SOCIÉTÉ MÉDICO-PSYCHOLOGIQUESéance du 28 mai 2001

Quand l’hospitalisation parent-enfant s’avère indiquéeà l’adolescence

E. Ménager, T. Chaltiel, H. Lida-Pulik, M. Botbol*Clinique Dupré, FSEF, BP 101, 92333 Sceaux cedex, France

Résumé – L’hospitalisation parent-enfant à l’adolescence est une pratique encore inhabituelle à cet âge. Noussouhaitons illustrer notre propos à l’aide de deux exemples cliniques d’adolescents hospitalisés en urgence dans l’Unitéde soins intensifs psychiatriques de notre clinique. Le premier a présenté un état dépressif mélancoliforme et le secondun état mixte délirant. Pour chacun, l’hospitalisation était indispensable, mais la séparation d’avec les parents renvoyaità un vécu si douloureux de perte qu’il rendait impossible le consentement aux soins. Une hospitalisation innovante a punéanmoins être acceptée par ces jeunes patients car elle incluait dans un premier temps largement la famille. Dans unsecond temps, le travail familial se centrait sur l’abord de la problématique d’une dépressionmaternelle jamais élaborée,endossée jusqu’alors par l’adolescent. À notre avis, dans ces configurations cliniques mélancoliformes à l’adoles-cence, le cadre de l’hospitalisation se doit donc d’accueillir et de laisser se jouer – au sens d’une mise en scène – cequi n’avait pas encore eu de lieu assez contenant pour être vécu. © 2001 Éditions scientifiques et médicales ElsevierSAS

adolescent / famille / hospitalisation / mélancolie

Summary – When parent-adolescent hospitalisation seems required. Parent-child hospitalisation is not a commonpractice at adolescence yet. We would like to discuss this issue by presenting two clinical examples of teenagers’emergency admission to our clinic’s intensive care unit. The first one presented a melancholiform depressive episode,and the second one a delusivemixedmanic-depressive syndrome. Hospital treatment was required for both of them, butthe feeling of loss, caused by the separation from the parents, was so painful that their consent to the care wasimpossible. Nevertheless, an innovative kind of hospitalisation has been accepted by these two young patients becausetheir families were at first strongly included in the treatment. In a second phase, the treatment with the family focusedon the approach to a maternal depression, which had never developed until then, and had been carried by theadolescent. In our opinion, in these melancholiform clinical states at adolescence, the hospitalisation setting has toinclude the parents and to provide a stage where can be ‘acted out’ what has not, until then, found a sufficient containingplace for it to be experienced together. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

adolescence / family / hospitalisation / separation anxiety

L’Unité de soins intensifs psychiatriques (USIP) de laClinique Dupré est un lieu d’hospitalisation d’adoles-cents en état de crise. Comme souvent dans ce type destructure, nous sommes amenés à demander que l’ado-lescent soit séparé de sa famille durant les premiersjours. Bien sûr il arrive fréquemment, parce que la

pathologie de l’adolescent est intriquée à une problé-matique de dépendance à ses parents [3], que cetteséparation soit remise en question devant son intolé-rance par le patient. Cette remise en question est par-fois radicale. Nous vous présentons deux observationsoù nous avons été conduits à organiser un cadre d’hos-pitalisation paradoxal : nous avons demandé auxparents une présence maximale auprès du patient qu’ilsnous avaient confié.*Correspondance et tirés à part.

