Qualitätsmessung: Angemessenheit der Indikationsstellung Veranstaltungen... · Die Indikationsstellung für potenziell kathetergestützt durchführbare Eingriffe an der Aorten- und

Qualitätsmessung: Angemessenheit der Indikationsstellung ZUKUNFT LABORDIAGNOSTIK – Fokusveranstaltung des ALM e.V.

Berlin | 28. November 2016

Dr. Regina Klakow-Franck, M. A.

Unparteiisches Mitglied

Seite 2 | 28. November 2016 | ZUKUNFT LABORDIAGNOSTIK | Qualitätsmessung: Angemessenheit der Indikationsstellung | Dr. Regina Klakow-Franck, M.A.

Gliederung

I.  Einleitung: Indikationsstellung !  als ärztliche Aufgabe !  im Fokus der Gesundheitspolitik

II.  Förderung von Indikationsqualität !  Methoden und Instrumente !  Initiativen der med.-wiss. Fachgesellschaften !  Regelungsmöglichkeiten des G-BA !  Anreizsysteme !  Zwischenbilanz

III. Diskussion: Gute Indikationsqualität in der Labormedizin


I. Einleitung Indikationsstellung als ärztliche Aufgabe

Muster-Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte § 11 Ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Mit Übernahme der Behandlung verpflichten sich Ärztinnen und Ärzte den Patientinnen und Patienten gegenüber zur gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. (2) Der ärztliche Berufsauftrag verbietet es, diagnostische oder therapeutische Methoden unter missbräuchlicher Ausnutzung des Vertrauens, der Unwissenheit, der Leichtgläubigkeit oder der Hilflosigkeit von Patientinnen und Patienten anzuwenden. Unzulässig ist es auch, Heilerfolge, insbesondere bei nicht heilbaren Krankheiten, als gewiss zuzusichern.


I. Einleitung Indikations-Unterschiede

No$allindika+on•  lebensbedrohliches,akutesKrankheitsbildbedarfakutlebensre7enderMaßnahme

VitaleIndika+on•  lebensbedrohlichesKrankheitsbildbedarflebensre7enderMaßnahme

AbsoluteIndika+on

• KrankheitsbildbedarfeinerentsprechendenTherapie,umnega+veAuswirkungenaufGesundheiteinesPa+entensogeringwiemöglichhaltenzukönnen

Rela+veIndika+on

•  eineMaßnahmeistbeieinementsprechendenKrankheitsbildfüreinenPa+entenvorteilhaI,abernichtzwingendnotwendig

KeineIndika+on•  eineMaßnahmeistbeieinementsprechendenKrankheitsbildnichtangezeigt,dasiefüreinenPa+entenkeinenVorteilverspricht

Kontraindika+on

•  eineMaßnahmeistbeieinementsprechendenKrankheitsbildnichtangezeigt,daNachteilefüreinenPa+entenzuerwartensind


I. Einleitung Angemessenheit der Indikationsstellung aus ärztlicher Sicht

Orientierung am Patientennutzen

Berücksichtigung der verfügbaren besten Evidenz

Berufsethischer Grundsatz: Primum non nocere!


I. Einleitung Indikationsstellung im Fokus der Gesundheitspolitik

OECD-Studie

Operationen in Deutschland auf Rekordniveau

Wird zu oft operiert? Bei Klinikbehandlungen liegt Deutschland auf Rekordniveau. Foto: dpa In kaum einem Land kommen Patienten so oft unters Messer wie in Deutschland. Das zeigt eine internationale Vergleichs-studie. Experten zweifeln an dem Nutzen vieler Eingriffe, etwa bei Rückenbeschwerden. Doch Operationen bringen mehr Geld als langwierige Physiotherapien.

Quelle: Faktencheck Gesundheit, Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung, Bertelsmann, 2015


I. Einleitung Politische Erwartungen

Fokus auf Indikationsqualität soll beitragen zu Begrenzung der Mengenentwicklung Abbau regionaler Versorgungsunterschiede Mehr Patientenorientierung

Fiktion: Standardisierbarkeit/Normierbarkeit der Indikationsstellung


II. Indikationsqualität Methoden und Instrumente zur Förderung, Qualitätssicherung und Regulierung

Fachgesellschaften:

Leitlinien

Gemeinsamer Bundesausschuss:

Unterstützung informierter Wahlentscheidungen der Versicherten

Zweitmeinungsverfahren für „mengenanfällige“ Leistungen

Qualitätsmessung mit Qualitätsindikatoren

Unterstützung partizipativer Entscheidungsfindung und Patientenbefragungen

Mindestanforderungen an Struktur- und Prozessqualität

Kriterien für Qualitätszu- und -abschläge und Qualitätsverträge

Vertragspartner:

