Obezitatea - Curs Studenti

  • Published on
    11-Feb-2018

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    1/33

    Obezitatea - implicaii npatogenie i management

    Dr. Cornelia Zetu

    Bucureti, ianuarie 2012

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    2/33

    Definitie, Frecventa, Rol

    Un sindrom/grup de afectiuni Prevalenta crescuta in societate/morbiditate crescuta National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES):

    -14,5%(1976-1980) vs. 30,5%(1999-2000)

    -64% din adultii de peste 20 ani sunt supraponderali (1999-2000) Studiul Urziceni

    -obezitatea :17% in mediul rural si 20% in mediul urban; 5-10%la copii-excesul ponderal s-a ntlnit n 22,8 % din cazuri

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    3/33

    esut adipos (tip, localizare)Morfopatologic:

    - esutul adipos multilocular(brun): alctuit din celule ce conin numeroase

    picturi lipidicei mitocondrii;-esutul adipos unilocular (alb): compus din adipocite ce au o singur picturlipidic, de dimensiuni mari ilocalizat central (la maturitate).

    Clinic:- Central (android) cu cele dou componente subcutan;- Visceral Gluteofemural (ginoid).

    Obezitate ginoid (subcutan)Risc sczut de diabet zaharat

    Obezitate android (visceral)

    Risc crescut de diabet zaharat

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    4/33

    esut adipos (distribuie)

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    5/33

    esut adipos (funcie)1 depozit al excesului energetic

    2 celulsecretorie endocrin, activ implicata n reglarea funciilor celulare

    printr-un complex de semnale endocrine, paracrine i autocrine care acioneazasupra a numeroase organe i esuturi: hipotalamusul, pancreasul, ficatul,

    muchiul scheletic, rinichiul i endoteliul, etc.

    Proteine secretorii Receptori Enzime si transportori

    Leptina

    AdiponectinaRezistina

    Angiotensinogen

    TNF, Il-1, Il-6

    Adipsina

    PAI-1

    Visfatin

    TGF-

    PSP

    Proteina de legare a retinolului

    Reptide si glicoproteine

    InsulinaGlucagon

    TSH

    GH

    Adiponectina

    Angiotensina II

    Citokine

    Il-6, TNF

    Leptina

    Nucleari

    PPAR, estrogen, glucocorticoid,

    progesteron, androgen, NFkB

    Metabolismul lipidic

    Lipoprotein lipaza (LPL)Apoproteina E (ApoE)

    Proteina de transfer a esterilor decolesterol (CETP)

    Metabolismul glucidic

    GLUT-4

    Substratul-1,2 a receptoruluiinsulinei

    Protein kinaza B (Akt)

    Metabolismul steroizilor

    Aromataza

    17,11 hidroxisteroiddehidrogenaza

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    6/33

    Obezitate-clasificare1. In functie de IMC (indice de masa corporala)

    Gradul I- IMC 30-34,9 Kg/m2 Gradul II- IMC 35-39,9 Kg/m2 Gradul II- IMC 40 Kg/m22. Dupa procentul excesului ponderal

    Gradul I- exces de 20-25% Gradul II- exces de 25-30% Gradul II- IMC >30%3. Clasificare clinica

    Abdominala (androida, centrala) cu 2 componente: viscerala si subcutanaPerimetru talie > 80 cm la femei, si > 94 cm la barbatiRaport talie/sold > 0,85 la femei, si >0, 90 la barbatiHistologic, acest tip de obezitate este obisnuit hipertrofica Gluteofemurala (ginoida)

    Perimetru talie < 80 cm la femei, si < 94 cm la barbatiRaport talie/sold < 0,85 la femei, si < 0, 90 la barbatiHistologic, acest tip de obezitate este obisnuit hiperplazica4. Clasificare histopatologica

    Hiperplazica Hipertrofica mixta

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    7/33

    Factorii determinaniai obezitii (1)

    1.Factori genetici: descoperirea a cinci mutaii care conduc la obezitate spontanidiabet zaharat la oareci (Ay, db, ob, tub i fat) sunt o eviden convingtoare asubstratului genetic

    2. Factori sociali, culturali: apartenenta la anumite grupuri etnice, stresul cotidian, lipsaeducaiei,alimentaiahipercaloric tip fast-food, consumul crescut de alcool; maiimportant dect toate ns, pare a fi scderea gradului de activitate fizic.

