1

PULMONER VASKÜLİTLER

Dr. Füsun TOPÇUDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.B.D.

2

2012 Chapel Hill Konsensus Konferans Vaskülit Nomenklatürü

BÜYÜK DAMAR VASKÜLİTLERİ•Takayasu arteriti (TAK)•Dev hücre arteriti ORTA ÇAPLI DAMAR VASKÜLİTLERİ•Poliarteritis nodoza•Kawasaki hastalığıKÜÇÜK DAMAR VASKÜLİTLERİ•ANCA-ilişkili vaskülitler

– Mikroskopik polianjitis (MPA)– Polianjitisli granulomatozis (WG)– Polianjitisli eozinofilik granulomatozis (CSS)

•İmmün kompleks küçük damar vaskülitleri – Anti-glomerüler bazal membran hastalığı– Kriyoglobulinemik vaskülit– IgA vasküliti (Henoch-Schönlein– Hypokomplementemik urtikarial vaskülit

DEĞİŞKEN DAMAR VASKÜLİTLERi•Behçet hastalığı•Cogan sendromu

TEK ORGAN VASKÜLİTLERİ•Kutanöz lökositoklastik anjiitis•Kutanöz arteritis•Primer santral sinir sistemi vasküliti•İzole aortitis•DiğerleriSİSTEMİK HASTALIKLARLA İLGİLİ VASKÜLİTLER•Lupus vasküliti•Romatoid vasküliti•Sarkoid vasküliti•DiğerleriOLASI ETİOLOJİLER İLE İLGİLİ VASKÜLİTLER •Hepatit-C virüs-ilişkili Kriyoglobulinemik vaskülit•Sifiliz-ilişkili aortit•İlaç-ilişkili immün kompleks vasküliti•İlaç-ilişkili ANCA-ilişkili vaskülitler•Kanser ilişkili vaskülitler•Diğerleri

ARTHRITIS & RHEUMATISM 2013;65:1,1-11

3

GİRİŞ

• Akciğer tutulumu en sık, ANCA-ilişkili vaskülitlerde (%95); -WG %90-CSS %70-MPA %50

• Diğerleri <%5

4

ANCA

• Nötrofil ve monositlerin sitoplazmik komponentlerine karşı gelişen antikorlar

• c-ANCA (sitoplazmik)• p-ANCA (perinükleer)

5

cANCA / pANCA(Granülosit sitoplazmasına karşı gelişen otoantikorlar)

Pattern Hedef antijen İlgili hastalıklar

cANCA Proteinase 3 Wegener’s granulomatosis

pANCA Myeloperoxidase Microscopic polyangiitis, Churg-Strauss sendromu

pANCA Elastase SLE, ülseratif colitis, Crohn’s hastalığı,primer sclerosing cholangiitis

pANCA Cathepsin G ülseratif colitis, Crohn’s hastalığı,primer sclerosing cholangiitis

pANCA Lysozyme ülseratif colitis, Crohn’s hastalığı,primer sclerosing cholangiitis

pANCA Lactoferrin ülseratif colitis, Crohn’s hastalığı,primer sclerosing cholangiitis, SLE, Romatoid artrit

6

ANCA-IIF-ELISA• IIF ile tarama • Kanıtlama için ELISA

International Consensus Statement Am J Clin Pathol 2003; 120: 312–318.

• 1-IIF ile pozitif c/p ANCA• 2-Antijen-spesifik ELISA ile PR3-ANCA veya MPO-ANCA

ANCA-İlişkili VaskülitWG, CSS, MPA

7

ANCA

C-ANCA + PR3 ANCA

Küçük-Damar Vasküliti%99 spesifite

WG

P-ANCA + MPO-ANCA

Küçük-Damar Vasküliti%99 spesifite

MPA

8

ANCA

• c-ANCA (PR3-ANCA)– WG hastaların %70-93’ünde, – MPA veya CSS hastaların %10-20’sinde

• p-ANCA (MPO-ANCA)– MPA veya CSS hastaların >%50’sinde, – WG hastaların <%10’unda

9

Vaskülitlerde Klinik

• Öksürük, hemoptizi, nefes darlığı,

• Özellikle kilo kaybı ve ateş eşlik ediyorsa

• Sistemik bulgular

10

WEGENER GRANÜLOMATOZU (WG) (nekrotizan granülomatöz vaskülit)

• En sık görülen ANCA-ilişkili vaskülit

• En sık görülen pulmoner vaskülit

11

KBB TUTULUMU(E)%72

AKCİGER TUTULUMU(L)%72

BÖBREK TUTULUMU(K)%57

KULAK, SİNÜS, ORBİTAPARANASAL SİNÜS GRANULOM, Kr. SİNÜZİTMASTOİDİT, KOLESTEATOMA, KIRMIZI GÖZ,RETİNAL VE OPTİK SİNİRVASKÜLİTİ, ÜVEİTNAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIĞI: EPİFORA

