1

NOUL NĂSCUT Definiţie: Noul născut (n.n.) este copilul din prima lună de viaţă, mai

exact primele 28 zile. Oricât de uşoară ar fi naşterea, noul născut este un traumatizat, ceea ce

explică şi mortalitatea mare în această perioadă (mortalitatea în prima lună este ½ din mortalitatea infantilă iar cea din prima săptămână, este 2/3 din mortalitatea primei luni).

Aprecierea gradului de maturitate al n.n. se va realiza folosind o serie de criterii:

a) Criteriul temporal: aprecierea VG începând calculul din prima zi a ultimului ciclu menstrual (se iau în consideraţie numai saptămânile complete) n.n la termen: VG = 37 - 42 săptămâni n.n. prematur: VG < 37 săptămâni (limita inferioară, după criteriile O.M.S., fiind de 22 săptămâni şi peste 500g). n.n. postmatur: VG > 42 săptămâni.

b) Criterii morfofuncţionale VG poate fi apreciată prin evaluarea caracteristicilor pielii, ale

pavilioanelor urechii, ale organelor genitale şi glandelor mamare, parametri cuprinşi în diferite scoruri (Dubovitz, Farr, Ballard). Cel mai utilizat este scorul Ballard (fidel şi uşor de calculat), care trebuie efectuat la 3 – 42 ore de la naştere.

Scorul Ballard – criterii de maturitate fizică

0 1 2 3 4 5 Pielea Roşu

gelatinoasă; transparentă

Netedă, roz, vene vizibile

Descuamare superficială şi/sau eritem puţine vene

Fisuri; zone pale; vene rare

Pergamentoa-să; fisuri adânci; absenţa venelor

Fisuri piele zbârcită

Lanugo Absent Abundent Subţire Zone fără lanugo

Suprafaţă mare fără lanugo

Creste plantare

Absente Slabe linii roşii

Creste transverse numai anterior

Creste pe 2/3 anterioare a plantei

Creste pe întreaga suprafaţă a plantei

Sânul Deabia perceptibil

Plan; areola nu se vede

Conturat; areola 1-2 mm

Reliefat; areola 3-4 mm

Plin; areola 5-10 mm

Urechea Pavilionul plan; rămâne îndoit

Pavilionul uşor îndoit; moale cu

Pavilion bine îndoit; moale dar revine

Pavilion format şi ferm cu revenire

Cartilaj gros; pavilion ferm

2

revenire slabă

prompt instantanee

Organe genitale masculine

Scrot gol fără pliuri

Testicoli care coboară; puţine pliuri

Testicolii jos; pliuri bune

Testicolii pendulează, pliuri adânci

Organe genitale feminine

Clitorisul şi labiile mici proeminente

Labiile mari şi mici egal proeminente

Labiile mari acoperă parţial pe cele mici

Labiile mari acoperă complet labiile mici şi clitorisul

c) Criterii neurologice - Aprecierea posturii şi tonusului pasiv:

la 28 săptămâni de gestaţie este complet hipoton; la 32 săptămâni cele 4 membre sunt în extensie; la 34 săptămâni are poziţia de batracian. Tonusul muscular creşte cu vârsta gestaţională şi are un sens de dezvoltare caudo-cefalic, astfel încât la 40 săptămâni toate 4 membrele se află în flexie datorită hipertoniei muşchilor flexori.

- Reflexele arhaice: la 28 săptămâni cel mai complet este reflexul punctelor cardinale; la 32 săptămâni prezintă reflexul Moro incomplet; la 34 săptămâni, reacţia de apucare forţată este completă; la 37 săptămâni sunt prezente şi complete toate reflexele arhaice.

