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DOI: 10.4046/trd.2009.66.3.220ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online)Tuberc Respir Dis 2009;66:220-224CopyrightⒸ2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved.

정상 면역력 환자에서 발생한 콕시디오이데스 진균증 1예동국대학교 의과대학 동국대학교 일산병원 1내과학교실, 2병리학교실

김세원1, 오진영1, 김어진2, 박근민1

Pulmonary Coccidioidomycosis in Immunocompetent PatientSe Won Kim, M.D.1, Jin Young Oh, M.D.1, Eo-Jin Kim, M.D.2, Gun Min Park, M.D.1

Departments of 1Internal Medicine, 2Pathology, University of Dongguk College of Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea

Coccidioidomycosis is a fungal infection caused by the soil fungus, Coccidioides immitis, which is endemic to the south-western United States. However, the incidence of coccidioidomycosis has recently increased due to the increase in overseas travel to endemic areas. We report a case of pulmonary coccidioidomycosis diagnosed in an immunocompetent person. A 28-year-old female, who had lived in Phoenix, Arizona, USA for 2 years, was admitted for an evaluation of persistent cough with fever lasting for 2 weeks. The chest X-ray and Chest CT revealed multifocal patchy consolidation and ground-glass opacity in both lungs as well as multiple enlarged right hilar and paratracheal lymph nodes. A percutaneous needLe biopsy of the main mass-like consolidation confirmed mature spherules of Coccidioides immitis in lung tissue. Pulmonary coccidioidomycosis should be considered in patients presenting with persistent cough with fever and a history of travel to or immigration from an endemic area.

Key Words: Fungi, Coccidioidomycosis, Cough, Fever

Address for correspondence: Gun Min Park, M.D. Departments of Internal Medicine, Dongguk University Ilsan

Hospital, 814, Siksa-dong, Ilsandong-gu, Goyang 410-773, KoreaPhone: 82-31-961-7142, Fax: 82-31-961-7153E-mail: pgm1134@duih.org

Received: Dec. 24, 2008Accepted: Feb. 26, 2009

서 론

콕시디오이데스 진균증은 토양 진균인 Coccidioides

immitis (C.immitis)에 의해 발생하는 진균성 감염질환으

로 미국 남서부 지방과 멕시코 북쪽에서 주로 발병하며,

다른 지역에서는 극히 드문 풍토병이다. 그러나 최근 이

민과 해외 여행이 증가하면서 국내에서도 콕시디오이데

스 진균증이 보고되고 있다. 국내에서는 1976년 피부를

침범한 1예, 1996년 파종형태로 발병한 1예, 2005년 피부

와 폐에 병발한 1예가 면역 저하 환자에서 보고되었고1-3

,

1990년 좌측 흉막액을 보인 1예, 1999년과 2007년 고립성

폐결절상을 보인 3예, 2001년 폐렴형태를 보인 1예, 2005

년 폐암을 의심하게 했던 1예, 2006년 속립성 폐결절로

발현된 1예 등이 정상 면역 환자에서 보고되었다4-9. 콕시

디오이데스 진균증은 60% 정도에서는 무증상이나, 증상

이 있는 경우 가벼운 호흡기계 증상부터 폐렴까지 다양하

게 나타난다. 저자들은 미국 애리조나 주에서 거주한 정

상 면역력 환자에서 지속적인 기침, 발열로 발현하여, 양

측성 다발성 폐경화 및 간유리 음영과 종격동 림프절 비대

를 동반한 콕시디오이데스 진균증을 경험하였기에 보고

하는 바이다.

증 례

환 자: 김○○, 28세, 여자

주 소: 발열 및 기침

현병력: 환자는 2년 전부터 미국 애리조나주 피닉스에

서 이민생활을 하던 중 내원 2주 전부터 발열과 기침이

지속되어 2일 전 귀국하였다. 인근 지역병원에서 시행한

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Figure 2. Microscopic finding shows multiple scattered granulomas with central necrosis (H&E stain, x200).