    3. Factori psihologici: patologia anxioas,depresiv,tulburrile de personalitate.

    4. Anomalii de comportament alimentar:gustri interprandiale cu un bogat coninut caloric;ingestie crescutifrecvent de dulciuri (carbohydrate-craving);aport alimentar crescut dup ora 19 (night-eating);episoade de foame exagerat ce conduc la ingestie alimentarcrescut ntr-operioad

    scurt de timp;bulimia;hiperfagia; consum crescut de alcool, care prin aportul caloric (1 gram alcool = 7 calorii) i

    stimularea apetitului, acioneaz ca factor obezogen;

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    8/33

    Factorii determinaniai obezitii (2)

    5. Factori fiziologici: sarcina, lactatie, menopauza6. Medicamente: blocani adrenergici; steroizi (estrogeni, glucocorticoizi etc.),

    unele contraceptive steroidiene, antidepresive triciclice (amitriptilin,imipramin etc.), antiepileptice (valproat, carbamazepin), antipsihotice(haloperidol, clorpromazin etc.), insulina, sulfonilureice administrateimpropriu

    7. Factori endocrini: Hipotiroidismul, dei scade rata metabolicipozitiveazbalanaenergetic,

    rar este cauza unui exces ponderal important; Obezitatea hipotalamic, secundar unor anomalii structurale ce afecteaz

    apetitul sau centrii hipotalamici ai saietii, este extrem de rar Sindromul Cushing se caracterizeaz prin obezitate central i

    hipercortisolemie. S-a presupus ctulburri ale cilorneurale i adrenale careregleazsecreia de cortizol contribuie la dezvoltarea adipozitii centrale

    n sindromul ovarului polichistic (PCOS) i n dismorfismul sexual aciuneasteroizilor sexuali endogeni i exogeni poate fi o explicaie a modului dedispunere a esutului adipos.

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    9/33

    Complicatiile obezitatii (1)

    Complicatii

    mecanice

    Complicatii

    metabolice

    Complicatii mecanice

    si metabolice

    Lumbago

    Tendinita

    Osteoporoza

    Incontinenta urinara

    Intertrigo

    Edeme

    Constipatie

    Reflux gastoesofagian

    Dehiscenta plagilor

    Dislipidemie

    Insulinorezistenta

    Toleranta alterata laglucoza&T2DM

    Boli cardiovasculareHiperuricemie/guta

    Litiaza veziculara

    Dismenoree

    Infertilitate

    Ovar polichisticCancer sin, prostata,uter, colon

    HTA

    Apnee de somn

    Insuficienta respiratorie

    Insuficienta venoasa cr.

    Boala hemoroidala

    Artroze

    Osteoartrite

    Disgravidie

    Eclampsie

    Nastere prematura

    Risc anestezic crescut

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    10/33

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    11/33

    Complicatiile obezitatii

    Diabetul zaharat (2)

    Mecanisme de apar itieAcizi grasi liberi in exces (AGL)

    1.scaderea inulinosecretiei indusa de glucoza prin:-scad expresia glucokinazei si a GLUT-2, cu scaderea secundara a insulinosensibilitatiicelulei beta-activarea directa a canalelor K ATP-dependente-inducerea stresului oxidativ-stimularea formarii de oxid nitric, IL-1, ceramide, substante ce stimuleaza apoptozacelului beta-scad expresia genei insulinei si biosinteza acesteia (mecanism?)

    2. scaderea insulinosensibilitatii miocitare prin:

    -disparitia stimulului ptr translocarea GLUT-4 (activare PKC cu inactivare secundara aPI3K) cu scaderea preluarii glucozei-modificare expresiei genelor implicate in sinteza de glicogen (cresterea productiei dehexozamine)-productia de specii reactive de oxygen (ROS) cu blocarea semnalizarii insulinice

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    12/33

    Complicatiile obezitatii

    Diabetul zaharat (3)

    3. insulinorezistenta hepatica prin:-crestere productiei de VLDL

    -activarea PKC determinind inhibarea sintezei de glicogen si caii semnal insulinice

    -stimularea gluconeogenezei hepatice

    Leptina

    -scade eliberarea bazala si stimulata de insulina Citokine (TNF, IL-1, IL-6)

    -scad insulinosecretia pancreatica prin productie crescuta de oxid nitric

    -stimuleaza productia de AGL (efect catabolic adipocitar)

    Adiponectina

    -induce insulinorezistenta prin scaderea fosforilarii receptorului insulinic si alipooxidarii musculare

    Anomalii hemodinamice

    -scaderea nr. de capilare la niv. muschiului scheletic

    -cresterea nr. de fibre musculare albe

    -anomalii in transportul endotelial de insulina

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    13/33

    Complicatiile obezitatii

    Bolile cardiovasculare aterosclerotice (1)

    Date generale

    -cea mai frecventa complicatie

    -obezitatea e factor independent de risc ptr bolile cardiovasculare, (studiul Framingham,vezi fig.)

