Hautarzt 2008 · 59:144–147DOI 10.1007/s00105-007-1356-3Online publiziert: 14. Juni 2007© Springer Medizin Verlag 2007

A. Maronna · G. Schuler · H. Schell · M. Simon jr.Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen

Psoriasiformes Exanthem bei einem Patienten mit MEN-I-Syndrom

Wie lautet Ihre Diagnose?

Anamnese

Es stellte sich ein 53-jähriger Patient mit seit 4 Jahren bestehenden, nicht jucken-den Hautveränderungen am gesamten Integument vor. Die Extremitäten, spe-ziell die Ellenbogen, wiesen einen stär-keren Befall auf als der Rumpf. Im Vor-feld habe er sich Lichttherapien sowie ei-ner Behandlung mit topischen Steroiden unterzogen, die aber nur kurzfristig zu ei-ner geringen Besserung des Hautbefundes geführt hätten.

In der Vorgeschichte ist seit 18 Jah-ren ein MEN-I-Syndrom [Wermer-Syn-drom (Pankreastumore, primärer Hy-perparathyreoidismus, Adenome an ver-schiedenen Organen)] bekannt, wobei sich Gastrinome mit Leberfilialisierung und ein primärer Hyperparathyreoidis-mus ausgebildet haben, aufgrund dessen sich der Patient vor 12 Jahren einer Para-thyreoidektomie mit Epithelkörperchen-reimplantation unterzogen hatte.

Dermatologischer Befund

Vor allem im Bereich der Extremitäten-streckseiten, in geringerer Ausprägung auch am Stamm, zeigten sich konfluie-rende Erytheme, teils mit livider, teils mit rotbrauner Komponente. Im Rand-bereich dieser Erytheme waren teils Pa-peln, teils Erosionen sowie randbetont Schuppen und seröse Krusten vorhanden (. Abb. 1, 2).

Relevante Laborbefunde

F  Blutzuckertagesprofil: 115–164–156 mg/dl.

F  Zink: 88 μg/dl (normwertig).F  Glukagon im Serum: 3250 ng/l

(Norm: 60–150 ng/l).

Histologie

Übergang einer kompakten Hyperkerato-se in eine Hyperparakeratose mit horizon-tal scharf nach basal begrenzter Nekroly-se. Unter der Parakeratosezone lympho-zytäre Exozytose und Pyknose einzelner Keratinozyten. Unregelmäßige Akantho-se. Korial perivasale lymphozytäre Infilt-rate (. Abb. 3).

Bildgebende Diagnostik

MRT des Abdomens: ca. 5 cm große Raumforderung im Bereich der Pankre-asloge (Kopfbereich; . Abb. 4).

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen

Hier kann auch Ihr Fall  dargestellt werden!

Haben Sie Anregungen oder eine  interessante Falldarstellung?  Senden Sie diese bitte  an:

Prof. Dr. Karin Scharffetter-Kochanek Universitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie, Abteilung Dermatologie und Allergologie, Maienweg 1289081 UlmTel: +49-(0)731-500 21801 Fax: +49-(0)731- 500 21870

144 |  Der Hautarzt 2 · 2008

Abb. 1 8 Beide Unterschenkel von dorsal

Abb. 2 8 Rechtes Knie, rechter proximaler  Unterschenkel von frontal

Abb. 3 9  a,  b  Histologie (HE-Färbung),  Entnahme-stelle Fußrücken

Abb. 4 9 MRT des  Abdomens. Raumfor-derung im Bereich der Pankreasloge (*) Ihre Diagnose? D

145Der Hautarzt 2 · 2008  | 

Differenzialdiagnosen

Nach Anamnese- und dermatologischer Befunderhebung kommt eine Reihe von klinischen Differenzialdiagnosen in Be-tracht, so beispielsweise eine atypische Psoriasis, Pellagra/Pellagroid, Akroder-matitis enteropathica, Mycosis fungo-ides (Ekzemstadium) oder ein Glukago-nomsyndrom. Die Zusammenschau von Anamnese, Befund, Labor (diabetische Stoffwechsellage und massiv erhöhte Glu-kagonwerte im Serum) sowie der Histolo-gie (Erythema necrolyticum migrans) er-gab schließlich die Diagnose des Glukago-nomsyndroms.

