PSIHOTERAPIJSKI TRETMAN I

SMANJENJE RIZIKA OD SUICIDA:

STUDIJA SLUČAJA ADOLESCENTICE S

KUMULATIVNIM ISKUSTVOM

SEKSUALNOG ZLOSTAVLJANJA I DRUGIH

TRAUMATSKIH DOGAĐAJA

Domagoj Štimac, dr. med., spec.psihijatar, subspecijalist dječje i

adolescentne psihijatrije

Ella Selak Bagarić, dipl. psiholog

Hana Hrpka, prof.

SEKSUALNO ZLOSTAVLJANJE DJECE

•Kempe (1977.): „skriveni pedijatrijski problem“

•Danas: Svaka četvrta djevojčica i svaki šesti dječak

•Najčešće počinitelji djetetu poznate osobe; muškog spola

•Fight/Flight/Freeze

•Pokazalo se kako suicidalna djeca i adolescenti doživljavaju više negativnih

događaja nego nesuicidalni adolescenti (de Wilde, Kienhorst, Diekstra, &

Wolters, 1992, 1991; King et al., 2001; Mazza & Reynolds, 1998; Pfeffer,

Normandin, & Kakuma, 1993).

Povezanost seksualnog zlostavljanja sa suicidima i samoozljeđivanjem veća što

su događaji bili ponavljani i traumatičniji, te kada je:

•Počinitelj poznat djetetu ili je u pitanju incestuozno zlostavljanje (Noll,

Trickett i Putnam, 2003.; Kelly i sur., 2002.; Estes i Tidwell, 2002.),

•Zlostavljanje od strane više počinitelja, zlostavljanje koje je uključivalo

oralnu, analnu ili vaginalnu penetraciju (Freeman i sur., 2002.; Kendall-

Tackett, 1993.),

•Uključuje uporabu sile, te duţe trajanje zlostavljanja kroz vrijeme (Romans i

sur., 1995.; Vythilingam i sur., 2002.)

•Read i sur. (2001) - I aktualna i kasnija suicidalnost povezana s iskustvom

zlostavljanja u djetinjstvu; aktualna suicidalnost bolje je predviĎana

seksualnim zlostavljanjem u djetinjstvu (20.god. ranije) nego trenutnom

dijagnozom depresije – važno ispitati u anamnezi

ISKUSTVO VIŠE RAZLIČITIH OBLIKA

ZLOSTAVLJANJA U DJETINJSTVU

•Simptomi su posljedica kombinacije višestrukih iskustava:

doživljeni broj različitih trauma predviđa težinu simptoma u brojnim

područjima, poput posttraumatskog stresa, disocijacije, anksioznosti,

depresije, bijesa i somatskih tegoba (Cloitre, Cohen, Edelman, & Han, 2001;

Follette, Polusny, Bechtle, & Naugle, 1996).

•Izloženost dugotrajnijim, ponavljanim ili multiplim traumama, osobito u

djetinjstvu, može dovesti do složenih simptoma koji ne uključuju samo

simptome iz kruga PTSP-a, već i drugih, pretežno vezanih za poteškoće u

afektivnim i interpersonalnim samoregulacijskim kapacitetima te agresivnog

ili izbjegavajućeg ponašanja

KUMULATIVNA TRAUMA

•Odrasle osobe s multiplim traumatskim iskustvima: povišene razine krivnje,

disocijacije, srama, ljutnje i interpersonalne osjetljivosti (Hagenaars, Fisch, &

van Minnen, 2011).

•Problemi s regulacijom emocija kada se kumulativna traumatska iskustva

dogode u djetinjstvu (Ehring & Quack, 2010; Ford & Smith, 2008; Ford,

Stockton, Kaltman, & Green, 2006).

•Veći broj interpersonalnih trauma – veći broj različitih simptoma u području

afekta, kognicija, psihosomatike i odnosa (Briere et al., 2008; Cloitre et al.,

2009).

