Psicoterapia Psicoterapia Cognitiva del Cognitiva del

Trastorno SomáticoTrastorno SomáticoIgnacio Ilabaca TarrésIgnacio Ilabaca Tarrés

PsicólogoPsicólogoTerapeuta FamiliarTerapeuta FamiliarNoviembre 2009Noviembre 2009

Introducción Introducción

►En 1927 el Dr. Francis Peabody, En 1927 el Dr. Francis Peabody, describió a sus alumnos sobre “un describió a sus alumnos sobre “un grupo de pacientes que no muestran grupo de pacientes que no muestran una condición de patología orgánica una condición de patología orgánica precisa y que se les dicen que no hay precisa y que se les dicen que no hay nada más que hacer con ellos”.nada más que hacer con ellos”.

►Peabody clasificó a estos pacientes Peabody clasificó a estos pacientes bajo el espectro de bajo el espectro de “Psiconeurosis”.“Psiconeurosis”.

Psiconeurosis :Psiconeurosis :

►““...La causa última no se encuentra en ...La causa última no se encuentra en ningún cambio estructural grueso del ningún cambio estructural grueso del organismo, sino que se debe buscar organismo, sino que se debe buscar las influencias de los nervios que las influencias de los nervios que emanan desde la vida emocional e emanan desde la vida emocional e intelectual, las cuales afectan de una intelectual, las cuales afectan de una forma otra, órganos que están bajo un forma otra, órganos que están bajo un control voluntario o involuntario”. control voluntario o involuntario”.

TRASTORNO SOMATICOTRASTORNO SOMATICO

►Ha sido definida como una condición Ha sido definida como una condición compleja, usualmente crónica, compleja, usualmente crónica, atribuida mayoritariamente, a los atribuida mayoritariamente, a los mujeres con una historia de múltiples mujeres con una historia de múltiples síntomas, que se manifiestan en síntomas, que se manifiestan en quejas desde la adolescencia.quejas desde la adolescencia.

El TS Envuelve Varias Características El TS Envuelve Varias Características Que Hacen Refractarias Las Que Hacen Refractarias Las

Intervenciones:Intervenciones: Multiplicidad de síntomas.Multiplicidad de síntomas. Cronicidad.Cronicidad. Impermeabilidad a las tradicionales frases que Impermeabilidad a las tradicionales frases que

generan confort o tranquilidad.generan confort o tranquilidad. Rigidez a la adherencia de la creencia de tener Rigidez a la adherencia de la creencia de tener

algo físico grave o mortal.algo físico grave o mortal. Uso inapropiado de los recursos médicos.Uso inapropiado de los recursos médicos. Baja respuestas a los esquemas farmacológicos.Baja respuestas a los esquemas farmacológicos. Alexitimia.Alexitimia. Sensibilidad al rechazo.Sensibilidad al rechazo. Relación paciente-tratante bastante disfuncional.Relación paciente-tratante bastante disfuncional.

ConceptualizaciónConceptualización

1.1. No existe un Gold Standard para No existe un Gold Standard para confirmar el Diagnostico.confirmar el Diagnostico.

2.2. Presencia de múltiples síntomas Presencia de múltiples síntomas originados en varios órganos.originados en varios órganos.

3.3. Altos niveles de comorbilidad Altos niveles de comorbilidad psiquiátrica.psiquiátrica.

4.4. Imprecisos y vagos mecanismos Imprecisos y vagos mecanismos fisiopatológicos como hipótesis causales.fisiopatológicos como hipótesis causales.

5.5. Explicaciones poco consistentes desde Explicaciones poco consistentes desde pruebas de laboratorio. pruebas de laboratorio.

Conceptualizacion 2Conceptualizacion 2

6. Pobre adherencia a medicina 6. Pobre adherencia a medicina alopática.alopática.

7. Respuestas comparables entre 7. Respuestas comparables entre psicoterapia y farmacoterapia.psicoterapia y farmacoterapia.