Perfecţionarea reflexelor arhaice se face în sens cefalo-caudal. Tabel ballard………. d) Criterii antropometrice (interpretarea G, T în funcţie de VG)

După greutatea la naştere (Gn): - N.n. cu Gn normală: 2500 – 3999 g, cu o medie de 3000 g - N.n. macrosom: Gn mai mare de 4000 g - N.n. cu Gn mică: sub 2500 g: N.n. LBW (Low Birth Weight): Gn = 2500 – 1500 g N.n. VLBW (Very Low Birth Weight): Gn = 1499 – 1000 g N.n. ELBW (Extremly Low Birth Weight): Gn sub 1000 g.

După valoarea indicelui ponderal (IP): IP = G (g) ⁄ T3(cm) x 100

NOU-NASCUT MATUR

AGA IP = 2,3 - 3 SGA IP < 2,3 LGA IP > 3

3

NOU-NASCUT PREMATUR

AGA IP = 2 – 2,3 SGA IP < 2 LGA IP > 2,3

NOU-NASCUT POSTMATUR

AGA IP = 2,3 - 3 SGA IP < 2,3 LGA IP > 3

AGA = Apropiate for Gestational Age SGA = Small for Gestational Age, sau IUGR = intrauterin growth retardation LGA = Large for Gestational Age

La nou- născutul la termen talia la naştere (Tn) are valori cuprinse între 47-55 cm (în medie 50 cm).

PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE NOU NĂSCUTULUI LA TERMEN

Capul: faţa este mică. Fontanela anterioară (FA, bregmatică) = 3cm/4cm, se închide progresiv

până la vârsta de 18 luni. Fontanela posterioară (FP, lambdoidă) de obicei închisă la naştere, dar

poate fi şi deschisă, se închide la 6-8 săptămâni şi măsoară 6-8 mm. Sutura sagitală uneori este desfăcută – craniu moale congenital. Nasul este scurt, concav, nările privesc înainte. Pavilioanele urechilor sunt normal conformate şi implantate. Gâtul este scurt. Toracele este aproape cilindric. Abdomenul este mare, depăşeşte rebordul costal, peretele abdominal

are tonus muscular scăzut. Cordonul ombilical trece prin faza de mumificare, formarea şanţului de

eliminare şi apoi căderea sa între a-6-a şi a-10-a zi. Plaga ombilicală se epidermizează treptat de la periferie spre centru, iar cicatrizarea se termină către a-3-a săptămână. Datorită retracţiei vaselor, cicatricea ombilicală se înfundă.

Membrele inferioare sunt scurte – condilii interni sunt mai puţin dezvoltaţi de unde rezultă o încurbare a membrelor inferioare în axul longitudinal.

Coloana vertebrală este aproape rectilinie la naştere. Pielea are o culoare roşie intensă (eritemul noului născut) iar palmele şi

plantele sunt albăstrui. Eritemul n.n. este consecinţa abundenţei de vase

4

capilare largi şi scurte, imperfecţiunii funcţiei vasomotorii, subţirimii epidermului din care lipsesc pătura cornoasă şi pigmentul melanic.

Pielea este acoperită cu o pătură grăsoasă, gălbuie (vernix caseosa) mai ales în regiunea dorsală, piept, gât şi la pliurile de flexie, secretată de glandele sebacee şi de celulele speciale ale amniosului. Aceasta este bogată în glicogen, acizi graşi, colesterol şi proteine. Are rol de protecţie a fătului contra frigului, împotriva maceraţiei pielii de către lichidul amniotic, aport alimentar, acţiune bactericidă şi antihemolitică. Dacă o îndepărtăm apare hipotrombinemie accentuată, de aceea o lăsăm să se resoarbă.

După câteva zile de la naştere apare o descuamare a pielii, furfuracee sau în lambouri mici, pe abdomen, gât şi membre.

Eritemul toxic al nou născutului (Erythema Toxicum Neonatorum) apare cu o frecvenţă variabilă, 40 – 70 %. Clinic se caracterizează prin arii mici tegumentare, eritematoase, centrate frecvent de o leziune papulară gălbuie, cu localizare la nivelul feţei, spatelui, feselor, extremităţilor, respectând plantele şi palmele. Poate fi însoţit şi de alte manifestări alergice: coriză, edem palpebral. Apare datorită unei sensibilizări la proteinele materne trecute prin placentă sau datorită unui antigen trecut prin mucoasa intestinală faţă de care copilul are un anticorp format.