•Djeca koja su doživjela 4 ili više oblika viktimizacije u godini - visok rizik za

nastavljanje zlostavljanja – generalizirano stanje ranjivosti povezano s

viktimizacijom (Finkelhor, et al 2007).

•Procjena učinaka višestrukih trauma u kumulativnoj formi važna je, jer

karakterizira iskustva mnogih žrtava ( Kessler, 2000) i zato ima značajne

implikacije za procjenu i liječenje.

TRETMAN ADOLESCENTICE S

KUMULATIVNIM ISKUSTVOM

SEKSUALNOG ZLOSTAVLJANJA I

DRUGIH TRAUMATSKIH

DOGAĐAJA

Djevojka u dobi od 16g u Polikliniku upućena nakon hospitalnog tretmana u

Klinici za pedijatriju gdje je liječena pod dg.Gastritits chr. Activa,Reflux

gastroeophagealis,i Colicae abdominalis a radi emocionalne labilnosti,

promjenjivog raspoloženja te neprimjerenih reakcija, kao i sumnje spolno

zlostavljanje od poznate osobe. Do tada nije bila psihijatrijski ili psihologijski

tretirana.

•Djevojka je odrasla u cjelovitoj obitelji kao mlađe od dvoje djece. Psihijatrijski

hereditet je negativan. Porod na vrijeme težak, rani razvoj protekao uredno.

Kroz osnovnu školu nije bilo poteškoća, bila je odlična učenica. Odrasla je u

manjeg gradiću pored Zagreba. U srednju školu kreće u Zagrebu te stanuje u

đačkom domu. Tijekom boravka u domu je smršavila, bila izrazito napeta, te

su joj se u takvim stanjima javljali bolovi u trbuhu. U vezi je bila sa starijim

mladićem problematičnog ponašanja koji je prema njoj znao biti nasilan. U

odnosu spram roditelja postala je otresita, nervozna, neposlušna, te često s

njma dolazila u sukob, osobito s ocem. Počela je lagati, markirati iz škole,

popustila je u učenju.

•Prilikom obrade u Poliklinici opisala je dva za nju traumatska događaja.

•Prvi radi kojeg je i upućena kada je tijekom hospitalnog internističkog

liječenja se liječnik prema njoj neprimjereno seksualizirano ponašao /dirao je

za stražnjicu i trljao svoje tijelo o njezino/ te

•drugi u kojem je tijekom izlaska u parku naišla na čovjeka koji je neposredno

prije toga pucajući si pištoljem u glavu počinio suicid.

.

• U psihičkom statusu su dominirale smetnje u okviru akutne reakcije na

stres, uz već evidentne smetnje u ponašanju kao i promjene raspoloženja,

afektivna labilnost te nesigurnost i nisko samopoštovanje.

•. Psihologijskom obradom nije nađena izražena psihopatologija ali je

interpretacija upitnika bila ograničena.U emocionalnom doživljavanju uočena

je blaža depresivnost, anksioznost te poteškoće prilagodbe.

•Ordinira se antidepresiv te preporuči uključivanje u psihoterapijski tretman

•Javlja se na kontrolni pregled kako je naručena a kasnije tek nakon nekoliko

mjeseci odnosno nakon dva pokušaja suicida tabletama.

•Prvi pokušaj suicida uslijedio je nakon što se posvađala s dečkom a kasnije i

s bratom/prema heteropodacima dobivenim od majke/ Hospitalizirana je na

Klinici za dječje bolesti u Zagrebu gdje je pregledana psihijatrijjski te je

uočeno da su “novi stresogeni događaji poljuljali njezino emocionalno stanje”

i preporučen je nastavak psihoterapije.

•Dva tjedna nakon toga u obitelji je zamijećeno da se izrazito povukla u sebe,

da je govorila “da joj nitko ne može pomoći te da nema ništa od života”.

Potom je nađena bez svijesti /uz praznu karticu Praxitena/ te je

hospitalizirana u OB.