8. Presencia de alta carga emocional.8. Presencia de alta carga emocional.

InvestigacionesInvestigaciones

►Allen et al., 2001 mostraron que Allen et al., 2001 mostraron que pacientes con el Dg. de Trastorno pacientes con el Dg. de Trastorno Somatización, en TCC, disminuyen Somatización, en TCC, disminuyen significativamente sus niveles de significativamente sus niveles de disconfort físico, ansiedad, y síntomas disconfort físico, ansiedad, y síntomas depresivos y al mismo tiempo, depresivos y al mismo tiempo, aumentaban sus niveles de aumentaban sus niveles de desempeño físico.desempeño físico.

InvestigacionesInvestigaciones

► La TC ofrece un numero importante de La TC ofrece un numero importante de beneficios a nivel de atención primaria:beneficios a nivel de atención primaria:

1.1. Los pacientes ven menos estigmatizadora Los pacientes ven menos estigmatizadora la terapia en este nivel.la terapia en este nivel.

2.2. En Atención 2ª, a estos pacientes se les En Atención 2ª, a estos pacientes se les señala constantemente, que sus síntomas señala constantemente, que sus síntomas son menos genuinos y en por lo tanto son son menos genuinos y en por lo tanto son derivados a distintos especialistas hasta derivados a distintos especialistas hasta llegar a la Unidad de Psiquiatría.llegar a la Unidad de Psiquiatría.

►Eventos de vida pueden gatillar TS. Eventos de vida pueden gatillar TS. Craig y cols. demostraron que los Craig y cols. demostraron que los pacientes con TS que tenían eventos pacientes con TS que tenían eventos estresantes, tenia un mayor ganancia estresantes, tenia un mayor ganancia secundaria en comparación a otras secundaria en comparación a otras enfermedades de Salud Mental.enfermedades de Salud Mental.

►También, existe una importante relación También, existe una importante relación entre Alexitimia y Somatización, entre Alexitimia y Somatización, heredada del modelo psicoanalítico, en heredada del modelo psicoanalítico, en el sentido que que el cuerpo estaría el sentido que que el cuerpo estaría hablando por el sujeto.hablando por el sujeto.

Otras InvestigacionesOtras Investigaciones

► Padres de mujeres con TS, presentan mayor Padres de mujeres con TS, presentan mayor cantidad de Trastornos de Personalidad cantidad de Trastornos de Personalidad Antisocial.Antisocial.

► Existen correlaciones significativas entre TS Existen correlaciones significativas entre TS y etnia, clase social baja con menor y etnia, clase social baja con menor educación, y con sexo femenino.educación, y con sexo femenino.

► Los factores de Personalidad influyen en el Los factores de Personalidad influyen en el desarrollo de TS:desarrollo de TS: Cluster B:Cluster B:

► Pasivo-Dependiente.Pasivo-Dependiente.► Histriónico.Histriónico.► Sensitivo-Agresivo.Sensitivo-Agresivo.

Trastorno Limítrofe de la Personalidad.Trastorno Limítrofe de la Personalidad.

Conducta de EnfermedadConducta de Enfermedad

►Es un concepto central en la Es un concepto central en la somatizaciónsomatización

►Se define como “las conductas que un Se define como “las conductas que un individuo adopta cuando está enfermo, individuo adopta cuando está enfermo, tales como estar en cama, tomar tales como estar en cama, tomar medicamentos, ir al doctor o ir a la medicamentos, ir al doctor o ir a la unidad de urgencia”. Es decir cuando unidad de urgencia”. Es decir cuando comienza a ser un paciente. comienza a ser un paciente. (Mechanic, 1970) (Mechanic, 1970)

►Según la Teoría del Aprendizaje, las Según la Teoría del Aprendizaje, las conductas de Enfermedad serían conductas de Enfermedad serían promovidas y reforzadas por el sujeto.promovidas y reforzadas por el sujeto.

►Por lo tanto, la Somatización se Por lo tanto, la Somatización se considera una forma desadaptativa considera una forma desadaptativa para obtener necesidades sociales que para obtener necesidades sociales que sustituyan su repertorio conductual sustituyan su repertorio conductual adaptativo deficitario aprendido.adaptativo deficitario aprendido.

►Participaría el proceso de Participaría el proceso de Identificación durante la infancia, para Identificación durante la infancia, para adquirir un repertorio de Cond. De adquirir un repertorio de Cond. De Enfermedad.Enfermedad.