Diskussion

Das Glukagonomsyndrom wurde erst-mals 1942 von Becker et al. [1] bei einem neuroendokrinen Pankreaskarzinom be-schrieben, das seinen Ursprung im Lan-gerhans-Inselorgan des Pankreas hat-te. Es finden sich zumeist Tumoren von mehr als 5 cm Durchmesser v. a. im Pank-reasschwanz, die in ca. 60–80% der Fäl-le maligne sind [2]. Die Inzidenz beträgt 1 pro 10–100 Mio. Einwohner pro Jahr. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr. Gynäkotropie domi-niert mit 60% der Erkrankungen, wobei im Einzelfall eine Assoziation mit MEN- (multiple endokrine Neoplasien) Syndro-men besteht [2].

Im Jahr 1973 wurde der Begriff des Erythema necrolyticum migrans (ENM) von Wilkinson [3] geprägt, das die Hauterscheinungen beschreibt, die v. a. das Gesicht, das Perineum sowie die un-tere Extremität betreffen: Zunächst bil-det sich ein Erythem, das im Randbe-reich schlaffe Vesiculae bzw. Pustulae aufweist, die dann zu zum Teil mit Krus-ten bedeckten Erosionen führen. Die-ser Prozess breitet sich rasch nach zen-trifugal aus („migrans“), sodass ringar-tige erythematosquamöse, partiell ero-sive Veränderungen mit zentraler Ab-heilung entstehen.

Pathogenese

Bei einem Glukagonom handelt es sich um eine Neoplasie der hormonprodu-zierenden α-Zellen der Langerhans-In-selorgane des Pankreas. Bleibt bei dem vorliegenden Klon die Fähigkeit zur Glu-kagonsynthese erhalten, so kann es auf-grund der erheblichen Zunahme der Zell-zahl im Tumor zu einem massiven Anstieg des Glukagonspiegels im Serum kommen. Bereits dies führt nun zu einem erhöhten Verbrauch von Aminosäuren im Rahmen der Biosynthese des im Übermaß produ-zierten Hormons. Folge des erhöhten Glu-kagonspiegels im Serum ist eine katabo-le Stoffwechsellage mit Glykogenolyse, Lipolyse (mit Gewichtsverlust) und er-höhter Metabolisierung von Aminosäu-ren zu Glukose im Rahmen der Gluko-neogenese, was einerseits zur Ausbildung einer diabetischen Stoffwechsellage führt, andererseits aber auch als der hauptsäch-liche Grund für die verringerte Amino-säurekonzentration im Serum anzusehen ist. Diese Hypoaminoazidämie wird in der Literatur neben Fettsäure- und Zinkman-gel als ursächlich für die epidermale Ent-zündungsreaktion bezeichnet, die dann zu den typischen Hauterscheinungen führt [4]. Der genaue Pathomechanis-mus ist zum jetzigen Zeitpunkt noch un-bekannt. Es wird jedoch ein Stoffwech-selweg in der Haut vermutet, der durch Aminosäure-, Fettsäure- oder Zinkman-gel allein oder in Kombination beein-trächtigt wird. Dies führt zur Manifesta-tion der Hauterscheinungen. Diskutiert werden u. a. die Arachidonsäure und ih-re Metaboliten (Prostaglandine und Leu-kotriene) sowie die zinkabhängige Desa-turierung von Linolensäure [4]. Beob-achtungen, die diese Hypothese stützen, sind zum einen die Tatsache, dass sich die Hauterscheinungen zurückbilden, sobald Aminosäuren intravenös substituiert wer-den [5], sowie zum anderen, dass bei His-tidin- und Tryptophanmangel ähnliche Hauterscheinungen beschrieben sind [4]. Die kurative chirurgische Entfernung des

Tumors führt ebenfalls zur vollständigen Abheilung des Hautbefundes [6].

Diese pathogenetische Abfolge erklärt ebenso andere Beobachtungen, in denen ein ENM auch ohne die Existenz eines Glukagonoms auftrat, nämlich bei Fällen, in denen eine Hyperglukagonämie auf ei-ne Leberzirrhose [4] zurückzuführen war oder in denen die erniedrigte Konzentra-tion von Aminosäuren im Serum in einer Malabsorption[4] ihren Grund hatte.

