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Revisão

Pubalgia - Doença muito comum em atletas, com conceitos e formas de

tratamento

Pain in the pubis - Sickeness very commom in athletes, with notions and forms of treatment

LC Ferracini JR*, RL Bellan*, FB Renucci*

*Centro Universitário Herminio Ometto– UNIARARAS

Endereço para correspondência: Luiz Carlos Ferracini Junior, Rua Blumenau, 677 Parque Santa Cândida 13603-129 Araras – SP, Tel: 19 – 3541-5806, E-mail: luizcarlos@uniararas.br

Recebido para publicação em 15/12/2005 e aceito em 07/01/2006, após revisão.

Resumo

Hoje, observa-se receio e até medo do diagnóstico de pubalgia. Quando diagnosticada esta patologia em atletas de diferentes modalidades, estes ficam desanimados e decepcionados, prevendo longo tempo de transtorno e incapacidade física, pois muitos dos profissionais continuam tratando o sintoma e não a causa. A escolha desse tema deu-se pela pequena quantidade de bibliografia encontrada em nosso meio e por ser uma lesão que atualmente vem crescendo muito, não só em atletas de futebol, mas em praticantes de esportes de outras modalidades. É objetivo através da literatura utilizada, descrever a anatomia pubiana, a biomecânica da pelve, os tipos de lesões que podem ocorrer no púbis ou ao seu redor, medidas e formas de tratamento e prevenção destas patologias. Mostrar também as possibilidades de envolvimento pubiano nos atletas, principalmente em atletas jogadores de futebol. No mundo dos esportes, a pubalgia é vista como uma lesão incapacitante e seu tratamento necessita de uma interação entre o atleta, o treinador, médico e fisioterapeuta. Sabe-se que a prevenção da pubalgia é fundamental, porém, uma vez adquirida, a rápida intervenção conservadora implicará na regressão ou não do caso.

Palavra-chave: Pubalgia, anatomia pubiana, lesão incapacitante.

Abstract

Today, fear is observed with the pain in the pubis diagnosis. When diagnosed this pathology in athletes of different modalities, they get discouraged and disappointed, foreseeing long time of upset and physical incapacity, because many professionals continue treating the symptom and not the cause of these symptoms. The choice of that theme was in acount of the small amount of bibliography, for being a lesion that now is growing a lot, not only in

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soccer athletes, but in apprentices of sports of other modalities. It is objective through the literature used in the work, to describe the pubiana anatomy, the biomechanics of the pelvis, and types of lesions that can happen in the pubis or in your circuit, measures and treatment forms and prevention of these pathologies. And show the possibilities of pubiano involvement in the athletes, mainly in athletes soccer players. It is incapacity lesion in the world of the sport and to treat it, is necessary an interaction among the athlete, the trainer, doctor and physiotherapist. It is known that the prevention of the pain in the pubis is fundamental, however, once acquired, the fast conservative intervention will implicate in the regression or not of the case.

Key-words: pain in the pubis, pubiana anatomy, incapacity lesion.

Introdução

A pubalgia é um sofrimento que afeta a região da sínfise púbica e inserções tendinosas vizinhas. É su-perior nos homens em relação as mulheres, e é muito ha-bitual nos atletas de futebol, como descreve Gomes1. A pubalgia é muito comum nos atletas de futebol, pois na maioria das vezes trata-se de uma patologia mecânica, causada por deficiência de alongamentos de músculos, falta de força muscular (em abdominais, por exemplo), entorses, contusões, fraturas, estiramentos (distensão) e desequilíbrio muscular.

A sínfise púbica é uma articulação do tipo an-fiartrose, com fina camada de cartilagem hialina, separa-da por um disco de fibrocartilagem. O movimento nesta articulação é muito limitado e, é estabilizada superior-mente pelo ligamento suprapúbico, inferiormente pela porção arcada do ligamento púbico e, anteriormente pelo ligamento interpúbico. Além destes ligamentos estabili-zadores da sínfise púbica, encontramos superiormente as inserções musculares do reto abdome em todo corpo do púbis, e a inserção dos adutores na extremidade distal do corpo do púbis, que auxiliam na estabilização desta ar-ticulação. Entre as várias patologias que comprometem esta articulação, encontramos a pubalgia, que se carac-teriza por uma síndrome inflamatória dolorosa da sínfise púbica de etiologia variada. Sua principal sinonímia é osteíte púbica2.

