골반 골절(pelvic fracture) -오 진록-

1. 서론

골반 골절은 전체 골절의 약 3%를 차지하는데 교통 사고, 추락, 낙반 사골 등이

주요발생 원인이다. 골반 골절은 심한 외력에 의해 발생하기 때문에 신체 다른 부위의

손상이 빈번하게 동반된다. 골반 골절의 70~80%는 저에너지 손상(low-energy trauma)으로 보존적 치료로도 좋은 결과를 얻을 수 있으나, 20~30%는 고에너지 손상

(high-energy trauma)으로 골절 자체의 치료가 용이하지 않은 골반환(pelvic ring)의

불안정성 골절 탈구나 전위성 비구골절(acetabular fracture)등의 손상이 흔히

동반되어 사망률과 이환율이 높다.

2. 해부학

1) 골격

골반은 2개의 무명골(innominate bone)과 천골(sacrum) alc 미골(coccyx)로

구성되며 후방으로는 우측과 좌측의 무명골과 천골이 천장관절(sacroiliac joint)을 형성하여 결합하고, 전방으로는 두 무명골이 치골 결합(symphysis pubis)을

형성하여 결합함으로서 고리(ring) 모양을 이루는데 이를 골반환(pelvic ring)이라

부른다. 무명골은 장골(ilium), 좌골(ischium), 치골(pubis)로 구성되고, 무명골의

외측에는 장골, 좌골, 치골이 형성한 비구가 위치한다 (그림 1). 골반은 체중을 척주

(spinal column)로부터 천추의 상위 3개 분절, 천장관절과 비구를 통해 하지로

전달하고 그 내부의 장기를 보호하는 두 가지 기능을 가지고 있다.

(그림 1)2) 인대

골반환의 인대는 크게 1) 천골과 장골, 2) 천골과 좌골, 3) 양측 치골, 4) 천골과

미골을 연결하는 인대로 구분할 수 있다. 천골과 장골을 연결하는 천장관절인대는

전방, 골간, 후방인대로 구성되어 있고 그 중 후방인대가 천골과 장골의 결합에

중요하며 골반환의 안정성 유지에도 가장 중요한 역할을 한다. 천골과 좌골을

연결하는 인대에는 천결절인대(sacrotuberous ligament)와 천극인대

(sacrospinous ligament)가 있는데 이 두 인대 역시 골반환 유지에 중요하다. 천결절인대의 윗부분은 대좌골공(greater sciatic foramen)과 소좌골공(lesser sciatic foramen)의 후방부의 경계를 이룬다. 천극인대의 윗부분은 대좌골공의

하측 경계를 이루고, 아랫부분은 소좌골공의 경계의 일부를 이룬다. 야측 치골을

연결하는 치골 결합은 가동성 관절이나 역시 골반환 유지에 중요하다. 치골 결합을

이루는 인대는 치골간 디스크(disc), 상방인대, 하방인대(또는 궁형인대 arcuate ligament)로 구분되며 이중 하방인대가 가장 두껍고 강하다 (그림 2).

(그림 2)

3) 내부장기

골반 내에는 중요한 장기들이 있어 골절이 있는 경우 항상 골반 내 장기의 손상

가능성을 염두에 두어야 한다. 총장골 동맥에서 기시하는 내장골 동맥(internal iliac artery)와 하복동맥(hypogastric artery)은 골반 내의 중요한 동맥으로, 골반 내 근육과 외음부에 분포하게 되는데, 특히 하복동맥의 분지들은 골반 내벽에

밀착되어 진행하기 때문에 골절 시에 손상되기 쉽다. 또한 골반 내에는 요천추

신경총(lumbosacral plexus)을 형성하고 있다. 여성의 경우 자궁, 난소, 질이

골반 내에 위치한다 (그림 3, 4, 5).