Figure 1. Chest PA and Chest CT on the admissionday show multifocal patchy consolidation and ground- glass opacity (GGO) in RUL,GGO in LUL and media-stinal lymph node enlarge-ment.

흉부 X-선 촬영에서 우상엽에 다발성 폐침윤 소견이 있어

본원 호흡기내과로 전원되었다. 내원 당시 발열은 없는

상태였으며, 객담이나 객혈, 흉통과 호흡곤란은 없었다.

과거력: 특이사항 없었다.

가족력: 특이사항 없었다.

사회력: 흡연력 없었다.

약물 복용 과거력: 피임약을 1년간 복용 후 한 달 전

복용 중단하였다.

이학적 소견: 혈압은 100/60 mmHg, 맥박수는 분당 79

회, 호흡수는 분당 18회, 체온은 36.8oC였다. 의식은 명료

하였고, 전신상태는 양호하였다. 경부나 사지의 림프절은

만져지지 않았다. 흉부청진상 호흡음은 정상이었고, 부잡

음은 들리지 않았다. 심음은 규칙적이었고, 잡음은 없었

다. 특이한 피부 병변은 발견되지 않았고, 복부, 사지 및

신경학적 진찰 시 이상 소견은 없었다.

검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 9,380/μL (호

중구 41%, 림프구 23%, 호산구 28%, 단핵구 7%), 혈색소

12.0 g/dL, 혈소판 400,000/μL이었다. 그 외 생화학검사,

혈청 전해질 검사 및 소변검사 결과는 정상이었고, HBV,

HCV, HIV는 모두 음성이었다. 객담 항산균 도말 및 배양

검사는 3차례 모두 음성이었다. 객담 진균 도말 및 배양검

사는 음성이었다.

방사선학적 소견: 흉부 X-선 사진에서 우폐상엽에 다발

성 폐침윤이 관찰되었고, 우측 종격동 임파절 비대가 의심

되었다. 흉부전산화단층촬영 사진에서 양측 폐야에 다발

성의 폐경화 및 간유리음영이 관찰되었고, 다발성의 종격

동 림프절 비대가 관찰되었다(Figure 1).

내시경 소견: 기관지내시경 검사상 정상 소견이었고,

기관지세척액 결핵균 도말 및 배양 검사는 음성이었고,

결핵균 PCR 검사도 음성이었다.

병리 소견: 우상엽의 병변 중 가장 뚜렷한 폐경화 부위

에서 경피적 세침흡인 및 조직검사를 시행하였다. 병리소

견상 만성 육아종성 염증 소견과 함께 특징적인 내구소체

를 가진 구상다핵세포(Figure 2, 3)가 관찰되었고 Gomori's

Methenamine Silver 염색과 Periodic Acid-Schiff 염색

(Figure 4)에서 더욱 잘 관찰되어 폐 콕시디오이데스 진균

증으로 확진되었다.

임상경과: 환자는 콕시디오이데스 진균증으로 진단되

어 치료로 Fluconazole 400 mg을 하루 1회 경구로 투여하

면서 퇴원하였다. 투약 수일 후 추적 시 기침은 호전되었

으며, 투약 2주 후 추적 시 기관지 세척액 배양 및 조직배

SW Kim et al: Pulmonary coccidioidomycosis in immunocompetent patient

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Figure 3. Microscopic finding shows immature spherule (white arrow) and mature spherule (black arrow). Mature spherules contain degenerated endospores (H&E stain, x400).

양상 coccidioides immitis가 배양됨이 확인되었고, 흉부

X-선 사진 및 흉부전산화단층촬영에서 다발성의 폐경화

및 간유리 음영과 종격동 림프절 비대는 호전된 소견이었

다(Figure 5). 환자는 거주지 관계로 미국으로 출국할 예

정이었고, 총 6개월간 fluconazole 치료를 완료하도록 권

고하였다.