Vereinbarung von Qualitätszu- und -abschlägen und Qualitätsverträgen

Weiterentwicklung des DRG-Systems


II. Indikationsqualität Choosing Wisely

Im Spannungsfeld zwischen stetiger Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten und begrenzten Ressourcen:

Weltweit: Verschiedene Konzepte zur Priorisierung von Allokationsentscheidungen auf Systemebene

NHS: Kosten-Nutzen-Bewertungen von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (z.B. QUALYs)

G-BA: Frühe Nutzenbewertung von Arzneimitteln im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie mit anschließenden Preisverhandlungen

Choosing Wisely®

•  How to deliver the highest quality care at the lowest possible cost

•  Unterstützungsinstrument auf Ebene der individuellen Arzt-Patient-Beziehung

•  Abwägung von Therapiealternativen auch unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten

•  Abwägung von Wirtschaftlichkeitsaspekten auch unter sozialen und ethischen Gesichtspunkten


II. Indikationsqualität „Klug entscheiden“

Positiv-Empfehlungen Negativ-Empfehlungen 1. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und dadurch erhöhtem Schlaganfall-Risiko (CHA2DS2-VASc-Score Frauen > 1, Männer > 1) soll eine unbefristete Blutverdünnung (orale Antikoagulation) durchgeführt werden.

2. Bei asymptomatischen Personen mit niedrigem Risiko für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit soll KEINE „Vorsorge“-Computertomographie der Herzkranzgefäße (Koronar-CTA) durchgeführt werden!

2. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit soll die LDL-Cholesterin-Serumkonzentration mit einem Statin auf Werte unter 70mg/dL (1,8 mmol/L) gesenkt bzw. eine mindestens 50 %ige Reduktion des LDL-Cholesterin-Ausgangswertes erreicht werden.

3. Nach unkomplizierter perkutaner Koronarintervention (PCI) soll KEINE routinemäßige „Kontroll-Koronarangiographie“ durchgeführt werden.

… …

KLUG ENTSCHEIDEN . . .in der Kardiologie

Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) 12 Fachgesellschaften beteiligt Veröffentlichung der Empfehlungen im Deutschen Ärzteblatt

Quelle: Eigene Darstellung nach Baldus, Stephan; Werdan, Karl; Levenson, Benny und Kuck, Karl Heinz (2016): KLUG ENTSCHEIDEN. . . in der Kardiologie. Deutsches Ärzteblatt (113) 27-28. A 1312-1315.


II. Indikationsqualität Zweitmeinungsverfahren gemäß § 27b SGB V

GKV-VSG §27b Zweitmeinung:

Patienten, „bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird, bei dem insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchführung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist“ erhalten Anspruch auf Einholung der Zweitmeinung

G-BA soll festlegen für welche planbaren Eingriffe der Anspruch auf Einholung der Zweitmeinung im Einzelnen besteht

•  Mindestkriterien: langjährige fachärztliche Tätigkeit in einem Fachgebiet, das für Indikation zum Eingriff maßgeblich ist, Kenntnisse über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung zur jeweiligen Diagnostik und Therapie einschließlich der Kenntnisse über Therapiealternativen zum empfohlenen Eingriff

•  „Soweit [der G-BA] es für die Bewertung der Indikationsstellung für notwendig erachtet, [kann er] Anforderungen mit weiteren Kriterien vorgeben z. B. Erfahrungen mit der Durchführung des jeweiligen Eingriffs, die etwa durch eine Mindestzahl entsprechender Eingriffe zu belegen sind.“

Zweitmeinung darf nicht von demselben Arzt oder von derselben Einrichtung (Krankenhaus, MVZ, Berufsausübungs- oder Partnerschaftsgesellschaft) eingeholt werden, in der der Eingriff durchgeführt werden soll

•  Unabhängigkeit der Zweitmeinung soll so gestärkt und gleichzeitig falsche finanzielle Anreize vermieden werden


II. Indikationsqualität Zweitmeinung: Einsparpotentiale Anzahl DRG‐Fälle pro Jahr 17 485 806 Destatis

Anteil Notfälle 20 % Annahme

Zweitmeinungsfälle 13 988 644

Kosten der Zweitmeinung je Fall in € 150 Annahme

Kosten der Zweitmeinungen in Mill. € 2 098

Anteil Vermeidbare Fälle durch Zweitmeinung 4,3 % Annahme

Vermeidbare Fälle durch Zweitmeinung 601 512

Kosten je Fall in € 3 500 Annahme

Vermeidbare Kosten durch Zweitmeinung in Mill. € 2 105

Quelle: Augurzky, B; Menniken, R und Felder, S (2012): Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen - Endbericht. RWI: Essen.

