
phenomenon: its usefulness in evaluating
and treating reffered pain . spine; 15(3) .211-
213, 1990
donelson r, Grant w, Kamps C, medcalf r; 15.
pain response to sagittal end-range spinal
motion: a multi-centered, prospective, ran-
domized trial . spine; 16 .206-212, 1991
donelson r, april C, medcalf r, Grant w; 16.
a prospective study of centralization of
lumbar reffered pain: a predictor of sympto-
matic disc and annular competence . spine;
22(10) .1115-1122, 1997
dreyfuss p, michaelson m, bogduk n; the 17.
value of medical history and physical exa-
mination in diagnosing sacroiliac joint pain .
spine; 21(22) .2594-2602, 1996
Fjellner a, bexander C, strender le; intere-18.
xaminer reliability in physical examination
of the cervical spine . j manip physiol thera;
22 .511-516, 1999
Fritz jm, delitto a, Vignovic m, busse rG; in-19.
terrater reliability of judgements of the cent-
tralisation phenomenon and status change
during movement testing in patients with
low back pain . arch phys med rechabil;
81 .57-61, 2000
Gore dr, sepic sb,Gardner Gm; roentge-20.
nographic findings of the cervical spine in
asymptomatic people . spine; 11 .521-524,
1986
hanten wp, olsonsl, ludwig Gm; reliability 21.
of manual mobility testing in subjects with
cervicogenic headache . j manual manip
thera; 10 .76-82, 2002
horneij e, hemborg b, johnsson b, ekhdal C; 22.
Clinical tests on impairment level related to
low back pain: a study of test reliability . j re-
habil med; 34 .176-182, 2002
hubka mj, phelan sp; interexaminer reliabili-23.
ty of palpation for cervical spine tenderness .
j manip physiol thera; 17 .591-595, 1994
jensen mC, brant-Zawadzki mn, obuchow-24.
ski n et al . magnetic resonance imaging of
the lumbarspine in people withought back
pain . nejm; 331 .69-73, 1994
jones a et al . evaluation of a method for cli-25.
nically assessing osteoarthritis of the knee .
ann rheum disord; 51 .243-245, 1992
Karas r, mcintosh G, hall h, wilson l; the 26.
relationship between non-organic signs
of symptoms in the prediction of return to
work for patients with low back pain . physi-
cal therapy; 77(4) .354-360, 1997
Kilby j, stigant m, roberts a; the reliability 27.
of back pain assessment by physiotherapists,
using a ‘mcKenzie algorithm’ . physiotherapy;
76(9) .579-583, 1990
Kilpikoski s et al . interexaminer reliability of 28.
low back pain assessment using the mcKen-
zie method . spine; 27(8) .207-217, 2002
Kuslich sd, ulstrom Cl, michael Cj; the tis-29.
sue origin of low back pain and sciatica .
a report of pain response to tissue stimu-
lation during operations on the lummbar
spine using local anesthesia . orthop Clinics
of north america; 22 .181-187, 1991
laslett and williams; the reliability of selec-30.
ted pain provocation tests for sacroiliac joint
pathology . spine; 19(11) .1243-1249, 1994
levoska s, Keinanen-Kiukaanniemi s, bloigu 31.
r; repeatability of measurment of tender-
ness in the shoulder region by a dolorimeter
and manual palpation . Clin j pain; 9 .229-235,
1993
liesdek C, van der windt dawm, Koes bw; 32.
15
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
soft tissue disorders . a study of inter-obse-
rver agreement between general practitio-
ners and physiotherapists and an overview
of physiotherapeutic treatment . physiothe-
rapy; 83 .12-17, 1997
lindsay et al . interrater reliability of manual 33.
therapy assesment techniques . physio Cana-
da; 47 .173-180, 1995
long al; the Centralization phenomenon: its 34.
usefulness as a predictor of outcome in con-
servative treatment of chronic low back pain
(a pilot study) . spine; 20 .2513-2521, 1995
marchiori dm, henderson Cnr; a cross-sec-35.
tionalstudy crrelating cervical radiographic
degenerative findings to pain and disability .
spine; 21 .2747-2752, 1996
matsumoto m, Fujimura y, suzuki n et al . mri 36.
o cervical intervertebral disc in asymptoma-
tic subjects . jbjs; 80b .19-24, 1998
mcKenzie ra, may s ; the human extremities: 37.
mechanical diagnosis and therapy . spinal
publications, waikanae, new Zealand; 2000 .
mcKenzie ra, may s; the lumbar spine . me-38.
chanical diagnosis and therapy . (Vol . 1 and
2) spinal publications, waikanae, new Ze-
aland; 2nd edition, 2003 .
mcKenzie ra, may s; the Cervical and thora-39.
cic spine . mechanical diagnosis and therapy .
(Vol . 1 and 2) spinal publications, waikanae,
new Zealand ; 2nd edition, 2006 .
nansel dd, peneff al, jansen rd; interexa-40.
miner concordance in detecting joint-play
asymmetries in the spines of otherwise
asymptomatic subjects . j manip physiol the-
ra; 12 .428-433
pool jj, de Vet hC, bouter lm; the intere-41.
xaminer reproducibility of physical exami-
nation of the spine . j manip physiol thera;
27 .84-90, 2004
potter and rothstein; intertester reliability for 42.
selected clinical tests of sacroiliac joint . phy-
sical therapy; 65(11) .1671-1675, 1985
rankine jj, Fortune dG, hutchinson Ce; pain 43.
drawings in the assessment of nerve root
compression: a comparative study with
lumbar spine magnetic resonance imaging .
spine; 23 .1668-1676, 1998
razmjou h, Kramer jF, yamada r; intertester 44.
reliability of the mcKenzie evaluation in as-
sessing patients with mechanical low-back
pain . j orthop sports phys ther; 30(7) .368-
383, 2000
roland m, van tulder mw; should radiologist 45.
change the way they report plain radiogra-
phy of the spine . lancet; 352 .229-230, 1998
rosen m; Clinical standards advisory Group 46.
report on back pain . hmso, london 1994
schwarzer aC, aprill Cn, bogduk n et al . 47.
