Psykoterapi vid borderlinepersonlighetsstörning TFP, MBT, DBT - samma behandling eller olika? Sektionen för Medicinsk Psykologi Seminarium i Svenska Läkarsällskapets

Psykoterapi vid Psykoterapi vid borderlinepersonlighetsstörningborderlinepersonlighetsstörning

TFP, MBT, DBT - samma behandling eller olika?TFP, MBT, DBT - samma behandling eller olika?

Sektionen för Medicinsk PsykologiSektionen för Medicinsk Psykologi

Seminarium i Svenska Seminarium i Svenska Läkarsällskapets lokaler 14:e Läkarsällskapets lokaler 14:e

september 2007september 2007

2007-09-142007-09-14

PowerPoint-bilderna PowerPoint-bilderna finns påfinns på

http://www3.svls.se/sektioner/mhttp://www3.svls.se/sektioner/mp/p/

och och www.slpo.sll.sewww.slpo.sll.se//mbt-teametmbt-teamet

2007-09-142007-09-14 Göran RydénGöran Rydén

DiskutanterDiskutanter

Levy FriedmanLevy Friedman, , leg psykolog, leg psykoterapeutleg psykolog, leg psykoterapeutDBTDBT

Robert RösselRobert Rössel, , leg psykolog, leg psykoterapeut, leg psykolog, leg psykoterapeut, psykoanalytikerpsykoanalytiker TFPTFP

Per WallrothPer Wallroth, , leg psykolog, leg psykoterapeut, leg psykolog, leg psykoterapeut, psykoanalytikerpsykoanalytiker

MBTMBT Göran RydénGöran Rydén, , leg läkare, leg psykoterapeut, leg läkare, leg psykoterapeut,

psykoanalytiker psykoanalytiker ModeratorModerator


13.0013.00 IntroduktionIntroduktionBorderlinepersonlighetsstörning – kort Borderlinepersonlighetsstörning – kort

bakgrundbakgrund

GöranGöran

13.3013.30 TFT presenterasTFT presenteras RobertRobert

13.5013.50 DBT presenterasDBT presenteras LevyLevy

14.1014.10 MBT presenterasMBT presenteras PerPer

14.30-15.0014.30-15.00 PausPaus

15.0015.00 TFT ser på falletTFT ser på fallet RobertRobert

ca15.20ca15.20 DBT ser på falletDBT ser på fallet LevyLevy

ca15.40ca15.40 MBT ser på falletMBT ser på fallet PerPer

ca16.00ca16.00 Avslutande diskussion, sammanfattningAvslutande diskussion, sammanfattning Göran ”modererar”Göran ”modererar”

EftermiddagenEftermiddagen


Varför prata om borderline Varför prata om borderline personlighetsstörning över huvud personlighetsstörning över huvud taget?taget?

””Svår” patientgruppSvår” patientgrupp Mycket hög grad av samsjuklighet (>70%)Mycket hög grad av samsjuklighet (>70%) Betydande suicidrisk (10 % suiciderar)Betydande suicidrisk (10 % suiciderar) Den patientgrupp som konsumerar i särklass Den patientgrupp som konsumerar i särklass

mest vård inom alla medicinska grenarmest vård inom alla medicinska grenar


””Svår patient, det här – Svår patient, det här – borderline, kanske?”borderline, kanske?”

Varför svår patient?Varför svår patient? Svårigheten att karaktäriseraSvårigheten att karaktärisera Moraliska värderingarMoraliska värderingar Exekutiva svårigheterExekutiva svårigheter Starka känslor hos behandlaren – Starka känslor hos behandlaren –

motöverföringsreaktionermotöverföringsreaktioner Lång tids behandlingLång tids behandling Känslor blir konkretaKänslor blir konkreta


DSM-IV-kriterierDSM-IV-kriterierallmänna diagnostiska kriterier för allmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörningpersonlighetsstörning Ett Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avvikervaraktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som från vad som

allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden:två av följande områden:

kognitionerkognitioner (dvs. sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och inträffade (dvs. sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och inträffade händelser)händelser)

affektivitetaffektivitet (dvs komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det (dvs komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det känslomässiga gensvaret)känslomässiga gensvaret)

mellanmänskligt samspelmellanmänskligt samspel impulskontrollimpulskontroll

Det varaktiga mönstret är Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationeroflexibelt och framträder i många olika situationer och och sammanhang.sammanhang.

Det varaktiga mönstret leder till Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktionkliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.socialt eller i andra viktiga avseenden.

Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder.vuxenålder.

Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning.psykisk störning.

Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma).missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma).


Borderline Borderline personlighetsstörningpersonlighetsstörning gör stora ansträngningar för att gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationerundvika verkliga eller fantiserade separationer . . uppvisar ett mönster av uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationerinstabila och intensiva mellanmänskliga relationer som som

kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärderingkännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering uppvisaruppvisar identitetsstörning identitetsstörning, d v s varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och , d v s varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och

identitetskänslaidentitetskänsla visarvisar impulsivitet impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för

personen själv (t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, personen själv (t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). hetsätning). Obs:Obs: Sådant suicidalt eller självstympande beteende som beskrivs under Sådant suicidalt eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5) räknas inte in här.kriterium 5) räknas inte in här.

uppvisar uppvisar upprepat suicidalt beteendeupprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande , suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingarhandlingar

är är affektivt instabilaffektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av , vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar)varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar)

känner en känner en kronisk tomhetskänslakronisk tomhetskänsla uppvisar uppvisar inadekvat intensiv vredeinadekvat intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (t ex eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (t ex

ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål)ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål) har har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa

symtomsymtom


Förekomst av borderline Förekomst av borderline personlighetsstörningpersonlighetsstörning Ca 1-2 % av befolkningen (Torgersen, 2001).Ca 1-2 % av befolkningen (Torgersen, 2001). Ca 10-20 % av psykiatriska Ca 10-20 % av psykiatriska

öppenvårdspatienter (Widiger & öppenvårdspatienter (Widiger & Francis,1989). Francis,1989).

Majoriteten har någon form av självskadande Majoriteten har någon form av självskadande beteende.beteende.

10 % dör i förtid (suicid) (Paris, 1999).10 % dör i förtid (suicid) (Paris, 1999). Impulsiviteten minskar med åren, liksom det Impulsiviteten minskar med åren, liksom det

sociala nätverket. (Zanarini, Paris, Stone).sociala nätverket. (Zanarini, Paris, Stone).


Vilket vetenskapligt stöd finns för Vilket vetenskapligt stöd finns för olika behandlingar?olika behandlingar?


Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006a). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005653.

Läkemedel?Läkemedel?

Antidepressiva borde studeras närmare i jämförelse med placeboAndra läkemedel som studerats: Antipsykotika, Litium, antiepileptika, MAO-hämmareCentralstimulantia?

Marsha Linehan

Roel Veheul


Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 48(12), 1060-1064.Verheul, R., Van Den Bosch, L. M., Koeter, M. W., De Ridder, M. A., Stijnen, T., & Van Den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. Br J Psychiatry, 182, 135-140.Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006b). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005652.

Dialektisk beteendeterapiDialektisk beteendeterapi

Jämförelse kvinnor DBT och TAU (1 år) x 2:Mindre självskadande, mindre allvarliga suicidförsökStannade kvar i behandling

Mark LenzenwegerOtto F KernbergJ F Clarkin

?

Frank E Yeomans


Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry, 164(6), 922-928.Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry, 63(6), 649-658.

Transference focused Transference focused psychotherapypsychotherapy

Jämförelse mellan DBT, TFP och stödterapi (1 års behandling): Alla förbättrades med avseende på depression, ångest, global funktion, social funktion.TFP och DBT förbättrades m a p suicidalitet.TFP och stödterapi förbättrades m a p ilska.

Schemafokuserad terapi (enl. Young) visade också goda resultat

Anthony Bateman Peter Fonagy


Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 156(10), 1563-1569.Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry, 158(1), 36-42.Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006b). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005652.

Jämförelse mellan MBT och TAU (18 månader): Minskad depressivitetMinskad suicidalitet och självskadandeMinskad inneliggande vårdBättre social och interpersonell förmågaDetta förbättrades ytterligare vid uppföljning 18 månader efter avslutad behandling.

