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La Revue de médecine interne 34 (2013) 773–775

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ommunication brève

urpura thrombotique thrombocytopénique induit par l’interféron chez uneemme co-infectée par le VIH et le VHC

hrombotic thrombocytopenic purpura associated with interferon therapy in a HIV and HCVo-infected woman

. Michaux , D. Randrianasolo , M.-A. Vandenhende , M. Hessamfar , P. Morlat , F. Bonnet ∗

ervice de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le 9 mai 2013

ots clés :urpura thrombotiquehrombocytopéniquenterféron

r é s u m é

Introduction. – Les causes de purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) acquis sont multiples etd’origine médicamenteuse rare.Observation. – Une femme de 40 ans co-infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et levirus de l’hépatite C (VHC) et traitée par interféron et ribavirine développait un tableau de PTT confirmépar la présence d’anticorps anti-ADAMTS 13. L’évolution était favorable à l’arrêt du traitement et aprèsadministration de rituximab.Conclusion. – L’apparition d’une anémie et d’une thrombopénie sous interféron et ribavirine ne sontdonc pas toujours liées à la toxicité directe de ces traitements. Le dosage de l’ADAMTS 13 peut permettred’argumenter un diagnostic de PTT iatrogène.

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eywords:hrombotic thrombocytopenic purpuranterferon

a b s t r a c t

Introduction. – Causes of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) are multiple and rarelyiatrogenic.Case report. – A 40-year-old, HIV and hepatitis C virus co-infected woman was treated with interferon and

ribavirine and developed a TTP confirmed by the presence of anti-ADAMTS 13 antibodies. The outcomewas favourable when treatment was discontinued and rituximab infusion administered.Conclusion. – The occurrence of anemia and thrombocytopenia in patients treated with interferon andribavirine is not always related to direct toxicities of these treatments. The ADAMS 13 testing may helpthe clinician to diagnose iatrogenic acquired TTP.

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. Introduction

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est uneorme grave de microangiopathie thrombotique (MAT), caractéri-ée par une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénieériphérique, des signes neurologiques centraux et une atteinte

énale. Les causes du PTT sont multiples et d’origine médicamen-euse rare [1,2]. Nous rapportons le premier cas de PTT déclenchéar l’introduction d’un traitement par interféron pégylé dans le

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : fabrice.bonnet@chu-bordeaux.fr (F. Bonnet).

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cadre de la prise en charge d’une hépatite C chez une patiente co-infectée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et levirus de l’hépatite C (VHC) faisant discuter les différentes étiolo-gies et la prise en charge du PTT au cours de la co-infection VIH etVHC.

2. Observation

Un traitement anti-VHC par interféron pégylé et ribavirine

était initié (Pegasys® à 180 �g/semaine et Copegus® à 1000 mg/j)chez une femme de 40 ans présentant une hépatite C chroniqueactive de génotype 1b devant l’apparition d’une fibrose hépa-tique avancée F3 dans le score METAVIR. Elle était également

SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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orteuse d’une infection par le VIH avec une charge virale VIHu-dessous du seuil de 40 copies/mL et un taux de lymphocytesD4 à 230/mm3 sous trithérapie antirétrovirale bien suivie depuise nombreuses années. Les autres antécédents de la patientetaient représentés par une toxicomanie substituée, une comi-ialité dans l’enfance et un tabagisme non sevré. Le traitementabituel, inchangé depuis plusieurs mois, associait zopiclone,éthadone, oxcarbazépine, emtricitabine/ténofovir disoproxil et

opinavir/ritonavir.Quatre semaines après le début du traitement anti-VHC

pparaissaient une asthénie et des métrorragies d’aggravationrogressive. La numération formule sanguine retrouvait uneémoglobine à 5 g/dL et une thrombocytopénie à 8000/mm3.

l existait des stigmates d’hémolyse avec une augmentation dea bilirubine libre et du taux des LDH, un effondrement de’haptoglobine et une forte réticulocytose. Le test de Coombsirect était négatif. Une hématotoxicité du traitement anti-HC et en particulier de la ribavirine était alors suspectée : laose de celle-ci était réduite à 800 mg et un traitement parrythropoïétine était introduit. La patiente bénéficiait de la trans-usion de quatre culots globulaires. L’évolution était marquéear la persistance de l’asthénie et la récidive des métrorra-ies nécessitant une hospitalisation, puis secondairement par’apparition de signes neurologiques à type de confusion et derises comitiales de type état de mal. La biologie confirmait alors’existence de l’anémie hémolytique, la présence très inconstantee schizocytes, une thrombopénie périphérique et apparaissaitecondairement une insuffisance rénale de type organique. Devanta gravité des symptômes, le traitement anti-VHC était défini-ivement arrêté à S20 malgré la négativation de l’ARN du VHC

S16, une corticothérapie en bolus puis la perfusion intravei-euse d’immunoglobulines étaient réalisées mais sans aucunefficacité sur les paramètres biologiques. Finalement, l’activité de’ADAMTS 13 revenait effondrée (< 5 %) permettant de retenir leiagnostic de PTT et la positivité des anticorps anti-ADAMTS 13 paréthode ELISA renforc ait le diagnostic en faveur du caractère

cquis du PTT.L’imputabilité de l’interféron semblait probable devant la chro-

ologie et un bilan étiologique négatif par ailleurs (scannerorps entier, bilan infectieux et auto-immun exhaustif). Sur lelan thérapeutique, après échec de la corticothérapie et des

mmunoglobulines intraveineuses la patiente bénéficiait pendantuatre semaines d’une perfusion hebdomadaire de rituximab à

a posologie de 375 mg/m2. Dès le quatrième jour, les para-ètres de l’hémolyse et l’état clinique de la patiente s’amélioraient

ettement, permettant de surseoir aux séances d’échanges plas-atiques. Après la troisième perfusion, l’hémogramme s’était

omplètement normalisé. Avec un recul supérieur à un an, aucuneechute n’est à signaler.