Etiología de los Síntomas Médicos Etiología de los Síntomas Médicos InexplicablesInexplicables

Sensaciones Corporales

Procesamiento Fisiológico de Patologías menores

Interpretación Cognitiva

Entendimiento del conocimiento de la experiencia de Enfermedad

Personalidad

Activación Emocional

Síntomas

Cambios Conductuales

Discapacidad Gelder; Mayou & Geddes, Oxford 1999

Ansiedad por SaludAnsiedad por Salud

►La Hipocondría ha sido definido como un La Hipocondría ha sido definido como un trastorno donde la principal trastorno donde la principal característica es la persistente tendencia característica es la persistente tendencia hacer interpretaciones catastróficas de hacer interpretaciones catastróficas de síntomas físicos inocuos y signos como síntomas físicos inocuos y signos como evidencia de enfermedad física.evidencia de enfermedad física.

►Últimamente, se ha sugerido clasificarla Últimamente, se ha sugerido clasificarla dentro de los Trastornos de Ansiedad dentro de los Trastornos de Ansiedad bajo el nombre de Ansiedad por Salud.bajo el nombre de Ansiedad por Salud.

Modelo Clásico de BeckModelo Clásico de Beck►El grado de Ansiedad generado, El grado de Ansiedad generado,

depende de la siguiente ecuación:depende de la siguiente ecuación:Severidad de la Amenaza * Severidad de las consecuenciasSeveridad de la Amenaza * Severidad de las consecuencias

Probabilidad de Rescate + Percepción de factores de Probabilidad de Rescate + Percepción de factores de AfrontamientoAfrontamiento

► Así, Ansiedad por Salud lleva a un numero de síntomas Así, Ansiedad por Salud lleva a un numero de síntomas secundarios, que ocurren en 4 sistemas interconectados:secundarios, que ocurren en 4 sistemas interconectados: CognitivoCognitivo - Afectivo- Afectivo ConductualConductual - Fisiológico- Fisiológico

Y la interacción de estos sistemas genera un circuito de Y la interacción de estos sistemas genera un circuito de feedback positivo que incrementa la Ansiedad por Salud.feedback positivo que incrementa la Ansiedad por Salud.

Modelo Ansiedad por Salud Modelo Ansiedad por Salud de Salkovskis; Warwick & Salkovskisde Salkovskis; Warwick & Salkovskis

Experiencias Previas de EnfermedadExperiencias Previas de Enfermedad

Esquemas Disfuncionales formadosEsquemas Disfuncionales formados

Incidente CríticoIncidente Crítico

Activación de Esquemas DisfuncionalesActivación de Esquemas Disfuncionales

PENSAMIENTOS AUTOMATICOS NEGATIVOSPENSAMIENTOS AUTOMATICOS NEGATIVOS

COGNITIVO

Atención Selectiva

Rumiación

Auto foco

Distorsiones Cognitivas

EMOCIONAL

ANSIEDAD

DEPRESION

RABIA

CONDUCTAL

Búsqueda Aseguramiento

Chequeo Corporal

Prevención / Seguridad

CAMBIOS PSICOLOGICOS: Activación; Percepción Corporalidad

Modelo del Síndromes Modelo del Síndromes SomáticosSomáticos

Barky & BorusBarky & Borus► Los Síndromes Somáticos serian una Los Síndromes Somáticos serian una

resultante de la interacción de los siguientes resultante de la interacción de los siguientes factores:factores:

Dolencias limitantes.Dolencias limitantes. Condiciones medicas crónicas.Condiciones medicas crónicas. Estrés psicosocialEstrés psicosocial Enfermedades psiquiátricas.Enfermedades psiquiátricas. Noticias sobre la Salud.Noticias sobre la Salud. Escrutinios médicos.Escrutinios médicos. Preocupación Pública.Preocupación Pública.

► Todo lo anterior genera un Proceso de Todo lo anterior genera un Proceso de Amplificación de Síntoma”Amplificación de Síntoma” Aprendizaje de enfermedad a través de Aprendizaje de enfermedad a través de

un enfermo.un enfermo.