Mentaliseringsbaserad terapiMentaliseringsbaserad terapi


ErgoErgo

Det är meningsfullt att behandla.Det är meningsfullt att behandla.

Men – vi behöver veta mer (Binks, 2006)Men – vi behöver veta mer (Binks, 2006)

Varför har alla behandlingar tre bokstävers Varför har alla behandlingar tre bokstävers förkortning?...förkortning?...


Olika behandlingar – ett tillståndOlika behandlingar – ett tillståndVad förenar? Vad skiljer åt?Vad förenar? Vad skiljer åt?

Bakomliggande teori om borderline?Bakomliggande teori om borderline? Teorier om psykisk förändring?Teorier om psykisk förändring? Psykoterapeutisk teknik?Psykoterapeutisk teknik?

Går det att vaska fram gemensamma delar Går det att vaska fram gemensamma delar som bidrar till framgång i behandling?som bidrar till framgång i behandling?


Patienten, Roger, återberättar, med en röst fylld av skam, att följande i princip inträffat och att nu har han kört allt i botten:Roger stod i dörröppningen och skrek:- Jävla subba, jag hatar dig, och jag ska fan mörda dig. Då blir du inte så jävla mallig längre, va! Då blir det äntligen tyst! Inte en jävla tanke i huvudet. Jag skaffar en ny jävla tjej. Jag behöver inte dig!Rogers flickvän hade kommit på honom med att ha tagit kokain och det var tredje gången det hänt nu senaste månaden och hon hade redan tidigare pratat med honom om att hon inte tänker stanna kvar om han fortsätter. Nu hade det hänt igen. Först hade Roger försökt att förneka det hela men när hon kunde hänvisa till en kompis som berättat att de tagit hade han försökt att skylla på andra och sedan anklagat flickvännen för att själv dricka alkohol. Då hade hon svarat:- Att jag dricker alkohol har inte ett skit med att du tar kokain att göra. Det här är ditt. Jag tänker inte ta det. Och om du inte slutar sticker jag.Och då hade sinnet runnit ur och Roger hade slagit med knytnäven rakt in i dörren som gått sönder.


Vilka frågor har diskutanterna Vilka frågor har diskutanterna fått?fått?

Hur tänker man teoretiskt?Hur tänker man teoretiskt? Vad tar man fasta på, vad är det fråga om, Vad tar man fasta på, vad är det fråga om,

vad väcker ilskan, vad vill man fokusera vad väcker ilskan, vad vill man fokusera på? på?

Vad säger man, och hur vill man att den Vad säger man, och hur vill man att den påföljande timmen ska utveckla sig utifrån påföljande timmen ska utveckla sig utifrån denna berättelse? denna berättelse?

Matchen kan börja…Matchen kan börja…

Transference focused Transference focused psychotherapypsychotherapy

Robert RösselRobert Rössel

2007-09-142007-09-14 Robert RösselRobert Rössel

Transference Focused Transference Focused Psychotherapy for the Psychotherapy for the Borderline PatientBorderline Patient

Personality Disorders Personality Disorders InstituteInstitute

Weill Cornell School of Weill Cornell School of MedicineMedicine

Westchester Division, N.Y.Westchester Division, N.Y.


TFP är en TFP är en manualiserad manualiserad psykoterapi för de psykoterapi för de svårare svårare personlighetsstörninpersonlighetsstörningarna.garna.

Metoden har utvecklats av Metoden har utvecklats av prof Otto F Kernberg prof Otto F Kernberg tillsammans med kollegor tillsammans med kollegor som Frank E. Yeomans, John som Frank E. Yeomans, John F. Clarkin och Michael A. F. Clarkin och Michael A. SelzerSelzer


TFP är en TFP är en psykodynamisk terapi psykodynamisk terapi somsom bygger på psykoanalysens bygger på psykoanalysens

jagpsykologiska jagpsykologiska objektrelationsteoriobjektrelationsteori

fokuserar på överföringen i här-fokuserar på överföringen i här-och-nuoch-nu

undersöker, benämner och undersöker, benämner och belyser samspelet som det belyser samspelet som det iscensätts i relationen iscensätts i relationen behandlare-behandladbehandlare-behandlad


Borderline Borderline personlighetsstörningpersonlighetsstörning är en deskriptiv diagnos som den är en deskriptiv diagnos som den

definierats i t ex DSM-IVdefinierats i t ex DSM-IV är enligt synsättet TFP grundas i ett är enligt synsättet TFP grundas i ett

särfall inom spektrat Borderline särfall inom spektrat Borderline Personlighets-organisation - BPOPersonlighets-organisation - BPO

BPO innefattar alla svårare BPO innefattar alla svårare personlighets-störningarpersonlighets-störningar


Borderline Borderline Personlighets-Personlighets-Organisation Organisation avgränsas avavgränsas av förmågan till verklighetsprövning - förmågan till verklighetsprövning -

realitetstestning - mot psykoser och PPOrealitetstestning - mot psykoser och PPO en stabiliserad en stabiliserad

identitetsupplevelse/indenti-tetsdiffusion identitetsupplevelse/indenti-tetsdiffusion mot neuros-normalitet, NPO mot neuros-normalitet, NPO

BPO utmärks av vidmakthållen realitets-BPO utmärks av vidmakthållen realitets-prövning och identitetsdiffusion samt prövning och identitetsdiffusion samt mal-adaptiva coping- och mal-adaptiva coping- och försvarsstrategierförsvarsstrategier


Kännetecknande för Kännetecknande för BPO BPO personlighetsstrukturpersonlighetsstruktur ointegrerade, motstridiga och oförenliga ointegrerade, motstridiga och oförenliga

inre föreställningar om själv och andrainre föreställningar om själv och andra affekt- och konfliktintolerans med affekt- och konfliktintolerans med

dominans av lust/oluststyrning av dominans av lust/oluststyrning av upplevelse, beteende och tänkandeupplevelse, beteende och tänkande

sviktande ångesttolerans, impulskontroll sviktande ångesttolerans, impulskontroll och oförmåga att gå bortom omedelbar och oförmåga att gå bortom omedelbar (narcissistisk) tillfredsställelse (narcissistisk) tillfredsställelse (lust/olust) (lust/olust)


Övergripande Övergripande behandlingsmål för behandlingsmål för TFPTFP reducera destruktivitet och reducera destruktivitet och

självskadorsjälvskador omvandla utagerande till reflexionomvandla utagerande till reflexion befrämja integration, identitet, befrämja integration, identitet,

konflikt-tolerans och härbärgerandekonflikt-tolerans och härbärgerande utveckla affektmedvetenhet och utveckla affektmedvetenhet och

affekttoleransaffekttolerans befrämja adaptiva konfliktlösningarbefrämja adaptiva konfliktlösningar


TFP implementeras i TFP implementeras i tre stegtre steg den strukturella intervjun för den strukturella intervjun för

anamnes, resurs-, belastnings- och anamnes, resurs-, belastnings- och riskbedömningriskbedömning

kontrakteringen, där kontrakteringen, där standardkontraktets förutsättningar standardkontraktets förutsättningar kompletteras med kända kompletteras med kända riskbeteenden till konsensus-alliansriskbeteenden till konsensus-allians

den egentliga terapin påbörjas först den egentliga terapin påbörjas först då nöd-vändiga förutsättningar nåttsdå nöd-vändiga förutsättningar nåtts


Den strukturella Den strukturella intervjun förutsätterintervjun förutsätter

rätten för intervjuaren att inte förstå rätten för intervjuaren att inte förstå förrän frågeställningar uttömts förrän frågeställningar uttömts bortom oklarhetbortom oklarhet

noll-tolerans för abstraktioner och noll-tolerans för abstraktioner och generaliseringargeneraliseringar

empatiskt-sokratiskt sanningssökande empatiskt-sokratiskt sanningssökande


Undersök Undersök kommunikationen kommunikationen under intervjun från under intervjun från perspektivenperspektiven

affekteraffekter beteende och agerandebeteende och agerande tänkandetänkande

beakta rimlighet, samstämmighet, beakta rimlighet, samstämmighet, motstridighet!motstridighet!