고 찰

C.immitis는 토양에서 생활사를 이루며, 분절홀씨가 분

무형태로 존재하다가 사람에 의해 흡입되어 폐에 일차적

으로 감염을 일으킨다. 분절홀씨는 이후 체내에서 무성생

식을 하여 내생포자를 함유하는 전형적인 구상체를 형성

하게 되며 구상체는 다양한 조직에 감염을 일으키게 된다10.

동물과 사람, 사람과 사람간의 전염은 불가능하며 토양에

서 공수된 분절홀씨의 흡입에 의해서만 감염되어 콕시디

오이데스 진균증을 일으키므로 이 지역에서 먼지에 노출

Figure 4. The walls and contents of spherules are PAS positive(A), GMS positive (B) and mucicarmine negative (C).

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Figure 5. Chest PA and Chest CT on the post-flu-conazole treatment day 14show decreased consoli-dation in RUL, disappearedground-glass opacity (GGO)in LUL and improved me-diastinal lymph node enlar-gement.

되는 것이 주요한 감염의 위험인자이다.

콕시디오이데스 초감염 환자의 약 60%는 증상이 없다.

나머지 40%에서 기침, 고열, 오한, 흉막통 등의 호흡기

증상에서부터 피로, 쇠약, 오심, 관절통 및 근육통 등의

전신증상을 일으킨다. 다형홍반 및 결절홍반의 피부발진

이 생기기도 한다. 증상이 있는 환자의 약 반 수에서 흉부

X-선 이상이 발견되며 대부분 폐침윤과 동반된 임파절 종

대 소견을 보인다. 대개 2∼3주가 지나면 저절로 회복되

나, 5∼10%에서는 폐에 이상소견을 남기며, 폐결절, 공

동, 미만성 폐렴의 형태로 나타난다11. 급성 감염증의 경우

부분적인 폐실질의 경화가 가장 흔하며, 약 20%에서 폐문

의 림프절 종대가 나타난다. 약 20%에서 흉막 침범으로

인해 흉수가 나타나며, 드물게 기흉이 발생할 수 있다.

HIV 감염, 고용량의 스테로이드 치료를 받은 경우, 항암

치료를 받은 경우, 이식수술을 받았던 경우와 같이 세포매

개 면역이 저하되어 있을 때에는 파종성 전신질환으로 진

행할 수 있다12.

국내에서는 1976년 첫 보고가 있은 이후 현재까지 본

증례를 포함하여 총 14예의 콕시디오이데스 진균증이 보

고 되었는데, 2000년 이후 8예가 보고되어 점차 보고가

늘어나는 추세이다. 이 중 11예는 미국 남서부, 특히 애리

조나 지역에 거주했거나, 이 지역을 여행한 병력이 있었지

만, 3예는 유행지역 거주력이나 여행력이 없었다. 침범 부

위를 살펴보았을 때, 폐침범 소견이 11예, 피부병변이 5

예, 폐침범 및 피부병변이 동반된 경우가 2예였다. 부검에

서 증명된 파종성 콕시디오이데스 진균증도 1예 있었다.

폐침범 증례 중 7예가 기침, 발열, 흉통 등의 호흡기 증상

으로 발현하였다. 본 증례를 제외한 10예의 폐침범 증례

의 흉부 X-선 사진 및 흉부 전산화단층촬영 사진을 살펴보

면, 고립성 폐결절이 3예, 공동성 결절이 2예, 속립성 또는

미만성 폐결절이 2예, 폐렴양 침윤이 1예, 종괴로 인한 무

기폐가 1예, 대량의 흉수가 1예에서 나타났고, 이 중 2예

에서 폐병변과 함께 종격동 임파절 종대가 관찰되었다4-9.

본 증례의 경우 기침, 발열의 호흡기 증상으로 발현하였으

나, 흉부 전산화단층촬영 사진상 다발성 폐경화 및 간유리

음영과 종격동 임파절 종대가 동반되어 이전의 보고와는

차이가 있었다.

