1

ทองผกในเดก : ปญหาทพบบอยแตไมธรรมดา

เสกสต โอสถากล พบ., วว. (กมารเวชศาสตร)

ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

หาดใหญ สงขลา 90110

กมารแพทยทวไปทกคนคงยอมรบวาทองผกในเดกเปนปญหาทพบไดคอนขางบอย และในบางกรณกพบปญหาในการดแลผ ปวยเหลาน

จากประสบการณของผ เขยนทดแลผ ปวยทมปญหาดานระบบทางเดนอาหาร ท าใหเหนหลมพราง (pitfall) ส าคญเกยวกบทองผกในเดกทกมารแพทยทวไปอาจไมทราบ ทงนโดยสวนใหญจะเปนผ ปวยทองผกเรอรงทไมมสาเหตดาน organic ดงนนบทความนจะเนนถงประเดนส าคญของผ ปวยกลมดงกลาวเพอประโยชนส าหรบกมารแพทยในการดแลผ ปวย โดยมตวอยางผ ปวยประกอบเพอผอานไดเขาใจมากขน

ประเดนท 1 : การวนจฉยอาการทองผกในทารกวยตน (early infancy) ตวอยางผปวยรายท 1 ทารกอาย 2 เดอน อาการส าคญ : ทองผกมา 1 เดอน ประวตปจจบน : น าหนกแรกเกด 3,200 กรม ถายขเทาตงแตวนแรกหลงเกดและถายวนละ 5-7 ครงตอ

วนมาตลอด เมออาย 1 เดอนไมใครถายอจจาระ จะถายหางออกทก 1-5 วน มารดา ตองสวนอจจาระใหผปวย อจจาระเปนเนอนม ผปวยพบแพทยโรงพยาบาลใกลบาน บอกเปนโรคทองผก ตองหาสาเหตดวยการสวนแปง x-ray แตมารดาไมแนใจจงน ามา รกษาทโรงพยาบาลสงขลานครนทร

ประวตอนๆ : บตรคนแรก ประวตการตงครรภและการคลอดปกต กนนมมารดา ผลการคดกรองโรค ตอมธยรอยดปกต

ตรวจรางกาย : น าหนก 5,270 กรม กระหมอมหนา 1× x 1 ซม. กระหมอมหลงปด ตรวจคล าหนาทอง ปกต ตรวจทวารหนกปกต ผปกครองไดรบค าอธบายจากแพทยโรงพยาบาลสงขลา นครนทรวาลกษณะการถายอจจาระของผปวยอาจจะไมใชอาการทองผก แตนาจะ เปนการเปลยนแปลงชวคราว และจะถายอจจาระบอยขนไดเองเมอเวลาผานไป ดงนน จงไมจ าเปนตองสงตรวจพเศษอยางใด แพทยไดตอบขอสงสยของผปกครองจนลด ความกงวลลง และนดตดตามผปวย เมอ 1 เดอนตอมา พบวาผปวยสามารถถาย