Intervjuns Intervjuns informationskällorinformationskällor verbal kommunikation - orden, verbal kommunikation - orden,

meningarnameningarna icke-verbal kommunikation - kroppenicke-verbal kommunikation - kroppen intervjuarens totala reaktion på den intervjuarens totala reaktion på den

intervjuades berättelse, framtoning, intervjuades berättelse, framtoning, beteende och hela situationbeteende och hela situation

””co-transference”- gemensam co-transference”- gemensam iscensättningiscensättning


Intervjuarens, senare Intervjuarens, senare terapeutens terapeutens förhållningssättförhållningssätt undersökande, klargörande, undersökande, klargörande,

frågorfrågor påpekanden av motstridigheterpåpekanden av motstridigheter meningssökande, meningssökande,

meningsskapande och meningsskapande och begripliggörande belysandenbegripliggörande belysanden

provtolkningar när processen provtolkningar när processen låser siglåser sig


Tre ingångsfrågorTre ingångsfrågor

Vad fick Dig att söka hjälp just Vad fick Dig att söka hjälp just nu?nu?

Hur ser Du på Dina svårigheter?Hur ser Du på Dina svårigheter? Vad förväntar Du Dig av en Vad förväntar Du Dig av en

psykoterapi?psykoterapi?


Fortsättningsfråga när Fortsättningsfråga när de tidigare besvaratsde tidigare besvarats beskriv för mig vem Du är som beskriv för mig vem Du är som

person och hur Dina närmaste person och hur Dina närmaste relationer fungerar så att jag får relationer fungerar så att jag får en bild av vem Du är och hur Du en bild av vem Du är och hur Du lever!lever!


Inhämta alla uppgifter Inhämta alla uppgifter Du behöver för Du behöver för kontraktetkontraktet subjektets resurser och styrkorsubjektets resurser och styrkor hennes belastningar och hennes belastningar och

sårbarhetersårbarheter riskbeteenden och riskfaktorerriskbeteenden och riskfaktorer självskadeanamnessjälvskadeanamnes begär tillstånd rekvirera journalerbegär tillstånd rekvirera journaler rätten ta viktiga kontakterrätten ta viktiga kontakter


Förutsättningar för Förutsättningar för TFP, sökandens ansvarTFP, sökandens ansvar komma och gå i tidkomma och gå i tid ansvara för liv och behandlingansvara för liv och behandling ta ansvar för sin ekonomita ansvar för sin ekonomi ta upp hot mot livet eller ta upp hot mot livet eller

behandlingenbehandlingen ingen kontakt mellan timmarna utöver ingen kontakt mellan timmarna utöver

återbudåterbud hålla kontakten med stödnätverkhålla kontakten med stödnätverk uppfylla överenskommelseruppfylla överenskommelser


Kontraktets logik och Kontraktets logik och funktionfunktion definierar ansvarsfördelningendefinierar ansvarsfördelningen skyddar psykoterapin: härbärgerar skyddar psykoterapin: härbärgerar

destruktion/förförelsedestruktion/förförelse tillåter terapeuten känna sig säker i rollen, tillåter terapeuten känna sig säker i rollen,

vara professionell, kunna känna, tänka vara professionell, kunna känna, tänka reflekterareflektera

medger att dynamiken utvecklas i en säker medger att dynamiken utvecklas i en säker situationsituation

möjliggör arbete med rambrott och agerandemöjliggör arbete med rambrott och agerande underlättar bedömning av ”co-transference” underlättar bedömning av ”co-transference”

och ömsesidigt iscensättandeoch ömsesidigt iscensättande


Kontraktets innehållKontraktets innehåll

patientens ansvar och åtaganden: patientens ansvar och åtaganden: närvaro, aktivt deltagande, betala närvaro, aktivt deltagande, betala arvodet, berätta utan censurarvodet, berätta utan censur

terapeutens ansvar och terapeutens ansvar och åtaganden: hålla ramarna, göra åtaganden: hålla ramarna, göra allt för att förstå och hjälpa, allt för att förstå och hjälpa, klargöra gränserna för klargöra gränserna för åtaganden och ansvar,förutse och åtaganden och ansvar,förutse och försöka förhindra hot mot terapinförsöka förhindra hot mot terapin


KontraktsförhandlingeKontraktsförhandlingen som processn som process Terapeuten tar upp en del av Terapeuten tar upp en del av

kontraktetkontraktet P svarar (eller inte) på en P svarar (eller inte) på en

förutsättning för terapinförutsättning för terapin T undersöker P:s reaktion på dennaT undersöker P:s reaktion på denna Konsensus kring förutsättningen - Konsensus kring förutsättningen -

för-handlingen fortsätter med nästa för-handlingen fortsätter med nästa frågafråga

Ingen konsensus - P väljer bort TFPIngen konsensus - P väljer bort TFP


Konsensus kring Konsensus kring förutsättningarna för förutsättningarna för TFPTFP kan T och P enas i kan T och P enas i

standardkontraktet plus riskdata standardkontraktet plus riskdata som framkommit under intervjun som framkommit under intervjun och förhandlats in och och förhandlats in och härbärgerats som förutsättningar härbärgerats som förutsättningar för TFP så övergår parterna till för TFP så övergår parterna till terapiprocessenterapiprocessen


Uppnås inte konsensus Uppnås inte konsensus väljer P bort TFPväljer P bort TFP om inte P kan acceptera om inte P kan acceptera

förutsättningarna för TFP vad gäller förutsättningarna för TFP vad gäller standardkontraktet och standardkontraktet och härbärgerandet av ytterligare härbärgerandet av ytterligare tillkomna riskbeteenden och tillkomna riskbeteenden och riskfaktorer så avbryts riskfaktorer så avbryts förhandlingen och kontakten här förhandlingen och kontakten här som alltför riskabel för båda som alltför riskabel för båda parternaparterna


TFP - övergripande TFP - övergripande strategierstrategier härbärgera förvirring och kaoshärbärgera förvirring och kaos definiera dominerande iscensatta definiera dominerande iscensatta

relationerrelationer benämna iscensatta rollväxlingarbenämna iscensatta rollväxlingar benämna iscensatta motstridiga benämna iscensatta motstridiga

och ömsesidigt defensiva dyaderoch ömsesidigt defensiva dyader underlätta integration av dessaunderlätta integration av dessa


Taktik i timmenTaktik i timmen

prioritera tema - var finns affekten?prioritera tema - var finns affekten? skydda ramen - gränsa agerandenskydda ramen - gränsa ageranden skydda ”teknisk neutralitet”skydda ”teknisk neutralitet” säkra ”delad verklighet” före insatssäkra ”delad verklighet” före insats arbeta med både positiva och negativa arbeta med både positiva och negativa

manifestationer i processen manifestationer i processen analysera systematiskt defensiva analysera systematiskt defensiva

strategierstrategier örnkoll på motöverföringsreaktionerna i örnkoll på motöverföringsreaktionerna i

processen/iscensättningarnaprocessen/iscensättningarna


Teknik i stundenTeknik i stunden

undersök, klarlägg, fråga!undersök, klarlägg, fråga! påpeka alla motstridigheter, även påpeka alla motstridigheter, även

korsmodala!korsmodala! sök mening, benämn, försök förstå för sök mening, benämn, försök förstå för

att skapa ytterligare mening!att skapa ytterligare mening! ””tolka” aldrig om inte processen går i tolka” aldrig om inte processen går i

stå och detta riskerar P:s liv eller stå och detta riskerar P:s liv eller behandlingens fortsättning! Orena behandlingens fortsättning! Orena ”tolkningar” blir lätt övergrepp!”tolkningar” blir lätt övergrepp!