Clinical features of patients with pain stem-
ming from the lumbar zygapophyseal joints .
is the lumbar facet syndrome a clinical enti-
ty? spine; 19 .1132-1137, 1994
schwarzer aC, aprill Cn, bogduk n; the sa-48.
croiliac joint in chronic low back pain . spine;
20(1) .31-37, 1995a
schwarzer aC, aprill Cn, bogduk n et al . the 49.
prevalence and clinical features of internal
disc disruption in patients with chronic low
back pain . spine; 20 .1878-1883, 1995b
smedmark V, walin m, arvidsson i; inter-exa-50.
miner reliability in assessing passive interver-
tebral motion of the cervical spine . manual
therapy; 5 .97-101, 2000
spitzer wo, leblanc Fe, dupuis m et al . scien-51.
tific approach to the activity assessment and
management of activity-related spinal disor-
ders . spine; 12(7) .1-55, 1987
streiner dl, norman Gr; pdQ epidemiology . 52.
mosby, st louis .2nd edition, 1996
strender le, lundin m, nell K; interexaminer 53.
reliability in physical examination of the neck .
j manip physiol thera; 20 .516-520, 1997
sufka a et al . Centralization of low back pain 54.
and perceived functional outcome .
j . orthosports physical therapy; 27(3) .205-55.
212, 1998
teresi lm, lufkin rb, reicher ma et al . asymp-56.
tomatic degenerative disc disease and spon-
dylosis of the cervical spine: mr imaging .
radiology; 164 .83-88, 1987
van tulder mw, Koes bw, boultet lm; spinal 57.
radiographic findings and non-specific back
pain . a systematic review of obserwational
studies . spine; 22 .427-434, 1997
van deursen et . al . the value of some clinical 58.
tests of the sacroiliac joint . j man med; 5 .96-
99, 1990
van suijlekom ha, de Vet hCw, van den berg 59.
sGm, weber wej; interobserver reliability in
physical examination of the spine in patients
with headache . headache; 40 .581-586, 2000
wadell G; the back pain revolution . Churchill 60.
livingstone, edinburgh; 1998
weinreb jC, wolbarsht lb, Cohen jm; preva-61.
lence of lumbosacral intervertebral disc ab-
normalities on mr images in pregnant and
asymptomatic nonpregnant women . radio-
logy 170 .125-128, 1989
werneke m, hart d, Cook d; a descriptive 62.
study of the Centralization phenomenon .
a prospective analysis . spine; 20(3) .375-378, 63.
1999
werneke m, hart d; Centralization phenome-64.
non a prognostic Factor for Chronic low
back pain and disability . spine; 26(7) .758-65.
765, 2001
wiesel sw, tsourmas n et al . a study of com-66.
puter-assisted tomography . the incidence of
positive Cat scans in an asymptomatic gro-
up of patients . spine; 9 .549-551, 1984
16
Przegląd Medyczny
Zjawisko centralizacji objawów – dlaczego jest ważne?
mgr Jacek Tuz
Zjawisko centralizacji objawów zostało
zaobserwowane przez robina mcKenziego
i ściśle przynależy do systemu mdt .
w odpowiedzi na strategię terapeutyczną ból
jest stopniowo eliminowany począwszy od
dystalnych do proksymalnych części ciała, aż
do pełnej eliminacji objawów . jeżeli pacjent
odczuwa tylko ból w okolicy lędźwiowo-
krzyżowej, to ten ból zbliża się coraz bardziej do
kręgosłupa, aż powoli zanika .
Cechy charakterystyczne zjawiska
centralizacji:
zwykle nagłe zmiany w lokalizacji 1
i intensywności bólu;
zawsze trwałe zmiany w bólu; 1
występuje u pacjentów ostrych 1
i przewlekłych;
często występuje u pacjentów z obstrukcją 1
(zablokowaniem) ruchu;
pojawia się częściej podczas wykonywania 1
ruchów przeprostnych (donelson i wsp .
1991);
wskazuje na dobre rokowanie w leczeniu; 1
jej brak wskazuje na słabe rokowanie 1
u pacjenta;
pojawia się tylko w zespole derangement; 1
pojawia się wraz z redukcją 1
przemieszczenia .
Centralizacja jako zjawisko prognostyczne
Centralizacja kojarzona jest z:
dobrym albo bardzo dobrym wynikiem 1
leczenia;
zdecydowanie większa redukcja bólu; 1
wyższym współczynnikiem powrotu do 1
pracy;
dużo większym powrotem do normalnych 1
funkcji życiowych (donelson i wsp . 1990;
long i wsp . 1995; werneke i wsp . 1999;
Karas i wsp . 1998; werneke i wsp . 2001) .
Wybrane badania dotyczące zjawiska
centralizacji
Werneke M, Hart D, Cook D, (1999), „descripitive
study of centralization phenomenon: a prospective
analysisis”, spine, 1999 . 24: 676-83:
badanych było 289 pacjentów z ostrym zespołem
bólowym odcinka lędźwiowego i szyjnego
kręgosłupa z objawami tylko w kręgosłupie
lub promieniującymi do kończyny . pacjenci
z centralizacją oraz z częściową centralizacją
prezentowali dużo większą poprawę niż pacjenci
bez centralizacji . występowała znacząca różnica
w ilości wizyt . pacjenci z centralizacją (3 .9), częściową
centralizacją (7 .7), bez centralizacji (powyżej 8
wizyt) . jedną z największych korzyści wynikających
z tych badań jest zdolność do określenia grupy
pacjentów rokujących na pełne wyleczenie oraz
pacjentów wymagających poszerzenia diagnostyki
bądź zmiany sposobu leczenia .
Sufka A, Hauger B, Trenary M i wsp., (1998),
„Centralization low back pain and perceived
functional outcome”, journal of orthopedics and
sports physical therapy, 1998 . 27(3); 205-12:
36 pacjentów badanych metodą mcKenziego .
Zgodność pomiędzy terapeutami wynosiła 94% .
pełna centralizacja występowała u 69% pacjentów
w ciągu 14 dni . Centralizację uzyskano u mniejszej
ilości pacjentów przewlekłych oraz mniejszej
ilości pacjentów z objawami poniżej kolana . nie
zaobserwowano różnic w czasie występowania
pełnej centralizacji u pacjentów ostrych
i przewlekłych .
Donelson R, Silva g, Murphy K, (1990), „the
centralization phenomenon: its usefulness in
evaluation and treating referred pain”, spine, 1990 .
