Quali opzioni gestionali e farmacologiche se il paziente peggiora ?

Valentino Moretti San Daniele d.F.

Benchè la maggioranza dei pazienti rispondano alla terapia medica alcuni non migliorano o sperimentano una rapida ricorrenza di sintomi. Questi pazienti hanno sintomi a riposo o al minimo sforzo e richiedono ospedalizzazioni prolungate.

Steveson, J Am Coll Cardiol 2003;41:1797

* terapia con diuretici e.v. * terapia con inotropi e.v.

* ultrafiltrazione

* terapia di resincronizzazione

* supporto meccanico

* trapianto

* terapie sperimentali

En

roll

ed

Dis

ch

arg

es

7% 6%

13%

24%

33%

11%

3% 2%

0

5

10

15

20

25

30

(<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10)

Change in Weight (lbs)

All Enrolled Discharges from October 2001 to January 2004

Change in weight was assessed in 51,013 patient episodes ADHERE Registry

Discharged Home (including home with additional and/or outpatient care)

16% no change 16% no change or gain in Body or gain in Body

WeightWeight

49% little or no 49% little or no Weight LossWeight Loss

Perché quasi la metà dei pazienti ricoverati con ADHF non perde

peso ?• .

E’così facile valutare il sovraccarico di liquidi ?

•BNP

•Impedenzometria

•B lines ( ultrasuoni )

•Dimensioni della cava inferiore ( ultrasuoni )

Il gold standard : radioisotopi

Cause di resistenza ai diuretici• Dose inadeguata• Non Compliance

– Farmaci non assunti– Elevata introduzione di

NaCl• Assorbimento• Secrezione

– IRC– Età– Farmaci

• FANS

• Ipoproteinemia• Ipotensione• Inibizione diretta FANS ACE/ARB • Tolleranza• Attivazione

neuroormonale

La resistenza ai diuretici può essere superata da

terapia endovenosa ( in infusione continua ? ) diuretici in combinazione ( es furosemide/metolazone )

uso di diuretici e farmaci che incrementano il flusso renale

ultrafiltrazione

IV Loop Diuretics: Bolus vs. Continuous InfusionRudy DW et al. Ann Intern Med 1991; 115:360

Metanalysis: Continuous Infusion Superior to Bolus Injection:

Total UOTotal UO P = 0.003P = 0.003

Increase in Sr. CreatinineIncrease in Sr. Creatinine P < 0.00001P < 0.00001

Length of HospitaliizationLength of Hospitaliization P < 0.00001P < 0.00001

All Cause MortalityAll Cause Mortality P = 0.00005P = 0.00005

Salvador DRK et al. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD003178.pub3. DOI: 10.1002/14651858.CD003178.pub3.

IMPLICAZIONI DEL TRIAL

The DOSE trial has importantly identified a lack of greater benefit with the diuretic regimen of continuous infusion — a regimen that is used frequently — than with a regimen of intermittent boluses. It also showed that, despite theoretical concerns and the findings of prior observational studies, a high dose of loop diuretics, as compared with a low dose, did not substantially worsen renal function. Both of these findings should change current practice. Since a high-dose regimen may relieve dyspnea more quickly without adverse effects on renal function, that regimen is preferable to a low-dose regimen. Administration of boluses may be more convenient than continuous infusion and equally effective.

La resistenza ai diuretici può essere superata da

terapia endovenosa ( in infusione continua ? ) diuretici in combinazione ( es furosemide/metolazone )

uso di diuretici e farmaci che incrementano il flusso renale

ultrafiltrazione

Ellison DH. The physiologic basis of diuretic synergism: its role in treating diuretic resistance. Ann Intern Med 1991; 114: 886-94.

First, nephron segments downstream from the site of diuretic action increase sodium-chloride (NaCl) reabsorption because the delivered NaCl load increases. Second, diuretic-induced contraction of the extracellular fluid volume stimulates kidney tubules to retain NaCl until the next dose of diuretic is administered. Third, kidney tubules themselves may become hypertrophic because they are chronically stimulated by diuretic-induced increases in NaCl delivery. These adaptations all increase the rate of NaCl reabsorption and blunt the effectiveness of diuretic therapy. When diuretic resistance is present, using a second diuretic drug that acts in a different nephron segment is often effective

Sede di azione dei diversi tipi di diuretico

La resistenza ai diuretici può essere superata da

terapia endovenosa ( in infusione continua ? ) diuretici in combinazione ( es furosemide/metolazone )

uso di diuretici e farmaci che incrementano il flusso renale

ultrafiltrazione

La resistenza ai diuretici può essere superata da

terapia endovenosa ( in infusione continua ? ) diuretici in combinazione ( es furosemide/metolazone )

uso di diuretici e farmaci che incrementano il flusso renale

ultrafiltrazione

Ultrafiltration can remove fluid from the blood at the same rate that fluid can be naturally recruited from the tissue

The transient removal of blood elicits a compensatory mechanism, called plasma or intravascular refill (PR), aimed at minimizing this reduction1,2

Fluid Removal by Ultrafiltration

1. Lauer et al. Arch Intern Med. 1983;99:455-460.2. Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:4.

VascularSpace

UF

VascularSpace

InterstitialSpace (Edema)

Na

Na

Na

Na

K

P

H2O

K

P

PR

Il mondo reale

Primo DRG

Età media 80 anni

Assenza tecnologia

Comorbidità

IRC > 50%

Il mondo reale

Diuretici e.v.

Dobutamina/dopamina – furosemide

Ultrafiltrazione : occasionale

Oltre 80 anni ?

Resincronizzazione

ICD

Il mondo realeAspetti gestionali

follow up

ambulatorio dedicato

Post acuzie RSA Hospice

Percorsi con MMG