HEMOPTİZİDİSPNERADYOLOJİK BULGULAR

GLOMERULONEFRİTBÖBREK YETMEZLİĞİ

E %12 EL %20 EK %16 L %11 LK %17 ELK

BU KRİTERLERDEN BİRİ + BİOPSİ VEYA C-ANCA’ NIN (+) OLMASI

12

WG KLİNİK ÖZELLİKLERKLİNİK BULGULAR %Pulmoner (öksürük, hemoptizi, dispne, göğ. ağr) 70-95Üst hava yolları (epistaksis, sinuzit, rinore, otit, işitme kaybı, kulak ağrısı, destrüktif lezyonlar/kemik deformiteleri, ülserasyon)

70-95

Trakeobronşial (subglottik stenosis, bronşial stenoz, endobronşial lezyon) (atelektazi, postobs. pnömoni)

10-55

Renal (glomerülonefrit) başlangıçda %40 50-85Deri (purpura, ülserler, veziküller, veya nodüller) 45-60Kas/iskelet (artraljiler, miyaljiler, artrit) 30-70Göz (konjuktivit, üveit, episklerit, sklerit, proptoz) 25-55Konstitüstyonel (Ateş, kilo kaybı, artraljiler, halsizlik) 15-45Sinir sistemi (periferal, santral, baş ağrısı) 10-30Kardiak (koroner vaskülit, perikardit kardiomyopati,iletim boz. aritmi) 5-15

13

14

15

Akciğer tutulumu

Mesane (fizyolojik)

Beyin (fizyolojik)

FDG-PET Wegener’s granulomatozunda akciğer tutulumu. Ayrıca her iki omuzda sinovial tutulum

Omuzlarda tutulum

16

MPA

• 1985’de mikroskopik poliarterit Savage COS et al. Q J Med.1985;56:467-83.

• 1994’de mikroskopik poliangit (arteriol+ venül+kapiller)

• Kapillarit diffüz alveoler hemoraji

17

MİKROSKOPİK POLİANJİTİSThe Proceeding of the American Thoracic Society. 2006;3:48-57

KLİNİK ÖZELLİKLER %Hızlı progresif glomerulonefrit 100

Pulmoner (hemoraji, hemoptizi) 10-30

Konstitüsyonel semp.(ateş, titreme, kilo kaybı, artralji / myalji) 70-80

Kutanöz (purpura, ürtiker, subkutanöz, nodüller, ekzantem 50-65

Sinir sistemi (mononöritis mulipleks) 15-50

GI (ağrı, GI kanama, enfarkt, perforasyon) 30-45

Oküler (konjuktivit, üveit) 0-30

Kardiak 10-20

Üst havayolları 0-15

18

ASTIM

EOZİNOFİLİ

VASKÜLİT MPO-ANCA %40

Sable´-Fourtassou R, et al. Ann Intern Med 2005; 143: 632–638.Sinico RA, et al.. Arthritis Rheum 2005; 52: 2926–2935.

ALLERJİK RİNİTSİNÜSLERDE VE

BURUNDA POLİPOZİS

CSSCHURG-STRAUSS

SENDROMU

19

CSS

• Diğer eozinofilik akciğer hastalıklarınınayırıcı tanısında akla gelir

• Zor kontrol edilen astma olgusunda; belirgin kardiak, gastrointestinal veya nörolojik hastalık geliştiğinde akla gelir.

20

HASTALIĞIN FAZLARIPRODROMAL FAZ

2. ve 3. dekalardaAtopik hastalık, alerjik rinit ve ASTIM

EOZİNOFİLİK FAZPeriferik eozinofili,

Multipl organda eozinofilik infiltrasyon özellikle akciğer,GIS) Vaskülit öncesi, hastaların %40’ında pulmoner opasiteler,

VASKÜLİTİK FAZ3. ve 4. dekadlarda,

Vaskülitik bulgular; deri lezyonları, mononöritis multipleksateş, kilo kaybı, kırıklık ve halsizlik

21

CHURG-STRAUSS SENDROMUThe Proceeding of the American Thoracic Society. 2006;3:48-57

KLİNİK BULGULAR %Astma 98-100

Kostitüsyonel (ateş, titreme, kilo kaybı, artralgi/myalji) 70-80

Sinir sistemi (mononeuritis multiplex, serebral hemoraji) 50-80

Deri (purpura, ürtiker, subkutanöz nodüller, ekzantem) 50-80

Sinüzit 20-70

Kardiak (perikardit, kalp yetmezliği, koroner vaskülit) 35-50

GI (diare, GI kanama, kolit, ağrı) 30-60

Renal (proteinüri, hematüri) (WG ayrımında!) 10-50

22

AKCİĞER BULGULARI

• Tipik bulgu; yama şeklinde geçici alveoler infiltratlar

23

Behçet hastalığı

• Pulmoner tutulum %5, mortalite %50

• Pulmoner arter anevrizması

• Fatal hemoptizi atakları

-vasküliti

-vena cava süperior da tromboz, basınç artışı bronşial venlerin rüptürü

-anevrizma ruptürü

24

Pulmoner Arter Anevrizması

25

Uluslararası Behçet Hastalığı tanı kriterleri

Rekürren oral aft 12 ay süresince 3 kezden fazla hekimyada hasta tarafından saptanan aft

