Pseudoartroses

Pseudoartroses

Pablo Erick Ortopedia e Traumatologia

Pseudartrose: definição

• Pseudartrose X retardo de consolidação:– Pseudartrose: processo de cicatrização óssea cessou improvável

consolidação, ou seja, situação na qual a fratura não mostra evidências radiográficas de progressão do processo de consolidação

– Estado final de fratura não unida.– Tempo(?): 9 meses

3 meses sem sinais de consolidação

– Retardo de consolidação: não progrediu na velocidade média para determinada localização e tipo de fratura

Pseudoartrose

– Indícios de pseudartrose: • Esclerose nas extremidades da fratura• Presença de um hiato• Calo ausente ou hipertrófico• Persistência ou alargamento do traço de fratura

• Consolidação óssea– Depende de inúmeras variáveis

• Energia envolvida, lesão de partes moles, forma de tratamento, infecção...

Etiologia

• FALTA DE VASCULARIZAÇÃO ADEQUADA e INSTABILIDADE principais fatores que conduzem à pseudartrose

• Infecção, falta de cooperação do paciente e neuropatias também devem ser consideradas na gênese da falta de consolidação– Desnutrição, anticoagulantes, antiinflamatórios, irradiação e

queimaduras podem ser contributivos, mas não constituem causas primárias da falta de união

Etiologia - Instabilidade

• Estabilização inadequada da fratura pode permitir movimentação excessiva no foco da fratura, dificultando ou impedindo a consolidação

• Presença de espaço entre as extremidades da fratura pode ocorrer por distração, interposição de tecidos moles, perda óssea ou má posição


• Teoria de Perren e Cordey:– Osteoblasto para se desenvolver precisa de estabilidade

– Espaços interfragmentários significativos (3 a 4mm) não podem ser preenchidos por tecido ósseo neoformado

– Espaços de 3 a 4mm entre os fragmentos ósseos não permite ao osteoblasto desenvolver

• Condroblastos e fibroblastos ocupam o lugar

– Condroblastos e fibroblastos são capazes de tolerar melhor o alto esforço e produzir tecido fibrocartilaginoso, preenchendo espaço melhorando a estabilidade


• Teoria de Perren e Cordey:

– Em grandes intervalos (perda de osso diafisário) o esforço é muito baixo para estimular os osteoblastos

– Fibroblastos preenchem o espaço quando as células mais especializadas não puderem multiplicar-se

– Osteoblastos exigem estabilidade perfeita• capilares de revascularização possam cruzar as linhas de

fratura e facilitar a transformação de células pluripotentes em osteoblastos, possibilitando remodelação haversiana primária sem calo periosteal

Etiologia – Vascularização

• Vascularização inadequada quanto maior a agressão local, maiores serão os danos ósseos e de partes moles que perturbarão a vascularização local

– Fraturas expostas trauma de alta energia – Redução aberta com descolamento excessivo do periósteo e

lesão do suprimento sanguíneo do osso e tecidos moles durante a manipulação e inserção do implante.

Etiologia – Infecção

• Infecção não causa falta de união predispõe – Cria fatores que causam pseudartrose em fraturas

não infectadas • Seqüestro e presença de espaços pela osteólise e

movimentação pelo afrouxamento dos implantes

• Haverá consolidação se o osso seqüestrado permanecer absolutamente estável enquanto durar o processo de revascularização cortical

Etiologia – Neuropatias

• Neuropatias podem afetar a propriocepção protetora limitam o paciente de controlar a carga comprometimento da consolidação por instabilidade surgida– Diabetes melito– Hanseníase– Siringomielia– Disrafismo espinhal– Paraplegia– Alcoolismo crônico...

Etiologia – Paciente

• Perfil psicológico é fator importante na decisão de tratamento das fraturas– O paciente e o médico devem trabalhar juntos para

garantir o resultado

• Dieta inapropriada, tabagismo, graduação da carga e problemas comportamentais devem ser abordados antecipadamente

Fatores Predisponentes

• Fratura exposta e/ou cominutiva• Infecção• Fratura patológica• Fratura segmentar• Interposição de partes moles• Interrupção do suprimento sanguineo• Iatrogenia

Quadro Clínico

• Clínico: – Mobilidade– Dor– Edema– Aumento temperatura local– Deformidade progressiva

• Radiológico

Classificação

Müller, Weber e Cech• Hipervasculares:

– Extremidades dos fragmentos apresentam ação biológica.