    -raportul talie/sold este cel mai bun predictor; (!) cresterea raportului are consecinte lafemei chiar la un BMI < 25

    -studii epidemiologice au aratat ca obezitatea este asociata cu mortalitateacardiovasculara: la persoanele cu BMI 35 riscul de eveniment cardiovascular estede 2-3 ori mai mare si creste cu 30% pentru fiecare 5 unitati peste valorile normale

    ale BMIIn plus, un adolescent supraponderal are un risc de 130% de mortalitate cardiovasculara

    la maturitate

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    14/33

    Complicatiile obezitatii

    Bolile cardiovasculare aterosclerotice (2)

    Wilson P.W. si colab. Arch. Intern. Med.1999;159:1104-1109

    Scadere Cresrere Scadere Crestere2,25KG 2,25KG 2,25KG 2,25KG

    60

    40

    -60

    -40

    20

    -20

    0

    Barbati Femei

    Modificareafactorilor de riscsum(%)

    Factori de riscHDL scazutColest. crescutHTATrigliceride

    crecuteHiperglicemie

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    15/33

    Complicatiile obezitatii

    Bolile cardiovasculare aterosclerotice (3)

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    22,5 23.5 24.5 25 29.5

    BMI

    risc

    relativ

    T2DM HTA Cardiopatie ischemica

    0

    1

    2

    34

    5

    6

    7

    22 24 27.5 30

    BMI

    risc

    relativ

    T2DM HTA Cardiopatie ischemica

    Willet W. C.si colab. N. Engl J Med 1999; 341:427-434femei barbati

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    16/33

    Complicatiile obezitatii

    Bolile cardiovasculare aterosclerotice (4)

    Mecanisme generale:- cresterea muncii cardiace ptr perfuzarea unei mase mari de tes. adipos; volumul sanguin,

    fractia de ejectie sunt crescute, determinind cresterea masei ventriculare, proces reversibil cuscaderea in greutate

    - efectele aditionale ale: HTA, toleranta alterata la glucoza, dislipidemia (asociate obezitatii)

    - hipersecretiei de citokine proinflamatorii: TNF, IL-6, IL-1- exces de AGL avind drept consecinte hiperinsulinismul si insulinorezistenta

    - cresterea concentratiilor plasmatice a factorilor procoagulanti: fibrinogen, PAI-1, factorul VII siVIII

    - scaderea concentratiei plasmatice a factorilor fibrinolitici

    particularizare: -insuficienta cardiaca se intilneste de 2 ori mai frecvent, mai ales la sexulmasculin;

    -moartea subita este de 5 ori mai frecventa, consecinta a bolii CV sau/siaritmiilor (mecanism: hiperreactivitatea simpatica)

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    17/33

    Complicatiile obezitatii

    Hipertensiunea arteriala

    Date generale:-este in relatie directa, progresiva, dependenta de sex, virsta, rasa-un exces ponderal de 10% determina o crestere tensionala sistolica medie cu 6

    mmmHg-incidenta crescuta la virste sub 55 ani, femei, rasa neagra- In studiul INTERSALT, exista o corelatie pozitiva intre IMC si presiunea

    arteriala , independent de varsta, consumul de alcool, fumat, excretia desodiu/potasiu; 30% din cazurile de hipertensiune pot fi atribuite obezitatii, iarla barbatii cu varsta sub 45 de ani procentul poate ajunge la 60%.

    -In Framingham Offspring Study, 78% din cazurile de hipertensiune la barbati si64% la femei au fost atribuite obezitatii.

    Mecanisme patogenice:

    Adipokine: hipersecretie de angiotenina si leptina Factori centrali: hiprreactivitatea axului hipotalamo-hipofizar si hipertonie

    vasculara simpatica Factori metabolici/hemodinamici: volum sanguine crescut, disfunctie

    endoteliala, retentie crescuta de Na in tubul contort distal, hiperinsulinemie,

    secretie scazuta de factor natriuretic atrial.

