Psychiatrische Rehabilitation:das Beispiel Schizophrenie

Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Zielasek

Sommersemester 2011

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität

Düsseldorf

Reha-I Vorlesung: Organisatorisches

Anwesenheitspflicht mit Anwesenheitskontrolle

Ein Fehltag ist möglich

Klausur 20 MC Fragen

http://www.rk-duesseldorf.de

Ein Problem: Das Lehrbuch…

Morfeld M et al.Im Querschnitt – Rehabilitation, Physikalische Medizin undNaturheilverfahren. Urban & Fischer 2007, 272 Seiten, EUR 9,95

Gutenbrunner C & Glaesener JJ. Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren: Das neue Lehrbuch zum Querschnittbereich.Springer 2006, 258 Seiten, EUR 19,95

Fialka-Moser V. Kompendium der Physikalischen Medizin und Rehabilitation: Diagnose und Therapeutische Konzepte. Springer 2005, 2. Aufl., 341 Seiten, EUR 64,95

Uhlemann C et al. Grundwissen Rehabilitation, Physikalische Medizin, Naturheilverfahren. Querschnittsbereich 12. Huber 2007, 203 Seiten, EUR 19,95

http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdf

Vorlesungsfolien im Internet

DRV Reha-Bericht 2010

Zahl der Anträge

bewilligt

Herz/Kreislauf

Onkologie

psych. Störungen

DRV Reha-Bericht 2010

DRV Reha-Bericht 2010

DRV Reha-Bericht 2010

DRV Reha-Bericht 2010

Erwerbsminderungsrenten 1993-2008Absolute Fallzahlen

Quelle: Rentenversicherung in Zeitreihen,Oktober 2009, S. 88 ff.

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Jahr

An

zah

l

Psych. Erkrankungen Herz/Kreislauf Skelet/Muskel

Gesamt n1993=269178

Gesamt n2008=161265

Erwerbsminderungsrenten 1993-2008Anteile der Indikationen [%]

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1993 1996 1999 2002 2005 2008

Psych. Erkrankungen

Herz/Kreislauf

Skelet/Muskel

Quelle: Rentenversicherung in Zeitreihen,Oktober 2009, S. 88 ff.

0

5000

10000

15000

20000

25000

F0 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7

Diagnosegruppe

An

zah

l

Erwerbsminderungsrenten 2008Verteilung der psych. Erkrankungen auf Diagnosegruppen

Quelle: Tabelle 224.00 Z, Rentenzugang 2008, Band 173, DRV

Erwerbsminderungsrenten 2008Anzahl vs. Alter bei Rentenbeginn

Quelle: Tabelle 229.00 Z, Rentenzugang 2008, Band 173, DRV

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

<=30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >=60

Alter [Jahre]

An

zah

l

Psych. Erkrankungen Herz/Kreislauf Skelet/Muskel

DRV Reha-Bericht 2010

Leistungen zur Teilhabe nach SGB IX

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Kostenträger: Krankenkasse)– Arzneimittel, Psychotherapie– „Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei

psychischen Störungen“, DRV Bund

• Stufenweise Wiedereingliederung • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben • Leistungen zur Teilhabe am Leben in der

Gemeinschaft

Lernziele

• Bio-Psycho-soziales Modell psychischer Störungen

• Psychiatrie-spezifische Rehabilitationsverfahren, Rehabilitationseinrichtungen und Erfolgsaussichten

• Einordnung psychopathologischer Symptome in die ICF als neues Klassifikations-System im Reha-Bereich

• Besondere Bedeutung der Antipsychotika-Therapie im Bereich der Rehabilitation bei Schizophrenie

• Bereiche der Rehabilitation und individuelle Ziele einer Rehabilitation bei Schizophrenie: Gesamtbehandlungsplan

Patientenanteil Schizophrenie in psychiatrischen Versorgungsbereichen

100%

50%

26%

Stationär TK InstAmb Wohnheime SPD betr.Wohnen berufl. Reha stat. Reha

26%17%

80%

40%

66%

34%

Gesundheitsamt Stadt Düsseldorf, 2006

86%75/87

Gesundheitsbericht der Stadt Düsseldorf

Rehabilitationmaßnahmen und Rehabilitationseinrichtungen für Menschen mit psychischen Erkrankungen (I)

Reha-Beratung und Reha-OrganisationSozialpsychiatrische DiensteServicestellen für RehabilitationPersönliches Budget

Medizinische Rehabilitation Psychosomatisch-psychotherapeutische Reha-Kliniken Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen (RPK)Ambulante Maßnahmen