Pthaiga

stro.o

rg

2

อจจาระบอยขนไดเองวนละ 3-4 ครง และยงคงถายอจจาระเปนปกตตลอด ผปวยม สขภาพสมบรณแขงแรง

ค าวนจฉย : Transient bowel habit change อภปราย โดยทวไป การวนจฉยอาการทองผกในเดกถอวาเมอถายอจจาระนอยกวา 3 ครงตอสปดาหหรอถายอจจาระลกษณะแขงจนมเลอดปนในบางครง เจบปวดตองออกแรงเบงมาก 1 อยางไรกตามเราไมสามารถวนจฉยอาการทองผกในทารกวย 1-2 เดอนโดยอาศยความถของอจจาระ เพราะลกษณะการถายอจจาระปกต (bowel habits) ของทารกวยนมความแตกตางจากเดกโตอยางมาก จากการศกษาลกษณะการถายอจจาระในเดกไทยอาย 1 เดอน - 6 ป จ านวน 400 ราย2 พบวาจ านวนครงของอจจาระทถายในหนงวน และ consistency จะแตกตางกนในแตละวย ทารกอาย 1 เดอนจะถายบอยกวาวยอนโดยเฉลย 3.3 ครงตอวน และมความถแตกตางกนในแตละราย ตงแตถายวนเวนวนจนถง 10 ครงตอวน เมอทารกอายมากขนจ านวนครงของอจจาระตอวนจะลดลงจนเหลอโดยเฉลย 1 ครงตอวนเมออาย 4 ป พรอมกบอจจาระ ซงมลกษณะนมเละ เมออาย 1 เดอน จะเรมเปนกอน (formed stool) เมออาย 4 เดอน ทนาสงเกต คอ ทารกบางรายมประวตถายอจจาระปกตทกวนตงแตแรกเกดจนเมออายเรมพน 1 เดอน จะเรมถายอจจาระหางออกทก 2-4 วน โดยไมมอาการผดปกตอนใด และกลบมาถายบอยเชนเดมอกเมออายยางเขา 3-4 เดอน ทารกเหลานมกมประวตกนนมมารดา แขงแรง โตเรว ซงลกษณะเชนนอาจท าใหผปกครองน าทารกมาพบแพทย เพราะเขาใจวาทารกมปญหาทองผก ดงตวอยางผ ปวยรายท 1 ลกษณะการถายอจจาระทความถลดลง ดงเชนตวอยางผ ปวย อาจท าใหกมารแพทยเขาใจผดวาทารกปวยเปนโรค Hirschsprung หรอสาเหตอนๆ และสงตรวจ Barium enema ท าใหทารกตองสมผสรงสโดยไมจ าเปน ดงนนในการประเมน Hirschsprung หรอไม จะตองอาศยขอมลทส าคญทางคลนกคอ ประวตถาย meconium ลาชา อาเจยน ทองอด น าหนกไมขน มาพจารณาประกอบ ถาทารกไมมความผดปกตดงกลาว พฒนาการและการเจรญเตบโตอยในเกณฑปกต แมไมถายอจจาระทกวน แนะน าใหดแลทารกเหลานโดยอธบายแกผปกครองวา ลกษณะการถายอจจาระเชนนเปนการปรบเปลยนชวคราวโดยไมมสาเหตจากความผดปกตของล าไส และทารกจะถายบอยขนเมอเวลาผานไป 1 -2 เดอน การสงตรวจใดๆ ยงไมมความจ าเปนในระยะน อยางไรกตามควรนดตดตามทารกอยางใกลชด เพอเปนการเฝาระวงสาเหตโรคความผดปกตของล าไส และใหแนใจวาทารกสามารถถายอจจาระไดตามปกตในเวลาตอมา ประเดนท 2 : การวนจฉยภาวะ fecal soiling จากทองผกเรอรง

ในภาวะทองผกเรอรง จะมอจจาระคงคางใน rectum เมอใดทอจจาระคางสะสมมากเกนกวาปรมาณของ rectum ทรบได อจจาระบางสวนจะไหลเลดลอดออกมาจากภายนอก โดยผ ปวยไมรสกปวดอจจาระ ลกษณะเหมอนโคลน กลนเหมน ตดกางเกง อาการนคอ soiling บางครงอาการ soiling จาก

Pthaiga

stro.o

rg

3

ทองผกเรอรงอาจท าใหผปกครอง และแพทยทไมรจกภาวะนเขาใจผดวา ผ ปวยมปญหาของระบบประสาทไขสนหลงท าใหกลนอจจาระไมได หรอเขาใจวาผ ปวยมปญหาทองรวงเรอรง ดงประสบการณในผ ปวยรายทสอง ตวอยางผปวยรายท 2 เดกหญงไทยอาย 4 ป อาการส าคญ : อจจาระรวงเรอรง 1 เดอน ประวตปจจบน : 1 เดอน กอนมาโรงพยาบาล ผปวยมอาการทองเสย ถายอจจาระเปนเนอเละ เหมอน โคลน กลนเหมนเลดเปอนตดกางเกงในเปนประจ าเกอบทกวน วนละ 2-3 ครง นานๆ