15 (3), 211-13:
87 pacjentów z zbk l-k oraz bólem
promieniującym do kończyny, którzy zgłosili się
do ortopedy . Centralizacja występowała u 87%
pacjentów (89% - ostrzy, 87 % - podostrzy ,84
% - przewlekli) . Centralizacja występowała
powszechnie, a jej obecność stanowi ważny
czynnik prognostyczny . w tym badaniu 4
pacjentów (nie centralizujących się) dobrze
zareagowało na zabieg operacyjny .
Long A, (1995), „the centralization
phenomenon: its usefulness as a predictor of
outcome in consecutive treatment of chronic
low back pain”, spine, 1995 . 20 (23) 2513-21:
223 pacjentów cierpiących z powodu
przewlekłego zbk l-k, zostało sklasyfikowanych
jako centralizujący się lub niecentralizujący
się . Centralizacja występowała u 47%
pacjentów . Ci uzyskali lepsze wyniki leczenia
niż chorzy bez centralizacji . identyfikacja
centralizacji może przyczynić się do określenia
podgrup pacjentów z innym rokowaniem
i wymagających innego postępowania .
Werneke M, Hart D, Cook D, (2001),
„Centralization phenomenon as a prognostic
factor for chronic low back pain and disability”,
spine, 2001 . 26 . 758-65:
225 pacjentów z ostrym zbk szyjnego lub
lędźwiowo-krzyżowego poddanych było
diagnostyce mechanicznej celem kwalifikacji
do dwóch grup: z centralizacją oraz bez
centralizacji . u 73% zanotowano centralizację .
oceniano 22 niezależne czynniki przez 5
zależnych czynników po 12 miesiącach od
zakończenia leczenia . Klasyfikacja oparta
o wzorzec objawów była wyznacznikiem
nawrotowości, powrotu do pracy, zakłóceń
w aktywności i kontynuowania korzystania
z opieki medycznej . wyniki te pokazują,
że czynniki fizyczne są silnymi czynnikami
prognostycznymi dla bólu przewlekłego
i niesprawności . brak centralizacji był
istotnym czynnikiem słabego rokowania co
predysponowało pacjenta do przejścia w stan
przewlekły, brak powrotu do pracy oraz
korzystanie z pomocy medycznej ponad rok .
17
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
Aina S, May S, Clare H, (2004), „Centralization
phenomenon of spinal symptoms – a systematic
review”, manual therapy, 2004 . 9: 134-43:
analizowano 14 badań naukowych . dane
oceniane były przez dwóch niezależnych
recenzentów . w przypadku sporu rozstrzygane
przez trzeciego . jakość badań różnorodna .
Częstość występowania centralizacji wynosi 70%
w grupie liczącej 731 osób cierpiących z powodu
podostrego problemu i 52% w grupie 325
osób z przewlekłym problemem . Centralizacja
może być wiarygodnie określana (Kappa 0,51-
1,0) i była wyznacznikiem dobrego rokowania .
brak centralizacji związany był z kiepskim
rokowaniem .
Skytte L, May S, Petersen P, (2005),
„Centralization – its prognostic value in patients
with refereed symptoms and sciatica”, spine
2005 . 30:e (293-9):
104 pacjentów skierowano na diagnostykę w celu
określenia, czy występuje uszkodzenie krążka
międzykręgowego . 60 objęto diagnostyką mdt
w celu wyłonienia dwóch grup: centralizujących
się i niecentralizujących się . wszyscy byli leczeni
tak samo, a ich stan oceniano na przestrzeni roku .
jeżeli nie uzyskano poprawy rozważano zabieg
operacyjny . u 25 pacjentów doszło do centralizacji,
a u pozostałych 35 nie uzyskano tego zjawiska .
pacjenci z rwą kulszową i uszkodzeniem krążka
międzykręgowego, u których zaobserwowano
centralizację uzyskali lepsze wyniki leczenia .
natomiast pacjenci bez centralizacji mają sześć
razy większe prawdopodobieństwo zabiegu
operacyjnego .
18
Przegląd Medyczny
Przedstawienie zasad i sposobu diagnozowania metodą McKenziego na podstawie protokołu diagnostycznego dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
dr Tomasz Stengert
w procesie diagnostycznym w metodzie
mcKenziego wykorzystuje się
wystandaryzowaną i usystematyzowaną
procedurę badania pacjenta . jednym
z najważniejszych elementów jest
szczegółowe zgromadzenie informacji
podczas zbierania wywiadu oraz
interpretacja uzyskanych informacji . w celu
uporządkowania otrzymanych informacji
z wywiadu wyróżnia się w nim sześć
zasadniczych części .
Wywiad
1. Analiza zagrożeń i przeciążeń którym
poddawany jest kręgosłup.
rodzaj wykonywanej pracy oraz rodzaje
aktywności poza pracą mogą przyczynić
się do nawrotów choroby oraz w istotny
sposób utrudnić proces zdrowienia .
rozpoznanie czynników zagrożenia jest
bardzo istotne, w szczególności ze względu
na konieczność realizacji nadrzędnego celu
leczenia, a więc zapobieganiu nawrotom
objawów w trakcie jego trwania oraz
zapobieganiu kolejnym epizodom choroby
po jego zakończeniu . w tej części można
również wstępnie określić przekonania
pacjenta odnośnie jego problemu oraz
określić część danych wyjściowych, które
będą dodatkowym elementem oceniającym
ewentualną poprawę lub pogorszenie
w trakcie prowadzonego leczenia . będą
nimi zaburzenia funkcjonalne, a więc
czynności dnia codziennego, których ze
względu na ból pacjent nie jest wstanie
swobodnie realizować . jeśli na przykład
podczas pierwszego badania pacjent
zgłasza, że po przejściu dystansu 50 metrów
odczuwa ból w kończynie dolnej, to będzie
to doskonałym punktem odniesienia
podczas badania kontrolnego . Gdy dystans
ten się zwiększy to będzie oznaczało, że
zastosowane leczenie jest skuteczne, a więc
i postawiona diagnoza dnia pierwszego
była trafna .