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S0003448701001214/SSU

Le premier patient concerné s’appelle Arnaldo et a étéhospitalisé pour un état mélancolique. Il est d’origineBasque espagnol, enfant unique de militants nationa-listes. Le père, réfugié politique, a élevé les plus jeunesde ses frères et sœurs. L’enfance d’Arnaldo a ainsi étébouleversée d’une part par les activités et réunionspolitiques, et même arrestation, au domicile familial,d’autre part par les conflits familiaux entre ses oncles ettantes paternels, élevés par le père, et ses parents. Cetteambiance prend une intensité critique autour des 3 ansd’Arnaldo, quand, le père étant durablement éloignépour son travail, sa mère, se retrouvant seule face à sabelle-famille, sombre dans un état mélancolique quiaura quelques récidives dans les années qui vont suivre.Dès ses premières années, Arnaldo a présenté des trou-bles graves du sommeil qui vont perdurer, conduisant lepère à l’endormir par des berceuses jusqu’à son adoles-cence. Il est décrit comme calme et introverti jusqu’à cequ’à 17 ans il s’engage dans un mouvement lycéen.Émerge, peu après, un épisode délirant aigu à thèmed’espionnage, résolutif en un mois sous Risperdalt etLoxapact.

Durant les mois qui suivent la sortie surviennentplusieurs événements : ses parents se séparent et Arnaldoaurait subi une agression. Progressivement réapparais-sent des insomnies et des idées persécutives qui vontprendre la forme d’un délire d’empoisonnement. Àl’entrée à l’USIP, on trouve même un syndrome deCotard, indiquant l’association du Laroxylt au Risper-dalt. Mais, malgré un traitement sédatif, les angoissesrestent massives les premiers jours, liées à des idées decatastrophes, en particulier la crainte de la mort immi-nente de ses parents. Devant le risque d’un passage àl’acte auto-agressif ou d’une sortie prématuréed’Arnaldo, nous sommes amenés à solliciter les parentspour qu’ils restent auprès de leur fils. Ils alternent leursvisites, qui apaisent les angoisses d’Arnaldo et lui per-mettent d’amorcer une critique de son délire. Sa symp-tomatologie évolue vers un état mixte avec unedésinhibition s’intercalant aux moments dépressifs. Enquelques semaines, l’humeur d’Arnaldo se normalisesous Dépamidet, Haldolt et Laroxylt, alors que sesparents, brièvement réconciliés au début des troubles,se séparent à nouveau.

Le deuxième cas est celui de Matthieu, âgé de 17 ans,hospitalisé à l’USIP pour un état mixte délirant. Samère, secrétaire, est d’origine étrangère ; son père estassistant social. Matthieu est l’aîné de trois enfants. Lavie familiale et le caractère de Matthieu vont être bou-leversés par la découverte, à l’occasion de la naissancedu dernier enfant, de la séropositivité VIH de la mère.Les autres membres de la famille sont séronégatifs. Lamère n’a pu être contaminée que lors des transfusions

reçues lors de l’hémorragie de la délivrance qui a suivi lanaissance de Matthieu, huit ans plus tôt. La familleengage alors des poursuites contre les médecins del’époque, et gagnera les procès. S’installe ensuite chezelle une méfiance envers le milieu médical : ainsi lamère ne se fera pratiquement ni suivre ni traiter pour saséropositivité.

C’est autour de l’âge de huit ans que Matthieu,jusque-là décrit comme un enfant doux et sage, se metà s’agiter et avoir des conduites à risques. À l’entrée aucollège, il devient dissipé et se bat souvent. Il est renvoyéou retiré des différents établissements par son père quis’arrange pour que son fils n’ait pas à redoubler. Devantl’impossibilité de Matthieu à supporter le cadre de cesinstitutions, ses parents sont conduits à le scolariserdans un lycée expérimental, dit « autogéré ». Au contactdes autres élèves, Matthieu commence à prendre ducannabis puis d’autres toxiques : LSD et ecstasy. Début2000, il se met à devenir excité. Devant ses troubles ducomportement et des propos délirants, le lycée demandeà la famille de l’hospitaliser. Il est alors admis dans uneunité fermée, d’urgence, d’où il fugue au bout de48 heures. Ses parents se disent impuissants, voire réti-cents à le ramener. Ils réussissent néanmoins à le fairesuivre par un pédopsychiatre qui parvient à faire dispa-raître les troubles de Matthieu sous Haldolt en quel-ques mois. Mais après la rentrée suivante dans le mêmelycée, Matthieu consomme à nouveau du LSD et réap-paraissent excitation, insomnie, hyperactivité créatrice,propos catastrophistes, mégalomaniaques et messiani-ques. Son psychiatre le fait hospitaliser dans son secteuradulte. Matthieu est mis sous Zyprexat et Terciant.Mais ses parents, ne supportant pas l’hospitalisation deleur fils, rompent avec son suivi, font sortir Matthieucontre avis médical puis tentent de gérer son excitationà leur domicile. Dépassés, ils en viennent à prendrecontact avec l’USIP.