Debutează la 24-48 ore după naştere (poate să apară şi la 7 – 10 zile de viaţă) şi se remite spontan, fără cicatrici. Se recomandă o igienă riguroasă şi nu se administrează nici un tratament (examenul microscopic evidenţiază infiltraţii de eozinofile, iar culturile sunt negative).

Nevii materni sunt pete de culoare roşie, rău delimitate, pe pleoapa superioară, rădăcina nasului, ceafă. După câteva luni dispar, lasând uneori pete brune.

Pata mongolă este o pată albăstruie, variabilă ca mărime şi localizată mai ales în regiunea lombo – sacrată, fără semnificaţie patologică.

Lanugo este un păr fin care acoperă pielea fătului şi persistă după naştere pe umeri, spate, frunte, rădăcina membrelor; este mai abundent la prematur.

Unghiile nu prezintă striaţiuni longitudinale, întrec pulpa degetelor la mâini, iar la picioare abia o ating.

Glandele sudoripare sunt puţin dezvoltate. Glandele sebacee sunt bine dezvoltate. La nivelul aripilor nasului,

obrajilor, frunţii şi bărbiei apar elemente punctiforme, de coloraţie alb- gălbuie, care sunt mici chisturi ale glandelor sebacee (milium faciale) ce dispar spontan.

Paniculul adipos este dezvoltat pe faţă, mai puţin pe membre şi deloc

pe abdomen. Sistemul muscular, în mod fiziologic n.n. prezintă o hipertonie

5

musculară cu predominenţa flexiei, consecinţa incompletei dezvoltări a centrilor corticali şi a căilor nervoase. Musculatura cefei rămâne hipotonă şi nu permite susţinerea capului.

Aparatul respirator Toracele este cilindric, cu diametrul antero-posterior ceva mai mare

decât cel transversal, coastele sunt orizontale, respiraţia este de tip abdominal. Frecvenţa respiratorie (FR): 60 resp/min la n.n., scad la 45 resp/min la

1 lună, 35 resp/min la 1 an. Ritmul poate fi uneori neregulat cu crize de apnee, ritm Cheyne-Stokes,

amplitudinea uneori inegală. Mecanismul primei respiraţii: - întreruperea circulaţiei feto-placentare duce la acumulare de CO2

lipsa de O2 = factori chimici şi umorali care declanşează respiraţia; - excitaţiile mediului ambiant asupra terminaţiunilor nervoase libere

din piele; - toracele care a fost comprimat de canalul pelvi-genital se destinde

datorită elasticităţii sale, membrele superioare trec în abducţie, fenomene care duc la mărirea de volum a cutiei toracice şi datorită vidului pleural se produce o aspiraţie de aer în căile respiratorii care excită terminaţiile nervoase ale nervului vag de la nivelul pulmonului şi declanşează respiraţia.

Aparatul cardiovascular Inima este globuloasă, situată transversal, împinsă de diafragmul

ridicat. Şocul apexian se percepe în spaţiul al IV-lea intercostal, la 1-2 cm în afara liniei medio-claviculare. Ţesutul elastic şi conjunctiv al miocardului este puţin dezvoltat iar epicardul este foarte subţire.

Zgomotele cardiace se percep mai puternic din cauza peretelui toracic subţire.

Arterele au un conţinut crescut de fibre elastice şi un calibru larg, ceea ce determină o hipotensiune fiziologică.

Circulaţia periferică este lentă, extremităţile sunt reci şi adesea cianotice, deşi concentraţia oxigenului arterial este normală. Nou născutul prezintă o fragilitate capilară şi o permeabilitate vasculară crescută.

La naştere pulsul este de 160 bătăi/min., scade la sfârşitul primei luni de viaţă la 120 bătăi/min.

