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FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MEDLIB0403 – Physiopathologie des maladies hématologiques Pr J. SZYMEZAK S4 – 10/01/2021 CHAKRI Lina & CHRETIEN Eva

Correctrice : Aimy Perrin

E Learning : Physiopathogenie du purpura thrombotique thrombocytopenique (PTT)

Avant de travailler ce cours, il faut revoir certaines notions retrouvées dans le cours « Hémostase physiologique et fibrinolyse » du module de 304 Tissu sanguin ainsi que celui sur l’interprétation de l’hémogramme de 304 également. Dans le module MEDLIB0403 « les aspects fonctionnels et structuraux du facteur Willebrand » ainsi que le cours sur la maladie Willebrand sont à revoir pour bien appréhender ce qu’est le PTT.

Dans ce cours nous allons voir les 2 formes de PTT :

- PTT héréditaire aussi appelé syndrome d’Upshaw Schulman - PTT acquis

Plan du cours : E Learning : Partie PTT 1 /2

- Rappels de physiologie - Classification des MAT (microangiopathie thrombotique) - grande famille à laquelle appartient le PTT-

E-learning : Partie 2/2 - PTT héréditaire et acquis

PARTIE 1/2

Facteurs Willebrand – Physiologie

Concernant la physiologie du facteur Willebrand (FW), le facteur Willebrand est une molécule multimérique c’est-à-dire qu’elle est composée de monomères qui lors de la synthèse de la molécule vont s’assembler en dimères puis en tétramères, en hexamères etc. Jusqu’à former des molécules de très haut poids moléculaires.

Sur la gauche on voit une électrophorèse du FW, on visualise bien les différents dimères, tétramères, hexamères etc. Il peut y avoir jusqu’à une trentaine de monomères dans un multimère. Il existe donc des formes de très haut poids moléculaires de FW, ces formes sont très efficaces mais également potentiellement très thrombogènes d’où la nécessité d’une régulation par une enzyme spécifique qui s’appelle ADAMTS13 et qui va être en charge de la protéolyse du FW afin d’obtenir ces différents profils de multimères pour qu’il n’y ait pas trop de multimères de hauts poids moléculaires qui circulent dans le plasma.

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Vous voyez sur ces profils de multimères la répartition des multimères dans le plasma et dans la cellule

endothéliale. Souvenez vous qu’il existe dans la cellule endothéliale un stock de FW dont des formes de très haut poids moléculaires qui peuvent être mobilisées au moment où on en a le plus besoin, par exemple lors d’une lésion endothéliale ou il va falloir très vite assurer l’hémostase à cet endroit.

En reprenant les différents domaines qui composent le FW on s’aperçoit que cette molécule assez grande

à plusieurs domaines d’activité : - un domaine au niveau D’-D3 qui fixe le facteur VIII - un domaine A1 qui fixe GPIb au niveau des plaquettes - un domaine A3 qui fixe le collagène du sous endothélium - C1 qui fixe la GPIIbIIIa au niveau plaquettaire - A2 qui est le siège du clivage par ADAMTS13 la molécule du FW va donc être découpée à cet endroit-là.

Comme il s’agit d’une molécule multimérique le FW va disposer de plusieurs exemplaires de chacun de ces domaines puisque la molécule va être assemblée, vous aurez donc plusieurs domaines possiblement interagissant avec les plaquettes au niveau de la GPIb et de la GPIIbIIIa, également plusieurs domaines de clivage par ADAMTS13. Une même molécule de FW qui sera très grosse va donc pouvoir être clivée plusieurs fois par ADAMTS13 pour être découpée en petits morceaux.

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La molécule de FW est sensible aux contraintes de cisaillements, c’est-à-dire, schématiquement à la vitesse du flux sanguin. Cette vitesse de flux sanguin lorsqu’elle augmente va permettre de déplier le FW. En effet elle est anormale dans le sang circulant, le FW circule sous une forme globulaire et à la faveur d’une augmentation de la vitesse du flux, par exemple lorsqu’il y a une lésion endothéliale avec une vasoconstriction, la vitesse du flux va augmenter et le FW va se déplier progressivement selon la vitesse, voir se déplier complètement, ce qui va permettre que le FW puisse interagir avec les plaquettes et le collagène en démasquant les sites d’interactions avec la GPIb , la GPIIbIIIa et le collagène. Le FW sous cette forme dépliée est donc activé d’une certaine façon et il devient ainsi sensible au clivage par ADAMTS13 car ici les sites de clivage par ADAMTS13 vont être démasqués.