จะถายอจจาระเปนกอน ปวดทองบอย แพทยคลนกใกลบานบอกเปนโรคบด ใหยาแก ทองเสย และยาฆาเชอ ไมดขน ผปกครองจงพาผปวยมาโรงพยาบาลสงขลานครนทร ประวตอดตและครอบครว : บตรคนท 2/2 ไมมโรคประจ าตว สขภาพและพฒนาการปกต บดามารดา

เปนนกธรกจ ความสมพนธในครอบครวด ตรวจรางกาย : น าหนกและสวนสงปกต ทองอดเลกนอย คล าหนาทองพบกอนอจจาระททองนอย

ดานซายลาง ตรวจระบบอนปกต ผปวยไดรบการวนจฉยเปนโรคอจจาระรวงเรอรง ไดสงอจจาระเพาะหาเชอกอโรคและรกษาโดยยา norfloxacin (100 mg.) 1 เมดวนละ 2 ครง เปนเวลา 3 วน และนดผปวยเขาคลนกโรคระบบทางเดนอาหาร ทคลนกโรคระบบทางเดนอาหาร : ผปวยมอาการเชนเดม ไมพบเชอกอโรคในอจจาระ ซกประวตเพมเตมพบวา หลายๆวนผปวยจงจะถายอจจาระแขง ขนาดใหญมากจนกดชกโครกไมลง อาการอจจาระเลดเปอนกางเกงจะไมปรากฏหลงจากถายอจจาระเปนกอนออกไป แตหลงจากนนเพยงไมกวนอาการอจจาระเลดจะปรากฏขนมาอก เปนๆหายๆ เชนนมาตลอด ผปกครองไมทราบวาผปวยเรมมอาการทองผกเมอใด รวมทงปจจยชกน าใหเกดอาการทองผก เพราะตองตดตอธรกจภายนอกบานเสมอจงไมใครมเวลาดแลผปวย ตรวจรางกาย : คล าหนาทองพบกอนอจจาระขนาดใหญททองนอยและตรวจทวารหนกพบอจจาระ สะสมมากใน rectum ค าวนจฉย : Chronic functional constipation with fecal soiling

ผ ปวยรายน กมารแพทยผดแลผ ปวยมากอน พลาดการวนจฉยภาวะ fecal soiling เพราะเชอตามค าบอกอาการของผปกครอง และมองขามผลการตรวจหนาทองทคล าพบกอนอจจาระ ซงเปนลกษณะทไมควรพบในภาวะอจจาระรวง จงรกษาผดแนวทาง อาจมค าถามตามมาคอ อะไรคอสาเหตทองผกเรอรงและเหตใดผ ปวยจงไมรสกปวดอจจาระ แมวามอจจาระคางในล าไสปรมาณมากจนเกด soiling

Pthaiga

stro.o

rg

4

สาเหตของอาการทองผกเรอรงในเดกมมากมาย (ตารางท 1) และพบบอยแตกตางตามวย ความผดปกตของล าไสมกเปนสาเหตของทองผกเรอรงทมอาการตงแตแรกเกด ในทางตรงขามผ ปวยทองผกเรอรงสวนใหญรอยละ 90 ทมอาการในวยทารกตอนปลายหรอเดกโตจะไมมสาเหตความผดปกตของระบบใดๆ1 (functional constipation) แตจะเกยวของกบพฤตกรรมกลนอจจาระเพราะกลวเจบขณะถายหรอกลนเพราะไมมเวลาเขาหองน าในเวลาเชาเพราะตองรบไปโรงเรยน หรอเปนเพราะรงเกยจหองน าของโรงเรยน เดกเลกวยทารกตอนปลายจนถง 2 ขวบจะกลวการถายอจจาระ ถาเคยมประสบการณเ จบทวารหนกระหวางถายอจจาระทแขงหรอเจบเพราะม anal fissure ทารกจะกลวถายอจจาระและน าไปสพฤตกรรมกลนอจจาระ ซงแสดงออกโดยยนเบงไมกลานงถายแมวาปวดอจจาระ ถาผปกครองจบนงถายจะรองไหตอตาน เดกเลกบางรายแสดงความกลวโดยมพฤตกรรมแอบถายอจจาระตามใตโตะ ตามมมหองทลบตาคน การกลนอจจาระท าใหอจจาระสะสมใน rectum เมอกอนใหญขน ท าใหยงถายล าบาก และทวความเจบปวดจงไปเพมพฤตกรรมกลนอจจาระเกดวงจร pain-witholding-pain vicious cycle การศกษาหนงพบวารอยละ 63 ของเดกทองผกเรอรงและม soiling เคยมประวต pain-witholding มากอน3 อจจาระทสะสมมากใน rectum จะท าให rectum ขยายใหญโปงพองจนเปน megarectum และเมอไมไดรบการรกษา อจจาระจะไหลเลดออกมาภายนอก (overflow incontinence) จนเกดอาการ soiling จากการศกษากลไกการขบถายของเดกทองผกเรอรงประเภทน พบวาความรสกปวดอจจาระของผ ปวยลดนอยลง4-7 Levine อธบายความผดปกตทผ ปวยไมรสกปวดอจจาระเลย แมวามอจจาระใน rectum ปรมาณมากจนเกดอาการ soiling วาเปนเพราะผนง rectum ถกยดขยายอยางชาๆ จากอจจาระทสะสมจนในทสดระบบประสาทรบรความรสกทผนง rectum สญเสยหนาทไป8 ค าอธบายนไดรบการสนบสนนจากการศกษาหนงทพบวา cerebral evoked potentials ทตอบสนองตอการกระตนดวยการขยายผนง rectum ของผ ปวยทองผกเรอรงเกดชากวาปกต ซงบงบอกถงความผดปกตของระบบประสาท afferent pathway จาก rectum ของผ ปวย9