Teilhabe am ArbeitslebenBerufliche TrainingszentrenBerufsbildungs- und BerufsförderungswerkeWerkstätten für behinderte MenschenIntegrationsfachdienste

Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Psychosoziale Kontakt- und BeratungsstellenTagesstättenAmbulante betreute WohnformenÜbergangseinrichtungenWohnheime

Rehabilitationmaßnahmen und Rehabilitationseinrichtungen für Menschen mit

psychischen Erkrankungen (II)

Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft Psychosoziale Kontakt- und BeratungsstellenTagesstättenAmbulante betreute WohnformenÜbergangseinrichtungenWohnheime

Teilhabe am ArbeitslebenBerufliche TrainingszentrenBerufsbildungs- und BerufsförderungswerkeWerkstätten für behinderte MenschenIntegrationsfachdienste

Wichtig: Info über am Wohnort vorhandene Angebote

Rehabilitationseinrichtungen• Bundesweit 49 Reha-Einrichtungen für psychisch Kranke• Platzzahl stieg von 995 (1990) auf 1533 (2000)

• In Düsseldorf 169 Plätze berufliche Reha plus 326 Plätze Werkstätten für angepasste Arbeit

• 2004 372 Rehabilitanden in beruflicher Reha für psychisch Kranke (AWO Vita, Renatec, Arbeit & Integration)

• Schizophrenie 34%• Neurosen 19%• Depressionen 17%• Abhängigkeitserkr. 15%• Altersgipfel 30-40 Jahre

• Betreutes Wohnen 253 Plätze, Wohnheime 267 Plätze

Gesundheitsamt der Stadt Düsseldorf, 2006

Reha-Therapie im Bereich des LVR-Klinikums Düsseldorf

34 Plätze soziale Rehabilitation (Haus 3a und Haus 16)

10 Plätze medizinische Rehabilitation (Haus 43)

29 Plätze soziale Rehabilitation in Aussenwohngruppen (Limburgstr. und Im Schlank)

Leiter der Abteilung: Dipl.-Psychol. R. Greiss-Maibach

Therapie mit Antipsychotika als Basis einer Rehabilitation

• Kontrolle der akuten Symptomatik und Rückfallprophylaxe; Positivsymptome sind meist besser medikamentös zu beeinflussen als Negativsymptome

• Rezidivprophylaxe bei Ersterkrankung 2 Jahre, bei Wiedererkrankung mindestens 5 Jahre bzw. lebenslang; Probleme: Nebenwirkungen und Compliance!

• Nebenwirkungen der Antipsychotika verschlechtern die Compliance und können ein zusätzliches Problem bei der Rehabilitation darstellen, insbesondere extrapyramidal-motorische Symptome, Sedierung oder Gewichtszunahme

JENSEITS DER „COUCH“ – SOZIOTHERAPIE UND REHABILITATION

Sozio- und Rehabilitationstherapie

Wiedereingliederung am Arbeitsplatz

Training der Aktivitäten des täglichen Lebens

Wohnungssicherung

Ergotherapie

Beratung und Hilfen in Fragen der sozialen Hilfen und Wieder- eingliederungsmaßnahmen

PharmakotherapiePsychotherapie

Soziotherapie

Gesamtbehandlungsplanunter Vermeidung des„Gießkannenprinzips“

Somatotherapie Psychotherapie Soziotherapie u.a.

Antipsychotikum Entspannungsverfahren Tagesplan Einzelgespräche Krankengymnastik Psychoedukation Wiedereingliederung am Arbeitsplatz

Therapiealltag: Individueller Therapieplan mit Bausteinen aus allen Säulen der Therapie

Voraussetzungen der Rehabilitation bei Schizophrenie

Korrekte Diagnosestellung

Optimale kausale oder zumindest Symptom- reduzierende medikamentöse Behandlung unter Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen

Motivation des Patienten

Richtiger Zeitpunkt

Bereiche der Rehabilitation bei Schizophrenie

Medizinisch Krankheitsbewältigung, Rückfallprophylaxe, Symptomkontrolle

Beruflich Wiedereingliederung in den Beruf

Sozial AlltagsbewältigungAufbau und Erhalt sozialer Kontakte

Rehabilitationsziele

Nicht optimale Symptomreduktion, sondern Krankheitsbewältigung und bestmögliche Anpassung an die gegebenen Bedingungen, Erfüllung sozialer Rollenerwartungen, optimale Lebensqualität

ICF dient zur Beschreibung des negativen und positiven Funktions- und Strukturbild sowie Aktivitäts- und Teilhabebild einer Person mit einem Gesundheitsproblem