Die Diagnose eines Glukagonomsyn-droms ergibt sich aus der Zusammen-schau von Anamnese, dermatologischem Befund, Laboruntersuchungen [Glu-kagonkonzentration im Serum erhöht (>500 pg/ml), Glukoseintoleranz/diabe-tische Stoffwechsellage] und der Histo-logie (nekrolytisches migratorisches Ery-them). Bezüglich des klinischen Befundes ist bemerkenswert, dass die Hauterschei-nungen den anderen Symptomen mitun-ter Jahre vorausgehen können. Weitere Symptome sind Gewichtsverlust, Anä-mie, Bauchschmerzen, Diarrhö, Thromb-embolien sowie Cheilitis und Glossitis.

Histologie

Das mikromorphologische Bild aus dem aktiven Randbereich einer typischen Hautläsion zeigt im oberen Bereich des Stratum Malpighii eine Nekrolyse („sud-den death“; . Abb. 3). Hieraus kann ei-ne Spalt- oder Blasenbildung resultieren. Der abgetrennte Abschnitt erscheint eosi-nophil; die Kerne sind pyknotisch [6]. Im Papillarkörper deutliches Ödem mit Gra-nulozyten und Lymphozyten.

Therapie

Die Therapie besteht primär in der opera-tiven Sanierung des Pankreastumors, wo-bei auch die Exzision solitärer Metastasen in Betracht gezogen werden muss, um die Hauterscheinungen und somit den sub-jektiven Krankheitsverlauf günstig zu be-einflussen. Des Weiteren ist bei inoper-ablen Patienten die Zytostatikagabe, bei-spielsweise DTIC, indiziert.

Um dem drohenden Gewichtsverlust entgegenzuwirken, ist auf eine kalorien-reiche Ernährung zu achten, ggf. ist eine parenterale Ernährung erforderlich. Die Substitution von Aminosäuren kann das

D Diagnose: Glukagonomsyndrom (Erythema necrolyticum migrans)

146 |  Der Hautarzt 2 · 2008

Wie lautet Ihre Diagnose?

Hautbild günstig beeinflussen, da die Hy-poaminoazidämie für die Hautverände-rungen verantwortlich ist.

Eine weitere Therapieoption ist der Einsatz von Somatostatinanaloga. Die-se wirken sich auf endokrinologischem Weg günstig auf die Erkrankung aus, in-dem sie u. a. die Ausschüttung von Glu-kagon hemmen.

Verlauf

Unser Patient wurde zuletzt mit Soma-tostatindepotpräparaten 1-mal monat-lich versorgt. Durch diese Therapiemaß-nahme konnte der Hautbefund allerdings nicht in nennenswertem Maß positiv be-einflusst werden. Aufgrund dessen ist ein Therapieversuch mit Acitretin geplant.

KorrespondenzadresseDr. A. Maronna

Hautklinik, Universitätskli-nikum ErlangenHartmannstraße 14, 91052 Erlangenandreas.maronna@derma.imed.uni-erlangen.de

Interessenkonflikt.  Es besteht kein Interessenkon-flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-halte produktneutral.

Literatur

  1.  Becker SW, Kahn D, Rothman S (1982) Cutanous manifestations of internal malignant tumors. Arch Dermatol 118: 784–798

  2.  Soga J, Yakuwa Y (1998) Glucagonomas/diabetico-dermatogenic syndrome (DDS): a statistical evalu-ation of 407 reported cases. J Hepatobiliary Pan-creat Surg 5: 312–319

  3.  Wilkinson DS (1973) Necrolytic migratory erythe-ma with carcinoma of the pancreas. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 59: 244–250

  4.  Tierney EP, Badger J (2004) Etiology and pathoge-nesis of necrolytic migratory erythema: review of the literature. MedGenMed 6: 4

  5.  Fujita J, Seino Y, Ishida H et al. (1986) A functional study of a case of glucagonoma exhibiting typical glucagonoma syndrome. Cancer 57: 860–865

  6.  Kahan RS, Perez-Figaredo RA, Neimanis A (1977) Necrolytic migratory erythema. Distinctive derma-tosis of the glucagonoma syndrome. Arch Derma-tol 113: 792–797

Redaktion: Th.Herzinger, München; J. Stange, Minden

Liebe Leserin, lieber Leser, die Dermatologie und ihre Krankheitsbilder lassen auch die Litera-tur nicht unberührt. 