เมอพบผ ปวยทมอาการทองผกเรอรง ควรซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดเพอก าหนดแนวทางในการวนจฉยและเลอกตรวจทางหองปฏบตการตามความจ าเปน ในผ ปวยเดกเลกควรถามประวตถายขเทาเสมอและประวตกลนอจจาระเพราะกลวเจบ หรอกลนอจจาระเนองจากสภาพแวดลอมในเดกวยเรยน ในการตรวจรางกายควรใหความส าคญตอการประเมนสภาวะโภชนาการ การตรวจหนาหอง การตรวจหาต าแหนงและความผดปกตของรทวารหนก (anus) รวมถงการตรวจหาความผดปกตของระบบประสาทและไขสนหลงดวย เราสามารถวนจฉยโรคทองผกเรอรง functional constipation ไดโดยอาศยลกษณะทางคลนกและไมจ าเปนตองสงตรวจเพมเตม ซงอาการทองผกเรอรงประเภทนมกเรมพบในทารกตอนปลาย (late infancy) จนถงอาย 2 ขวบ ถาไมไดรบการรกษาอาการ soiling จะเรมปรากฏเมออาย 3-5 ป ซงอาจท าใหผปกครองเขาใจผดวาผ ปวยมปญหาดานจตใจหรอทองรวงเรอรง ผ ปวยรอยละ13 มอาการ