Kosten und Nutzen der Zweitmeinung


II. Indikationsqualität Qualitätsindikatoren

Messung von Indikationsqualität in der externen stationären QS


II. Indikationsqualität Patientenorientierung

Partizipative Entscheidungsfindung •  Am häufigsten gewünscht: Gemeinsame Entscheidung mit dem Arzt

Berücksichtigung von Therapiealternativen und Patientenpräferenzen •  AWMF: „Gemeinsam klug entscheiden“

Entdeckung des Patienten als „Koproduzent“ des Behandlungsergebnisses •  Adhärenz

Stärkung von Eigeninitiative •  Cave: Keine 1:1-Übertragung der Verbraucher-Rolle auf den

Patienten


II. Indikationsqualität Audit und Patientenbefragungen In Vorbereitung für die sektorenübergreifende QS:

Grafik: G-BA-GS/AQUA


II. Indikationsqualität DMP: Sektorenübergreifende Koordination der Versorgung

Quelle: Hellmann, Wolfgang (2010): Ambulante und Sektoren übergreifende Behandlungspfade: Konzepte, Umsetzung, Praxisbeispiele. MWV.

Behandlungspfad am Beispiel DMP KHK


II. Indikationsqualität Anforderungen an die Indikationsstellung in Richtlinien zur Struktur- und Prozessqualität

§ 5 Personelle und fachliche Anforderungen   Gemeinsame Indikationsstellung durch Fachärztin oder Facharzt für Innere Medizin/

Kardiologie und Fachärztin oder Facharzt für Herzchirurgie

MHI-RL

§ 6 Maßnahmen zur Sicherung der Prozessqualität

  Die Indikationsstellung für potenziell kathetergestützt durchführbare Eingriffe an der Aorten- und Mitralklappe […] erfolgt grundsätzlich nach Beratung im interdisziplinären Herzteam […] gemeinsam durch die Fachärztin oder den Facharzt für Herzchirurgie und die Fachärztin oder den Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie.

Anlage 2 Anforderungen an die Qualifikation der Fachärzte für Herzchirurgie   a. Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in: […]

•  den Indikationen und Kontraindikationen für Operationsverfahren mit und ohne Shunt sowie bei komplexen angeborenen Herzfehlern.

KiHe-RL


II. Indikationsqualität ASV-RL: Konkretisierung der Indikationsstellung

Anlage 1.1 a) onkologische Erkrankungen – Tumorgruppe 2: gynäkologische Tumoren   Konkrete Vorgaben für die Nutzung PET; PET/CT und der spezifische Untersuchung mit

Genexpressionsanalyse:

•  Anwendung von PET; PET/CT bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Rezidiv oder bei Verdacht auf Progression zur Detektion von Lymphknotenmetastasen bzw. einer Peritonealkarzinose sofern im Einzelfall die mit Sonographie, CT und MRT (bei Verdacht auf Fernmetastasierung auch Knochenszintigraphie) erhältlichen Informationen zur Morphologie keine Entscheidung zwischen konkreten Therapieoptionen erlauben und eine patientenrelevante Konsequenz für nachfolgende therapeutische Entscheidungen, die Patientenprognose und/oder die Lebensqualität erwartet werden kann.

•  Spezifische Untersuchung mit Genexpressionsanalyse (Analysen der Genexpression/PCR-basiert oder mittels Mikroarrays) im Rahmen der Primärdiagnostik als Entscheidungshilfe im Einzelfall, wenn nach Bewertung der etablierten diagnostischen Prognoseparameter in der Frage der adjuvanten Chemotherapie Unsicherheit besteht und bei der Patientin bzw. dem Patienten mit invasivem Mammakarzinom (ICD-Kode: C50) spezifische Kriterien erfüllt sind.


II. Indikationsqualität G-BA: Kriterien für Qualitätszu- und –abschläge und Qualitätsverträge 02/2016 04/2016 06/2016 08/2016 10/2016 12/2016 02/2017 04/2017 06/2017 08/2017 10/2017 12/2017

Planungsrelevante Qualitäts-indikatoren (§ 136c Abs. 1+2)

Kriterien für Sicherstellungs-zuschläge (§ 136c Abs. 3)

Stufensystem für Notfallversorgung (§ 136c Abs. 4)

Auswahl von vier Leistungen für Qualitätsverträge (§ 136b Abs. 8)

Auswahl von Leistungen für eine qualitätsabhängige Vergütung (§ 136b Abs. 9)