. Discussion

Le tableau du PTT de cette patiente était typique à la phase d’étatais l’installation progressive des symptômes, comme c’est le plus

ouvent le cas, et l’absence de schizocytes lors du bilan biologiquenitial étaient à l’origine du retard diagnostique.

Concernant l’étiologie du PTT, les formes secondaires à desédicaments sont rares mais bien documentées [2]. Il existe dans

a littérature cinq cas de PTT induits par interféron (dont trois cau-és par de l’interféron pégylé) dans le cadre du traitement d’uneépatite chronique C [3–7] et plusieurs autres cas dans le cadre

’un traitement par interféron pour une autre pathologie comme

a leucémie myéloïde chronique [8,9]. À notre connaissance, notrebservation est le premier cas de PTT décrit dans le cadre d’uneo-infection VIH–VHC.

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Les critères d’imputabilité sont en faveur de la responsabilité del’interféron dans le déclenchement du PTT. La responsabilité de laribavirine semble peu probable : aucun cas de PTT sous ribavirinen’a été décrit à notre connaissance et malgré la baisse progressivede la posologie de la ribavirine puis son arrêt définitif, l’anémiehémolytique et la thrombopénie ont continué de s’intensifier.

Concernant l’hypothèse d’une origine infectieuse du PTT, elleparaît également peu plausible en raison de la négativité du bilaninfectieux et l’absence de signes cliniques évocateurs. Il reste néan-moins les infections chroniques de notre patiente. La survenue deMAT est décrite au cours de l’infection par le VIH en dehors detoute co-infection par le VHC et de toute prise médicamenteuse[10,11]. La bonne observance du traitement antirétroviral cheznotre patiente depuis des années, son bilan immuno-virologiquesatisfaisant et l’absence de stade Sida sont des arguments contre laresponsabilité du VIH dans l’apparition du PTT. En dehors du traite-ment par interféron, aucun cas de PTT dans le cadre d’une hépatite Cn’a été publiée, à part une observation de PTT au stade de cirrhose[12].

Le déficit de la protéase spécifique du facteur von Willebrand,l’ADAMTS 13 a été spécifiquement associé au PTT [13] et per-mettrait également d’éliminer un syndrome hémolytique eturémique [14]. Signalons cependant des cas de PTT avec un dosaged’ADAMTS 13 normal. L’absence de cette enzyme est responsablede l’accumulation de multimères de facteurs de Willebrand et demicrothrombi, à l’origine d’une consommation de plaquettes, d’uneanémie hémolytique mécanique et d’une souffrance viscérale. Ledéficit de l’ADAMTS 13 est en général dû à la présence d’anticorpsanti-ADAMTS 13, plus rarement en rapport avec des muta-tions du gène ADAMTS 13. La persistance de l’indétectabilité del’ADAMTS 13 ou la persistance de l’anticorps anti-ADAMTS 13 aprèsla rémission clinico-biologique du PTT serait un facteur prédictif derechute.

Le traitement de référence du PTT reste les échanges plasma-tiques mais ce traitement ne réduit pas spécifiquement le tauxdes anticorps anti-ADAMTS 13. Une meilleure connaissance de laphysiopathologie fait poser la question de l’intérêt des traitementsimmunosuppresseurs et du rituximab en particulier [15,16].

Sadler [13] reprend une centaine de rechutes de PTT oude formes réfractaires traitées par rituximab, à la dose de375 mg/m2 par semaine pendant quatre semaines. Environ 95 %de ces patients ont eu une réponse complète avec dispari-tion des anticorps anti-ADAMTS 13 et normalisation du taux del’ADAMTS 13 dans les trois semaines qui ont suivi le début du trai-tement, ce qu’on a pu observer chez notre patiente. Le taux derechutes était de l’ordre de 10 % avec à nouveau une bonne réponseaprès la reprise du rituximab. La place du rituximab reste doncà définir mais pourrait constituer une alternative aux coûteux etlourds échanges plasmatique comme cela est décrit chez notrepatiente. Enfin, chez notre patiente infectée par le VIH, il faut signa-ler l’absence de chute du taux des lymphocytes CD4 et de toutévénement infectieux intercurrent dans les semaines après les per-fusions de rituximab.

4. Conclusion

Le PTT est une maladie rare mais potentiellement grave. Plu-sieurs cas de PTT sous interféron sont décrits dans la littérature.L’apparition d’une anémie et d’une thrombopénie sous interféronpeut donc ne pas être liée à la toxicité directe du traitement etdoit faire réaliser la recherche de schizocytes sur le frottis qui vont

permettre de poser un diagnostic rapide, ainsi que le dosage del’ADAMTS 13, le cas échéant, pour ne pas passer à côté du diagnostic.

Le rituximab semble être un traitement prometteur du PTT, enadjuvant, voire en première ligne pour certaines formes sévères,

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2011. Transfusion 2012;52:2525–32.

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ais des études prospectives randomisées seront nécessaires afin’évaluer les indications et les modalités précises de son utilisationans le PTT.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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