(그림 3)

(그림 4)

(그림 5)

3. 골반환의 생역학

골반은 체중을 척주에서 제 5 요추, 천골의 상부 3분절, 천장관절을 통하여 장골을 지나

서 있을 때에는 비구로, 앉아있을 때는 좌골 결절로 전달하게 된다. 골반환의 안정성은

가해지는 외력의 방향에 따라 각기 다른 인대에 의해 유지되는데 시상면(saggital plane)상의 외회전력(external rotation)에 대항하는 인대로는 치골결합인대, 천극인대, 천결절인대, 전방천장인대가 있고, 수직전단력에 대해서 주로 골간천장인대, 후방천장인대, 장요인대(iliolumbar ligament)가 대항을 한다 (그림 2).

4. 진단

1) 병력

골반 골절에 있어서 진 단, 분류 및 치료에 가장 주요한 것은 골절의 기전이다. 따라서 병력 청취 시에 사고 당시 환자의 자세, 가해진 힘의 방향, 각도, 크기, 충돌

사고인지 전복사고인지, 수상 당시 환자의 체위변화 등에 대한 정보는 골반골절의

진단 및 치료에 도움이 될 수 있다.

2) 증상 및 이학적 소견

골반 골절은 내부 장기의 손상 및 과다 출혈을 동반할 수 있으므로, 활력징후(vital sign)를 측정하여 조기 응급처치가 선행되어야 한다. 전반적인 이학적 검사 후

양측 전장상골극에 압박, 회전력을 가하여 골반환의 안정성을 평가할 수 있다. 그러나 이러한 조작들이 출혈을 조장하거나 골절편을 전위 시킬 수 있으므로 매우

주의해서 시행해야 한다. 직장 수지 검사를 통해, 항문의 출혈여부에 대해 확인해야

하고, 남성에서는 전립선, 여성에서는 질에 대한 검사를 포함해야 한다. Tile에

의하면 이하적 검사상 a) 하지 부동(leg length discrepancy), b) 도수 조작 시

골반환의 불안정성, c) 골반내부장기, 혈관, 신경 등의 동반 손상이 있는 경우, d) 개방성 창상이 있는 경우에는 골반의 불안정성을 의심해야 한다. Bucholz는

환자의 한쪽 하지를 하방 견인하고, 반대쪽 하지에 상방 압박력을 가하여 촬영한

골반의 전후면 단순방사선 검사에서 1cm 이상의 골반 전위가 있으면 불안정성이

있다고 하였다(push-pull test) (그림 6).

(그림 6)

3) 방사선 검사

(1) 단순방사선 검사

일반적으로 다발성 외상이 있거나 의식이 없거나 하지에 중요한 골절이 있는

경우에는 골반 전후면 사진 (pelvis AP view) 을 촬영하고, 골반 전후면

사진에서 골절이 확인되면 입구상(pelvic inlet view), 출구상(pelvic outlet outlet view)을 촬영한다 (그림 7). 비구의 골절이 의심되는 경우에는

폐쇄공상(pelvis obturator foramen view)와 장골익상(pelvis iliac wing view)를 시행한다. 단순방사선 검사에서 a) 치골 결합이 2.5cm 이상 분리된

경우 b) 천골의 외측부 또는 천극의 견열골절 소견이 있는 경우에는 골반환의

회전 불안정성을 시사하고, c) 편측의 골반이 1cm 이상 상방전위, d) 천골

골절면 사이에 간격이 보이는 경우, e) 제 5요추 횡돌기 골절이 있는 경우에는

수직 불안정성을 시사한다.

(그림 7)

5 Step Method of Quick and Simple Pelvic X-ray Interpretation

1. Look quickly to get a "feel" for symmetry. 2. Look at the "Circles," the big circle being the pelvic inlet. The little

circles being the obturator foramina. 3. Look at the sacroiliac joints. 4. Look at the pubis symphysis. 5. Look at the acetabuli. *Remember a Lifesaver® Candy, if you find one break in the ring look for another

(2) 전산화 단층촬영

전산화 단층 촬영은 후방 장골, 천장관절, 천골에 대해 보다 정확한 정보를 알

수 있고 후방 천장관절인대 손상 유무 및 골반 내 장기 손상의 여부, 후복막

혈종의 유무 및 크기를 알 수 있다.