Indikatoren zur Beurteilung der Hygienequalität (§ 136a Abs. 1)

MDK-Prüfverfahren (Qualitätskontrolle) (§ 137 Abs. 3)

Rechtssichere Ausgestaltung von Mindestmengen (§ 136b Abs. 1)


II. Indikationsqualität Internationale Erfahrungen mit finanziellen Anreizsystemen (1)


II. Indikationsqualität Internationale Erfahrungen mit finanziellen Anreizsystemen (2) Characteris+csoftopperformers

1.  Qualityisacorevalueoftheins6tu6on2.  Qualityisatoppriorityoftheexecu6veteam

3.  Physiciansareengagedinqualityimprovement

4.  Theins6tu6onhasadefinedimprovementmethodology

5.  Theins6tu6onhasadefinedmethodologyforpriori6zing

improvementefforts

6.  Theins6tu6ondedicatesresourcestoqualityimprovement

7.  “Knowledgetransfer”isins6tu6onalizedandcon6nuousQuelle:Norling,Richard(2006):PayfürPerformance,S.10


II. Indikationsqualität Zwischenbilanz: Förderung von Indikationsqualität durch die Ärzteschaft

Leitlinien → „Gemeinsam klug entscheiden“

•  Ärztliche Eigeninitiative zur Förderung guter Indikationsqualität

•  Unter Berücksichtigung ökonomischer und ethischer Aspekte

•  Unter Einbeziehung der Patientinnen und Patienten

Wünschenswert: Fokus einerseits auf chronische Erkrankungen und Multimorbidität

Patientenperspektive statt Fachgesellschaftsperspektive

Wünschenswert: Fokus andererseits auf Innovationen, die Potential für Stratifizierung/Individualisierung von Behandlungskonzepten haben

Priorisierung von Patientennutzen statt Machbarkeit,

Verringerung des Deltas zwischen Wissensvorsprung der Fachexperten und Nutzenbewertung durch G-BA

Wünschenswert: Stärkere Abstimmung zwischen medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und ärztlichen Berufsverbänden


II. Indikationsqualität Zwischenbilanz: Qualitätssicherung und Regulierung der Indikationsstellung durch den G-BA (1)

Zweitmeinungsverfahren gemäß G-BA

Eigentlich verzichtbar, wenn Aufklärung über Behandlungsalternativen und partizipative Entscheidungsfindung realer Bestandteil der „Erstmeinung“ wären

Große politische Erwartung in Richtung einer Begrenzung mengenanfälliger Leistungen

Fallzahl-Entwicklung und Realisierung von Einsparpotentialen bleiben abzuwarten

•  Wahrscheinlich wirksamer: Abstaffelung „mengenanfälliger“ DRGs


II. Indikationsqualität Zwischenbilanz: Qualitätssicherung und Regulierung der Indikationsstellung durch den G-BA (2)

Qualitätsmessung mit Qualitätsindikatoren (QI)

In der externen stationären QS etabliert (Hüft-TEP, Knie-TEP, Herzschrittmacher-Implantation etc.)

Kriterien für Indikationsstellung in der Regel erfüllt

•  stagnierende Fallzahlzahl-Entwicklung bei Hüft- und Knie-TEP

•  aber trotzdem große regionale Versorgungsunterschiede

QI sollten als Aufgreifkriterien eingesetzt werden

Strukturierter Dialog → Peer Review-Verfahren zur Indikationsstellung


II. Indikationsqualität Zwischenbilanz: Qualitätssicherung und Regulierung der Indikationsstellung durch den G-BA (3) Unterstützung partizipativer Entscheidungsfindung

Patientenbefragungen in Vorbereitung (QS PCI, QS Arthroskopie, QS Schizophrenie)

Leitlinien-gestützte Behandlungspfade, interdisziplinäre Abstimmung

DMP, ASV, Strukturqualitätsrichtlinien des G-BA

„auf dem Vormarsch“

Struktur-und Prozessqualitäts-Vorgaben zukünftig relevant für die Krankenhausplanung sowie für Qualitätszu- und -abschläge

Evidenzbasierte interdisziplinäre Versorgungsleitlinien und Schlüsselempfehlungen (á la „Klug entscheiden“) als Orientierung für Richtlinien-Bestimmungen wünschenswert


II. Indikationsqualität Zwischenbilanz: Qualitätssicherung und Regulierung der Indikationsstellung durch den G-BA (4) Kriterien für Qualitätszu- und -abschläge, Qualitätsverträge

Finanzielle Anreizsysteme (Vereinbarung durch die Vertragspartner)

Qualitätsverträge gemäß § 136b Abs. 8 SGB V:

•  Begrüßenswerte Möglichkeit zur Erprobung besonderer Qualitätsanforderungen

•  auch im Hinblick auf den Einsatz von innovativer Labordiagnostik

Qualitätszu- und -abschläge gemäß § 136b Abs. 9 SGB V:

•  Steuerungseffekt von P4P wird überschätzt?