ICF =

Internationale Klassifikation der

Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

(WHO, 2001)

Verwendung der ICF bei

Antragstellung

Antragsbegutachtung durch Reha-Kostenträger

Reha-Planung

Ergebnis-Darstellung

Qualitätsmanagement

Gesundheitsproblem(Krankheit wie in ICD-10)

Umweltfaktoren Persönliche Faktoren

KörperfunktionenKörperstrukturen

Aktivitäten Teilhabe

Bio-psycho-soziales Modell der ICF

modifiziert nach Schuntermann, vdr

Klassifikationskategorien der ICF

b = Körperfunktionen

c = Körperstrukturen

d = Aktivitäten/Teilhabe

e = Umweltaspekte

Personenbezogene Aspekte werden explizit erwähnt, nicht klassifiziert

Psychische Erkrankung/Behinderung

Funktion Aktivität Partizipation

Antrieb ADL sozialeAufmerksamkeit Kommunikation KontakteDenken AusbildungAffekt Arbeit

Wohnen

Persönliche und Umwelt-bezogene Kontextfaktoren

Auswirkungen und Folgen auf verschiedene Ebenender „funktionalen Gesundheit“ nach ICF durch

psychischeStörungen

Klassifikationsbeispiele ICF

b168.3 = stark ausgeprägte akustische Halluzinationend160.3 = starke Störung der

Aufmerksamkeitsfokussierung im Gespräch, als Folge der Ablenkung durch akustische Halluzinationen

e570+4 = Patient bezieht Arbeitslosengeld

Personenbezogene Aspekte werden nur erwähnt, nicht klassifiziert; z.B. Pat. ist zu einer Reha-Behandlung zur Zeit gut motiviert

Hibbeler B: Dt. Ärzteblatt 103;A512, 2006

„Rehabilitations-Richtlinie“: Qualifikation für Verordnung

www.g-ba.de

Dt. Ärzteblatt 102:A530-A532, 2005

Rehabilitations-Richtlinie

• Ist ab 1. April 2007 verbindlich• Gilt nur für medizinische Reha zu Lasten der

GKV• Gilt nicht für DRV, AHB, Früh-Reha• Kosten für Kurs (8 Std.) ca. 120 EUR• Verordnender Arzt muss auf dem aktuellen

Stand der Rehabilitationswissenschaft sein und über Kenntnisse der ICF verfügen

Methoden der Rehabilitation in der Psychiatrie

Psychoedukation

Bestandteil jeder psychotherapeutischen Intervention

Vermittlung von krankheits- und behandlungsrelevantem Wissen an Betroffene und Angehörige

„Psychose-Gruppe“

Familieninterventionen

Verhaltensanalyse

Kommunikationstraining

Problemlösestrategien

Verhaltensstrategien bei

spezifischen Problemen

Training sozialer Fertigkeiten

Konversationsfertigkeiten Berufliche Rehabilitation Wohnungssuche und Haushaltsführung Umgang mit Medikamenten Freizeitaktivitäten und Erholung Selbstversorgung und persönliche Hygiene Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Zubereitung von Mahlzeiten Umgang mit Geld Umgang mit Behörden, Nutzung von Gemeindeeinrichtungen

Coping Skills-Training

• Symptom-kontrollierende und

behinderungskompensierende

Bewältigungsstrategien

Spezifische Bewältigungsreaktionen im

Umgang mit der Krankheit

Sensibilisierung für individuelle Reaktionen

auf Stressoren

Kognitives Training

Einüben eingeschränkter kognitiver

Funktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit)

Erlernen von Kompensations-

strategien (z.B. Gedankenstop)

Verbesserung der verbalen Kommunikation

Einüben sozialer Fertigkeiten

Interpersonelles Problemlösen

(z.B. Stress-Bewältigungs-Training)

kognitives Training verbessert

das Ergebnis von Arbeitsrehabilitation

R. Vauth et al., Schizophr. Bull.2005;31:55-66

Beispiel:

PC-gestütztes Trainingsprogramm

„Cogpack“

• Bisher meist „Train-and-Place“

• Zukünftig „Place-and-Train“ mit Job Coach

• „supported employment“

• „individual placement and support“

• In kontrollierten Studien waren „supported

employment“ Ansätze erfolgreicher

(Twamley et al., J Nerv Ment Dis 2003;191:515)

• Übersicht bei Eikelmann et al.,

Dt. Ärzteblatt 2005;102:B929-B932

Arbeitsrehabilitation (III)

Arbeitsrehabilitation (IV): Prinzipien des „Supported Employment“

Grundprinzip Place – and –Train

Kompetitive Arbeit (mind. 20 Std./Woche, unter normalen Wettbewerbsbedingungen, die Anstellung ist kein Akt der Wohlfahrt!)