5. 골절의 기전

골반 골절은 가해진 외력의 크기에 따라 저에너지 골절과 고에너지 골절로 분류할 수

있고, 저에너지 골절은 골반 구성 골격의 단일 부위 골절로 골반환의 안정성이 유지되는

안정성 골절로서 전상장골극(anterior iliac spine), 전하장골극(anterior inferior iliac spine), 좌골 결절(ischial tuberosity) 또는 장골능(iliac crest)에서 발생하는

견열골절 (avulsion fracture)과 장골익골절(iliac wing fracture), 천골과 미골의

단독 골절 등이 있다. 고에너지 골절은 보다 강한 외력이나 작용방향이 다른 두 가지

이상의 외력에 의해 골반환을 구성하는 골격 중 적어도 두 군데 이상에서 고절 또는

탈구가 발생하여 골반환 전체의 구조적 불안정성이 초래되며, 주위 연부조직이나

내부장기의 손상이 동반되는 경우가 많다.

6. 분류

1) 전후면 압박 손상(antero-posterior compression injuries; APC)치골 결합이 분리되거나 치골지의 종골절이 나타난다. 치골 결합이나 전방

천장관절의 경도의 이개를 보이면 I형, 이 유형에서 전방 천장관절의 인대, 천결절인대나 천극인대는 신장되어도 끊어지지는 않으며 후방의 천장 관절인대는

온전하다. I형에 비해 II형은 전방의 천장관절이 넓어지나 천장관절인대는 이상이

없는 경우이다. III형은 II형 손상에 더해 완전한 천장관절의 이개를 일으키나 수직

방향의 전위는 없는 경우이다.

2) 측면 압박 손상(lateral compression injuries; LC)치골지의 횡골절이 나타난다. 치골지의 횡골절과 함께 천골의 압박 골절이 있으면 I형, 장골익에 초승달모양의 골절이 나타나면 II형, II형에 반대측 천장관절의 개서형

(open book) 손상이 나타나면 III형이다.

3) 수직전단 손상(vertical shear injuries; VS)일반적으로 치골 결합의 분리나 치골지의 종골절이 보이며 대개 천장관절, 혹은

장골익이나 천골을 통한 전방이나 후방의 수직 전위를 보인다.

골반 골절을 일으키는 세 가지 힘의 방향

Young-Burgess classification

7. 치료

1) 보존적 치료

안정성이 있고 전위가 거의 없는 골절은 침상안정 후 골반환 골절이 동반된

쪽으로의 체중부하를 제한함으로써 치료가 가능하다. 견인 치료는 상방전위가 있는 경우 골견인을 상방전위가 없는 경우에

동통감소목적으로 일시적인 피부견인을 할 수 있다. 전후면 압박에 의해 외회전

전위가 있는 경우에 골반건(pelvic sling)을, 측방 압박에 의한 내전 또는 내회전

전위가 있는 경우에 대전자부 금속핀 혹은 나사 또는 대퇴건을 이용하여

측방견인을 동시에 한다.

하방 골견인과 측방 견인을 동시에 하는 경우에는 우선 측방견인을 하여

회전변형을 먼저 정복하고 하방 견인을 통해 상방전위를 정복해야 한다. 천골이나

장골의 골절이 있는 경우 6주 견인 후 관절운동과 목발보행을 시행하고 체중부하는

12주부터 가능하고, 천장관절의 탈구나 이개가 있는 경우에는 8주견인, 16주에

체중부하를 허용한다.

2) 수술적 치료

A) 도수정복 및 체외고정술

골반 골절의 치료에서 external fixator는 골반의 해부학적 주고늘

복원함으로써 골반 내의 petroperitoneal volume을 줄여 출혈을 줄일

수 있고 골절에 대한 일시적인 고정 또는 최종적인 치료방법으로 사용할

수 도 있다. External fixator는 전방부의 고정력은 입증 되었으나 상방과

후방 전위에 대한 고정력은 약한 것으로 알려져 있다. 하지만 골반 골절의

응급상황에서 external fixator는 관혈적 정복 및 내고정 방법 보다 쉽고

빠르게 골반 고정을 할 수 있으며, 조기 운동 및 간호가 가능하고 장기적

침상 안정에 따른 합병증을 줄일 수 있는 장점이 있다. 흔히 쓰이는 외고정

방법으로는 각각의 장골능에 세 개의 핀을 박아 external fixator와

연결하는 방법이 있다.