Tensiunea arterială la n.n. sistolică este în medie 70-80 mm Hg şi diastolică 40-50 mm Hg.

Valorile hemoglobinei sunt influenţate de volumul transfuziei placentare, astfel că la n.n. la care pensarea cordonului ombilical se face “tardiv” (după încetarea pulsaţiilor) nivelul Hb şi Ht este mai crescut decât la cei la care pensarea se face “precoce”. Aceste valori prezintă modificări

6

fiziologice în funcţie de greutatea la naştere şi de vârsta copilului.

Valorile hemoglobinei, hematocritului şi reticulocitelor în prima săptămână de viaţă

Cordon ombilical

Primele 24 ore 24 – 72 ore Prima săptămână

Hemoglobină (g%) 17 - 18 18 - 19 17 - 18 17 Hematocrit (%) 50 - 55 55 - 60 50 - 55 50 Reticulocite (%) 3 - 5 3 - 5 1 - 3 0 - 1

* pentru aceste valori, recoltarea s-a făcut din sângele venos. Numărul de eritrocite, la naştere, este de 5 – 6 mil/mm3, pentru ca,

ameliorarea oxigenării sângelui să determine o hemoliză după 24 – 48 ore de viaţă, hemoliză care reduce numărul de eritrocite la 4 – 5 mil/mm3. De asemenea, eritrocitele în această perioadă au o fragilitate mecanică şi o activitate metabolică crescute, iar durata vieţii este scurtată.

În primele zile de viaţă, numărul şi formula leucocitară se modifică rapid.

Valorile leucocitelor şi formula leucocitară la nou născut Prima zi Prima săptămână Leucocite (/mm3) 18 000 – 20 000 12 000 Polimorfonucleare (%) 55 – 60 45 – 50 Limfocite (%) 30 40 Monocite (%) 10 5 – 10 Eozinofile (%) 2 2

Leucocitele polimorfonucleare ale nou născutului prezintă imaturitate

structurală şi funcţională. Hemostaza este deficitară în primele 6 luni de viaţă. Trombocitele au

după naştere valori între 150 000 – 300 000/mm3. Factorii de coagulare vitamino-K dependenţi sunt scăzuţi. Timpul de coagulare este prelungit datorită hipoprotrombinemiei cauzată de insuficienţa vitaminei K.

Aparatul digestiv prezintă unele particularităţi: - adaptări ale cavităţii bucale în vederea suptului (vor fi prezentate în

cadrul particularităţilor anatomo – fiziologice ale sugarului); - flora microbiană intestinală; - meconiul. Flora microbiană intestinală. Tractul intestinal este steril la făt. În

timpul naşterii, prin trecerea capului prin canalul pelvigenital, cavitatea bucală se colonizează cu stafilococi, colibacili, streptococi, etc. După

7

aproximativ 2 săptămâni, tubul digestiv al n.n. alimentat natural va dezvolta o floră aproape pură de bacil bifidus, în timp ce la n.n. alimentat artificial va predomina bacilul coli.

Meconiul, scaunul n.n. în primele 2-3 zile, are culoarea verde închis şi consistenţă vâscoasă. Este format din elemente biliare (colesterol, grăsimi, săruri minerale, pigmenţi biliari), elemente amniotice (lanugo, celule cutanate pavimentoase, celule plate), elemente ale tractusului digestiv (celule de descuamaţie intestinală, suc gastric, intestinal, pancreatic, cu fermenţii lor). Este urmat de un scaun de tranziţie, brun, cu lapte coagulat.

Scaunele tipice de lapte uman apar la 2-3 zile şi sunt în număr de 4-6/ zi.

Amilaza salivară, prezentă de la naştere, acţionează şi la nivel intestinal compensând astfel deficitul amilazei pancreatice.

Lipaza linguală prezintă activitate normală la naştere. Lipaza gastrică are o activitate crescută la n.n. şi hidrolizează

preferenţial trigliceridele, compensând activitatea scăzută a lipazei pancreatice.