►Generando una Retribución a los Generando una Retribución a los signos previos hacía una “Nueva o signos previos hacía una “Nueva o Desconocida Enfermedad”.Desconocida Enfermedad”.

Amplificación Amplificación SomatosensoriaSomatosensoria

Barsky, Goodson, Lane & ClearyBarsky, Goodson, Lane & Cleary► Es la tendencia a experimentar Es la tendencia a experimentar

sensaciones somáticas como intensas, sensaciones somáticas como intensas, nocivas y perturbadoras.nocivas y perturbadoras.

► Posee 3 componentes:Posee 3 componentes:1.1. Hipervigilancia de la corporalidad, auto Hipervigilancia de la corporalidad, auto

escrutinio y atención aumentada a la escrutinio y atención aumentada a la sensaciones corporales displacenteras.sensaciones corporales displacenteras.

2.2. Tendencia a focalizar y seleccionar sensaciones Tendencia a focalizar y seleccionar sensaciones poco frecuentes.poco frecuentes.

3.3. Tendencia a sentir las sensaciones somáticas Tendencia a sentir las sensaciones somáticas como patológicas y evidencia de síntomas de como patológicas y evidencia de síntomas de enfermedad. enfermedad.

El proceso de Amplificación es El proceso de Amplificación es mediado por 4 mecanismos:mediado por 4 mecanismos:

1.1. Creencia de que se tiene una Creencia de que se tiene una enfermedad.enfermedad.

2.2. Sugestibilidad y expectación Sugestibilidad y expectación negativa sobre curso de la negativa sobre curso de la enfermedad.enfermedad.

3.3. El Rol de Enfermo.El Rol de Enfermo.

4.4. Los eventos estresantes.Los eventos estresantes.

TratamientoTratamiento

1.1. Principios GeneralesPrincipios Generalesa)a) Historia Clínica Comprehensiva.Historia Clínica Comprehensiva.

b)b) Entrevista otro miembro de la familia.Entrevista otro miembro de la familia.

c)c) Minimizar número de médicos envueltos con el Minimizar número de médicos envueltos con el paciente.paciente.

d)d) Minimizar procedimientos y exámenes médicos.Minimizar procedimientos y exámenes médicos.

e)e) Asegurar sesiones.Asegurar sesiones.

f)f) Reconocer los síntomas ante paciente y familiares.Reconocer los síntomas ante paciente y familiares.

g)g) Identificar y Minimizar Reforzadores Secundarios.Identificar y Minimizar Reforzadores Secundarios.

1.1. Terapia Cognitiva Conductual.Terapia Cognitiva Conductual.a)a) Contrato Terapéutico.Contrato Terapéutico.b)b) Metas a corto y largo plazo. Chequear Metas a corto y largo plazo. Chequear

frecuentemente.frecuentemente.c)c) Foco en los aspectos prácticos de las técnicas de Foco en los aspectos prácticos de las técnicas de

Afrontamiento entre síntomas y limitaciones.Afrontamiento entre síntomas y limitaciones.d)d) Registro diario de animo, pensamientos Registro diario de animo, pensamientos

automáticos y estrategias de afrontamiento.automáticos y estrategias de afrontamiento.e)e) Indicar actividades recreacionales y sociales.Indicar actividades recreacionales y sociales.f)f) Enseñar Técnicas de Relajación, por ej; Técnica de Enseñar Técnicas de Relajación, por ej; Técnica de

Jakocson, Entrenamiento Autógeno.Jakocson, Entrenamiento Autógeno.g)g) Aumentar en el paciente el grado de control y Aumentar en el paciente el grado de control y

autonomía.autonomía.

Protocolo de TratamientoProtocolo de Tratamiento

► Enganche.Enganche.

Generalmente, son pacientes que han Generalmente, son pacientes que han experimentado hostilidad, impaciencia, experimentado hostilidad, impaciencia, derivaciones, etc.derivaciones, etc.

► Les han dicho, hasta el cansancio que “sus Les han dicho, hasta el cansancio que “sus síntomas son mentales” o que “las causas síntomas son mentales” o que “las causas están en la mente”, sintiéndose no están en la mente”, sintiéndose no escuchados.escuchados.