B) 관혈적 정복 및 내고정

관혈적 정복 및 내고정 방법은 견고한 해부학적 고정이 가능하다는 장점이

있으나 감염의 위험이 높고 기술적으로 쉽지 않다. 그러나 external fixator만으로는 충분한 고정이 안되는 편측 혹은 양측 천장관절의 골절

탈구가 동반되는 경우 관혈적 정보 및 내고정이 필요하다. 후방 고절을

내고정하는 경우에는 내고정 혹은 외고정을 통해 전방골절도 고정하여

역학적인 안정성을 얻는 것이 바람직하다. 최근에는 골절의 초기에 일단

도수정복 및 외고정을 하고 적절한 시기에 후방골절에 대해 내고정을 하는

방법을 많이 사용된다. 8. 동반 손상

1) 출혈

출혈은 골반 골절 후 발생하는 가장 심각한 동반 손상으로 골반 골절에 의한 사망의

60%가 출혈이 원인이다. 지혈을 위해 가장 먼저 실시할 수 있는 방법은

외고정으로 골절을 정복함으로써 증가된 retroperitoneal volume을 감소 시키고

후복막 혈종에 의한 지혈을 유도할 뿐 아니라 골절면에서의 출혈과 골절면의

움직임에 의한 이차적인 출혈을 방지할 수 있다. 외고정으로 지혈이 되지 않는 경우

혈관조영술을 시행하여 동맥 손상이 확인되면 색전술(embolization)을 시행한다. 색전술이 곤란할 정도의 큰 혈관(external iliac artery 혹은 external iliac artery)이 손상되는 경우에는 수술로 복원한다.

2) 방광 및 요도 손상

방광이나 요도 손상은 골반 골절의 10-20%에서 동반된다. 요도 손상이 의심되는

경우 감염 가능성과 further injury의 가능성이 있어 도뇨관(urinary catheter) 삽입이 금기로 되어있다.

3) 신경손상

골반 골절에 의한 신경 손상은 대개 5%이하에서 동반되며 대개는 신경의 신장

(stretching) 이나 좌상(contusion)에 의한 경우이고 완전절단은 매우 드물어

영구장해는 잘 생기지 않으나 초진 시 환자의 의식이 없거나 소견이 불명확하여

놓치는 경우가 종종 있으니 주위를 요한다.

9. 합병증

1) 사망

불안정성 골반 골절은 대개 10-20%의 사망률을 보이는데 사망의 50% 이상이

출혈에 의한 것이다.

2) 감염

골반 골절의 수술적 치료 후 감염 발생율은 최고 25%까지 보고되고 있다. 둔부의

좌상이나 연부조직의 손상이 심한 경우 감염의 증가하므로 관혈적 정복술 보다는

외고정술이나 경피적 고정술이 먼저 고려된다.

3) 불유합 및 지연유합

불유합과 지연유합이 있는 경우 환자가 통증과 파행을 호소하므로 부하촬영법

(stress view) 나 전산화 단층 촬영을 통해 확진되면 보존적 치료보다는

외고정이나 내고정 및 골이식술이 통한 적극적인 치료가 요구된다.

4) 혈전색전증

골반 골절 환자는 골반내의 혈관 손상이 있고 장기간 침상 안정을 하는 경우가 많아

혈전 색전증에 의한 합병증의 가능성이 높다. Deep vein thrombosis를 예방하기

위해서는 고탄력 압박 스타킹을 착용할 수 있고, 환자의 상태가 안정되어 재출혈의

가능성이 낮은 경우에는 항응고제의 사용도 고려할 만하나 주의를 요한다.