2. Precyzyjne określenie rodzaju i topografii
objawów.
w tej części diagnosta ma za zadanie określić
dokładną topografię objawów czyli określić
w jakich częściach ciała się one lokalizują .
już po jej określeniu można wstępnie
wykluczyć niektóre zespoły bólowe . jeśli
ból zlokalizowany jest w kręgosłupie
i promieniuje po tylnej powierzchni uda do
poziomu kolana mamy do czynienia z bólem
somatycznym promieniującym . to oznacza,
że pacjent nie cierpi z powodu zespołu
dysfunkcyjnego lub posturalnego, gdyż
charakterystyczną cechą tych zespołów jest
ból somatyczny miejscowy zlokalizowany
jedynie w linii pośrodkowej kręgosłupa
lub miejscu przykurczonej tkanki . należy
również precyzyjnie określić rodzaj objawów
tzn . wypytać o objawy neurologiczne typu
pieczenie, parzenie, mrowienie czy np .
drętwienie . takie objawy jasno wykluczają
zaburzenia mechaniczne w obrębie stawu
biodrowego, krzyżowo biodrowego, czy też
np . więzadeł . pacjent może nie kojarzyć, że
objawy te są powiązane z kręgosłupem .
3. Analiza aktualnego epizodu bólowego od
jego rozpoczęcia, aż po dzień badania.
w tej części badania badający powinien
określić od kiedy występują objawy
wynikające z obecnego epizodu . Ze względu
na czas trwania dzielimy epizody na ostre,
podostre i przewlekłe . następnie należy
określić czy stan pacjenta się poprawia,
pogarsza, czy pozostaje bez zmian .
w przypadku systematycznej poprawy rola
terapeuty powinna ograniczyć się głównie
do edukacji pacjenta . w stosowaniu
terapii należy skoncentrować się wtedy
na doborze odpowiedniego ćwiczenia
celem podtrzymania procesu naturalnego
zdrowienia . procedury manualne zaś
pozostawić jedynie do nielicznych
przypadków . Gdy natomiast stan pacjenta
się pogarsza należy być bardzo ostrożnym
i uwzględnić inne niż mechaniczne
możliwości generowania bólu . po określeniu
stanu pacjenta należy dokładnie dopytać
o czynnik sprawczy, który może być nie
uchwytny dla pacjenta . Gdy tak się dzieje
należy dopytać czy objawy wystąpiły
w ciągu dnia, w trakcie trwania nocy, czy
po nocy . ma to znaczenie w dalszej edukacji
pacjenta i umożliwieniu procesu gojenia .
jeżeli natomiast pacjent kojarzy wystąpienie
objawów z istotnym urazem lub nieistotnym
urazem w przypadku podejrzenia
osteoporozy należy bezwzględnie
przeprowadzić dokładną diagnostykę
obrazową . ważnym jest również określenie
początkowych objawów ze względu na fakt,
iż objawy które pojawiły się od razu w całej
kończynie świadczą o gorszym rokowaniu
i cięższym uszkodzeniu . stopniowa w czasie
peryferalizacja objawów do kończyny rokuje
lepszy wynik leczenia zachowawczego .
4. Analiza dynamiki zachowania się
objawów w ciągu doby.
w tej sekcji diagnozujący ma za zadanie
wstępnie określić tzw . kierunkową
preferencję . pozwoli mu to uniknąć
sytuacji, w której stan pacjenta nagle się
pogorszy na skutek wykonania ruchu
w nieodpowiednim kierunku podczas
testowania testem powtarzanymi ruchami
w trakcie badania przedmiotowego . to
w tej części należy również określić, czy ból
jest stały, czy niestały . stałość bólu nakazuje
zawsze potwierdzić lub wykluczyć ból
o pochodzeniu chemicznym .
5. Analiza poprzednich epizodów
i dotychczasowego leczenia.
dokładna analiza poprzednich epizodów
przyczynia się do dokładniejszego
zrozumienia czynników sprawczych
wywołujących objawy u pacjenta oraz
wyznacza rokowanie . im więcej epizodów
i dłuższy czas trwania tych epizodów tym
19
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
gorsze rokowanie . analiza dotychczasowego
leczenia pozwoli również określić czy pacjent
wykonywał lub wykonuje jakieś ćwiczenia
i które z nich korzystnie lub niekorzystnie
wpływały na jego objawy . dzięki temu da to
szansę na uniknięcie wdrożenia ćwiczenia,
które mogłoby pogorszyć pacjenta .
6. Pytania specjalne
pytania specjalne służą głównie w celu określenia
podejrzenia lub wykluczenia możliwości
występowania poważnej patologii kręgosłupa .
Zagadnienie to obejmuje szereg istotnych
kwestii i wykracza poza treść tego artykułu .
jednym z bardziej kompleksowych artykułów
poruszających tę tematykę, które w ostatnim
czasie pojawiły się na polskim rynku jest artykuł
napisany przez woźnego i wsp . . na temat
poważnych patologii kręgosłupa w marcowym
numerze z 2011 roku czasopisma praktyczna
Fizjoterapia i rehabilitacja .
po zebraniu dokładnych informacji w trakcie
wywiadu terapeuta powinien już wstępnie
odnaleźć odpowiedź na trzy podstawowe
pytania:
Z której części narządu ruchu pochodzi ból?1.
Czy ból ma pochodzenie chemiczne, 2.
czy mechaniczne oraz czy istnieje ryzyko
występowania poważnej patologii
kręgosłupa?
jeżeli ból ma pochodzenie mechaniczne, to 3.
z którym z zespołów bólowych wg klasyfi-
kacji metody mamy do czynienia ( posturalny,
dysfunkcyjny, derangement, czy inne) .
Badanie przedmiotowe
pierwszą czynnością w trakcie badania
przedmiotowego jest dokonanie korekty
postawy siedzącej (zdjęcie 1 i 2) . tuż przed
jej wykonaniem należy dokładnie dopytać
pacjenta o objawy, a tuż po, czy coś się
zmieniało w trakcie oraz czy nastąpiła zmiana
po korekcji . Z testu korekty postawy siedzącej
można wyciągnąć wiele wniosków, jak np . czy
mamy do czynienia z zespołem derangement .
tylko w zespole derangement korekta będzie
odbywać się z bólem, a objawy mogą ulec
centralizacji lub dalszej peryferalizacji .