► Por la tanto, todas las acciones apuntarán Por la tanto, todas las acciones apuntarán a generar un vinculo donde el paciente se a generar un vinculo donde el paciente se sienta escuchado y comprendido.sienta escuchado y comprendido.

Componentes de la TCC 1Componentes de la TCC 1

► Hacer lista de la “evidencia” para creer que Hacer lista de la “evidencia” para creer que tiene una dolencia física. Ver las “Creencias tiene una dolencia física. Ver las “Creencias Idiosincráticas” respecto a su salud - Idiosincráticas” respecto a su salud - enfermedad y tratamientos.enfermedad y tratamientos.

► Entrenamiento en Pensamiento Automáticos Entrenamiento en Pensamiento Automáticos y su link con animo y conducta.y su link con animo y conducta.

► La 1ª tarea es que escriba durante una La 1ª tarea es que escriba durante una semana:semana: Los gatilladoresLos gatilladores P. A.P. A. Grado de AnsiedadGrado de Ansiedad Conductas relacionadas con alguna patología.Conductas relacionadas con alguna patología.

Componentes de la TCC 2Componentes de la TCC 2

►Los pacientes son educados a Los pacientes son educados a Reconocer y Desafiar las Distorsiones Reconocer y Desafiar las Distorsiones Cognitivas y las evaluaciones Cognitivas y las evaluaciones sesgadas que generan conclusiones sesgadas que generan conclusiones catastrofales:catastrofales:

►Técnicas de Retribución, para generar Técnicas de Retribución, para generar pensamientos alternativos y disminuir pensamientos alternativos y disminuir los pensamientos amenazantes.los pensamientos amenazantes.

Componentes de la TCC 3Componentes de la TCC 3

► Experimentos Conductuales:Experimentos Conductuales: Mostrar que los pensamientos catastrofales no Mostrar que los pensamientos catastrofales no

sucederán.sucederán. Evidenciar la importancia de los factores de Evidenciar la importancia de los factores de

mantención del síntomas.mantención del síntomas. Generar evidencia en contra de las explicaciones Generar evidencia en contra de las explicaciones

amenazantes.amenazantes. Ej.: tensar los músculosEj.: tensar los músculos

comenzar hacer ejercicioscomenzar hacer ejercicios

volver hacer actividades sociales o volver hacer actividades sociales o hobbies, etc.hobbies, etc.

Componentes de la TCC 4Componentes de la TCC 4

►Los pacientes se benefician con la Los pacientes se benefician con la modificación de los factores de modificación de los factores de mantención de la ansiedad, a través mantención de la ansiedad, a través de la Prevención de respuesta y de la Prevención de respuesta y exposición graduada frente el exposición graduada frente el estimulo. La meta es la corrección de estimulo. La meta es la corrección de conductas tales como, chequeo conductas tales como, chequeo corporal, búsqueda de aseguramiento, corporal, búsqueda de aseguramiento, conductas de evitación, etc.conductas de evitación, etc.

Intervenciones Psicológicas Intervenciones Psicológicas EspecificasEspecificas

►Pacientes con larga data de Pacientes con larga data de somatización, el objetivo terapéutico somatización, el objetivo terapéutico estará limitado a estabilizar las estará limitado a estabilizar las conductas de enfermedad y evitar la conductas de enfermedad y evitar la escalada (Murphy, G.1982) .escalada (Murphy, G.1982) .

►Cambio foco de la sesión desde la Cambio foco de la sesión desde la salud enfermedad, hacia actividades salud enfermedad, hacia actividades diarias y relacionales (Shape, M. diarias y relacionales (Shape, M. 1992).1992).

El éxito terapéutico sería medido El éxito terapéutico sería medido por:por:

►Disminución de la sobre utilización de los Disminución de la sobre utilización de los recursos.recursos.

►Disminución de las expectativas no Disminución de las expectativas no reales de mejoría.reales de mejoría.

►Compromiso de mantener un tratante.Compromiso de mantener un tratante.►Minimización del “furor Terapéutico” en Minimización del “furor Terapéutico” en

el sentido de múltiples exámenes, test, el sentido de múltiples exámenes, test, cirugías, etc.cirugías, etc.

¡Muchas Gracias!¡Muchas Gracias!