풍토지역 이외에서는 적은 발병 빈도로 초기에 의심하

기 어려워 진단이 지연될 수 있다13. 풍토지역 이외에서

진단 지연을 막기 위해서는 풍토지역 거주력이나 여행력

을 문진하는 것이 매우 중요하며 호산구 증다증이 진단의

중요한 단서가 될 수 있다14,15. 혈청학적 진단은 C.immitis

에 대한 항체를 발견하는 것으로 IgM 항체 검사는 신속한

진단에 도움이 되며 발병 3주째까지 90%의 환자에서 양

성으로 나온다. IgG 항체 검사가 진단에 보다 중요한데,

이는 증상이 있는 환자에서 발병 2개월 이후부터 나타나

며, 대부분 1：8 또는 1：16 이상 양성이며, 수개월간 양

성으로 지속된다. IgG 항체 검사는 특이도는 높으나, 민감

도는 낮다. 콕시디오이데스 진균증의 확진은 배양으로 균

을 동정하거나 조직에서 특징적인 구상체를 관찰할 경우

가능하다. 콕시디오이데스 진균증의 전형적인 조직학적

소견은 내구소체를 가지고 있는 특징적인 구상다핵세포

의 존재 및 만성 육아종성 염증의 동반으로, Periodic

Acid-Schiff 염색, Gomori’s Methenamine Silver 염색에서

내구소체 및 구상다핵세포가 잘 관찰된다. 배양검사상

C.immitis가 자라는 것도 진단에 도움이 될 수 있으나, 인

SW Kim et al: Pulmonary coccidioidomycosis in immunocompetent patient

224

체에 해로울 수 있으므로 엄격한 보호 아래에 시행되어야

한다. 본 증례의 경우 객담 배양검사상 음성이었으나, 기

관지 세척액 및 조직배양검사상 C.immitis가 배양됨을 확

인하였다.

치료는 감염부위와 면역결핍증, 장기이식이나 장기간

의 스테로이드 치료와 같이 감염 정도를 악화시키는 환자

의 상태에 따라 차이가 있다. 비교적 국소적인 호흡기 감

염이며 환자의 면역력이 정상이면 항진균제의 투여 없이

주기적인 관찰을 한다. 그러나 10% 이상의 체중 감소, 2

달 이상 지속되는 증상, 양측 폐의 폐렴 소견과 함께 폐문

부 임파절 비대소견이 있는 경우 등의 중증 감염에 해당하

는 경우이거나, 임신 또는 면역억제 등의 위험인자가 있는

경우에 한하여 항진균제로 3∼6개월간 치료가 필요하다.

본 증례의 경우 양측폐의 폐경화 및 폐문부 임파절 비대소

견이 있어 항진균제를 투여하였으며, 2주 후 추적한 흉부

X-선 및 흉부 CT검사상 양측폐의 폐경화 및 폐문부 임파

절 비대소견이 호전됨을 확인하였다. 치료 결과는 증상이

사라지고 방사선 촬영 소견의 호전 및 혈청내 C.immitis

항체의 감소 등으로 판정하나, 본 증례의경우 C.immitis

항체 검사가 불가능하여 임상증상과 방사선 소견으로 판

정하였다.

요 약

콕시디오이데스 진균증은 미국 남서부 지역의 풍토병

으로 알려져 있고 국내 발병 사례가 적으므로 진단에 혼선

과 지연을 초래할 수 있다. 따라서 풍토지역 거주력이나

여행력을 문진하는 것이 매우 중요하고 호산구 증다증을

동반할 경우 콕시디오이데스 진균증을 감별질환의 한 가

지로 생각해야 할 것이다. 또한 의심이 되는 경우 적극적

인 조직검사 및 엄격한 보호아래 시행되는 배양검사를 통

한 진단과 치료가 필요하겠다. 저자들은 C.immitis 풍토지

역인 미국 애리조나 주에서 거주 후 입국한 정상 면역력

환자에서 다발성 폐경화 및 폐문부 림프절 비대 소견을

보여 조직 검사와 기관지세척액 및 폐조직배양검사를 통

하여 폐 콕시디오이데스 진균증으로 진단한 1예를 경험하

였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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