När är TFP När är TFP genomförd?genomförd? när P kan härbärgera frustration och vånda utan när P kan härbärgera frustration och vånda utan

att skada sig eller andraatt skada sig eller andra när P kan reflektera, ”tänka efter före”när P kan reflektera, ”tänka efter före” när P nått ett mått av integration, konstans, när P nått ett mått av integration, konstans,

kontinuitet och konflikttoleranskontinuitet och konflikttolerans när P nått ett mått av affektmedvetenhet och när P nått ett mått av affektmedvetenhet och

affekttoleransaffekttolerans när P utvecklat adaptiva copingstrategier och en när P utvecklat adaptiva copingstrategier och en

förmåga att lösa konflikter i mellanmänskliga förmåga att lösa konflikter i mellanmänskliga relationerrelationer

när P kan sörja och lära av erfarenhetennär P kan sörja och lära av erfarenheten när P kan uppleva sig själv i då, nu och i framtidennär P kan uppleva sig själv i då, nu och i framtiden

Dialektisk Dialektisk beteendeterapibeteendeterapi

Levy FriedmanLevy Friedman

2007-09-142007-09-14 Levy FriedmanLevy Friedman

Dialektisk Beteende Dialektisk Beteende TerapiTerapi

Levy FriedmanLevy FriedmanLeg psykolog/psykoterapeutLeg psykolog/psykoterapeut

HandledareHandledare


Agenda Agenda

Den Biosociala teorinDen Biosociala teorin

Borderline personlighetsstörning: ett DBT Borderline personlighetsstörning: ett DBT perspektivperspektiv

Färdighetsträning i Grupp Färdighetsträning i Grupp

IndividualterapiIndividualterapi

Grundläggande begrepp (BT, validering, Grundläggande begrepp (BT, validering, dialektik) dialektik)

Telefon supportTelefon support

DBT teamDBT team


Den Biosociala teorinDen Biosociala teorin

Biologisk känslomässig Biologisk känslomässig sårbarhet/disposition (primär sårbarhet/disposition (primär störning).störning).

Invaliderande miljö.Invaliderande miljö. Svårigheter att reglera känslor Svårigheter att reglera känslor

som beror på :som beror på :


Den Biosociala teorin (forts.)Den Biosociala teorin (forts.)

Biologisk känslomässig sårbarhetBiologisk känslomässig sårbarhet

Hög känslighet för känslomässiga stimuli Hög känslighet för känslomässiga stimuli (”brännskadad”, saknar psykologisk hud)(”brännskadad”, saknar psykologisk hud)

Omedelbar/intensiv reaktion, hög arousal Omedelbar/intensiv reaktion, hög arousal som försvårar kognitiv bearbetning.som försvårar kognitiv bearbetning.

Långvariga reaktioner, Ökad känslighet Långvariga reaktioner, Ökad känslighet inför nästa emotionella situationinför nästa emotionella situation


Invaliderande omgivningInvaliderande omgivning

Omgivning visar ett återkommande Omgivning visar ett återkommande

mönster av brist på respekt och förståelse mönster av brist på respekt och förståelse för patientens/barnets behov, åsikter, för patientens/barnets behov, åsikter, känslor och tankar (”du är inte hungrig! känslor och tankar (”du är inte hungrig! Du åt ju för två timmar sedan. Bara Du åt ju för två timmar sedan. Bara omogna barn gråter ..........”). omogna barn gråter ..........”). Patologisering av normala reaktionerPatologisering av normala reaktioner

Orealistiska krav/förväntningarOrealistiska krav/förväntningar Reaktionerna är ofta extrema med kritik Reaktionerna är ofta extrema med kritik

och straffoch straff..


Invaliderande omgivning Invaliderande omgivning (forts.)(forts.) Upptrappning av känsloladdat Upptrappning av känsloladdat

beteende bemöts på ett felaktigt beteende bemöts på ett felaktigt sätt (intermittent förstärkning av sätt (intermittent förstärkning av t.ex. S beteende).t.ex. S beteende).

FörsummelseFörsummelse Incest.Incest.


Effekten av den invaliderande Effekten av den invaliderande omgivningenomgivningen

Individen inte lärt sig att:Individen inte lärt sig att:

Känna igen och benämna personliga Känna igen och benämna personliga upplevelser och känslor.upplevelser och känslor.

lita på sin egen uppfattning. Ser sig lita på sin egen uppfattning. Ser sig själv med omgivningens ögon ( skam, själv med omgivningens ögon ( skam, och skuld vid negativa känslor).och skuld vid negativa känslor).

Utrycka känslor och kommunicera Utrycka känslor och kommunicera psykisk smärtapsykisk smärta

Reglera känslorna på ett effektivt sätt.Reglera känslorna på ett effektivt sätt.


Effekten av den invaliderande Effekten av den invaliderande omgivningen (forts.)omgivningen (forts.)

Omgivningens Omgivningens förenkling av problemförenkling av problem och svårigheter leder till att individen och svårigheter leder till att individen inte lärt sig att forma realistiska mål inte lärt sig att forma realistiska mål och förväntningar på sig själv.och förväntningar på sig själv.

Bestraffning av negativa Bestraffning av negativa känsloreaktioner samt validering vid känsloreaktioner samt validering vid extrema känsloyttringar (S försök) extrema känsloyttringar (S försök) leder individen till att pendla mellan leder individen till att pendla mellan inhibering av känsloreaktioner och inhibering av känsloreaktioner och extrema manifestationer. extrema manifestationer.


Borderline PS- ett DBT Borderline PS- ett DBT perspektivperspektiv 1. Emotionell obalans (dysregulation):1. Emotionell obalans (dysregulation):

Starka känsloreaktionerStarka känsloreaktionerAffektlabilitet (depression, Affektlabilitet (depression,

ångest, irritabilitet )ångest, irritabilitet )Ilska, vrede (överkontroll)Ilska, vrede (överkontroll)

2. Interpersonell obalans:2. Interpersonell obalans:Kaotiska relationerKaotiska relationerRädsla för att bli övergivenRädsla för att bli övergivenFungerar stabilare i ett Fungerar stabilare i ett

förhållandeförhållande


Borderline PS ett DBT Borderline PS ett DBT perspektivperspektiv

3. Instabil jagupplevelse:3. Instabil jagupplevelse:IdentitetsstörningIdentitetsstörningTomhetskänslaTomhetskänsla

4. Beteendemässig obalans:4. Beteendemässig obalans:Parasuicidalt Beteende el. hotParasuicidalt Beteende el. hotImpulsivt beteendeImpulsivt beteende

5. Kognitiv obalans:5. Kognitiv obalans:Dissociation el. vanföreställningar vid Dissociation el. vanföreställningar vid påfrestningarpåfrestningarRigidt och dikotomt tänkandeRigidt och dikotomt tänkande


Färdighetsträning Färdighetsträning

Att vara medvetet närvarandeAtt vara medvetet närvarande Att skapa goda relationerAtt skapa goda relationer Att reglera känslorAtt reglera känslor Att överleva kriserAtt överleva kriser


FörbehandlingsfasenFörbehandlingsfasen

Genomgång av patientens problem Genomgång av patientens problem och överenskommelse om och överenskommelse om behandlingsmålenbehandlingsmålen

Orientering om metodenOrientering om metoden

KontraktKontrakt

Arbetsallians - kontaktArbetsallians - kontakt


Fas IFas I

Problem:Problem: Påtagliga svårigheter att Påtagliga svårigheter att kontrollera impulsivt beteendekontrollera impulsivt beteendeMål:Mål:Stabilitet, kontakt/relation, Stabilitet, kontakt/relation, säkerhetsäkerhet

1.1. MinskaMinska suicidalt beteende suicidalt beteende

2.2. MinskaMinska terapistörandebeteende terapistörandebeteende

3.3. Minska Minska livskvalitetsstörande beteendelivskvalitetsstörande beteende

4.4. ÖkaÖka färdigheter, kompetent beteende färdigheter, kompetent beteende


Fas IIFas II

Problem: Problem: Psykiskt lidande Psykiskt lidande Mål:Mål:

- Minska PTSD´s relaterade problem- Minska PTSD´s relaterade problem- Minska undvikande av situationer som är - Minska undvikande av situationer som är förknippade med obehagliga känslorförknippade med obehagliga känslor- Exponering till svåra känslor - Exponering till svåra känslor (rädsla, sorg)(rädsla, sorg)- Identifiera/benämna känslan - Identifiera/benämna känslan (observera/beskriva)(observera/beskriva)- Självvalidering och omgivningens - Självvalidering och omgivningens valideringvalidering

Förändring via acceptans, ´reconditioning` Förändring via acceptans, ´reconditioning` (man kan leva med känslorna)(man kan leva med känslorna)


Fas IIIFas III

Öka självrespektÖka självrespektUppnå individuella målUppnå individuella målLösa livsproblem (relationer, arbete Lösa livsproblem (relationer, arbete

…)…)Bättre livskvalitetBättre livskvalitetBättre förankring i egna värderingarBättre förankring i egna värderingar

Vad vill jag förändra i mitt liv?Vad vill jag förändra i mitt liv?