La ristocétine est un réactif auparavant utilisé comme antibiotique mais désormais utilisé pour le dosage du FW puisqu’il va mimer in vitro le dépliement de ce FW.

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Classification des Microangiopathies thrombotiques (MAT)

Cette classification est basée sur le dosage d’ADAMTS13 et nous allons nous intéresser aujourd’hui aux causes MAT avec ADAMTS13 abaissée ou effondrée. Par définition une MAT avec ADAMTS13 effondrée s’appellera un PTT dont on peut distinguer 2 formes :

- PTT héréditaire aussi appelé syndrome d’Upshaw Schulman - PTT acquis

Dans la majorité des cas, les PTT acquis sont liés à un anticorps, un auto-anticorps dirigé contre la protéine ADAMTS13. Il existe aussi d’autres formes de PTT acquis plus rares, seulement 10% des cas, induits soit par les médicaments, certaines infections, pendant la grossesse ou des maladies auto-immunes. Dans l’autre partie de cette classification lorsque ADAMTS13 est normale, détectable, pas effondrée, on parlera d’un SHU. Les SHU typiques sont post diarrhéique, il y a une infection à Escherichia coli. Il existe aussi d’autres maladies apparentées aux MAT avec les cancers, les HELPP syndromes, HTA maligne, le syndrome des anti phospholipides, la thrombopénie induite par l’héparine, la coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD).

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MAT- clinique et biologie Toutes les MAT ont un certain nombre de points communs. Déjà leur physiopathologie puisque la MAT correspond à une atteinte des micro-vaisseaux un petit peu dans tous les organes avec une obstruction partielle des vaisseaux.

- Au niveau clinique ça va se manifester par de la fièvre, une insuffisance rénale, des atteintes neurologiques de façons assez variables.

- Biologiquement, on retrouvera une anémie hémolytique (destruction des globules rouges mécanique dans la mesure où il s’agit de GR qui vont être cassés par les obstructions partielles à l’intérieur des vaisseaux). C’est la raison pour laquelle on retrouve des schizocytes, ces GR qui ont perdu une partie de leur membrane car justement ils se sont fracturés sur les obstacles à l’intérieur des vaisseaux. De la même façon et par le même mécanisme on retrouvera aussi une thrombopénie puisque les plaquettes vont être elles aussi détruites à cause de ses obstructions à l’intérieur des vaisseaux.

Revenons sur le SHU cité plus haut, le syndrome hémolytique et urémique qui correspond à une MAT avec la protéine ADAMTS13 normale. Il s’agit enfaite d’une MAT qui est causée par une toxine bactérienne, une shiga-toxine bactérienne d’un sérotype particulier de la bactérie Escherichia coli, le sérotype O157H7. Il s’agit d’une bactérie assez fréquente mais un sérotype heureusement rare puisqu’il va provoquer ce type de complication. C’est typiquement une bactérie digestive mais c’est lorsqu’on l’ingère, dans les cas d’intoxication alimentaire qu’on va pouvoir avoir cette pathologie et avec le développement de cette MAT. Dans sa forme la plus typique elle se caractérise par une atteinte rénale prédominante avec une insuffisance rénale aigue voir qui peut définitivement détruire les reins avec une insuffisance rénale chronique qui peut aboutir d’ailleurs, dans certaines formes, au décès.

Auto-évaluation E-learning Question 1

Réponses : ACD

Question 2 Réponses : ACDGHI

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PARTIE 2/2

Purpura thrombotique thrombocytopénique Nous allons dorénavant nous intéresser au PTT qui, par définition, est une microangiopathie thrombotique. Comme vu précédemment, un PTT engendre une anémie hémolytique mécanique (destruction mécanique des hématies), des schizocytes, ainsi qu’une thrombopénie provenant de la destruction mécanique des plaquettes. Ce PTT va se manifester dans sa forme typique par des ischémies viscérales et notamment cérébrales entraînant des signes neurologiques liés à ces micro thromboses au niveau du cerveau. La prévalence du PTT est estimée entre 2 et 7 cas par million d'habitants et par année. Le PTT touche davantage les femmes que les hommes (3 femmes pour 1 homme), sans explication précise à ce constat. Sur le frottis sanguin, on va donc rencontrer des schizocytes (des globules rouges fragmentés). La forme typique de ces cellules est dite "en tête de chat", mais on retrouve également des formes triangulaires ou des formes dites "chapeau de gendarme". On va également observer des globules rouges pictés/ponctués qui sont probablement des réticulocytes (hématies jeunes), leur présence liée à la régénération due à l'anémie.