Compte tenu du parcours thérapeutique de ce patient,nous ne fixons pas la semaine de séparation habituelle-ment proposée à l’entrée et demandons aux parents devenir une fois par jour. Mais dès les premières heuresd’hospitalisation, devant la tension croissante de Mat-thieu, nous demandons aux parents d’être plus pré-sents. Rapidement le père alternera les demi-journéesavec les grands-parents paternels. Ce dispositif permetde contenir Matthieu, souvent rappelé à l’ordre par sonpère, dans le service. Sous un traitement sédatif aug-menté, l’humeur de Matthieu vire au bout d’unesemaine vers une plus grande dépressivité. Il est alorsplus apaisé et coopère au traitement. Ce séjour deMatthieu permet à la mère de se rendre dans sa familleà l’étranger, voyage longtemps remis en raison de l’état

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de santé de Matthieu. Celui-ci sort au bout d’un moissous Depamidet, Zyprexat et Loxapact.

Le caractère particulièrement critique de ces deuxsituations est dû à la présence chez ces adolescents d’uneangoisse de séparation d’une intensité telle qu’elle vientcompromettre l’adhésion aux soins, alors même qu’elleest un symptôme de troubles de l’humeur dont lagravité nécessite des soins urgents. La symptomato-logie, maniaque chez Matthieu, dépressive et délirantechez Arnaldo, est en faveur de décompensations thymi-ques. Mais on peut aussi voir dans l’histoire familiale etles interactions parents-enfant plusieurs éléments ayantpu dévier le processus adolescent de ces patients versune tentative de solution dans la mélancolie, permet-tant d’éviter la perte de l’objet. Une proximité mère-filsancienne, avec une difficulté pour l’enfant à se repré-senter l’absence de sa mère ; des pères ayant une relationmaternante à leur fils, où la pose de limites est sabotéepar une excuse des transgressions, voire leur valorisationchez le père d’Arnaldo : autant d’éléments qui ne favo-risent pas la différenciation des imagos parentales, oùcelle de la mère tient une place dominante. Or, ce quitransparaît dans la clinique de ces patients, dans leursthèmes délirants, dans les entretiens familiaux commedans l’anamnèse, c’est une dépression maternelle quin’a pas pu être élaborée : dans le premier cas parce quela mère se retrouve seule avec son fils et contrainte àcontenir sa douleur morale, jusqu’à ce qu’elle deviennemanifeste sous la forme d’un délire mélancolique ; dansle deuxième cas, parce que père et enfants se resserrentautour de cette mère atteinte d’un virus mortel, colma-tant les possibilités d’émergence d’une souffrance. Cespatients vivent, par procuration, le deuil de leur mère ;ils portent sur leur propre moi « l’ombre de l’objetperdu » [1] par leur mère. Il s’agit d’un mécanismed’identification à la mère mélancolique, à une mèremorte [2], fantasme qui ressurgit dans leurs délires.

Ces éléments sont connus dans ce genre de problèmeclinique, mais ils ne peuvent expliquer à eux seulsl’importance des angoisses [3]. La persécution tyran-nique du Surmoi de ces sujets semble ici durablementmaintenue par la situation dans laquelle se trouvent cesfamilles dans la réalité externe : celle d’un isolement enmême temps subi et revendiqué. L’une pour des raisonspolitiques, l’autre pour des raisons judiciaires, les deuxdans un contexte d’émigration, de déracinement, cesfamilles semblent rechercher une solitude héroïque etpure. L’adolescent en s’autonomisant non seulementfragilise sa mère mais aussi trahit le code, le pactefamilial. Il n’a le choix qu’entre une individualisationcoupable et un abandon sacrificiel à cette logique fami-liale.