• Avasculares:

– Extremidades dos fragmentos são incapazes de reação biológica (inertes).

Pseudoartrose

Classificação

• Hipervasculares:1- Pseudartrose em “Pata de Elefante”:

• Tipo hipertrófica• Ricas em calo;• Fixação instável, falta estabilidade mecânica• Sustentação de peso prematura em fratura reduzida

(fragmentos viáveis).

Pseudoartrose

Pseudoartrose

• Masc, 30a

• Fratura exposta IIIB

• Evoluiu com pseudoartrose infectada e deformidade

• Tto com Ilizarov

• Consolidação com 4,5 meses

Pseudoartrose

Pseudartrose: classificação

• Hipervasculares:2- Pseudartroses em “casco de cavalo”:

• Tipo hipertrófica• Calo moderado;• Fixação moderadamente instável• Esclerose nas extremidades com calo insuficiente

para consolidação.

Pseudoartrose


• Hipervasculares:3- Oligotróficas:

• Calo ausente;• Não são Hipertróficas;• Ocorrem por:

– Deslocamento importante;– Distração dos fragmentos;– Fixação interna sem alinhamento dos fragmentos.

Pseudoartrose

Pseudoartrose


• Avasculares:– Ocorrem devido à desvascularização dos fragmentos

ósseos• Alta energia do trauma ou à cirurgia

1- Pseudartrose em cunha por torção:• Fragmento intermediário:

– Irrigação sanguínea reduzida / ausente;– União com apenas um fragmento principal.

• Tipicamente: fraturas tibiais

Pseudoartrose


• Avasculares:2- Pseudartroses cominutivas:

• Um ou + fragmentos intermediários necrosados;• Ausência de calo;

Pseudoartrose


• Avasculares:3- Pseudartrose com defeito:

• Perda de fragmento diafisário;• Extremidades viáveis, impossível união;• Extremidades atrofiam com o tempo;• Ocorrem por:

– Fraturas expostas;– Sequestro ósseo (osteomielite);– Ressecção de tumores.

Pseudoartrose

Úmero Distal Fêmur Distal Diáfise Femoral

Pseudoartrose


• Avasculares:4- Pseudartroses atróficas:– Tecido cicatricial sem potencial osteogênico;

• Extremidades dos fragmentos osteoporóticas e atróficas.

Pseudoartrose

Classificação

Paley e cols: classificação para tíbia.

• Pode ser aplicada a outros ossos.• 2 grandes grupos:

– Tipo A: perda óssea inferior a 1 cm.• A1: móvel;• A2: fixa: A2.1: sem deformidade;

A2.2: deformidade fixa.– Tipo B: perda óssea maior de 1 cm.

• B1: defeito ósseo;• B2: perda de comprimento;• B3: ambos os problemas.

Pseudoartrose

PaleyPseudoartrose

Tipo A: perda óssea inferior a 1 cm.A1: móvel;

A2: fixa: A2.1: sem deformidade; A2.2: deformidade fixa.

Tipo B: perda óssea maior de 1 cm.B1: defeito ósseo;

B2: perda de comprimento;B3: ambos os problemas.

Tratamento

• Existem diversos tipos de tratamento

– Descorticação– Auto-enxerto esponjoso– BMP (proteína morfogenética óssea)– Células-tronco da medula óssea e fatores de crescimento

plaquetário– Distração do calo ósseo com fixadores externos– Enxerto ósseo vascularizado– Materiais de estabilização interna e/ou externa– Ultrasom– Ondas de choque– Campos eletromagnéticos

Tratamento

• Pseudartrose hipertrófica:– Estabilização do foco da fratura (DCP ou haste intramedular

fresada e bloqueada)