Cet aspect cytologique de schizocytes sur le frottis ne doit pas être confondu avec d'autres formes pathologiques des hématies, comme les dacryocytes. Ces hématies sont en forme de "gouttes" ou de "larmes" qu'on peut retrouver dans d’autres pathologies comme les syndromes myéloprolifératifs

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Il peut être aussi difficile de distinguer les schizocytes lorsqu'il y a une poïkilocytose, c'est à dire une hétérogénéité de forme des hématies. On observe différentes formes d'hématies sur le frottis. On peut donc retrouver sur le même frottis des schizocytes, des hématies fragmentées, des hématies plus ou moins grandes. Cet aspect de poïkilocytose peut rendre difficile l’interprétation et la recherche des schizocytes.

Dans le PTT, on retrouve donc un déficit en ADAMTS13. Ce déficit peut être :

- Héréditaire correspondant à un Syndrome d'Upshaw-Schulman, - Acquis, principalement par la production d'auto-anticorps anti-ADAMTS13.

Cette absence de clivage va entraîner la persistance dans le sang de formes de très haut poids moléculaire du Facteur Willebrand très thrombogènes. Si ces formes ne sont pas régulées, entraîne donc la survenue de thrombi et d'obstructions au niveau des vaisseaux.

Le PTT héréditaire se caractérise par la présence d’une ou plusieurs mutations sur le gène ADAMTS13. Ces mutations sont récessives et peuvent survenir sur toute la longueur du gène. Elles aboutissent à l'absence de la protéine ADAMTS13 ou la présence de la protéine non fonctionnelle. L'effet va donc être l'accumulation de multimères de très haut poids moléculaire de Facteur Willebrand. Comme il s'agit d'une maladie héréditaire, elle peut se manifester dans certains cas dès la naissance ou la petite enfance, et plus rarement à l'âge adulte mais c’est également possible.

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[Aparté] : interaction entre ADAMTS13 et le Facteur Willebrand.

- PTT : Mutations sur le gène ADAMTS13 → diminution de l'activité de l'enzyme → diminution de la

protéolyse du Facteur Willebrand → accumulation de multimères de haut poids moléculaire du Facteur

Willebrand → symptomatologie THROMBOTIQUE.

- Maladie de Willebrand de type 2A : Mutation précise du domaine A2 du Facteur Willebrand (site de

clivage du Facteur Willebrand par ADAMTS13) → augmentation de la sensibilité du Facteur Willebrand à ADAMTS13 → augmentation du clivage des multimères et donc de la protéolyse du Facteur Willebrand

→ baisse du taux de multimères de haut poids moléculaire essentiels pour assurer une hémostase

correcte → symptomatologie HÉMORRAGIQUE Pour un même couple d’interaction Facteur Willebrand/ADAMTS13, la régulation se doit d'être précise « ni trop ni trop peu ». Si l’on se trouve dans les extrêmes, on peut observer une symptomatologie thrombotique par défaut d’ADAMTS13 ou à l’inverse une symptomatologie hémorragique par défaut du Facteur Willebrand. [Fin de l’aparte] Le PTT héréditaire se caractérise par une évolution par poussées, plus ou moins sévères, et plus ou moins fréquentes, avec des phases de rémission ou de passage en maladie chronique. Biologiquement, l'activité ADAMTS13 est diminuée et la quantité d’Ag ADAMTS13 est souvent indétectable. C’est donc un déficit quantitatif dans la majorité des cas. Lorsqu’on les recherche, on ne trouvera pas d'anticorps anti-ADAMTS13 dans la forme héréditaire du PTT et la confirmation du diagnostic pourra être effectuée grâce au génotypage d'ADAMTS13 lors duquel on pourra mettre en évidence la mutation précise induisant la maladie. A l’inverse dans le PTT acquis, on a le développement d’un autoanticorps anti-ADAMTS13. ADAMTS13 est donc correctement produite mais est directement éliminée du plasma à cause de cet anticorps. Cela va donc provoquer une accumulation de multimères de très haut poids moléculaire de Facteur Willebrand. L'âge de révélation de la maladie sera plutôt l'âge adulte contrairement au PTT héréditaire. Biologiquement, l’activité ADAMTS13 sera également diminuée, avec une quantité souvent indétectable de l’Ag ADAMTS13. Cette fois-ci, on mettra en évidence la présence d'un anticorps anti-ADAMTS13.