Fas IVFas IV

Bättre engagemang i livet, i relationerBättre engagemang i livet, i relationer

Ökat självmedvetandeÖkat självmedvetande (Mindfullness)(Mindfullness)

Acceptans och tolerans mot sig själv och Acceptans och tolerans mot sig själv och andraandra

Existentiella frågor/problemExistentiella frågor/problemSyntes mellan autonomi och intimitetSyntes mellan autonomi och intimitet


BeteendeteapiBeteendeteapi

Beteende = allt en person gör, Beteende = allt en person gör, säger, tänker och kännersäger, tänker och känner

Alla handlingar går att förstå Alla handlingar går att förstå utifrån uppkomst, utveckling, utifrån uppkomst, utveckling, sårbarhet, vidmakthållande sårbarhet, vidmakthållande styrfaktorerstyrfaktorer

Sammanhållen teori Sammanhållen teori (inlärningsteorin), flera modeller(inlärningsteorin), flera modeller


Dialektik – vad är det?Dialektik – vad är det?

Ett Grekiskt ord som betyder Ett Grekiskt ord som betyder ”konsten att diskutera” (tes, ”konsten att diskutera” (tes, antites, syntes)antites, syntes)

Filosofisk grundsyn som belyser Filosofisk grundsyn som belyser konflikten mellan tillvarons konflikten mellan tillvarons inbyggda motsatserinbyggda motsatser

Patientens dialektiska dilemma Patientens dialektiska dilemma Terapeutens dialektiska dilemmaTerapeutens dialektiska dilemma


ValideringValidering

Ett genomtänkt förhållningssätt för Ett genomtänkt förhållningssätt för att patienten ska känna sig bekräftad.att patienten ska känna sig bekräftad.

T kan validera T kan validera känslorkänslor, , tankartankar och och beteendenbeteenden. .

förmedla tro på patientens förmåga förmedla tro på patientens förmåga (cheerleadning). (cheerleadning).

Empati och förståelseEmpati och förståelse..


Validering (forts.)Validering (forts.)

Sex nivåer av validering:Sex nivåer av validering:

1. T lyssnar, observerar, och 1. T lyssnar, observerar, och hjälper patienten att observera och hjälper patienten att observera och beskriva.beskriva.

2. T speglar, summerar och 2. T speglar, summerar och kontrollerar korrekt förståelse.kontrollerar korrekt förståelse.

3. T sätter ord på och förmedlar 3. T sätter ord på och förmedlar förståelse förförståelse för outtalade outtalade känslor, känslor, tankar och beteenden.tankar och beteenden.


Validering (forts.)Validering (forts.) 4.4. T Förmedlar till patienten att hennes T Förmedlar till patienten att hennes

känslor, tankar, förväntningar och känslor, tankar, förväntningar och beteendemönster är förståeliga med beteendemönster är förståeliga med tanke på hennestanke på hennes tidigare erfarenheter tidigare erfarenheter..

T bekräftar och gör patientens T bekräftar och gör patientens känslor, tankar och reaktioner känslor, tankar och reaktioner begripliga utifrån begripliga utifrån nuvarande nuvarande omständigheteromständigheter

6.6. T är T är genuingenuin och behandlar patienten och behandlar patienten som som jämlik.jämlik. ” Vi befinner oss i samma ” Vi befinner oss i samma grundläggande existentiella grundläggande existentiella situationen”.situationen”.


SammanfattningSammanfattning

DBT är en effektiv behandlingDBT är en effektiv behandlingFlera randomiserade och kontrollerade Flera randomiserade och kontrollerade studierstudier

DBT består av: DBT består av:

Individuell terapi (Individuell terapi (kontakt/arbetsallians,kontakt/arbetsallians, beteende beteende tekniker, kognitiva tekniker, mindfulness)tekniker, kognitiva tekniker, mindfulness)

Färdighetsträning i gruppFärdighetsträning i grupp

DBT teamDBT team

Telefon supportTelefon support


Rogers beteende – Rogers beteende – DBT DBT perspektivperspektiv

Biosociala teorin: Starka och Biosociala teorin: Starka och omedelbara reaktioner vid omedelbara reaktioner vid flickvännens kritik och hotflickvännens kritik och hot

Skam och skuld, rädsla/ångestSkam och skuld, rädsla/ångest SjälvinvalideringSjälvinvalidering Bristfällig förmåga att reglera Bristfällig förmåga att reglera

känslorkänslor Ständig kaos/krisStändig kaos/kris


Vad kännetecknar personer Vad kännetecknar personer med BPDmed BPD

Emotionell vulnerabilitet. Emotionell vulnerabilitet.

Själv invalideringSjälv invalidering : Individen avfärdar : Individen avfärdar sina åsikter och känslor.sina åsikter och känslor.Skam, självhat och ilska mot sig själv.Skam, självhat och ilska mot sig själv.

Aktiv passivitetAktiv passivitet : Individen engagerar : Individen engagerar andra med syfte att de ska lösa hennes andra med syfte att de ska lösa hennes problem eftersom hon inte tror sig kunna problem eftersom hon inte tror sig kunna klara det själv.klara det själv.


Vad kännetecknar personer Vad kännetecknar personer med BPDmed BPD (forts.)(forts.) Varierande kompetensVarierande kompetens : Individen ter sig : Individen ter sig

kompetent, talar för sin sak m.m. men har kompetent, talar för sin sak m.m. men har påtagliga brister. påtagliga brister.

Ständig kaos och kriserStändig kaos och kriser : Individen både : Individen både skapar och styrs av upprepade negativa skapar och styrs av upprepade negativa livshändelser, vilket leder till stigande livshändelser, vilket leder till stigande känsla av maktlöshet och hjälplöshet.känsla av maktlöshet och hjälplöshet.

Obearbetad sorgObearbetad sorg : Individen är med om : Individen är med om upprepade förluster utan att kunna upprepade förluster utan att kunna uppleva, bearbeta och integrera det uppleva, bearbeta och integrera det skedda.skedda.


Sekundära mål i DBTSekundära mål i DBT

ÖkaÖka MinskaMinskaKänslomässig regleringKänslomässig reglering AgerandeAgerandeSjälvvalideringSjälvvalidering InvalideringInvalideringRealistisk resonerande Realistisk resonerande Krisframkallande Krisframkallande

beteendebeteendeEmotionell upplevelseEmotionell upplevelse KänsloinhibitionKänsloinhibitionAktiv problemlösningAktiv problemlösning Aktiv passivitetAktiv passivitetAdekvat känslouttryckAdekvat känslouttryckKänslopräglat Känslopräglat

beteendebeteende


Sekundära mål i DBTSekundära mål i DBT

ÖkaÖka MinskaMinskaKänslomässig regleringKänslomässig reglering AgerandeAgerandeSjälvvalideringSjälvvalidering InvalideringInvalideringRealistisk resonerande Realistisk resonerande Krisframkallande Krisframkallande

beteendebeteendeEmotionell upplevelseEmotionell upplevelse KänsloinhibitionKänsloinhibitionAktiv problemlösningAktiv problemlösning Aktiv passivitetAktiv passivitetAdekvat känslouttryckAdekvat känslouttryckKänslopräglat Känslopräglat

beteendebeteende


Bemötandet av RogerBemötandet av Roger

Genomgång veckokortet, agenda Genomgång veckokortet, agenda Kedjeanalys kokainmissbrukKedjeanalys kokainmissbruk Kedjeanalys aggressionsutbrott Kedjeanalys aggressionsutbrott Primär/sekundär känsla (skam Primär/sekundär känsla (skam arg)arg) Validera tankar, känslor, Validera tankar, känslor,

beteendenbeteenden Färdigheter: Reparera relationen Färdigheter: Reparera relationen

(konsekvenser kedjeanalysen)(konsekvenser kedjeanalysen) Färdigheter: Hantera missbruketFärdigheter: Hantera missbruket

2007-09-142007-09-14 Per WallrothPer Wallroth

MBT i raketfartMBT i raketfart

Per WallrothPer WallrothFil. dr, leg. psykologFil. dr, leg. psykologleg. psykoterapeut, psykoanalytikerleg. psykoterapeut, psykoanalytiker

MBT-teamet, Psykiatri SydvästMBT-teamet, Psykiatri Sydväst


Vad är MBT?Vad är MBT?