Kolejno, po ocenie postawy stojącej
i określeniu czy nie występuje przymusowe
ustawienie kręgosłupa lędźwiowego, należy
dokonać oceny stanu neurologicznego
pacjenta . ewentualne zaburzenia stanu
neurologicznego stanowią kolejne dane
wyjściowe podpowiadające strategię dalszego
postępowania w trakcie badania i leczenia .
jeżeli, na przykład, w trakcie oceny stanu
neurologicznego stwierdzimy, że istnieje
dodatni test lasequea, który następnie nie
występuje po zastosowanej próbnej procedury
leczniczej, możemy z pewnością stwierdzić, że
stan pacjenta uległ poprawie, a analizowany
kierunek ruchu wpływa korzystnie na objawy
1
2
3
4
5
Zdjęcia 1, 2: Korekta postawy siedzącej jako początek badania przedmiotowego.
Postawa siedząca nieprawidłowa. Zgięcie w staniu.
Przeprost w staniu.
Przesuw boczny w staniu w lewo.
Korekta postawy siedzącej. Postawa siedząca skorygowana.
Zdjęcia 3, 4, 5, 6, 7, 8: Ruchy stosowane w teście powtarzanymi ruchami (stają się one również pierwszymi procedurami leczniczymi - płynne przejście od diagnostyki do leczenia).
20
Przegląd Medyczny
pacjenta . diagnoza może być wtedy tylko
jedna: zespół derangement .
jednym z unikatowych narzędzi, którym
umieją posługiwać się certyfikowani
i dyplomowani terapeuci metody mcKenziego
jest test powtarzanymi ruchami (zdjęcie 3,
4, 5, 6, 7, 8) . służy on do analizy zmienności
objawów pod wpływem powtarzanych
ruchów w poszczególnych płaszczyznach
i kierunkach . Każdy z zespołów bólowych
rozpoznawanych w metodzie ma swoją
specyficzną, tak zwaną, odpowiedź bólową
i mechaniczną . w niektórych przypadkach do
analizy reakcji objawów istnieje konieczność
włączenia terapeutycznych procedur
manualnych metody (ruch z dociskiem
terapeuty, techniki mobilizacji) (zdjęcie 9, 10,
11, 12) .
w przypadku wątpliwości diagnostycznych
w niektórych sytuacjach metoda wykorzystuje
testy statyczne (zdjęcie 13), które stanowią
uzupełnienie testu powtarzanymi ruchami .
testy te również służą do analizy odpowiedzi
bólowej i mechanicznej .
Gdy w wyniku dotychczasowego badania
podejrzewamy, że kręgosłup nie jest
generatorem bólu przechodzimy do innych
testów, a więc testów dla stawu biodrowego,
stawu krzyżowo-biodrowego, testów dla
tkanek kurczliwych itp .
w wyniku wywiadu i badania przedmiotowego
stawiamy wstępną diagnozę rozpoznając
odpowiedni zespół bólowy: derangement,
dysfunkcyjny, posturalny, bądź też
mechaniczne zaburzenie z grupy inne (np .
stenoza otworowa, kanałowa, kręgozmyk) .
9
10
11
12
136
7
8
Zgięcie w leżeniu.
Przeprost w leżeniu.
Przeprost z dociskiem terapeuty.
Leżenie w przeproście.
Mobilizacja przeprostna.
Przeprost z przesuniętymi biodrami z dociskiem terapeuty w płaszczyźnie czołowej.
Manualna korekta dekompensacji prawostronnej.
Przeprost w pozycji leżącej z biodrami przesuniętymi w prawo.
Zdjęcia 9, 10, 11, 12: Przykłady procedur manualnych metody McKenziego stosowanych w leczeniu, ale również czasem wykorzystywanych w diagnostyce.
Zdjęcia 13: Przykład diagnostycznej procedury statycznej (również znajduje zastosowanie jako procedura lecznicza).
21
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
Ogólna charakterystyka poszczególnych zespołów bólowych w klasyfikacji metody McKenziego.
dr Tomasz Stengert
mając już wystarczającą ilość dowodów
naukowych świadczących o braku możliwości
postawienia rzetelnej diagnozy u pacjentów
cierpiących z powodu zespołu bólowego
kręgosłupa na podstawie badań obrazowych
koniecznym było stworzenie rzetelnej
i wiarygodnej klasyfikacji zespołów bólowych
kręgosłupa . Klasyfikacja mcKenziego bazuje na
odpowiedzi objawów i mechaniki kręgosłupa na
zastosowane w trakcie badania testy statyczne
i dynamiczne (testy powtarzanymi ruchami) .
w tej klasyfikacji wyróżnia się następujące
zespoły bólowe:
zespół derangement,1.
zespół dysfunkcyjny,2.
zespół posturalny,3.
inne .4.
Zespół derangement
Zespół derangement to jest ten kliniczny
zespół bólowy, który związany jest
z zaburzeniem wzajemnego układu struktur
wewnątrzstawowych . w przypadku kręgosłupa
w zdecydowanej większości przypadków
jest to zaburzenie układu pomiędzy jądrem
miażdżystym, a pierścieniem włóknistym . ruch
w kierunku redukującym przemieszczenie
doprowadza do centralizacji lub eliminacji
objawów, a ruch w przeciwnym kierunku
prowadzi do peryferalizacji i nasilenia objawów .
Centralizacja, czyli przemieszczanie się objawów
w kierunku proksymalnym (dokręgosłupowym)
oraz peryferalizacja, czyli przemieszczanie
się objawów w kierunku dystalnym
(odkręgosłupowym) występują tylko dla zespołu
drangement . te dwa zjawiska (centralizacja
i peryferalizacja) są charakterystyczne
dla patologii krążka międzykręgowego .
jeśli powtarzany ruch lub test statyczny
w określonym kierunku i płaszczyźnie skutkuje
centralizacją objawów, a więc normalizacją
układu w segmencie ruchowym kręgosłupa, to
staje się on kierunkową preferencją (directional
preference) . obraz kliniczny może być bardzo
zróżnicowany i jest zależny od kierunku
i wielkości przemieszczenia . pacjent może
zgłaszać tylko ból miejscowy, tylko somatyczny
promieniujący, bądź tylko korzeniowy lub też ich
dowolną kombinację . Charakterystyczną cechą
zespołu derangement jest szybka zmienność
objawów oraz możliwość szybkiego pogorszenia
lub poprawy stanu pacjenta . w tym klinicznym
zespole bólowym pacjent jest narażony na wiele
czynników mogących prowadzić do nagłego lub
stopniowego pogarszania się jego stanu .
w niektórych przypadkach możemy mieć
również do czynienia z deformacją kręgosłupa na
skutek ustawienia jądra miażdżystego w pozycji
uniemożliwiającej wykonanie ruchu w kierunku
przeciwnym do przemieszczenia . wyróżniamy
tu deformację kyfotyczną, hyperlordotyczną lub
dekompensację tułowia (znaną również pod
pojęciem transpozycji, czy też lateralizacji) .
pojawiająca się czasem dewiacja tułowia
(odchylenie od toru ruchu w płaszczyźnie
strzałkowej) jest kolejnym objawem mogącym
świadczyć o istnieniu zespołu derangement .
podczas wykonywania zgięcia lub przeprostu
w pozycji stojącej pacjent nie jest w stanie
utrzymać prawidłowego toru ruchu i odchyla
tułów w kierunku przeciwnym do objawów,
a więc do kierunku przemieszczenia jądra
miażdżystego .