Wir stellen Ihnen in der Zeitschrift „Der Hautarzt” monatlich einen Auszug aus einem literarischen Werk vor – die Quelle verraten wir Ihnen jeweils im Folgeheft.  Viel Freude beim Lesen, Nachdenken und Mitraten.

Ein Zeckenstich?

»Kein Zweifel: Da klebte das Insekt, die Schabe, und griff gierig und erbarmungs-los nach meinem Fleisch; ich konnte sei-nen runden, glatten, von meinem eige-nen Blut angeschwollenen Rücken sehen. Dies Insekt musste zu der gemeinen Fa-milie der Zecken gehören, die man, wenn sie sich an ein Hundeohr heften, nicht abziehen kann, ohne dass Blut strömt. Ich schloss die Augen, knirschte mit den Zähnen und war bereit, alles zu erdul-den, wenn ich nur das winzige Schreck-gespenst, das mich lähmte, loswerden könnte. Ich kniff sie wild zusammen, oh-ne Rücksicht auf den Schmerz, und zog. Die Zecke haftete so fest an mir, dass es mir nicht gelang, sie auch nur ein wenig zu lockern. Es war, als sei sie aus meinem eigenen Fleisch gebildet, als sei sie ein ein-gewurzelter und schon nicht mehr ablös-barer Teil meines eigenen Körpers; als sei plötzlich aus dem Insekt der fürchterliche Keim des winzigen Embryos eines sia-mesischen Zwillingsbruders geworden, der im Begriff war, wie die rätselhaftes-te, höllischste Krankheit aus meinem Rü-cken herauszuwachsen.

Ich fasste einen drastischen Entschluss. Außer mir und wild vor Schrecken er-griff ich eine Rasierklinge, hielt die Zecke stramm zwischen meinen Fingernägeln eingeklemmt und begann den Zwischen-raum zischen Zecke und Haut, der einen unglaubliche Widerstand bot, zu zer-schneiden. In rasendem Wahn schnitt ich und schnitt und schnitt, blind vom bereits strömenden Blut. Endlich gab die Zecke nach, und ich sank halb ohnmächtig in meinem eigenen Blut zu Boden. ... Der Arzt kam. Mir aber war schon vorher alles klar geworden. Was an meiner Haut gesessen hatte, war weder eine Wanze, noch eine Zecke, noch eine Schabe oder ein siamesischer Zwilling - all das hatte ich mir nur eingebildet. Es war bloß ein kleines Muttermal, das ich vorher schon hundertmal gesehen hatte. Der Arzt sagte mir, es sei sehr gefährlich, eine sol-che Operation auszuführen, und daß ich sie an mir selbst ausgeführt hätte, sei ei-ne unverantwortliche Tollheit. Ich erklär-te ihm, ich hätte gedacht, eine Wanze ha-be sich an mir festgesogen, und ich hätte nicht erwarten können, sie loszuwerden. Davon glaubte er kein Wort.«

Wer ist der Autor dieses Textes? Wissen Sie´s?Die Auflösung erfahren Sie in der Märzausgabe „Der Hautarzt“.

Auflösung Heft 1/08Das Januar-Zitat entstammt dem Drama „Die Verfolgung und Ermordung Jean Paul Ma-rats, dargestellt durch die Schauspielgruppe des Hospizes zu Charenton unter Anlei-tung des Herrn de Sade“ von Peter Weiss (Uraufführung 1964). Der Marquis de Sade, der in seinen letzten Lebensjahren in der Irrenanstalt von Charenton verwahrt wurde, insze-niert mit den Anstaltsinsassen ein Theaterstück, das von der  Ermordung Jean Paul Ma-rats handelt. Vor diesem fiktiven Hintergrund diskutieren der soziale Skeptiker und In-dividualist Sade und der Sozialist und Revolutionär Marat ihre konträren weltanschau-lichen Positionen.

Literarisches Quiz

147Der Hautarzt 2 · 2008  |