Secreţia enzimatică pancreatică: activitate normală a proteazei, scăzută a lipazei; amilaza este absentă.

Secreţia enzimatică intestinală este completă la n.n. la termen. N.n. la termen este capabil de a efectua digestia şi absorbţia

corespunzătoare a proteinelor şi a lactozei din lapte, în timp ce absorbţia lipidelor este redusă.

Ficatul se palpează la 2 cm sub rebord, iar splina până la 1 cm. Activitatea de detoxifiere hepatică, îndeosebi glicuronoconjugarea, sinteza factorilor de coagulare, a lipoproteinelor şi a colesterolului sunt deficiente la naştere.

Aparatul uro-genital La n.n. rinichiul este deficitar funcţional: filtrarea glomerulară este

redusă (creşte ulterior), capacitatea de diluţie este normală, dar cea de concentrare este limitată.

Diureza este de 75-100 ml/kg corp. N.n. are capacitate redusă de a excreta electroliţii. N.n. prezintă o hiperuricemie tranzitorie ca urmare a hemolizei

postnatale. Uraţii precipită determinând apariţia infarctelor uratice. În aceste situaţii urina este tulbure şi lasă pe scutece un depozit roşu-cărămiziu.

Micţiunile apar reflex la atingerea capacităţii vezicale. Numărul micţiunilor variază între 10 - 20/zi.

Organele genitale externe prezintă un aspect morfologic caracteristic gestaţiei la termen.

La băieţi penisul este scurt, pielea scrotului prezintă pliuri transversale, iar testiculele sunt coborâte în scrot sau se palpează pe canalele inghino-

8

scrotale. Hidrocelul este frecvent întâlnit, ca şi fimoza, considerată fiziologică.

La fete, regiunea vulvară este complet închisă, labiile mari, cu bogat ţesut grăsos, acoperă labiile mici şi clitorisul.

Sistemul nervos Maturizarea sistemului nervos după naştere se face mai ales pe seama

mielinizării axonilor. Expresia imaturităţii sistemului nervos: - reflexe exagerate; - reflexul cutanat plantar Babinski – pozitiv; - activitatea motorie spontană se traduce printr-o contracţie

generalizată, anarhică; - nou născutul prezintă tendinţa de persistenţă a atitudinilor pe care i

le imprimăm (catatonie). Segmentele filogenetic mai vechi sunt mai dezvoltate decât scoarţa, de

aceea fenomenele subcorticale (suptul şi deglutiţia, ţipătul şi plânsul) sunt prezente de la naştere.

Nou născutul prezintă reflexe arhaice care semnifică integritatea centrilor subcorticali, lipsiţi de controlul scoarţei, ce dispar după 4-5 luni, când apare inhibiţia corticală. Asimetria lor indică leziuni ale sistemului nervos (hemoragii intracraniene, paralizii de plex brahial).

Organele de simţ Nou născutul nu are vedere cromatică, dar ochii reacţionează la lumină.

Mişcările globilor oculari sunt necoordonate (strabismul convergent tranzitor este aproape fiziologic). Glandele lacrimale sunt mici şi secretă lacrimi după vârsta de 3 săptămâni.

Urechea n.n. prezintă unele particularităţi anatomice: conductul auditiv extern este îngust şi orientat oblic, trompa este largă, scurtă şi orientată orizontal, mastoida este mică şi compactă. Pneumatizarea urechii medii are loc cu primele inspiraţii şi cu deglutiţia.

Auzul este prezent la naştere, n.n. reacţionează la stimulii auditivi puternici.

Nou născutul diferenţiază gustul amar de cel dulce. Simţul olfactiv este prezent la naştere, centrii olfactivi fiind printre

primii care se mielinizează. Simţul tactil bine dezvoltat de la naştere se evidenţiază la unele reflexe

arhaice: al punctelor cardinale, de agăţare. Adaptarea termică Nou născutul prezintă o instabilitate termică determinată de unele

deficienţe specifice.