MBT = mentalization-MBT = mentalization-based treatment = based treatment = mentaliserings-mentaliserings-baserad terapi.baserad terapi.

Ett behandlingspaket Ett behandlingspaket för för borderlinepatienter borderlinepatienter utarbetat av Anthony utarbetat av Anthony Bateman och Peter Bateman och Peter Fonagy utifrån Fonagy utifrån anknytningsteori och anknytningsteori och psykoanalytisk teori.psykoanalytisk teori.


Vad är MBT?Vad är MBT?

Den teoretiska Den teoretiska grunden är grunden är Fonagys och hans Fonagys och hans medarbetares idéer medarbetares idéer om mentalisering.om mentalisering.

Den praktiska Den praktiska utformningen har utformningen har gjorts av Bateman gjorts av Bateman och hans team vid och hans team vid Halliwick i London.Halliwick i London.


Vad är mentalisering?Vad är mentalisering?

Mentalisering = ”holding mind in mind”.Mentalisering = ”holding mind in mind”. Mentalisering = att tänka på sina egna och Mentalisering = att tänka på sina egna och

andras tankar och känslor och förstå att andras tankar och känslor och förstå att människors handlingar bestäms av vad de människors handlingar bestäms av vad de känner, tänker, vill och tror.känner, tänker, vill och tror.– Mentalisering gäller både en själv och andra.Mentalisering gäller både en själv och andra.– Mentalisering gäller både tankar och känslor Mentalisering gäller både tankar och känslor

(theory of mind + empati med andra och en själv).(theory of mind + empati med andra och en själv).– Mentalisering kan vara både implicit (tyst, Mentalisering kan vara både implicit (tyst,

procedurell kunskap) och explicit (kunna beskriva procedurell kunskap) och explicit (kunna beskriva och fundera).och fundera).


Utveckling av Utveckling av mentaliseringsförmåganmentaliseringsförmågan För att mentaliseringsförmågan ska börja För att mentaliseringsförmågan ska börja

utvecklas krävs en trygg relation till en utvecklas krävs en trygg relation till en anknytningsperson, som speglar barnets anknytningsperson, som speglar barnets känslor och på så sätt lär barnet vad det känslor och på så sätt lär barnet vad det känner och att det har ett inre.känner och att det har ett inre.

Utvecklingen av mentaliseringsförmågan Utvecklingen av mentaliseringsförmågan fortsätter sedan när barnet och fortsätter sedan när barnet och anknytningspersonen leker.anknytningspersonen leker.

Om allt går väl är Om allt går väl är mentaliseringsförmågan ganska väl mentaliseringsförmågan ganska väl etablerad i fyra–fem-årsåldern.etablerad i fyra–fem-årsåldern.


Tidiga sätt att förstå Tidiga sätt att förstå världen och andra världen och andra människormänniskor Alla kan förlora Alla kan förlora

mentaliserings-mentaliserings-förmågan vid stark förmågan vid stark stress och tillfälligt stress och tillfälligt falla tillbaka i falla tillbaka i tidigare tidigare förhållningssätt.förhållningssätt.

Teleologisk hållning Teleologisk hållning Psykisk ekvivalens Psykisk ekvivalens LåtsaslägeLåtsasläge


Teleologisk hållningTeleologisk hållning

Man förstår att handlingar har Man förstår att handlingar har syften, att människor gör saker för syften, att människor gör saker för att uppnå något, men handlingar att uppnå något, men handlingar bedöms enbart utifrån sina fysiska, bedöms enbart utifrån sina fysiska, synbara resultat: synbara resultat: ”Jag kan bara tro ”Jag kan bara tro att du älskar mig, om du kommer hit att du älskar mig, om du kommer hit med det samma!”med det samma!”

Känslor kan inte hanteras genom Känslor kan inte hanteras genom reflektion, utan man måste göra reflektion, utan man måste göra något som ger ett synbart resultat.något som ger ett synbart resultat.


Psykisk ekvivalensPsykisk ekvivalens

Den psykiska verkligheten uppfattas som Den psykiska verkligheten uppfattas som identisk med den fysiska verkligheten.identisk med den fysiska verkligheten.

De egna tankarna och känslorna måste vara De egna tankarna och känslorna måste vara sanna, och andra människor uppfattar med sanna, och andra människor uppfattar med nödvändighet världen på samma sätt som nödvändighet världen på samma sätt som man själv.man själv.

Medför intolerans mot alternativa perspektiv.Medför intolerans mot alternativa perspektiv. Negativa tankar om en själv blir outhärdliga: Negativa tankar om en själv blir outhärdliga:

”Eftersom jag tycker att jag är ful, så är jag ”Eftersom jag tycker att jag är ful, så är jag ful.” ful.”


LåtsaslägeLåtsasläge

När barnet leker uppfattar det När barnet leker uppfattar det fantasi och verklighet som åtskilda fantasi och verklighet som åtskilda och helt frikopplade från varandra, och helt frikopplade från varandra, som om det inte fanns något som som om det inte fanns något som helst samband mellan inre och yttre helst samband mellan inre och yttre verklighet.verklighet.

Hos vuxna kopplat till dissociation Hos vuxna kopplat till dissociation och till känslor av meningslöshet och och till känslor av meningslöshet och tomhet.tomhet.


Främmande självFrämmande själv

Repetition: Barnet lär sig vad det känner Repetition: Barnet lär sig vad det känner genom anknytningspersonens spegling.genom anknytningspersonens spegling.

Fungerar inte speglingen kan barnet ta Fungerar inte speglingen kan barnet ta in anknytningspersonens känslor i stället in anknytningspersonens känslor i stället för att få en bättre bild av sina egna för att få en bättre bild av sina egna känslor.känslor.

Barnets självrepresentation blir då Barnets självrepresentation blir då osammanhängande och fylld av osammanhängande och fylld av plågsamma aspekter.plågsamma aspekter.

De plågsamma aspekterna försöker De plågsamma aspekterna försöker barnet göra sig av med genom att barnet göra sig av med genom att projicera dem på sin omgivning.projicera dem på sin omgivning.


Vad kan gå fel i Vad kan gå fel i utvecklingen av utvecklingen av mentaliseringsförmågan?mentaliseringsförmågan? Anknytningspersonen klarar inte Anknytningspersonen klarar inte

sin speglingsuppgift.sin speglingsuppgift. Barnet har en medfödd Barnet har en medfödd

känslighet.känslighet. Barn som utsätts för trauma kan Barn som utsätts för trauma kan

stänga av stänga av mentaliseringsförmågan.mentaliseringsförmågan.


Borderline som Borderline som mentaliseringssjukdommentaliseringssjukdom

Borderlinesymptomen beror på tre Borderlinesymptomen beror på tre sammanflätade faktorer:sammanflätade faktorer:– Hämning av mentaliseringsförmågan, Hämning av mentaliseringsförmågan,

särskilt i nära relationer.särskilt i nära relationer.– Aktivering av tidigare sätt att uppleva Aktivering av tidigare sätt att uppleva

den inre verkligheten: teleologiskt den inre verkligheten: teleologiskt tänkande, psykisk ekvivalens, låtsasläge.tänkande, psykisk ekvivalens, låtsasläge.

– Ett ständigt sug efter projektion, d.v.s. Ett ständigt sug efter projektion, d.v.s. externalisering av det främmande externalisering av det främmande självet.självet.