Duarte et al.3 define pubalgia como:... “É uma condição inflama-tória, não infecciosa, autoli-mitada, compro-metendo atletas e não atletas, que envolve o púbis, a sínfise púbica e a transição músculo tendinosa adjacente.”

A articulação do quadril é intensamente solici-tada durante um jogo de futebol ou treinamento, porque

todas as forças de tensão são absorvidas e redistribuídas nesta região. Portanto, é de se esperar que, em muitos atletas, devido ao grande esforço de treinamento ocorra algum microtraumatismo pelo próprio esforço de repe-tição.

O tratamento fisioterápico se inicia com avalia-ções músculo-esqueléticas clássicas, onde a terapêutica nas lesões do púbis aqui mostradas pode ser dividida em três fases gerais: fase aguda ou fase inicial; fase de rea-bilitação e fase de retorno ao esporte. Mostraremos tam-bém recursos utilizados para o tratamento encontrados em Busquet4.

Material e métodos

O trabalho será realizado através de levanta-mento bibliográfico baseado em anatomia, biomecânica e fisiologia do quadril em especial o osso púbis e sínfise púbica. Também será levantada bibliografia especializa-da em lesão do esporte.

Visando principalmente um estudo do mecanismo da lesão com queixa de pubalgia e sugerindo alguns recur-sos utilizados para o tratamento desta.

Anatomia e biomecânica do púbis

Ossos do quadril

O osso do quadril é um osso plano e suas funções incluem movimentos (participa das articulações com o sacro e o fêmur), de defesa (protege os órgãos pélvicos) e de sustentação (transmite aos membros inferiores o peso de todos os segmentos do corpo situado acima dele). Em razão destas múltiplas funções o osso do quadril tem uma

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estrutura complexa e sua formação envolve três ossos isolados: o ílio, o ísquio e o púbis5.

Segundo Palastanga et al.6 e Dângelo e Fatini5, a borda medial do púbis une-se à do corpo do lado oposto, por meio de uma placa de fibrocartilagem, para construir a sínfise púbica.

A superfície articular inteira de cada osso é co-berta com uma fina camada de cartilagem hialina, a qual é unida à cartilagem do lado oposto por um disco inter-púbico fibrocartilaginoso, mais grosso nas mulheres que nos homens6.

A borda superior do ramo superior do púbis re-cebe a denominação de linha pectínea e esta termina, me-dialmente, numa projeção óssea bem marcada, o tubér-culo púbico no qual se fixa o ligamento inguinal. Deste modo o ligamento inguinal estende-se da espinha ilíaca ânterosuperior ao tubérculo púbico5.

O ligamento púbico superior se fixa nas cristas púbicas e nos túberculos de cada lado reforçando a face ântero-superior da articulação. Ligamento púbico arque-ado, arqueia-se cruzando entre os ramos púbicos inferio-res, arrendondando o ângulo subpúbico e reforçando a articulação inferiormente6.

O ligamento inguinal é na verdade, a borda in-ferior da aponeurose do músculo oblíquo externo, um dos músculos da parede ântero-lateral do abdome. Deste modo o ligamento inguinal estende-se da espinha ilíaca

ânterosuperior ao tubérculo púbico5.

Musculatura envolvida na pubalgia

Para Busquet4 os músculos mais

envolvidos com a pubalgia são: músculo psoa

maior, músculo ilíaco, músculos psoas maior

e ilíaco, músculo bíceps femoral (porção

longa), músculo semitendinoso, músculo

semimembranoso, músculo grácil, músculo

adutor longo, músculo adutor breve (curto),

músculo adutor magno, músculo reto do

abdome, músculo oblíquo externo do abdome,

músculo oblíquo interno do abdome, músculo

transverso do abdome e músculo piramidal.