9

Termogeneza este limitată, un rol major în realizarea acesteia avându-l grăsimea brună localizată interscapular, la gât, axilar, mediastinal, între esofag şi trahee, în jurul pancreasului, rinichilor şi glandelor suprarenale. Expunerea n.n. la o temperatură ambiantă joasă declanşează prin receptorii cutanaţi secreţia de catecolamine şi eliberarea acizilor graşi din grăsimile brune, prin a căror oxidare se eliberează căldură.

Datorită imaturităţii centrilor nervoşi, adesea, n.n. nu reacţionează prin febră la infecţii.

Termoliza este apreciabilă datorită suprafeţei cutanate mari cu o vascularizaţie abundentă şi ţesutului adipos subcutanat redus. Nou născutul îşi poate menţine temperatura constantă de 36,5°C la nivelul tegumentelor abdominale şi de 37°C temperatura centrală în condiţiile unui comfort termic ambiant de 21-26°C.

Apărarea antiinfecţioasă Imunitatea nespecifică: - bariera mecanică este redusă datorită subţirimii extreme a stratului

cornos şi a pH-ului de 6,5-7,5 ca urmare a secreţiei sudorale extrem de reduse. - mucoasele au un important grad de permeabilitate neîndeplinindu-şi rolul de barieră.

- imunitatea nespecifică celulară are un rol redus la nou născut. În infecţii grave numărul leucocitelor nu creşte. Această reducere a răspunsului leucocitar la o infecţie ca şi capacitatea fagocitară scăzută explică lipsa de limitare a procesului infecţios şi tendinţa de generalizare a infecţiilor la această vârstă.

- imunitatea nespecifică umorală: lizozimul inhibă unele bacterii permiţând colonizarea cavităţii bucale cu floră saprofită normală, sistemul complement seric, opsoninelele şi properdina sunt deficitare, dar sinteza interferonului este în limite normale. Imunitatea specifică:

- celulară: limfocitele T şi B sunt maturate funcţional. - umorală: Ig G au valori egale cu cele din sângele matern şi sunt

singurele care traversează placenta, mai ales în ultimul trimestru de sarcină. Ig G conţin majoritatea anticorpilor antibacterieni, antivirali, antitoxici funcţie de gradul de stimulare al mamei. Ele scad în jurul vârstei de 2 - 4 luni şi apoi cresc odată cu imunogeneza proprie.

Ig M nu traversează placenta, dar s-au detectat niveluri scăzute la făt în trimestrul III de sarcină. Prezenţa IgM în cantitate crescută la nou-născut sugerează posibilitatea unei infecţii congenitale (TORCH= Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex).

Ig A serice nu trec bariera placentară, dar pot fi sintetizate în cantitate redusă din trimestrul II de sarcină. Sinteza Ig A secretorii este prioritară în mucoasa respiratorie şi digestivă.

10

Ig E nu traversează placenta. Ele se sintetizează în mucoase, amigdalele palatine şi ganglionii limfatici.

Ig D sunt produse în celule din amigdalele palatine şi ganglionii limfatici şi se găsesc în cantitate mică în ser.

Fenomene caracteristice vieţii de nou născut Ele sunt considerate fiziologice şi sunt rezultatul procesului de

acomodare la viaţa postnatală. 1. Scăderea fiziologică în greutate

În primele 3-4 zile nou născutul pierde 6-10% (150-200g) din greutatea de la naştere, iar după 8-10 zile revine la greutatea iniţială.

Scăderea fiziologică în greutate este determinată de pierderile de lichide prin urină, meconiu, perspiraţie insensibilă şi respiraţie care nu sunt compensate de aportul alimentar din primele zile, precum şi distrugere masivă de leucocite şi hematii.