Wenigstens Mindestlohn

Arbeitsort ist ein Betrieb des allgemeinen Arbeitsmarktes

Zeitlich unbefristetes Arbeitsverhältnis

Langfristige Begleitung durch Job Coach

Quelle: H. Hoffmann, „Berufliche Rehabilitation“, in Rössler, Psychiatrische Rehabilitation, Springer Verlag 2004, S.333

Kognitives Training und Supported Employment

McGurk et al., Schizophr Bull

2009;35:319-335

0

2550

75100

125

150175

200

nur Reha

Reha+CogPack

Ergebnisvergleich nacheinem Jahr

100%=nur Rehasignifikant für Teilnahme

an Praktika

Erfolgsdeterminanten der beruflichen Rehabilitation bei Schizophrenie

• Patientenvariablen (10% der Varianz)– Fehlen komorbider somatischer Störungen– Ausmaß kognitiver Einschränkungen– Ausmaß der Psychopathologie– Kein Einfluss: Abhängigkeitserkrankungen, Alter oder Geschlecht

• Umgebungsfaktoren (50% der Varianz) - Verfügbarkeit von Reha-Angeboten - Implementierung von effektiven Reha-Angeboten - Anreiz nach Berentung, an der Arbeitssituation etwas zu ändern

• Interventionen (40% der Varianz) - Supported Employment mit weitgehender Umsetzung der Prinzipien des Supported Employment („single best predictor of employment“) - Kognitives Training (insbes. in Verbindung mit Supported Employment) - Kein Einfluss: Verwendung atypischer Antipsychotika vs. typischer Antipsychotika

ERFOLGSRATEN (langfristige Beschäftigung im regulären Arbeitsmarkt): Supported Employment ca. 61% vs. Kontrollgruppe ca. 23%

Bond and Drake, Curr Opin Psychiatr 2008; 21: 362-369

Besonderheiten der Rehabilitation von Schizophrenie-Patienten

Fluktuierende Symptomatik im zeitlichen Verlauf

Häufig lange Therapiedauer, z.B. 6-24 Monate

Viele junge chronisch Kranke

Medikamentöse Rückfallprophylaxe mit Antipsychotika

Negativsymptomatik und kognitive Funktionsstörungen

„Empowerment“ zur schrittweisen Überwindung von Selbst-Stigmatisierung und „gelernter Hilflosigkeit“ hin zu mehr Selbstwirksamkeitserwartung

Arbeitshilfe Reha psychisch Kranke

http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/2010-Arbeitshilfe-BAR.pdf

Weiterführende LiteraturArbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe psychisch kranker und behinderter

Menschen (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation)http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/Versorgung/

2010-Arbeitshilfe-BAR.pdf

ICF-Praxisleitfaden (mit Ausfüllbeispiel für Reha-Antrag) www.bar-frankfurt.de (Bereiche „Publikationen“, dann „Arbeitshilfen“)

W. Rössler (Hg.): Psychiatrische Rehabilitation; Springer Verlag, 2004; 914 S., EUR 119,95

Hilfe-Plan-Verfahren für psychisch Kranke inkl. Patientenvideos www.ibrp-online.de

ICF und Begleitdokumente www.deutscher-rentenversicherung.de (Bereich „Reha“) und www.dimdi.de

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Zusammenfassung I

Schizophrenien sind Erkrankungen mit relativ hohem Rückfallrisiko und der Gefahr einer Chronifizierung affektiver und kognitiver Defizite

Grundlage der Rehabilitation ist eine zumindest teilweise Remission oder Stabilisierung der Symptomatik durch Behandlung mit Antipsychotika

Nebenwirkungen der Antipsychotika-Therapie (EPS, Sedierung und Gewichtszunahme) können den Reha-Erfolg gefährden

Wichtig für die Rückfallprophylaxe ist die medikamentöse Compliance

Zusammenfassung II

Rehabilitation soll die Krankheitsbewältigung verbessern und zur weitgehenden Integration in das Arbeitsleben bei höchstmöglicher Lebensqualität und sozialer Stabilität führen

Zu den Rehabilitationsverfahren zählen u.a. Psychoedukation, Familienintervention, Coping Skills Therapie, Training sozialer Fertigkeiten, kognitives Training, Arbeitsrehabilitation und Massnahmen der sozialen Wiedereingliederung

Kognitive Trainingsverfahren verbessern den Reha-Erfolg nachweislich

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!