Zespół dysfunkcyjny
Zespół dysfunkcyjny to jest ten kliniczny zespół
bólowy, w którym tkanka jest zmieniona
patologicznie . w wyniku przebytego zespołu
derangement, urazu, zabiegu operacyjnego,
zapalenia, czy też wieloletnich nawyków
złej postawy w tkankach mogą pojawić się
morfologiczne zmiany takie jak: blizna, zrost,
zwłóknienie, przykurcz, a także dostosowawcze
obkurczenia . ból zostaje wywoływany jedynie
podczas wykonywania ruchu do końcowego,
ograniczonego zakresu ruchu . dochodzi wtedy
do napięcia tkanki obkurczonej . jest to ból
miejscowy w okolicy kręgosłupa (wyjątek stanowi
zespół zrostów okołokorzeniowych, w którym
występuje ból i parestezje w dystrybucji
określonego korzenia) . leczenie w zespole
dysfunkcyjnym polega na przemodelowaniu
zmienionej patologicznie tkanki . wymaga to
zazwyczaj co najmniej od sześciu do ośmiu
tygodni .
Zespół posturalny
Zespół posturalny to jest ten kliniczny zespół
bólowy, w którym tkanki nie są zmienione
patologicznie, a ból zostaje wywołany tylko
poprzez długotrwałe przeciążenie tkanki pozycją
końcowego zakresu . w zespole tym pacjent
zgłasza jedynie objawy w trakcie utrzymywania
przez dłuższy czas pozycji statycznej
wprowadzającej kręgosłup w końcowy zakres
ruchu . ból jest jedynie reakcją ostrzegawczą
informującą o konieczności zmiany pozycji
ciała i występuje jedynie miejscowo w obrębie
kręgosłupa .
Inne
inne mechaniczne patologie kręgosłupa mogę
obejmować takie stany chorobowe jak aktywne
kręgozmyki, niestabilność strukturalną, czy np .
stenozę otworowa lub kanałową . w wywiadzie
pacjenci często zgłaszają nietypową reakcję na
konkretne czynności, a badanie przedmiotowe
ujawnia szereg nieprawidłowości bez
możliwości odnalezienie kierunkowej preferencji .
specyficzną grupę osób stanowią pacjenci
cierpiący z powodu stenozy . w wywiadzie
zgłaszają ból pojawiający się w trakcie chodzenia
lub stania oraz całkowite ustąpienie objawów,
gdy kręgosłup wprowadzony jest w pozycje
ustawiające segmenty ruchowe kręgosłupa
w zgięciu (pochylenie do przodu i siedzenie) .
objawy w przypadku stenozy otworowej to
ból i objawy neurologiczne w dystrybucji
korzeniowej, a w przypadku stenozy kanałowej
wielokorzeniowej .
22
Przegląd Medyczny
Leczenie poszczególnych zespołów bólowych kręgosłupa – zasady ogólne.
dr Tomasz Stengert
ponieważ system diagnostyczny w metodzie
mcKenziego jest ściśle uporządkowany
i metodologicznie spójny, to i system leczenia
jest równie spójny, logiczny i uporządkowany . tak
naprawdę granica między diagnostyką i terapią
jest zatarta, a klinicysta płynnie przechodzi od
diagnostyki do leczenia . pierwszymi procedurami
leczniczymi są te, których metoda używa dla
celów diagnostycznych w teście powtarzanymi
ruchami podczas badania przedmiotowego (patrz
„przedstawienie zasad i sposobu diagnozowania
na podstawie protokołu diagnostycznego dla
odcinka lędźwiowego kręgosłupa” - zdjęcia 3, 4,
5, 6, 7, 8) .
w metodzie mcKenziego istnieje szereg
usystematyzowanych zasad odnoszących się
do leczenia . Celem nadrzędnym leczenia tą
metodą jest zapobieganie nawrotom choroby .
osiągnięcie tego celu realizuje się poprzez
dogłębną edukację pacjenta i poprzez akceptację
przez niego przejęcia współodpowiedzialności za
leczenie .
w leczeniu stosuje się szeroką gamę środków
mechanicznych - od tych generowanych siłami
samego pacjenta (indywidualnie dobrany do
problemu ruch leczniczy, czyli specyficzne,
wynikające z diagnozy ćwiczenie-zdjęcia 3, 4,
5, 6, 7, 8, czy też procedura statyczna-np . ta
przedstawiona na zdjęciu 13), do bogatej gamy
procedur manualnych (patrz „przedstawienie
zasad i sposobu diagnozowania…” - zdjęcia 9,
10, 11, 12) . należą do nich techniki mobilizacji
i wyjątkowo rzadko manipulacji . w tym drugim
przypadku po wykluczeniu przeciwwskazań
zarówno bezwzględnych jak i względnych do
terapii mechanicznej . w wyborze odpowiedniego
środka leczniczego obowiązuje żelazna zasada
stopniowania siły oraz algorytmy postępowania .
Zespół derangement – leczenie
w procesie leczenia wyróżnia się kilka etapów:
redukcja przemieszczenia,1.
utrzymanie redukcji,2.
przywrócenie pełnej funkcji (ruchomości 3.
kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach),
zapobieganie nawrotom .4.