Nou născutul este supus unui regim de foame şi sete în primele zile după naştere când secreţia lactată a mamei este insuficientă. Aportul alimentar redus determină o ardere a ţesuturilor de rezervă şi chiar a unor ţesuturi proprii. Glandele sudoripare sunt nematurate funcţional, dar au loc pierderi mari de apă prin piele, prin evaporare, facilitate de permeabilitatea şi suprafaţa cutanată mare. 2. Icterul fiziologic – apare la 70-80% din nou născuţi între a 2-a şi a 4-a zi de viaţă. Bilirubinemia trebuie să atingă 40 mg/l pentru a apare icterul şi nu trebuie să treacă de 120 mg/l pentru a-l putea numi fiziologic.

Icterul evoluează fără hepatosplenomegalie, cu urini şi scaune normal colorate, somnolenţă, hipotonie musculară, dar care nu perturbă suptul.

Icterul atinge maximum de intensitate în ziua 4-5 după care începe să dispară în următoarele 2 săptămâni, dar uneori poate dura 3-4 săptămâni.

Icterul apare datorită unor cauze extrahepatice şi a unor cauze hepatice. Cauze extrahepatice: - în viaţa intrauterină bilirubinemia fiziologică fetală are drept cale de

eliminare placenta, iar naşterea duce la întreruperea bruscă a acestei căi; - criza eritrocitară cu distrugere masivă de eritrocite duce la formarea

în exces de bilirubină extrahepatică cu creşterea bilirubinemiei; - permeabilitatea capilarelor face icterul mai evident la piele. Cauze hepatice: - deficienţa unei enzime hepatice (uridindifosfatglucuroniltransferaza

- UDPGT) care catalizează conjugarea acidului glucuronic cu bilirubina.

- deficienţa de acid glucuronic. Factori favorizanţi:

11

- eliminarea tardivă de meconiu creşte bilirubinemia; - alimentaţia precoce scade bilirubinemia iar cea tardivă o creşte; - pensarea tardivă a cordonului după încetarea bătăilor sale creşte

volumul sanguin, creşte poliglobulia, creşte hemoliza crescând bilirubinemia;

- Gn sub 3kg şi peste 4,5 kg este însoţită de un icter mai intens. Obişnuit, icterul fiziologic nu necesită nici un tratament. Excepţie fac

unii nou - născuţi prematur la care, pentru prevenirea icterului nuclear, se efectuează fototerapie.

3. Criza genitală (hormonală) apare la 3-6 zile după naştere la ambele

sexe, durează aproximativ 2 săptămâni şi se datorează hormonilor materni care trec în circulaţia n.n. în cursul contracţiilor uterului la naştere.

Clinic se manifestă prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe. La presiune se elimină o secreţie asemănătoare colostrului (stoarcerea favorizează infecţia).

La fetiţe, vulva şi vaginul sunt edemaţiate, cu mucoasa congestionată, poate apare o scurgere vaginală albicioasă, uneori cu striuri sanguinolente.

La băieţi, criza se manifestă prin tumefierea testiculelor, hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului.

Milium facial este considerat o manifestare a crizei genitale.

4. Albuminuria fiziologică dispare după o săptămână şi se datorează permeabilităţii glomerulare crescute. 5. Infarctele uratice – eliminare crescută de acid uric şi uraţi în urină datorită unei distrugeri tisulare şi leucocitare din primele zile de viaţă. Urina este tulbure şi pe scutec se depune un depozit roşu cărămiziu de uraţi şi săruri amorfe de acid uric. 6. Febra tranzitorie – apare uneori în a 3-a- 4-a zi, poate atinge 39-40C şi durează între 12-48 ore. Apare datorită deshidratării în urma aportului insuficient de lichide ca şi a pierderii acestora din primele zile de viaţă. Dispare după hidratare. 7. Meconiul – scaunul din primele 2-3 zile.

Evaluarea stării de sănătate a nou născutului Starea de sănătate a n.n. este apreciată cu ajutorul scorului Apgar care

evaluează frecvenţa bătăilor cordului, a respiraţiei, tonusul muscular, culoarea tegumentelor şi excitabilitatea reflexă, parametri ce se notează cu 0 – 1 – 2. Semnele se cercetează la 1, 5, 10 şi 20 minute de la naştere.