Biomecânica do quadril

O quadril ou bacia suporta a coluna vertebral. Sua posição influência as curvaturas da coluna, e os fêmures, que, pela sua localização, orientam todo o membro inferior de cima a baixo. Essa articulação é um ponto médio entre os membros inferiores e o tronco. A flexibilidade do quadril é indispensável para sua manutenção e sua rigidez terá repercussões sobre a coluna, joelho e o pé. Sua rigidez, rara na criança, aparece com freqüência no adulto7. A cintura pélvica e as articulações do quadril são parte de um sistema de cadeia cinética fechada no qual as forças sobem pelo quadril e pelve indo para o tronco, ou descem do tronco pela pelve e quadril até joelho, pé e solo. Finalmente, o posicionamento da cintura pélvica e articulação do quadril contribui significativamente para manter o equilíbrio e postura em pé empregando ação muscular contínua para ajustes finos assegurando o equilíbrio. A região pélvica é uma área do corpo na qual existem diferenças observáveis entre os sexos na população geral. A figura 16 ilustra isso: mulheres têm cintura pélvica mais leve, fina e larga que homens com parâmetros equivalentes. A pelve da mulher abre-se mais lateralmente na frente, e o sacro é também mais largo atrás, criando uma cavidade pélvica mais larga que a dos homens8.

Conceito de pubalgia

A pubalgia é a expressão de sintomas localizados ao nível do púbis. Com irradiações em direção aos adutores, aos abdominais e às arcadas crurais. Essas irradiações são constantes, de acordo com a gravidade da pubalgia4.

Para Grava2, na maioria dos pacientes os sintomas são auto-limitados e desaparecem gradualmente em semanas ou meses; porém, nos pacientes submetidos aos esforços físicos intensos, essa dor pode se tornar progressiva e intensa, incapacitando-o às atividades físicas.

Segundo Busquet4 a pubalgia está muito em moda no meio esportivo, as pessoas aconselham sobre pubalgia sem realmente saberem o que ela significa.

Para Busquet4 o efeito, dessa região pubiana é de uma dobradiça, um verdadeiro entroncamento: acima, é o abdome, o tronco e a coluna vertebral; abaixo os membros inferiores. O púbis recebe, assim, os tendões que vêm do alto (músculos do reto do abdominal, oblíquos e transverso) e de baixo (notadamente dos adutores da coxa).

Busquet4 também comenta que há elementos que favorecem o aparecimento de uma pubalgia. Espor-tes em que os microtraumas se repetem (futebol, tênis, por exemplo), sobretudo quando o atleta se torna profis-

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sional, pois esses esportes são praticados desde a infân-cia, intensamente e em terrenos duros.

Alguns outros problemas podem confundir o diagnóstico e devem ser afastados são eles: hérnias ab-dominais e inguinais, infecções do trato urinário, lesões musculares, fraturas de esforço, tumores, artrites infla-matórias, tendinites dos músculos adutores e do reto ab-dominal anterior4,9.

Olivieri, Geminagni e Pasero10 descrevem so-bre um caso de um paciente de 40 anos com espondilite anquilosante comprometendo a articulação sacro-ilíaca, sínfise púbica e coluna. Destacando a importância do diagnóstico diferencial entre as doenças. Os sintomas principais incluem dor na região púbica, dor na região da origem dos adutores e dor escrota2.

Para Grava2, o diagnóstico por imagem incluiu, radiografia simples de bacia, tomografia computado-rizada da sínfise púbica e, eventualmente ressonância magnética da bacia. A radiografia simples é solicitada de rotina para avaliação da degeneração óssea, cisto ósseo e arrancamento ósseo. A tomografia computadorizada para avaliação da localização da degeneração, corpos livres e, a ressonância magnética na suspeita de uma osteonecrose da sínfise púbica em indivíduos sedentários ou na suspei-ta de uma hérnia inguinal.

Sendo assim, o diagnóstico de pubalgia é ape-nas uma constatação; não nos dá nenhuma explicação ou causa. Na prática podemos distinguir dois tipos de pubal-gia: as traumáticas e as crônicas4.

Pubalgia traumática

A pubalgia é encontrada no atleta freqüente-mente, o jogador de futebol parece ser o mais acometido desse mal4.