Pthaiga

stro.o

rg

5

ปสสาวะเลดไมรตว เพราะ rectum ทขยายใหญไปกดกระเพาะปสสาวะ10 ผ ปวยบางรายมอาการปวดทอง เบออาหาร ซงอาการเหลานจะดขนหลงถายอจจาระกอนใหญออกไป ในการตรวจรางกายผ ปวยเหลาน มภาวะโภชนาการปกต คล าไดกอนอจจาระหนาทอง และตรวจทวารหนกพบอจจาระแนนใน rectum ประเดนท 3 : การดแลรกษาทองผกเรอรง functional constipation ความผดพลาดในการรกษาผ ปวยกลมน สวนใหญสบเนองจากแพทยทดแลผ ปวยไมรจกภาวะดงกลาวท าใหเขาใจวาผ ปวยทองผกเรอรงจากสาเหตโรคทางศลยกรรม นอกจากนอาจเกดความเขาใจผดเกยวกบการใชยาระบายในเดก ดงตวอยางผ ปวยรายท 3 ตวอยางผปวยรายท 3 เดกหญงไทยอาย 4 ป อาการส าคญ : ทองผกเรอรง 3 ป ประวตปจจบน : เมออาย 1 ป เรมถายอจจาระแขงมเลอดปน สวนใหญจะยนถาย ขมบกน เกรงตว ถาจบใหนงถายจะรองกลว ตอตาน ถายไมสดกรบลกหน เคยรกษาดวยการกนยา ระบายอจจาระนมขน พอหยดยาระบายเปนอก แพทยแนะน าใหวธสวนอจจาระแทนยา ระบาย เพราะเกรงผปวยตดยา ผปวยรองกลวมากทกครงทสวนอจจาระ 1 ป กอนมาโรงพยาบาล ผปวยมอาการถายอจจาระเปอนตดกางเกงเหมอนกลนไมได หลายๆวนจงถายอจจาระกอนโตมาก 2-3 เดอน กอนมาโรงพยาบาล อาการอจจาระเปอนตดกางเกงเกดบอยขนจนผปวยไม ยอมไปโรงเรยนเพราะเพอนลอเลยน แพทยโรงพยาบาลใกลบานสงตรวจ barium enema พบลกษณะล าไสโปงพอง (รปท 1) แนะน าใหผาตด ผปกครองไมแนใจและขอ มารกษาทโรงพยาบาลสงขลานครนทร ประวตอนๆ : ไมมโรคประจ าตวอนใด ไมชอบกนผก ตรวจรางกาย : น าหนกและความสงอยในเกณฑปกต ทองอดเลกนอย คล าหนาทองพบอจจาระกอน โตททองนอย พบอจจาระเปอนตดกางเกงในและตรวจทวารหนกพบอจจาระปรมาณ มากแนน rectum ตรวจระบบอนปกต ผ ปวยรายนเปนตวอยางของผ ปวยทองผกเรอรง functional constipation ทเปนมานานจนเกด megarectum จนท าใหแพทยเขาใจผดวาผ ปวยเปนโรค Hirschsprung ทจรงอาการทางคลนกและผลตรวจ barium enema ของผ ปวยรายนไมเขากบโรค Hirschsprung ดงการเปรยบเทยบในตารางท 2 เราสามารถวนจฉยโรคทองผกเรอรง functional constipation ในผ ปวยรายน โดยลกษณะทางคลนกและใหการรกษาตามขนตอนดงน 11 1. การใหค าอธบาย (Counseling) แพทยตองอธบายถงสาเหตและแผนการรกษาใหผปกครองทราบลวงหนา เนองจากเปนภาวะทตองรกษาตดตามเปนระยะเวลานานพอสมควร นอกจากนควรใหความ

Pthaiga

stro.o

rg

6

สนใจถงปญหาดานจตใจของผปกครองและผ ปวย อนเปนผลเนองจากภาวะทองผกเรอรง ผปกครองมกกงวลวาสาเหตเกดจากความผดปกตของล าไส ผ ปวยเดกโตทมอาการ soiling จะมความขดแยงกบผปกครองไดเพราะถกเขาใจผดวาแกลงท า ถกต าหนจากคนรอบขาง ถกรงเกยจและลอเลยนจากเพอนในโรงเรยน จนในทสดน าไปสการแยกตวไมกลาเขาสงคม แพทยตองอธบายและใหความเขาใจทถกตอง ซงจะชวยขจดความยงยากซบซอนในการดแลรกษาและท าใหผปกครองรวมมอในการรกษาผ ปวยมากขน 2. การก าจดอจจาระจาก rectum (Fecal disimpaction) ขนตอนนมความจ าเปนเฉพาะกรณมอจจาระอดแนนมากภายใน rectum จนเกดอาการ soiling การก าจดอจจาระออกท าโดยการกนยาระบายกลม stimulant laxative เชน bisacodyl วนละ 1 ครง โดยใหยาแกผ ปวยตดตอกนประมาณ 3-7 วน หรอจนกระทงไมมอจจาระหลงเหลอใน rectum ควรพจารณารบผ ปวยรกษาในโรงพยาบาล ในกรณใชยากนแลวไมไดผลหรอผ ปวยกนยาไมตอเนอง ตดตามไดยาก ผ ปวยกลมนจ าเปนตองก าจดอจจาระออกโดยวธการสวนอจจาระ ยาสวนทใชไดผลดคอยากลม hypertonic phosphate enema หรอ hypertonic saline enema โดยสวนวนละ 1-2 ครงจนล าไสโลง ควรระวงฟอสเฟตในเลอดสง อนเปนผลแทรกซอนจากการใช phosphate enema โดยเฉพาะผ ปวยโรคไต 3. การกนยาระบายอยางตอเนอง (Maintenance) เปนขนตอนทใหยาระบายแกผ ปวยตอไปเปนระยะเวลาหนง หลงจากผานขนตอน fecal disimpaction จดประสงคเพอปองกนมใหอจจาระสะสมจนเกด megarectum ขนมาใหมและเพอใหความรสกปวดอจจาระกลบคนมา