12

Scorul Apgar Semn clinic 0 1 2 Aspectul tegumentelor albastre sau

palide extremităţi albastre, trunchi roz

complet roz

Puls absent sub 100/min peste 100/min Grimase (răspunsul reflex la stimuli – ex. sonda de aspiraţie)

absente grimasă ţipăt, tuse, strănut

Activitatea musculară (tonus)

flasc uşoară flexie a membrelor

mişcări active

Respiraţia absentă rară, neregulată bună, ţipăt Scorul Apgar între 8 – 10 indică o stare de sănătate şi un prognostic

bun. Valorile sub 8 impun iniţierea manevrelor de reanimare, cu atât mai susţinute şi mai complexe cu cât scorul este mai mic.

Îngrijirile nou născutului Primele îngrijiri încep în sala de naştere şi se derulează într-o anumită

succesiune. - Sala de naştere trebuie să îndeplinească condiţiile unei săli aseptice,

cu temperatura de 24 - 26ºC. - Nou născutul este primit în câmpuri sau scutece sterile pe masă cu căldură radiantă.

- Aspirarea secreţiilor nazofaringiene imediat după expulzie, pentru uşurarea respiraţiei, cu o sondă de aspiraţie sau cu para de cauciuc, în modul cel mai blând, pentru a evita lezarea mucoaselor.

- Evaluarea stării de sănătate a nou născutului prin efectuarea scorului Apgar.

- Aplicarea unei cleme pe cordonul ombilical la 3 cm de inserţia sa, după încetarea pulsaţiilor (legarea tardivă mai aduce 50-60 ml sânge). Bontul se atinge cu iod şi se pansează steril cu comprese înmuiate în alcool 70. După căderea cordonului, plaga se pansează zilnic până la completa epidermizare.

- Profilaxia oftalmiei gonococice cu soluţie de nitrat de Ag 1%, câte o picătură în fiecare fund de sac conjunctival; se mai poate utiliza unguent oftalmic cu eritromicină sau tetraciclină.

- Profilaxia bolii hemoragice se face la toţi n.n. cu 1 mg vitamina K1 administrată intramuscular pe faţa antero - externă a coapsei.

- Vaccinarea antihepatitică B prin administrarea unei doze de 0,5 ml, intramuscular pe faţa antero - externă a coapsei.

- Nou născutul va fi apoi cântărit, măsurat (talie, perimetrul cranian şi toracic), se vor controla malformaţiile vizibile.

13

- Nou născutul va fi dus în secţia de nou născuţi, unde va fi examinat din nou de medicul neonatolog în vederea încadrării lui corecte şi pentru depistarea unei eventuale patologii.

- Screening-ul neonatal pentru depistarea unei patologii genetice, metabolice, hematologice şi endocrine (se prelevă o picătură de sânge prin puncţionarea călcâiului).

- Spălarea nou născutului imediat după naştere nu se indică pentru a nu îndepărta vernix caseosa.

- Prima baie generală se face după cicatrizarea plăgii ombilicale, iar până atunci se face toaleta parţială.

- Se recomandă extinderea sistemului rooming-in în maternitate (mama trebuie să stea în aceeaşi încăpere cu nou născutul) pentru a se realiza legătura afectivă şi pentru însuşirea unor deprinderi corecte de îngrijire şi alimentaţie.

Imunizările se continuă în maternitate prin administrarea vaccinului BCG după vârsta de 4 zile (se vor vaccina toţi nou născuţii cu greutate mai mare de 2500g, fără semne de infecţii acute febrile sau afecţiuni dermatologice).

Se iniţiază profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D din a 7-a zi de viaţă, doza recomandată fiind în medie de 500 U.I. zilnic pe cale orală.

Ideală pentru nou născut este alimentaţia naturală; în cazuri speciale se va recomanda alimentaţia mixtă sau artificială.