Williams11 cita as várias sinonímias da pubeíte, quadro clínico e a etiologia. Refere o comprometimento nos jogadores de futebol e que, a limitação dos movimen-tos do quadril, produz sobrecarga na sínfise púbica. Batt, McShane e Dillingham12 referem que a pubalgia ocorre por condições inflamatórias, mais comum em esportes que requerem arranque e mudanças bruscas de direção.

A pubalgia traumática aparece pela agressão da sínfise pubiana. O traumatismo direto felizmente é muito raro4,1.

Wiley13 descreve as possíveis causas de osteíte púbica como a tração muscular, tendinite do músculo grácil, necrose avascular, subluxação da sínfise com artrite traumática, fratura por stress do púbis, infecção sub-clínica, fratura por avulsão da inserção do grácil. Descreve uma nova patologia chamada de síndrome do grácil, reconhecida em relato de caso de um paciente com quadro de pubalgia e irradiação posterior na coxa na pro-

jeção do grácil em jogador de futebol, que melhorou do sintoma após a ressecção de fragmento ósseo na inserção do músculo, devido a fratura por avulsão. Cita como cau-sa a força realizada pelo grácil no momento do chute.

Segundo Busquet4 e Lee14 a possibilidade de ocorrer um traumatismo direto é em seqüência à uma queda sobre os pés, as forças de recepção no solo podem ser desiguais, um ramo pubiano pode elevar-se mais que o outro, levando a um cisalhamento do púbis com estiramento dos ligamentos pubianos associados, ou não, a um bloqueio do ramo pubiano em superioridade.

Figura 1 - Solicitação do compartimento dos adutores.

Fonte: As cadeias musculares.

Os músculos adutores atuam forçando a aber-tura da sínfise pubiana. Quanto maior, mais brusca e violenta for a abdução da coxa, mais intenso é o efeito tracionador dos adutores sobre a sínfise (principalmen-te os músculos originados mais próximo da articulação: adutor longo, grácil, pectíneo, adutor menor e parte do adutor maior). Os oblíquos abdominais também tendem

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a abrir a sínfise1.Esses estresses podem deteriorar os ligamentos

ou as inserções musculares que passam pelo púbis4.

Pubalgia crônica

Se a pubalgia traumática tem suas causas loca-lizadas no nível e em torno do púbis, a pubalgia crônica apresenta um púbis vítima de um esquema funcional per-vertido. O púbis não é absolutamente a causa da pubal-gia4.

Gomes1 afirma que pode considerar a pubalgia crônica como uma lesão de esforços repetitivos causado pelo excesso de uso no esporte.

Busquet4 comenta que a pubalgia crônica esta li-gada a um encurtamento dos isquiotibiais, com isso oca-sionando o abaixamento das tuberosidades isquiáticas e provocando o estiramento dos adutores.

Qualquer um dos adutores pode ser estirado e, portanto, sofrer lesão, nos diferentes graus possíveis. In-teressam, contudo, aqueles que estão mais próximo da sínfise pubiana, pois aí é onde surgem as principais dúvi-das diagnósticas1.

Recursos fisioterapicos utilizados para o trata-mento da pubalgia

Tratamento da pubalgia traumática

Inicialmente, o tratamento antálgico, seja manu-al, energético ou químico, pode ocultar a dor, permitin-do ao atleta conservar uma função que satisfaça, apesar da lesão articular. O atleta vai deixar o consultório do fisioterapeuta muito satisfeito com o tratamento. Mas rapidamente a esse período, assintomático seguem-se diferentes dores locais ou a distância. O atleta virá de novo ao consultório dizendo que ficou bom, mas depois de algum tempo as dores reapareceram e pedindo para o fisioterapeuta repetir o tratamento da última vez, pois deu ótimos resultados. Mas os resultados esperados não mais ocorrerão4.