•Tek tada otkriva terapeutu da je bila godinu dana ranije spolno zlostavljana

od starijeg čovjeka koji je bio prijatelj obitelji

•/gladio ju je po prsima, grlio, dirao rukom po nogama i spolovilu/ . Ukupno se

to desilo u tri navrata

Djevojka, 16 godina

•Poteškoće u prilagodbi nakon polaska u S.Š. i selidbe u đački dom

•Seksualno zlostavljanje od strane više muških počinitelja (osoba poznata

djevojci i osoba od autoriteta)

•Pronalazak osobe koja je počinila suicid;

•Hospitalizacija nakon dva pokušaja suicida trovanjem.

•NAKON uključivanja u tretman: doživljavanje novih traumatskih događaja –

silovanje, fizički napad i prijetnja smrću

NALAZ:

Iznadprosječne opće kognitivne sposobnosti

Emocionalna nestabilnost

Dominira anksiozna simptomatologija; osjećaj zabrinutosti i bespomoćnosti;

psihosomatske reakcije; teškoće u psihološkoj prilagodbi i na najmanji stres

Izraženi simptomi PTSP-a te seksualne traume

Psihotraumatizacija koja se ne može povezati samo s jedinim događajem ili

istovrsnim događajem

Smetnje u ponašanju i raspoloženju

TRAUMA=KAOS

STRUKTURA=OZDRAVLJENJE

•TF-KBT model - obuhvaća psihosocijalno osnaživanje, vještine suočavanja,

postupno izlaganje i posebne tehnike relevantne za traume i zlostavljanja.

•KCT stavlja snažan naglasak na terapijski odnos.

•Integrirani pristup TF-KB terapije i klijent centrirane terapije - tretman duži od

TF-KBT koja traje 12 to 18 seansi 60 – 90 min

•Traumatska iskustva utječu na najdublje razine ličnosti – sustav vjerovanja,

sliku o sebi i kontrolu impulsa i emocija – tretman nije fokusiran samo ili

direktno na traumu već na cjelokupnu osobu.

•Otpor i teško uspostavljanje i održavanje terapijske alijanse s terapeutom

•Sam tretman TF-KBT nije preporučljiv kod djece koja su akutno suicidalna ili

aktivno koriste sredstva ovisnosti – postupno izlaganje može privremeno

pogoršati simptome, no druge komponente se pokazuju uspješnima - kod

djece s ovakvim poteškoćama potrebno je modificirati redoslijed intervencija

– najvažnije stabilizirati prije integracije TF-KBT

“PRACTICE”:

P – psihoedukacija i roditeljske vještine

R – relaksacija

A – afekti - izražavanje i regulacija

C – kognitivno nošenje i procesiranje

T – naracija traume

C – spojena seansa roditelji/dijete

E – edukacija o osobnoj sigurnosti

- Rad s roditeljima pacijentice:

REZULTATI U TERAPIJI

•Manje intruzivnih misli i izbjegavajućeg ponašanja

•Nošenje s podsjećanjem i emocijama vezanim za traume

•Smanjenje anksioznosti

•Smanjenje seksualiziranog ponašanja i osjećaja srama vezanog za traume

•Poboljšanje u vidu povjerenja u odnosu

•Bolje socijalne kompetencije

•Nakon završetka dvogodišnjeg psihoterapijskog liječenja, pacijentica nije

imala pokušaje suicida, bila je u mogućnosti suočiti se sa svojom

traumatskom poviješću i iskustvom, te razviti drugačije modele

suočavanja i nošenja sa s traumatskim iskustvom.

•Simptomi PTSP-a su se značajno smanjili, a metode suočavanja i nošenja

s traumom razvile. Napredak praćen kroz 6, 12 i 24 mjeseca

•Iako je pacijentica doživjela kumulativna traumatska iskustva i postojala je

prisutnost brojnih simptoma PTSP-a, individualna psihoterapija se pokazala

kao snažan zaštitni čimbenik u izostanku suicidalnog ponašanja nakon što je

pacijentica doživjela nova traumatska iskustva (silovanje, fizički napad i

prijetnju smrću).

HVALA NA PAŢNJI!

domagoj.stimac@poliklinika-djeca.hr