MBTMBT


Behandlingens målBehandlingens mål

Målet är stärkt mentaliseringsförmåga, inte Målet är stärkt mentaliseringsförmåga, inte insikt eller något annat.insikt eller något annat.

Fyra delmål:Fyra delmål:– att identifiera affekter och stabilisera att identifiera affekter och stabilisera

känslouttryckenkänslouttrycken– att utveckla stabila inre representationer av att utveckla stabila inre representationer av

tankar och känslortankar och känslor– att skapa en sammanhängande självupplevelseatt skapa en sammanhängande självupplevelse– att utveckla en förmåga att skapa trygga att utveckla en förmåga att skapa trygga

relationerrelationer


Några Några behandlingsprinciperbehandlingsprinciper MBT innehåller alltid både MBT innehåller alltid både

individualterapi och gruppterapi.individualterapi och gruppterapi. MBT bedrivs inte av en ensam MBT bedrivs inte av en ensam

terapeut, utan av ett litet team terapeut, utan av ett litet team med ett gemensamt synsätt och med ett gemensamt synsätt och förhållningssätt.förhållningssätt.

Det lilla teamet sköter allt.Det lilla teamet sköter allt.


Några Några behandlingsprinciperbehandlingsprinciper Terapeuten har patientens ”mind in Terapeuten har patientens ”mind in

mind”: fokuserar på patientens aktuella mind”: fokuserar på patientens aktuella tankar och känslor i syfte att bygga upp tankar och känslor i syfte att bygga upp representationer av mentala tillstånd.representationer av mentala tillstånd.

Terapeuten fokuserar på det medvetna Terapeuten fokuserar på det medvetna och förmedvetna, inte på det och förmedvetna, inte på det omedvetna.omedvetna.

Terapeuten arbetar hela tiden med Terapeuten arbetar hela tiden med relationen, men undviker relationen, men undviker överföringstolkningar.överföringstolkningar.


Roger i raketfartRoger i raketfart

Per WallrothPer WallrothFil. dr, leg. psykologFil. dr, leg. psykologleg. psykoterapeut, psykoanalytikerleg. psykoterapeut, psykoanalytiker

MBT-teamet, Psykiatri SydvästMBT-teamet, Psykiatri Sydväst


Borderline Borderline personlighetsstörning personlighetsstörning enligt DSM-IVenligt DSM-IV1.1. Undviker separationer.Undviker separationer.2.2. Stormiga relationer.Stormiga relationer.3.3. Identitetsstörning.Identitetsstörning.4.4. Självdestruktiv impulsivitet.Självdestruktiv impulsivitet.5.5. Suicidalitet och/eller självskadande.Suicidalitet och/eller självskadande.6.6. Affektiv instabilitet.Affektiv instabilitet.7.7. Kronisk tomhetskänsla.Kronisk tomhetskänsla.8.8. Häftig aggressivitet.Häftig aggressivitet.9.9. Paranoia och/eller dissociation under Paranoia och/eller dissociation under

stress.stress.


6. Affektiv instabilitet6. Affektiv instabilitet

Instabil mentaliseringsförmåga Instabil mentaliseringsförmåga → → bristfällig representation av egna tankar bristfällig representation av egna tankar och känslor → svårigheter att reglera och känslor → svårigheter att reglera affekter.affekter.

För att reglera sina känslor behöver man För att reglera sina känslor behöver man kunna identifiera dem, reflektera kring kunna identifiera dem, reflektera kring dem och gärna kommunicera med andra.dem och gärna kommunicera med andra.

Utan mentaliseringsförmåga blir känslor Utan mentaliseringsförmåga blir känslor något som drabbar en och som man inte något som drabbar en och som man inte kan se alternativ till.kan se alternativ till.

Om man är i psykisk ekvivalens blir Om man är i psykisk ekvivalens blir känslorna dessutom förstärkta.känslorna dessutom förstärkta.


3. Identitetsstörning3. Identitetsstörning

Instabil mentaliseringsförmåga Instabil mentaliseringsförmåga → → bristfällig representation av egna tankar bristfällig representation av egna tankar och känslor → identitetsstörning.och känslor → identitetsstörning.

Mentaliseringsförmågan hjälper en att Mentaliseringsförmågan hjälper en att känna sig som en och samma person, känna sig som en och samma person, även om ens humör växlar kraftigt. även om ens humör växlar kraftigt.

Det blir extra viktigt om man är affektivt Det blir extra viktigt om man är affektivt instabil. – Identitetsstörning och affektiv instabil. – Identitetsstörning och affektiv instabilitet förstärker ofta varandra.instabilitet förstärker ofta varandra.


4. Självdestruktiv 4. Självdestruktiv impulsivitetimpulsivitet Om man inte kan hantera svåra Om man inte kan hantera svåra

känslor genom att mentalisera, så känslor genom att mentalisera, så kan man försöka göra det på kan man försöka göra det på kemisk väg eller genom att göra kemisk väg eller genom att göra något drastiskt.något drastiskt.

Utan mentaliseringsförmåga blir Utan mentaliseringsförmåga blir också framtida konsekvenser av också framtida konsekvenser av ens handlingar mindre verkliga.ens handlingar mindre verkliga.


1. Undviker 1. Undviker separationerseparationer Instabil mentaliseringsförmåga Instabil mentaliseringsförmåga → →

svårigheter att reglera affekter → svårigheter att reglera affekter → beroende av andra som hjälper en att beroende av andra som hjälper en att hantera känslorna → separationer hantera känslorna → separationer livshotande.livshotande.

Om man har projicerat främmande Om man har projicerat främmande känslor på en person och den personen känslor på en person och den personen försvinner, så måste man ta hand om försvinner, så måste man ta hand om känslorna själv → separationer känslorna själv → separationer livshotande.livshotande.


2. Stormiga relationer2. Stormiga relationer

Mentaliseringsproblem består bl.a. i Mentaliseringsproblem består bl.a. i svårigheter att läsa av andra och svårigheter att läsa av andra och tendenser att förutsätta att andra tendenser att förutsätta att andra tänker som man själv, vilket försvårar tänker som man själv, vilket försvårar relationer.relationer.

Ett övermått av projektioner Ett övermått av projektioner förvränger bilden av den andra.förvränger bilden av den andra.

Rädslan för att bli övergiven ökar Rädslan för att bli övergiven ökar trycket i relationen.trycket i relationen.


4. Häftig aggressivitet4. Häftig aggressivitet

Utan mentaliseringsförmåga blir Utan mentaliseringsförmåga blir framtida konsekvenser av ens framtida konsekvenser av ens handlingar mindre verkliga.handlingar mindre verkliga.

Utan mentaliseringsförmåga förstår Utan mentaliseringsförmåga förstår man inte att den andre har ett inre och man inte att den andre har ett inre och kan lida.kan lida.

Aggressivitet organiserar självet, ger en Aggressivitet organiserar självet, ger en en känsla av att man hänger ihop.en känsla av att man hänger ihop.

Våld kan vara ett försök att bli av med Våld kan vara ett försök att bli av med projicerade oönskade känslor för gott.projicerade oönskade känslor för gott.


RogerRoger

KanskeKanske drabbas Roger av outhärdliga drabbas Roger av outhärdliga skamkänslor när han blir avslöjad skamkänslor när han blir avslöjad → → mentaliseringsförmågan går i botten och mentaliseringsförmågan går i botten och projektion blir nödvändigt.projektion blir nödvändigt.

KanskeKanske gör separationshotet det hela ännu gör separationshotet det hela ännu värre.värre.

KanskeKanske försöker Roger, som försöker Roger, som kanskekanske befinner befinner sig i psykisk ekvivalens, först förlägga sig i psykisk ekvivalens, först förlägga skammen till flickvännen, och skammen till flickvännen, och kanskekanske tar han tar han till våld för att försöka tillintetgöra till våld för att försöka tillintetgöra skamkänslan, när hon inte tar emot skamkänslan, när hon inte tar emot projektionen.projektionen.