Ek olarak aşağıdakilerden ikisi:Rekürren genital ülserasyon Hekim yada hasta tarafından tanımlanan

genital ülser yada skarGöz lezyonları Anterior üveit, posterior üveit, veya slit

lamp muayenede vitreusta hücreler, veyaoftalmolog tarafından gözlenen retinalvaskülit

Deri lezyonları Hekim yada hasta tarafından saptananeritema nodozum, papülopüstülerlezyonlar;

Positif paterji testi 24-48 sa sonra hekim tarafından okunan

26

BRONKOSKOPİ

• BAL; eritrosit; (diffüz alveoler hemoraji)• BAL; eozinofili (CSS)• Endobronşial lezyonda biopsi (WG)• Transbronşial biopsi; TANI NADİR

Schnabel A et al.Eur Respir J 1997;10:2738–2743

27

İpuçları-Klinik

AstmaAllerjik rinit

Atopi

HemoptiziNefes darlığı

Sinüs ağrısıEpistaksis

Burun tıkanıklığı

CSS WGDiffüz Alveoler

Hemoraji

WG,CSS,MPAGoodpasture Send.

28

İpUçları-Fizik Muayene

• Burunda ve üst havayollarında erezyon:WG

• Oral ve genital aft ülserasyon:Behçet hast.• Proptozis ve sklerouveitis: WG

29

İpuçları-Deri

ANCA-ilişkili vaskülitler Konnektif doku hast.

30

İpuçları-Laboratuvar

• Eozinofili: CSS (bazen WG)• Açıklanamıyan Anemi: Alveoler hemoraji,

(MPA, WG, SLE,Good pasture sendromu) • TİT: Proteinüri ve mikroskopik

hematüri, eritrosit silendirler,KAN: üre , kreatin : glomerulonefrit: WG, MPA

31

İpuçları: Pulmoner-renal sendrom

• Diffüz alveoler hemoraji + glomerulonefrit– ANCA-ilişkili vaskülitler,– Goodpasture sendromu – SLE

32

İpuçları: Diffüz Alveoler Hemoraji(Kapillarit)

• Nefes darlığı• Hipoksemi• ± Hemoptizi• Anemi• Yaygın alveoler infiltrat

1. ANCA-ilişkili vaskülitler

2. Goodpasture Sendromu3. SLE

33

HRCT’de diffüz alveoler hemoraji. Yama şeklinde buzlu cam görünümü ±Konsolidasyon. Açık akciğer biopsisinde pulmoner kapillarit. Dejenere nötrofillerle alveollerde genişleme ve infilt

rasyon

34

PA Akciğer grafisi

• Bilateral alt zonlarda dansite artışı

35

36

37

• Bu arada hastanın genel durumunda kötüleşme, nefes darlığında ve solunum sayısında artış gelişti

• Kan gazında P02 nin (PO2:94-80-66-50 mmHg) düştüğü görüldü

• Hastaya oksijen tedavisi başlandı

38

• Kontrol PA AC grafilerinde alt-orta zonlarda infiltratif görünümlerde artış izlendi.

39

• Tam İdrar:dansite:1036 pH:6.5 glukoz:-keton:negatif, bil:negatif, eritrosit:150 lökosit:100 protein:75mg/dl

• İdrar sedimenti: silendir görülmedi.

Kontrol tam kan tetkiklerinde Hb ve Htc’de düşüş gözlendi– Hb:11.7-10.1 - 8.99 g/dl – Htc: %33.9 - 28.1 - 26.3)

40

41

Bronkoskopi

• Endobronşial lezyon görülmedi. Yoğun kanama olduğu görüldü. Sağ akciğer posterobazal segmente yapılan BAL’da ardışık lavaj sıvısında kan miktarında artış gözlendi

42

Pulmoner-Renal Sendrom

• TİT’de proteinüri ve hematüri: renal biopsi alındı• ALVEOLER HEMORAJİ tanısı ile puls steroid

(1000 mg/gün metil prednizolon) başlandı. • Hastanın oksijen ihtiyacı arttı (Venturi maskesi ile

oksijen)• 1 ünite eritrosit suspansiyonu verildi• Aynı gün c-ANCA (PR3-ANCA: 48 U/ml) pozitif• WEGENER GRANULOMATOZU• Siklofosfamid eklendi