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    18/33

    Complicatiile obezitatii

    Insuficienta pulmonara, Apneea de somn,

    Hipertensiunea pulmonara

    mecanisme: cresterea ratei metabolice in obezitate determina crestarea consumului de O2 si a

    productiei de CO2, conducind initial la cresterea ventilatiei

    reducerea excursiilor toracice

    reducerea volumului respirator de rezerva si a capacitatii vitale cu alterarearaportului ventilatie/perfuzie

    consecinte: hipoxemie si hipercapnie

    clinic: somnolenta, letargie, scaderea capacitatii de concentrare, atentiei, memoriei;forme severe: acidoza lactica)

    O scadere in greutate de 10-20 kg poate aduce o imbunatatire semnificativa a

    travaliului resopirator (ex: chirurgia bariatrica)

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    19/33

    Complicatiile obezitatii

    Endocrinopatii (1)

    Tiroida-studiile au aratat valori crescute ale T3 in obezitate, dar cu val. normale ale

    TSH si T4; aceasta crestere este probabil consecinta cresterii aportului decarbohidrati, deoarece nivelul se normalizeaza ca raspuns la restrictia calorica

    Functia adrenala-in 90% din cazuri cu obezitate, raspunsul nocturn al cortisolului la 1mg de

    dexametazona este normal; in 10% cazuri de esec a supresiei productiei decortizol, acest lucru se obtine la a doua doza de 1 mg de dexamatazona (probade 2 zile)

    -obezitatea este asociata cu cresterea ratei productiei de cortizol (mecanismnecunoscut) si nivelul urinar al 17HCS, dar paradoxal nivelul seric diurn decortizol pare normal si nu s-au observat anomalii in secretia de ACTH

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    20/33

    Complicatiile obezitatii

    Endocrinopatii (2)

    Functia pituitara-in numeroase studii obezitatea este asociata cu anomalii de secretie a GH.-raspunsul secretor al GH la stimuli (hipoglicemie, arginina, exercitiu, somn etc.)

    este redus in obezitate (mecanism necunoscut), proces reversibil la tratamentulcu antagonisti colinergici

    -administrarea de GH reduce procentul de tes adipos

    Functia gonadicabarbati

    -obezitatea marcata la barbati (peste 160% din greutatea ideala) conduce lamodificari ale metabolismului testosteronului si estrogenului, obisnuit faraconsecinte clinice

    -rata productiei de estrogen (din precursor androgenic) este crescuta, ca si nivelulestradiolului

    -scaderea nivelului testosteronului total este frecventa si pare sa fie secundarscaderii nivelului SHBG (globuluinei de legare a hormonului sexual), cupastrarea unui nivel normal de testosteron liber (insa si acesta din urma poatescadea in in obezitatea morbida, cu peste 200% din greutatea ideala); expresiaclinica a cestor perturbari este ginecomastia

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    21/33

    Complicatiile obezitatii

    Endocrinopatii (3)

    Functia gonadica

    Femei

    - obezitatea importanta conduce la cresterea productiei de androgen si a conversieiperiferice a androgenului in estrogen, astfel si la cresterea ratei productiei deestrogen, si scaderea nivelului SHBG

    - aceste modificari pot conduce clinic la oligo/amenoree; multe femei cu acestsimptom au sindrom de ovar polichistic (PCOS) cu anovulatie sihiperandrogenism ovarian (40% din cele cu PCOS sunt obeze, scaderea ingreutate determinind de multe ori restabilirea menstrei)

    - 50-70% din femeile cu PCOS au insulinorezistenta si hiperinsulinism, fapt cesugereaza rolul acestora in fiziopatologia ovariana

    C li tiil b it tii

  • 7/23/2019 Obezitatea - Curs Studenti

    22/33

    Complicatiile obezitatii

    Litiaza biliara, NeoplaziaLitiaza biliara-obezitatea conduce la cresterea secretiei biliare de colesterol; consecinte: suprasaturarea

    bilei si incidenta crescuta a litiazei coleserolemice-o persoana cu > 50% peste greutatea ideala are o incidenta de 6 ori mai mare de litiaza

    biliara simptomaticaNeoplazia

    -riscul de cancer de ficat: riscul relativ este de 2 ori mai mare la barbatii cu BMI 30-34,9 side 4,5 ori mai mare la barbatii cu BMI>35

    -riscul de cancer de stomac este crescut cu 1,94 ori- riscul de cancer de rinichi este crescut cu 1,7 ori- riscul de cancer...