ยาระบายทใชในระยะ maintenance อาจเปนยาระบายกลม osmotic laxatives หรอยากลม mineral oil ไมควรใชยาระบาย stimulant laxatives ในขนตอนนเพราะเกดผลขางเคยงจากการใชยาตดตอเปนเวลานาน ยาระบาย mineral oil มปญหาทรสชาต เดกทกนยายากอาจส าลกลงปอดจนเกด lipid pneumonia และในทางทฤษฎยา mineral oil อาจรบกวนการดดซมไขมนของล าไส ดงนนยาระบายในกลม osmotic laxatives จงเหมาะสมทสดในระยะ maintenance จนถงปจจบนขอมลการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพของยาระบาย osmotic laxatives ชนดตางๆ ในการรกษาเดกทองผกเรอรงยงมนอย อยางไรกตามเชอวาไมมความแตกตางในประสทธภาพของยาเหลานในการรกษาผ ปวยระยะยาว11 ยา polyethylene glycol (PEG) เปนยาระบายในกลม osmotic laxatives ทถกน ามาศกษาคอนขางมาก และพบวายาชนดนมประสทธภาพเทาเทยมหรอดกวา milk of magnesia และ lactulose12 ยา PEG มขอไดเปรยบทรสชาตและผลขางเคยงนอยกวา milk of magnesia6 แตมขอเสยทราคาแพง ผ เขยนนยมใชยา milk of magnesia เพราะราคาถก หาไดงาย และผลขางเคยงนอย ผ ปวยแตละรายอาจตอบสนองตอปรมาณยาระบายไมเทากน ควรปรบขนาดยาจนอจจาระนมปกต จากนนใหผ ปวยกนยาระบายตอเนองในเวลานานจนกระทงผ ปวยถายอจจาระไดตามปกต ในเดกเลกทมพฤตกรรมกลนอจจาระเพราะกลวเจบ ควรใชยาระบายนานจนกวาพฤตกรรมกลนอจจาระหายไป ผปกครองสวนใหญรวมทงแพทยบางทาน