Tratamento da pubalgia crônica

O tratamento pelas cadeias musculares é suge-rido por iniciar com o trabalho em semiflexão de tronco, valorizando os músculos posteriores. Os músculos do plano posterior desenvolveram sua força em detrimento de sua capacidade de alongamento. Utilizam se testes de mobilidade a fim de colocar em evidência essas restri-

ções funcionais4.Depois do diagnóstico desses principais grupos

musculares, o tratamento tem como objetivo recuperar a integridade desses diferentes músculos e reforçar seus tendões e seus pontos de inserção. Os exercícios de flexi-bilização alternativos clássicos não podem atingir esses objetivos. Com efeito, o alongamento intermitente vai valorizar a reação concêntrica do músculo. Mesmo que o indivíduo faça esses exercícios de flexibilização com total relaxamento muscular, o tempo de alongamento é muito curto para remodelar a bainha do músculo. Além disso, a tração periódica sobre as fibras tendinosas e so-bre o periósteo facilitará as reações inflamatórias com fragilização acentuada dos tecidos e lavagem de cálcio da trama óssea, provocando o contorno ósseo irregular4.

O tratamento isométrico pode ser acrescentado porque permite, nos casos muito álgicos, obter rapida-mente, um efeito sedativo sobre as inserções musculares, sobre os tendões e sobre as bainhas dos músculos4.

Trabalho isométrico dos adutores: os joelhos tendem a se aproximar e os cotovelos opõem-se a eles (figura 2):

Figura 2 - Trabalho isométrico dos adutores.

Fonte: As cadeias musculares.

• 10 segundos de contração; • 10 segundos de repouso.

Realizar dez repetições.

Trabalho isométrico dos abdutores: os joelhos tendem a se separar e os cotovelos opõem-se a eles (fi-gura 3):

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Figura 3 – Trabalho isométrico dos abdutores

Fonte: As cadeias musculares.

• 10 segundos de contração;• 10 segundos de repouso.

Realizar dez repetições.

Trabalho isométrico dos retos abdominais: as pontas dos dedos não ultrapassam a patela para evitar o trabalho do psoas (figura 4):

Figura 4 – Trabalho isométrico dos retos abdo-

minais.

• 10 segundos de contração;• 10 segundos de repouso.Realizar 10 repetições.

Trabalho isométrico dos oblíquos: o cotovelo faz a metade do movimento, o joelho oposto a outra me-tade (figura 5):

Figura 5 - Trabalho isométrico dos oblíquos.

Fonte: As cadeias musculares.

Fonte: As cadeias musculares.

• 10 segundos de contração• 10 segundos de repouso Realizar dez repetições, alternando esquerdo e direito.

Tratamento através das posturas excêntricas: o paciente suporta melhor o trabalho isométrico contínuo e sua recuperação é mais rápida. É importante ter nesse estágio, para certos casos, os diagnósticos hormonais, as-sim como radiografia da arcada dentária4.

Os músculos colocados em tensão durante vá-rios minutos de modo constante se cansam e soltam sua tensão excessiva. A bainha do músculo poderá, a partir desse instante, ser alongada, e o músculo recuperará seu comprimento. O indivíduo registrará uma clara melhora de sua velocidade no momento dos treinamentos. A ten-são constante sobre o tendão estimulará a reconstrução conjuntiva4.

Será necessário ensinar o indivíduo a se corri-gir, mantendo, prioritariamente, os pés juntos e a colu-na lombar plana no chão. Ele poderá, em seguida, fazer progressivamente a extensão dos joelhos. Quando ele ti-ver a possibilidade de manter os joelhos estendidos, ele acrescentará a rotação externa de suas duas articulações, aproximando bem uma da outra4.

Conclusão

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De acordo com as literaturas analisadas, pode-mos observar que existem vários tipos de tratamento: o conservador, onde são feitas manipulações articulares, repouso, fisioterapia e o tratamento cirúrgico, onde a le-são já está em grau avançado ou sem resultado com o tratamento conservador.

É de grande importância o conhecimento anatô-mico e biomecânico do quadril e dos vários fatores que levam a pubalgia para podemos diagnosticar e tratar.

No mundo dos esportes a pubalgia é uma lesão incapacitante, e, portanto necessária a interação o atleta, treinador, médico e fisioterapeuta.

Sabe-se que a prevenção da pubalgia é funda-mental, porém, uma vez adquirida, a rápida intervenção conservadora implicará na regressão ou não do caso.

Referências

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