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PTT- Principes thérapeutiques Concernant la prise en charge du PTT, elle repose en général, en urgence, sur la réalisation d’échanges plasmatiques. Leur principe consiste à soustraire du plasma au patient et de lui en apporter un neuf. Cela permet donc :

- L’élimination de l'anticorps anti-ADAMTS13 s’il est présent - L’élimination des multimères de très haut poids moléculaire de Facteur Willebrand - L'apport de l'ADAMTS13 déficitaire par ce nouveau plasma.

Les échanges plasmatiques sont donc des techniques thérapeutiques utilisées en 1ère ligne à la fois dans les PTT héréditaires et dans les PTT acquis. La suite des traitements va dépendre de la cause du PTT (héréditaire ou acquis). Typiquement, dans le PTT acquis lorsque l’on retrouve l’anticorps anti-ADAMTS13, le but du traitement va être de diminuer voire complètement arrêter la production de cet anticorps. C’est le rôle des corticoïdes (corticothérapie) et des immunosuppresseurs. Dans le PTT héréditaire, au long cours en chronique, on pourra proposer une plasmathérapie consistant en des injections de plasma régulières pour augmenter la quantité d’ADAMTS13. Il existe également des essais sur des molécules d’ADAMTS13 recombinantes, on va pouvoir perfuser seulement la molécule ADAMTS13 manquante. Il existe également depuis quelques années le CAPLACIZUMAB, utilisé principalement pour le PTT acquis, qui va diminuer les conséquences et les complications de l’accumulation des multimères de haut poids moléculaire de Facteur Willebrand dans la circulation.

CAS CLINIQUE :

Interprétation : On remarque une anémie normocytaire. La numération leucocytaire est normale, la formule leucocytaire est presque normale, on note seulement la présence d'une petite myélémie à 5%. La numération plaquettaire est très pathologique, elle révèle une thrombopénie assez profonde.

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Dans ce cas, il faut demander des examens complémentaires pour explorer cette anémie et cette thrombopénie. Ces examens vont déjà consister en un bilan d'hémolyse qui comporte le dosage des réticulocytes, de l'haptoglobine, des LDH et éventuellement celui de la bilirubine directe.

On observe ici une réticulocytose (augmentation du nombre de réticulocytes), ce qui signe la régénération des hématies. On remarque également un effondrement de l’haptoglobine dont le rôle est de capter l'hémoglobine libre. Cela signe donc l'hémolyse. Le LDH est normalement intracellulaire et notamment dans les hématies. Son augmentation ici signe une lyse des hématies, une hémolyse. L’urée et la créatinine montrent une très forte insuffisance rénale. Sur le frottis sanguin on note la présence de schizocytes, ces hématies fragmentées signent le mécanisme mécanique de l'hémolyse.

CONCLUSION DU CAS CLINIQUE : La patiente présente une anémie normocytaire régénérative liée à une

hémolyse mécanique par la présence de schizocytes ainsi qu’une thrombopénie. Pour compléter la démarche diagnostique dans le cas de cette patiente, la prochaine étape est le dosage d'ADAMTS13 pour savoir s’il s'agit d'un PTT ou d'une autre microangiopathie thrombotique.

CONCLUSION DU COURS : Le PTT fait donc partie de la grande famille des MAT et est plus précisément une MAT avec ADAMTS13 effondrée. Lorsque le diagnostic de PTT est établi, il faut le préciser afin de savoir s’il s'agit d'un PTT héréditaire ou acquis. Pour cela plusieurs éléments peuvent nous orienter :

- L’âge de découverte (début de la symptomatologie du PTT) - L’histoire familiale (PTT héréditaire) - Les dosages d’Ag ou de l’activité d’ADAMTS13 - La présence/l'absence d'un anticorps anti-ADAMTS13 - La réponse aux traitements (notamment la réponse aux échanges plasmatiques, qui plus elle sera rapide,

plus cela nous orientera vers un PTT héréditaire) - Un test génétique permet d’affirmer le caractère héréditaire de l’anomalie d’ADAMTS13. Il n'est jamais

fait en urgence mais permet une confirmation a posteriori du diagnostic qui a été posé.

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Question 1

Question 2

Correction : 1. ABE 2. ACD

ANNALES

Réponse : ACE