Pthaiga

stro.o

rg

7

เขาใจผดวาการกนยาระบายตดตอกนเปนเวลานานท าใหเดกตดยาระบายมผลเสยตอล าไส จงหยดยาระบายกอนเวลาอนควร จากประสบการณของผ เขยนในการดแลรกษาเดกทองผกเรอรง 112 ราย ระหวางป พ.ศ. 2539 - 2550 พบวาเดกทหายเปนปกตตองกนยาระบาย milk of magnesia นานเฉลย 11 เดอน (0.8 - 68 เดอน)13 ดงนนแพทยตองอธบายใหผ ปกครองทราบลวงหนาถงจดประสงคในการรกษาโดยเฉพาะความจ าเปนทผ ปวยตองกนยาระบายตดเปนเวลานาน ขนาดของยาระบายชนดตางๆ ทใชในเดกสรปในตารางท 3 นอกจากการใชยาระบายควรเนนใหผ ปวยบรโภคอาหารทมใยอาหารมากขนรวมกบการฝกนสยการถายอจจาระ (bowel habit training) ในการฝกตองไมท าดวยความเขมงวดหรอบบบงคบเพราะอาจท าใหผ ปวยตอตาน ในเดกเลกสามารถฝกไดงายขนโดยการสรางสงจงใจ เชน การใหรปดาว (star chart) การฝกในเดกโตควรเรมตนดวยการใหค าอธบายถงกลไกการถายอจจาระดวยค าพดงายๆและ จดประสงคของการฝก วธการฝกท าโดยแนะน าใหผ ปวยถายอจจาระเปนเวลาทกวน ฝกนงถายครงละ ประมาณ 5 นาท วนละ 1 ครง ควรฝกในเวลาหลงรบประทานอาหาร เพราะ gastrocolic reflex จะกระตนใหล าไสใหญบบตวชวยในการขบถาย 4. การตดตาม (Follow-up) ควรตดตามดแลผ ปวยอยางตอเนอง เพอประเมนผลการรกษา ความรวมมอในการกนยาระบาย และการปรบปรงพฤตกรรมการถายอจจาระ ทกครงทพบผ ปวยควรตรวจหนาทองเพอส ารวจวามอจจาระสะสมใน rectum หรอไม ผ ปวยควรมสมดบนทกวนทถายอจจาระ เพอประโยชนส าหรบแพทยในการประเมนผลการรกษาและเพอเปนการเตอนตนเอง การรกษาทองผกเรอรงจ าเปนตองอาศยการตดตามดแลเปนเวลานาน ดงนนแพทยควรใหก าลงใจแกผปกครองอยางสม าเสมอ ผ ปวยเดกทองผกเรอรงไมพบสาเหต (functional constipation) มการด าเนนโรคทยาวนานและจ าเปนตองไดรบการตดตามรกษาอยางตอเนอง จากการวเคราะหขอมลแบบ systematic review ซงรวบรวมการศกษาการด าเนนโรคของผ ปวยเดกทองผกเรอรงไมพบสาเหต (functional constipation) จ านวน 14 รายงาน ครอบคลมผ ปวยเดก 1,752 ราย พบวาผ ปวยประมาณรอยละ 50 หายจากอาการทองผก และหยดยาระบายไดเมอตดตามในระยะยาว ความถของการถายอจจาระ และประวตทองผกในครอบครวไมใชปจจยทสมพนธกบผลการรกษา14 ผ ปวยทองผกเรอรงทอาการไมดขนแมรกษาตามขนตอนขางตนอยางถกตองและไดรบความรวมมออยางดจากผปกครอง อาจตองนกถงสาเหตภาวะแพโปรตนนมววโดยเฉพาะในเดกเลก15 ภาวะ child abuse และความผดปกตในกลไกการถายอจจาระ (defecation dyssynergia) สรป อาการทองผกเปนปญหาทพบบอยในเดก โดยเฉพาะในเดกเลกถาแพทยใหการดแลรกษาอยางถกตองตงแตทผ ปวยเรมมอาการไมนาน นอกจากจะชวยใหผ ปวยหายจากอาการทองผก ยงชวยปองกนมใหอาการทองผกด าเนนตอไปจนน าไปสภาวะทองผกเรอรง ซงตองการการรกษาทยาวนานและยงยากมากขน

Pthaiga

stro.o

rg

8

ตารางท 1 สาเหตของทองผกเรอรง

1. กลมไมพบความผดปกตของระบบใดๆ (functional constipation) 2. กลมทสาเหตจากความผดปกตของระบบทางเดนอาหาร Anorectal malformation anal stenosis imperforate anus anterior located anus Hirschsprung’s disease Pseudo-gut obstruction (visceral myopathies/neuropathies) Redundant sigmoid colon 3. กลมมสาเหตจากความผดปกตนอกระบบทางเดนอาหาร Endocrine and metabolic disturbances uremia hypercalcemia hypokalemia hypothyroidism RTA Neurogenic damage to sacral outflow or spinal cord CNS disorders polyneuritis cerebral palsy Connective tissue diseases (scleroderma, SLE) Psychogenic problems child abuse Drug opiates anticholinergics etc.