•  Notwendig: Weiterentwicklung des DRG-Systems


III. Diskussion Qualität der Indikationsstellung – wachsende Entscheidungsunsicherheit im Spannungsfeld von …

Dynamik von Innovationen Wirtschaftlichkeitsgebot

Informationsüberflutung Patientenpräferenzen

Berufsrecht Sozialrecht

Individualnutzen Kollektivnutzen

Ökonomisierung der Medizin mit der Folge einer Mengen-

Problematik

Politisch gewollte stärkere Marktorientierung des Gesundheitswesens

Konsument Patient

Finanzielle Anreize Streben nach Exzellenz


III. Diskussion Gibt es Beispiele der wirksamen Messung von Indikationsqualität und damit verbundener Effizienzgewinne im Versorgungsgeschehen?

In der externen stationären QS etabliert, aber dennoch medizinisch zu hinterfragende Fallzahlsteigerungen und regionale Versorgungsunterschiede

Bislang keine Indikatoren zur Indikationsqualität in der ambulanten Versorgung

Qualitätsmessung wirkt für sich alleine nicht, sondern muss einfließen in einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (P-D-C-A)


III. Diskussion Welche Ansätze und Maßnahmen erlauben eine Steigerung der Indikationsqualität von Laborleistungen? Welche Umstellungen bezüglich der Anreize ärztlicher Leistungen wären hierfür sinnvoll?

Intensivierung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, ggf. Einführung von Peer-Review-Verfahren

Förderung interdisziplinärer Abstimmung

Förderung ärztlicher Beratung und Aufklärung über Labordiagnostik

Evidenzbasierte Patienteninformationen

Selektivverträge, Qualitätsverträge

Lösung der Speziallabor-Problematik

•  Aufwertung der Kernleistungen des jeweiligen Fachgebiets statt Kompensation durch Laborleistungen


III. Diskussion Sollte bei der Einführung von Innovation die Messung der Indikationsqualität begleitend gefordert werden? Könnte dies die Sorge der Kostenträger hinsichtlich unkontrollierter Mengenausweitungen bei der Einführung von Innovationen in der Labordiagnostik mindern?

Nein (vgl. Erfahrungen mit der Messung von Indikationsqualität in der externen stationären QS u.a.).

Die Einführung von Innovationen findet in der Übergangs-/Grauzone zwischen Bestätigung der Wirksamkeit in klinischen Studien und Bewertung des Patientennutzens in der Regelversorgung statt.

Qualitätssicherung hat Probleme, mit der Innovationsdynamik Schritt zu halten (vgl. Erfahrungen mit dem QS-Verfahren zur Aortenklappen-Chirurgie u.a.).

Regulierung des Zugangs zu Innovationen wahrscheinlicher durch

•  Erprobung im Rahmen von Studien (vgl. §§ 137e und h SGB V)

•  Bildung von „Innovationszentren“ (z.B. translationale Tumorboards u.a.)


III. Diskussion Aus der Demographie der Bevölkerung und den medizinisch-wissenschaftlichen Entwicklungen entsteht ein kontinuierlicher Mehrbedarf für Labordiagnostik. Inwieweit stellt dies eine Gefahr für die Qualität der Versorgung mit Labor dar?

Es gibt keinen kontinuierlichen Mehrbedarf an Diagnostik und Therapie.

Die Medikalisierungs-Hypothese ist widerlegt (die höchsten Gesundheitsausgaben fallen im letzten Lebensjahr an, unabhängig vom Lebensalter).

Innovative Labordiagnostik sollte auf einen zielgerichteten Einsatz ausgerichtet sein.

Die Priorisierung der Indikationsqualität ist eine richtige und wichtige Weichenstellung im Rahmen der Qualitätssicherung.


III. Diskussion Anhand welcher Indikatoren kann die „Sichtbarkeit“ von Qualität in der Labormedizin dargestellt werden? Inwieweit könnte hierzu aus dem Labor entwickelte Versorgungsforschung genutzt werden?

Qualitätsverbesserungspotentiale, bei denen Labordiagnostik von zentraler Bedeutung ist:

Hygiene-Qualität

Rationale Antibiotika-Therapie

Chronische Erkrankungen (Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom u.a.)

Biobanking (stratifizierte/individualisierte Medizin)


Vielen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit…

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