Redukcja przemieszczenia
w metodzie wykorzystuje się model
konceptualny tłumaczący pochodzenie bólu .
w największym uproszczeniu polega on na
określeniu przyczyny bólu poprzez określenie
kierunku przemieszczenia jądra miażdżystego
wewnątrz krążka międzykręgowego . dokonuje
się tego na podstawie badania . uzyskanie
centralizacji i natychmiastowa poprawa obrazu
mechanicznego, czyli zakresu ruchu, świadczy
o tzw . redukowalnym (reponowalnym) zespole
derangement . Kierunek i płaszczyzna ruchu,
który dał zjawisko centralizacji daje podstawę
do określenia kierunku przemieszczenia .
w metodzie uważa się, że repozycji można
dokonać poprzez odpowiednio dobrany czynnik
mechaniczny . Zwykle czynnikiem tym jest ruch
(ćwiczenie) w odpowiednim kierunku . jednak
równie często wykorzystuje się w tym celu
odpowiednie procedury statyczne . Zarówno
ćwiczenie w określonym kierunku, jak i procedury
statyczne mogą być stosowane w obciążeniu,
jak i odciążeniu . niekiedy, by dokonać repozycji,
trzeba się odnieść do procedur manualnych
metody .
utrzymanie redukcji (repozycji)
Gdy już uzyskamy centralizację bądź eliminację
objawów świadczące o dokonaniu redukcji
przemieszczenia, ważnym jest aby utrzymać
redukcję . jednym ze sposobów na utrzymanie
redukcji jest proaktywne wykonywanie ćwiczenia
lub stosowania procedury statycznej . niekiedy
pacjenci wykonują swoje ćwiczenie reaktywnie,
co oznacza, że zaczynają ćwiczyć dopiero wtedy,
gdy ból powraca . w takiej sytuacji proces gojenia
się przerwanej tkanki jest bardzo utrudniony .
tłumaczy się to tym, że przerwany przez jądro
miażdżyste pierścień włóknisty jest ciągle
naruszany poprzez przemieszczające się jądro .
dlatego też należy uświadomić pacjentowi,
że w przypadku reaktywnego wykonywania
ćwiczenia proces gojenia się tkanki jest
nieomal niemożliwy . tłumacząc przyczynę
bólu na podstawie modelu krążka można
uzmysłowić pacjentowi dlaczego koniecznym
jest proaktywne wykonywanie ćwiczenia . dobry
przykład został przedstawiony przez donelsona
w książce „natychmiastowa eliminacja bólu
krzyża” . prof . donelson przytacza sytuację
polegającą na wyczerpaniu paliwa w baku
samochodu . stwierdza, że jeżeli będziemy
tankować tylko wówczas, gdy zabraknie paliwa
w baku, to wiecznie będziemy musieli być
holowani do najbliższej stacji paliw . jednak
ucząc się tankowania zanim zabraknie paliwa
w baku nie będziemy odczuwać niedogodności
związanych z utratą czasu i nerwów z powodu
jego braku .
Kolejnym niezbędnym elementem służącym
do utrzymania redukcji przemieszczenia jądra
miażdżystego jest utrzymywanie odpowiedniej
geometrii kręgosłupa tzn . neutralnej (prawidłowej)
postawy kręgosłupa . w tym celu należy wytłumaczyć
pacjentowi jak bardzo ważne jest unikanie
wykonywania ruchu w przeciwnym kierunku do
zastosowanej procedury leczniczej oraz utrzymanie
prawidłowych krzywizn kręgosłupa . w tym celu
można wykorzystać przykład przeciętego palca
wskaziciela w okolicy stawu międzypaliczkowego
po jego stronie grzbietowej . rana nie będzie się
goiła jeśli palec będzie wciąż zginany . dokładne
wytłumaczenie mechanizmów uszkodzenia tkanki
pozwoli pacjentowi uzyskać odpowiednią motywację
potrzebną do stosowania się do wszystkich zaleceń
wykorzystywanych w procesie leczenia .
Zwykle zalecenia zostają rozpisane na kartce . dla
tylnego zespołu derangement odcinka lędźwiowego
kręgosłupa zalecenia obejmują:
prawidłowe siedzenie tylko na krześle 1
z pośladkami dosuniętymi do podparcia
i wałkiem między lędźwiami a podparciem,
23
Centrum KompleKsowej rehabilitaCji
unikanie pochylania, a wszystkie czynności 1
wymagające zgięcia wykonywać
z zachowaną lordozą (można posłużyć się
przykładem sztangisty)
kaszel i kichanie z cofnięciem głowy, 1
odpowiednia pozycja spania zgodna 1
z kierunkową preferencją,
prawidłowe wstawanie i siadanie oraz 1
wstawanie i kładzenie się do łóżka,
korzystanie z prysznica w kabinie lub 1
wannie (zakaz siedzenia i leżenia w niej),
mycie zębów w pozycji stojącej bez 1
pochylnego tułowia lub pod prysznicem,
siedzenie na sedesie z prostym 1
kręgosłupem,
częste odchylanie się do tyłu . 1
Przywrócenie pełnej funkcji :
przywrócenie pełnej funkcji (faza modelowania)
polega na stopniowym i systematycznym
modelowaniu blizny poprzez jej pociąganie .
jedynie blizna elastyczna zachowuje swoją
integralność i wytrzymałość . pierwszym ruchem
zazwyczaj jest ten przeciwny w stosunku do
ruchu kierunkowej preferencji . modelowanie
tkanki należy wprowadzać bardzo powoli
i początkowo stosuje się tylko 4 serie ćwiczeń
w ciągu doby, które zawsze poprzedzone
są i zakończone ruchem wykorzystywanym
do utrzymania redukcji przemieszczenia .
modelowanie uszkodzonej tkanki rozpoczyna
się zwykle po całkowitym ustąpieniu objawów
i utrzymaniu tego stanu przez odpowiedni czas .
należy również wspomnieć, że brak
wprowadzenia procesu rozćwiczania jest błędem,
gdyż pacjent nigdy nie osiągnie prawidłowej
ruchomości kręgosłupa, a powstała blizna
będzie sztywna i twarda i tym samym bardziej
podatna na urazy . ważnym jest również, aby
odpowiednio wcześnie wprowadzać ćwiczenie
mające na celu modelowania gojącej się tkanki,
ponieważ tkanka kolagenowa ma tendencję do
obkurczania się i po upływie 8 tygodni gojenia
często już nie może dojść do prawidłowego jej
przemodelowania .
