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Psychiatric Emergencies in Clinical Practice Part I: The

Patient in Crisis

Office of Medical Services CMEBuenos Aires February 2012

Stephen A. Young, MD RMO/P Bogota Region

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Outline of Presentation

• The Patient in Crisis

• Triage: what is actually emergent?

• Approach to the Emotionally overwhelmed patient in the HU setting

• Specific Conditions/Diagnoses

• Ethical and Professional Issues

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What is a psychiatric emergency?

“A severe disturbance of mood, thought, or behavior that requires immediate medical and psychiatric attention”

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But what constitutes an emergent situation in the HU?

• DOS employees work and live in close environments – so unusual behavior may be more disruptive

• Pressure from the front office to “fix” things

• Often there is an audience to whatever you do

• Forensic role: Clearances and FAC

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The Patient in Crisis

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Who presents to the HU in crisis?• Victims of physical or sexual assault

• Victims of natural disasters

• Spouse who discovers infidelity or that marriage is ending

• Domestic violence (any family member could present)

• Workplace conflict – verbal or physical

• Mental health manifestation of physical illness, e.g., delirium

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What is a Crisis?

• A Precipitating event

• A Perception of the event that causes subjective distress

• A Failure of the usual coping methods – causing the person experiencing the event to decompensate

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“An obstacle that is, for a time, insurmountable by the use of customary methods, of problem solving. A period of disorganization ensues, a period of upset, during which many abortive attempts at solution are made”

Gerald Caplan

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Two Types of Crises

• Developmental

– Normal part of life

– New baby, marriage, adolescent in new school

• Situational

– Sudden onset

– Unexpected

– Emergency Quality

– Potential Impact on the Community

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Crisis often lies in the eye of the beholder

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Two very different perceptions of the same event….

Scared to death….Just another day at the office..

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The first principle is SAFETY

• Address the safety concerns of yourself and HU staff first

• If there is aggression/threat immediately notify RSO

• If patient is agitated or unpredictable do NOT meet in a small enclosed space where others cannot hear or assist you

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Triage 

Emergent

• Unstable or Abnormal VS

• Impending ETOH W/D

• Violent/Threatening Behavior

• Acute Drug Related Side Effect (Acute Dystonia)

• Suicide Attempts (high lethality)

Urgent

• Bizarre Behavior

• Acute Agitation

• Self Harm threats or self mutilation (cutting)

• Intoxication

• Emotionally overwhelmed –unable to function

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Goals of the Initial Interview

• Obtain History

• Assess medical status (at a minimum: VS and observation)

• Mental Status Exam

• Crisis Intervention – decrease subjective distress

• Have a plan for what comes next

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The ABC Model of Crisis InterventionKanel, K. A Guide to Crisis Intervention. Brooks Cole, 2012

• A – Achieving Contact

• B – Boiling the Problem Down to Basics

• C‐ Coping

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A – Achieving Contact

• Establish rapport

• The most important basic skill of helping is listening

• Calm safe setting, Good eye contact, Leaning toward the patient – all non verbal ways of sending the message that you are concerned

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People don’t care what you know, until they know that you care

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Setting up the interview

• Quiet and Safe place

• Combination of closed and open ended questions

• Good beginning “So, tell me what happened to you?”

• Give them a few minutes to just vent/cry/etc – try to manage your own anxiety

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Three Specific Strategies

• Clarifying:  “So you’re saying that the situation didn’t get really bad until your co‐workers found out?”

• Reflection: “I can see from the tears in your eyes that this is very painful to think about”

• Summarization: “So essentially, you began to feel completely overwhelmed when you realized this might be the end of your marriage”

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B – Boiling the Problem Down to Basics

• Once rapport established – begin honing in on the crisis

• What was the precipitating event? 

• Could have been yesterday – or could have been six weeks ago

• “Why did you decide to come in today?”

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Mix in closed ended questions

• How old are you? 

• Any previous medical or mental health history?

• Do you use substances?

• What medications are you taking?

• Is there a family history of mental illness?

• Mental Status Exam23

Mental Status Exam

• Much can be done by observation

• Orientation

• Mood and Affect

• Thought Process

• Thought Content

• Memory

• Suicidal/Homicidal thoughts –past or present

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The crisis is defined by the perception of the precipitating event

• Explore the meaning of the event with the patient

• What cognitive beliefs do they have about the situation that have caused them to believe it’s unmanageable?

• Use clarification statements to re‐state these beliefs to the patient

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Examples

• FAC offender becomes overwhelmed because she believes her career is over

• Rape victim believes she is permanently damaged and no one would ever want to be with her again

• Person not promoted believes they will not be able to support their family

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Additional Strategies

• Educational Information

• Reframing

• Supportive Statements

• Empowerment Statements

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C – Coping Skills

• Begin by asking the patient how they would like to start coping with the problem

• Ask them to think about previous situations they have managed successfully

• Also talk about what has NOT worked (sleeping, social withdrawal, excess ETOH etc)

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The Key to Coping is a Plan

• What are they going to do when they leave today?

• What is the follow up?

• Are there medical issues that need attending to?

• Are there others (family members) who may need attention?

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The goal is not to feel “all better”– the goal is to feel like they will survive. “Everything’s going to be all right” needs to be said carefully – because sometimes it’s not true.

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Ethical Issues

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Ethical Guidelines can be difficult to clarify in an overseas setting

• US civil commitment laws do not apply

• Commitment to non‐US psychiatric facilities discouraged

• Key is documentation – sound clinical judgment is always the best defense

• Patients are presumed to be competent

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Confidentiality

• HIPPA rules still apply

• Information should be given only on a need to know basis and if at all possible this should be discussed with the patient

• Family Advocacy Team is: DCM, RSO, and Medical Officer – only DCM has authority to expand that group

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Medications

• Always attempt to obtain consent –even if the patient appears unable to understand the situation or is refusing treatment outright

• Patients have the Right to Refuse treatment. Only treat involuntarily if you believe there is an imminent risk of harm to the patient or others

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Seclusion/Restraint

• Basic concept in US is “Least Restrictive Alternative”

• In Embassy settings this may often involve non‐medical providers (MSG)

• Monitor medical status carefully (limb perfusion, vitals), one to one monitoring, D/C as soon as able

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Use Good Judgment!

• Better to defend actions made to protect patient or others rather than fail to act because of fear of regulation/reprisal

• Document, document, document

• After action meeting/report can be helpful to address needs of your team and how they are coping

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