– são considerados erros - ressecar o foco da pseudartrose hipertrófica e a abertura do canal medular remove tecido ósseo vivo que está pronto para promover a consolidação

– Permite calcificação da cartilagem fibrosa com neovascularização e remodelação

– Enxertia óssea não é habitualmente necessária

Tratamento • Pseudartrose atrófica

– Requer estabilização e agentes indutores e condutores da consolidação estímulo biológico

– Auto-enxerto esponjoso• Osteogênico (fonte de células viáveis)• Osteoindutor (recrutamento de células mesenquimais locais)• Osteocondutor (andaime para crescimento de osso

neoformado)

– Decorticação– Distração do calo ósseo– Enxerto ósseo vascularizado livre– USG, ondas de choque extracorpóreas, BMP, concentrado de

células-tronco da medula óssea e fatores de crescimento plaquetário

Pseudartrose: enxerto ósseo

• Enxerto ósseo por superposição:– Diáfise de ossos longos.– Raramente utilizada atualmente.

Pseudoartrose

Pseudartrose: enxerto ósseo• Enxerto ósseo por superposição dupla.

Pseudoartrose

Pseudartrose: enxerto

• Transplantes fibulares integrais.

– Útil em falhas em rádio ou ulna.– Limitados pelas dimensões.– Em crianças ocorre hipertrofia com o crescimento

(pode-se usar em úmero e tíbia).

Pseudoartrose

Pseudoartrose

Pseudartrose: enxerto ósseo

• Enxerto deslizante maciço.– Bom para união de falhas ósseas.– Se fracassar difícil aplicação de enxertos

posteriores.

Pseudoartrose

Tratamento (fixação)• Fixação interna.• Fixação externa.

Pseudoartrose

• Pseudoartrose com angulação

• Fratura consolidada em 5 meses

• Fixação com placa + enxerto do ilíaco

Placa e parafusos:

5 m

• Pseudoartrose hipertrófica dolorosa

• 1,5a pós fratura

• Fixação com placa + enxerto

• 2,5m de pós-op

Fixação interna

• Haste Intramedular:– Ossos longos;– Não necessita enxerto.– Precoce sustentação de peso.– Fixação estática ou dinâmica.

Pseudoartrose

• Fratura exposta tratada com haste sem fresagem

• Consolidação pós troca da haste

• Pseudoartrose úmero tratada com haste IM

• Pseudoartrose da ulna proximal

• Tratada com haste IM

Fixação externa

• Estabilização temporária ou definitiva.• Menos invasiva.• Correção das deformidades• Fixação estável.• Pseudartroses complexas: Ilizarov.

Pseudoartrose

Pseudoartrose

Deformidade, encurtamento e perda de segmento

• Método de Ilizarov:

– Tratamento simultâneo: • Rotação;• Angulaçâo;• Translação;• Encurtamento;• Perda de segmento ósseo.

Pseudoartrose

• Masc, 30a

• Fratura exposta IIIB

• Evoluiu com pseudoartrose infectada e deformidade

• Tto com Ilizarov

• Consolidação com 4,5 meses

Pseudoartrose

Estimulação elétrica

• Ondas elétricas ou eletromagnéticas.

• Utilizadas c/ aparelhos gessados

• Indicada para ossos longos/curtos, fraturas expostas/fechadas, infectadas e casos contra-indicados o tto cirúrgico.

Pseudoartrose

Curiosidades

• Pseudoartrose MTT ocorre principalmente no 1/3 distal

• Pseudoatrose do M.L raramente necessitam de tto

• Pseudoartrose da patela é raro

• Pseudoartrose # tt ou sub trocan -1,5% • Pseudoartrose # colo – 10-20%

– vascular– Redução incorreta– Fixação precária

• Pseudoartrose – clavícula é rara

– É mais comum após refratura de clavícula

– Placa AO 3,5 de reconstrução ou auto compressão + enxerto

– Qdo pseudoartrose se localizada 4-5cm proximal às extremidades (A/C ou E/C) o fragmento curto podia ser ressecado

• Pós-operatório:

– 1 -2 semanas c/ tipóia

– Exercícios pendulares após 2 semanas.

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