Zapobieganie nawrotom
w celu zapobiegania nawrotom choroby
pacjent musi zostać dokładnie poinformowany
odnośnie skutków powrotu do starych nawyków
ruchowych i postawy . to przecież zasadnicza
przyczyna przeciążeń kręgosłupa . Zatem
kultywowanie dobrych nawyków postawy
i nawyków ruchowych (nawyki te są w mózgu,
a nie w mięśniach!) i dbałość o ergonomię prac
związanych z zawodem i prac domowych jest
podstawowym warunkiem unikania nawrotów .
utrzymywanie pełnej ruchomości kręgosłupa,
czyli gibkości, to również niezwykle ważny
warunek . nie trzeba wykształcenia medycznego
żeby zrozumieć, że osoba o pełnej gibkości
uszkadza się rzadziej . Kolejna rzecz to zachęcanie
pacjenta do aktywności ruchowej . i wreszcie
zalecenia przerywania długotrwałego siedzenia
i prac w pochyleniu celem profilaktycznego
wykonania kilku przeprostów w pozycji stojącej .
Zespół dysfunkcyjny – leczenie
w zespole tym obowiązuje prosta zasada
przemodelowania nieprawidłowych obkur-
czonych struktur . proces ten trwa co najmniej od
sześciu do ośmiu tygodni . ruchem leczniczym
jest ten, który w trakcie badania testem
powtarzanymi ruchami dawał charakterystyczną
odpowiedź symptomatyczną, a więc wywołanie
bólu na końcu jego ograniczonego zakresu .
obowiązkiem leczącego jest wytłumaczyć
pacjentowi konieczność pojawienia się choćby
niewielkiego bólu na końcu zakresu każdego
powtórzenia ruchu leczniczego (no pain-no
gain) . prostym, zrozumiałym modelem jest
model rozćwiczania starej blizny na palcu, czy też
rozćwiczanie po długotrwałym unieruchomieniu
gipsowym . w procesie przemodelowywania
kolagenu zdecydowanie lepsze, korzystniejsze
wyniki dają ruchy powtarzalne, niż procedury
statyczne . Częste serie z niewielką ilością
powtórzeń (np . co 2 godz . 10x) dodatkowo
przyspieszają proces leczenia .
Zespół posturalny – leczenie
jedyną racjonalną interwencją leczniczą w tym
zespole jest korekcja postawy i korekcja miejsca
pracy i nauki . Zrozumienie przez pacjenta tego,
że długotrwałe przeciążenie prawidłowych,
zdrowych tkanek pozycją końcowego zakresu
ruchu ma prawo boleć jest kluczowe . przegięcie
wyprostowanego palca wskaziciela w kierunku
grzbietowym i wywołanie sobie samemu przez
pacjenta bólu jest bardzo pomocne w realizacji
tego celu . Korekta postawy to torowanie korowo-
podkorowe, a nie beznamiętne ćwiczenia
różnych grup mięśniowych .
24
Przegląd Medyczny
BE
Medical DivisionPressure Ulcer Prevention
F U N C T I ON
WE A R
HIGH FUNCTION
LOW
WEAR
25 lat postępu i innowacji
2 000 000 implantacji
10 000 chirurgów ortopedów
95 krajów na świecie
JEDEN SYSTEM SIGMA®
Notatki
Operacje wykonują renomowani lekarze specjaliści posiadający bogate doświadczenie kliniczne. W Oddziale pracują także wysoko wykwalifikowane pielęgniarki oraz dyplomowani fizjoterapeuci.
oferujemy kompleksową opiekę medyczną obejmującą: konsultację lekarską, przygotowanie do operacji, przeprowadzenie operacji,
opiekę pooperacyjną oraz wczesną rehabilitację, którą można kontynuować w wybranej placówce CKr .
Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKR ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 04 36, 503 002 503 www.ckr.pl
Zakres usług:
Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. (dawne Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o.) uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje.
ReuMOORTOPeDIA
wszczepienie endoprotezy 1
(alloplastyka) stawu biodrowego, kolanowego, stawów śródręczno-palcowych ręki .
operacje korekcyjne rąk, łokci, kolan, 1
stóp zniekształconych przez proces zapalny .
operacje profilaktyczne 1
i rekonstrukcyjne ścięgien: tenosynowektomie prostowników i zginaczy palców, rekonstrukcje zerwanych ścięgien .
operacje zespołów uciskowych nerwów 1
obwodowych (zespół cieśni nagarska i inne) .
CHIRuRgIA KRĘgOSłuPA
stosujemy nowoczesne, małoinwazyjne 1
metody operacji dyskopatii kręgosłupa m .in .:
endoskopowe usunięcie jądra 1
miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa metodą endospine .
przezskórne usunięcie dysku 1
lędźwiowego – nukleoplastyka technologią Coblation .
oferujemy również klasyczne metody 1
leczenia chirurgicznego schorzeń kręgosłupa .
ARTROSKOPIA
artroskopia lecznicza stawu 1
kolanowego, barkowego i innych .
rekonstrukcja artroskopowa więzadła 1
krzyżowego przedniego/tylnego .
artroskopowe zszycie stożka rotatorów 1
stawu barkowego .
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie jest ośrodkiem, który od ponad 30 lat specjalizuje się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Z myślą o pacjentach wymagających interwencji chirurgicznej uruchomiliśmy nowoczesny Oddział Chirurgii Jednego Dnia, Reumoortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, stanowiący dopełnienie naszej oferty leczniczej.
Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo – rehabilitacyjnych w Filiach oraz w przychodni patronackiej.
Oferujemy porady lekarzy – specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i fizykoterapia).
Filia nr 2 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa tel. (22) 826 63 18
Filia nr 4 Zakład Rehabilitacji ul. Majdańska 12, 04-088 Warszawa tel. (22) 612 02 01, (22) 612 46 45
Filia nr 6 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Warszawska 9, 15-062 Białystok tel. (85) 743 64 37
Dane teleadresowe:
Filia nr 3 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Krasińskiego 29, 50-450 Wrocław tel. (71) 79 84 929, 79 84 930
Filia nr 5 - Przychodnia Ortopedyczno - Rehabilitacyjna ul. KEN 93, 02-722 Warszawa tel. (22) 335 07 30
Przychodnia patronacka: NZOZ MEDIKAR Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Sielecka 22, 00-738 Warszawa tel. (22) 880 90 01, 880 91 33
Centrum Kompleksowej Rehabilitacjiul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 00 00 www.ckr.pl