Pthaiga

stro.o

rg

9

ตารางท 2 เปรยบเทยบลกษณะทางคลนกโรคทองผกเรอรงไมทราบสาเหต (functional constipation) และโรค Hirschsprung ทองผกเรอรงไมทราบสาเหต โรค Hirschsprung ประวตถายขเทาลาชา ไมม ม เจบทวารหนกระหวางถายอจจาระ พบได ไมพบ พฤตกรรมกลนอจจาระ พบได ไมพบ ยนถายอจจาระไมกลาเบง พบได ไมพบ อจจาระเลด (fecal soiling) พบได ไมพบ ตรวจทวารหนก (rectal examination) อจจาระปรมาณมากใน rectum พบได ไมพบ อจจาระเหลวพงหลงถอนนวจาก พบได ไมพบ ทวารหนก Transitional zone ในภาพถายรงส ไมม ม barium enema

Pthaiga

stro.o

rg

10

ตารางท 3 ชนดและยาระบายทใชบอย (ดดแปลงจากเอกสารอางอง 11)

ชนด ขนาดยา ผลขางเคยงและขอควรระวง Osmotic Lactulose 1-3 มล./กก./วน วนละ 1 ครง หรอแบงวนละ 2 ครง ทองอด Milk of magnesia 1-3 มล./กก./วน วนละ 1 ครง หรอแบงวนละ 2 ครง Hypermagnesemia ใน ผ ปวยโรคไต PEG 3350* Disimpaction 1-1.5 กรม/กก./วน ตดตอ 3 วน ขอมลการใชในทารกยงมนอย Maintenance 1 กรม/กก./วน Lubricant Mineral oil 1-3 มล./กก./วน วนละ 1 ครงหรอแบงวนละ 2 ครง Lipoid pneumonia (Liquid paraffin emulsion, ELP) Stimulants Senna 2-6 ป: 4-12 มก./วน ตบอกเสบ, melanosis coli 6-12 ป: 8-24 มก./วน Nephropathy Bisacodyl ≥ 2 ป: 5-15 มก./วน ปวดทอง colicky *PEG ทมในประเทศไทย เปนชนด PEG 4000 ขนาดยา 0.5 กรม/กก./วน10

Pthaiga

stro.o

rg

11

รปท 1 ภาพรงส barium enema ของผ ปวยรายท 3 แสดง megarectum โดยไมพบ transitional zone

Pthaiga

stro.o

rg

12

เอกสารอางอง 1. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105: 1557-64. 2. Osatakul S, Yossuk P, Mo-Suwan L. Bowel habits of normal Thai children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 339-42. 3. Partin JC, Hamill SK, Fischel JE, Partin JS. Painful defecation and fecal soiling in children. Pediatrics 1992; 89: 1007-9. 4. Molnar D, Taitz LS, Urwin OM, Wales JKH. Anorectal manometry results in defecation disorders. Arch Dis Child 1983; 58: 257-61. 5. Meunier P, Marechal JM, De Beaujeu MJ. Rectoanal pressure and rectal sensitivity studies in chronic childhood constipation. Gastroenterology 1979; 77: 330-6. 6. Meuiner P, Louis D, De Beaujeu MJ. Physiologic investigation of primary chronic constipation in children: Comparison with the barium enema. Gastroenterology 1984; 87: 1351-7. 7. Corazziari E, Cucchiara S, Staiano A, et al. Gastrointestinal transit time, frequency of defecation, and anorectal manometry in healthy and constipated children. J Pediatr 1985; 106: 379-82. 8. Levine MD. Encopresis: its potentiation, evaluation, and alleviation. Pediatr Clin North Am 1982; 29: 315-30. 9. Loening-Baucke V, Yamada T. Is the afferent pathway from the rectum impaired in children with chronic constipation? Gastroenterolgy 1995; 109: 397-403. 10. Abrahamian FP, Lloy-Still JD. Chronic constipation in childhood: A Longitudinal study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3: 460-7. 11. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Clinical practice guideline. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendation of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: e1-13. 12. Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and fecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child 2009; 94: 156-60.

Pthaiga

stro.o

rg

13

13. ปรงสคนธ เมองแสน. การศกษาลกษณะทางคลนกและการด าเนนโรคทองผกเรอรงในเดก. วทยานพนธตามหลกสตรเพอวฒบตรแสดงความรความช านาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม สาขากมารเวชศาสตรของแพทย สภา พศ. 2553. 14. Pijpers MAM, Bongers MEJ, Beninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 256-68. 15. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance of cow’s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998; 339: 1100-4. Ptha

igastr

o.org