Några Några behandlingsprinciperbehandlingsprinciper Terapeuten är icke-vetande och frågvis: Terapeuten är icke-vetande och frågvis:

han undviker att inta en experthållning, han undviker att inta en experthållning, utan undersöker tillsammans med utan undersöker tillsammans med patienten.patienten.

Ageranden tolkas inte, utan förstås utifrån Ageranden tolkas inte, utan förstås utifrån de interpersonella sammanhang och de de interpersonella sammanhang och de känslor som föregick agerandet.känslor som föregick agerandet.

Terapeuten försöker anpassa sig till Terapeuten försöker anpassa sig till patientens aktuella patientens aktuella mentaliseringskapacitet.mentaliseringskapacitet.


InterventionsspektrumInterventionsspektrum

1.1. Stöd och empatiStöd och empati

2.2. Klarifikation och elaboreringKlarifikation och elaborering

3.3. Grundläggande mentaliseringGrundläggande mentalisering

4.4. Tolkande mentaliseringTolkande mentalisering

5.5. Mentalisering av överföringenMentalisering av överföringen


Interventionsspektrum Interventionsspektrum vid självskadandevid självskadande

1.1. Var stödjande och empatisk.Var stödjande och empatisk.

2.2. Bestäm det interpersonella Bestäm det interpersonella sammanhanget.sammanhanget.

3.3. Identifiera affekterna.Identifiera affekterna.

4.4. Undersök det medvetna motivet.Undersök det medvetna motivet.

5.5. Ifrågasätt patientens perspektiv.Ifrågasätt patientens perspektiv.

6.6. Diskutera alternativa strategier.Diskutera alternativa strategier.


1. Var stödjande och 1. Var stödjande och empatiskempatisk Terapeuten ska fungera som en trygg Terapeuten ska fungera som en trygg

bas för patienten. I början av varje bas för patienten. I början av varje timme måste den trygga basen timme måste den trygga basen återskapas. Det sker genom att återskapas. Det sker genom att terapeuten lyssnar empatiskt och terapeuten lyssnar empatiskt och intresserat till patienten – i det här intresserat till patienten – i det här fallet Roger. Terapeuten kollar hela fallet Roger. Terapeuten kollar hela tiden att han har förstått Roger rätt. tiden att han har förstått Roger rätt. Han validerar också Rogers upplevelse.Han validerar också Rogers upplevelse.


2. Bestäm det 2. Bestäm det interpersonella interpersonella sammanhanget + 3. sammanhanget + 3. Identifiera affekternaIdentifiera affekterna

Terapeuten ber Roger backa tillbaka till Terapeuten ber Roger backa tillbaka till innan bråket med flickvännen. Sedan går innan bråket med flickvännen. Sedan går de tillsammans igenom händelseförloppet.de tillsammans igenom händelseförloppet.

Detta liknar en beteendeterapeutisk kedje-Detta liknar en beteendeterapeutisk kedje-analys, men fokus ligger inte på tankar och analys, men fokus ligger inte på tankar och triggers, utan på Rogers känslotillstånd triggers, utan på Rogers känslotillstånd och hur det har förändrats.och hur det har förändrats.


4. Undersök det 4. Undersök det medvetna motivetmedvetna motivet

Terapeuten lyssnar till Rogers Terapeuten lyssnar till Rogers egen förståelse av skeendet och egen förståelse av skeendet och förklaring till det som hände och förklaring till det som hände och hjälper honom att fördjupa bilden, hjälper honom att fördjupa bilden, men är försiktig med att men är försiktig med att ifrågasätta eller tolka.ifrågasätta eller tolka.


5. Ifrågasätt patientens 5. Ifrågasätt patientens perspektivperspektiv

Terapeuten anlägger eventuellt Terapeuten anlägger eventuellt ett eget perspektiv på ett eget perspektiv på händelseförlopp. Han ska händelseförlopp. Han ska definitivt göra det, om Rogers definitivt göra det, om Rogers egen tolkning är schematisk och egen tolkning är schematisk och formelaktig, för annars hindras formelaktig, för annars hindras utvecklingen av utvecklingen av mentaliseringsförmågan.mentaliseringsförmågan.


6. Diskutera alternativa 6. Diskutera alternativa strategierstrategier Terapeuten och Roger diskuterar vad Terapeuten och Roger diskuterar vad

han kan göra nästa gång han hamnar i han kan göra nästa gång han hamnar i en liknande situation.en liknande situation.

OBS! Syftet med allt detta är inte bara OBS! Syftet med allt detta är inte bara att komma tillrätta med Rogers att komma tillrätta med Rogers våldsamhet. Minst lika viktigt är att våldsamhet. Minst lika viktigt är att öva mentalisering. Den här situationen öva mentalisering. Den här situationen lämpar sig utmärkt för det, eftersom lämpar sig utmärkt för det, eftersom våld har att göra med sammanbrott i våld har att göra med sammanbrott i mentaliseringsförmåganmentaliseringsförmågan..


DiskussionDiskussion

Hur får vi ihop det här?Hur får vi ihop det här?


MatrixMatrix

Den ”gode” advokaten? TFPDen ”gode” advokaten? TFP Den ”gode” läraren? DBTDen ”gode” läraren? DBT Den ”gode” föräldern? MBTDen ”gode” föräldern? MBT


Aspekter där det kan gå Aspekter där det kan gå isär eller hålla ihop?isär eller hålla ihop?

Sårbarhet – vad är fel?Sårbarhet – vad är fel? Miljöns betydelse?Miljöns betydelse? Psykiska konsekvenser – vilka Psykiska konsekvenser – vilka

svårigheter?svårigheter? Behandlingsmål?Behandlingsmål? Behandlingsmetoder?Behandlingsmetoder?


LikheterLikheter

Samma övergripande målsättningarSamma övergripande målsättningar Kontrakt, ansvar och agentskapKontrakt, ansvar och agentskap Fokus på det aktuellaFokus på det aktuella Aktsamhet med generaliserat, Aktsamhet med generaliserat,

abstrakt, pseudomentaliserande talabstrakt, pseudomentaliserande tal Aktivt utfrågandeAktivt utfrågande Fokus på affekten i timmenFokus på affekten i timmen Försiktighet med ”tolkningar”Försiktighet med ”tolkningar” Stimulera reflekterandeStimulera reflekterande


SkillnaderSkillnader

Synen på vad borderline är och hur det uppstårSynen på vad borderline är och hur det uppstår Målsättning med behandling – integration, ändrat Målsättning med behandling – integration, ändrat

beteende, mentaliseringbeteende, mentalisering Ansvar ingår i ingången till behandling/agentskap Ansvar ingår i ingången till behandling/agentskap

växer fram i anknytningsrelationen/villkor och ansvar växer fram i anknytningsrelationen/villkor och ansvar som förutsättningsom förutsättning

Dålig integration/emotionell instabilitet/sammanbrott Dålig integration/emotionell instabilitet/sammanbrott i mentaliseringen är det som falerar i nära relationeri mentaliseringen är det som falerar i nära relationer

Den terapeutiska relationens karaktär; samarbete, Den terapeutiska relationens karaktär; samarbete, kontrakt, anknytningkontrakt, anknytning

Beteende, omedveten förändring, medveten Beteende, omedveten förändring, medveten förändringförändring

Implicita, explicita målImplicita, explicita mål


DiskussionsfrågorDiskussionsfrågor

Vad är kärnan i målsättningar – vad vill man Vad är kärnan i målsättningar – vad vill man uppnå i respektive behandling?uppnå i respektive behandling?

Vad kan integereras, vad kan inte integreras?Vad kan integereras, vad kan inte integreras? Ta russinen ur alla kakor?...Ta russinen ur alla kakor?... Går det att säga vilken patient som bör få Går det att säga vilken patient som bör få

vilken behandling?vilken behandling? Vem kan behandla?Vem kan behandla? Hur ser omhändertagande av Hur ser omhändertagande av

borderlinepatienten ut om 15 år?borderlinepatienten ut om 15 år?

Documents

Psykoterapi vid borderlinepersonlighetsstörning TFP, MBT, DBT - samma behandling eller olika? Sektionen för Medicinsk Psykologi Seminarium i Svenska Läkarsällskapets