La séparation du milieu familial est souvent prescritelors des hospitalisations d’adolescents, entre autres pourpermettre un engagement dans les soins qui soit diffé-rencié d’une décision parentale et pour détendre leconflit pathogène entre dépendance et processus deséparation-individuation. Ces deux observations ontpour nous le grand intérêt de montrer que, parfois, laséparation est à ce point contraire aux exigences sur-moïques et identitaires qu’elle suscite une angoisse tellequ’elle en devient un motif de refus des soins de la partde l’adolescent, mais parfois aussi de celle des parents.

Une hospitalisation parents-adolescent : quel inté-rêt ? Quel but ? Quelles indications ? Elle a ici semblés’imposer pour des nécessités pratiques et par l’impé-ratif éthique de rendre réalisable la mise en place dessoins urgents. Ne pas prendre en compte la spécificitéde ces situations cliniques aurait fait courir le risque deretarder ou de remettre en cause le traitement de cesadolescents et, ce faisant, de les laisser se dégraderencore.

Nous nous sommes aperçus que cette présence paren-tale permettait, dans une remise en jeu ordonnée desrôles de chacun, un travail sur les liens intrafamiliaux,participant ainsi au traitement du patient. En se décen-trant sur l’hôpital, la famille perd de son caractère idéalet de son emprise sur l’adolescent. La culpabilité liée àl’aspiration à s’autonomiser peut être levée du fait del’adhésion des parents, de la mère en particulier. Parailleurs, la fonction paternelle est alors valorisée en ceque le père s’affirme en autorisant les soins mais aussiparce que la présence du père permet au père comme aufils de se soutenir, l’un dans son rôle d’étayage et detiers, l’autre dans son processus d’individuation. Lecaractère contenant de l’hospitalisation offre une pare-excitation contre l’anxiété de séparation et la menacedépressive de la famille qui entrave le travail d’adoles-cence des patients. Elle permet enfin, et surtout, d’expé-rimenter, dans un second temps, une séparation qui nesoit pas vécue comme une perte radicale.

Ces hospitalisations parents-enfant ont été mises enplace du fait du caractère extrême des situations de cesadolescents. Elles ont permis de prévenir une rupturedes soins sans nuire à leur efficacité. Elles ne sont passystématiquement indiquées mais répondent à des situa-tions particulières. Elles supposent également l’établis-sement de conditions susceptibles de les contenir dansun cadre de soins hospitaliers. Il nous semble que laséparation de la famille dans les hospitalisations, insti-tuée à visée évaluative et thérapeutique, est bien souventopérante, mais devrait pouvoir être revue à tout momentet davantage adaptée aux différentes situations clini-ques.

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REFERENCES

1 Freud S. Deuil et mélancolie. In Métapsychologie. Paris : Gal-limard ; 1968.

2 Green A. Narcissisme de vie, narcissisme de mort. Paris :Minuit ; 1983.

3 Jeammet P. Actualité de l’agir. À propos de l’adolescence.Nouvelle Revue de Psychanalyse 1985 ; 31 : 201-22.

DISCUSSION

Dr Vinograde – Quels sont les aménagements institutionnels respec-tifs pour l’adolescent et pour les parents en cas d’hospitalisationconjointe ?

Pr Moron – À l’occasion de cette communication, je voudraisrappeler l’évolution des structures de la Fondation Santé des Étu-diants de France. Il s’avère en effet que pendant 27 ans, j’ai participéà son Comité médical technique pour finalement en devenir prési-dent. C’est ainsi qu’arguant de l’indépendance de ce Comité, j’ai étéamené en décembre 1994 à refuser de cosigner les manœuvres de laMNEF, ce qui m’a valu une éviction brutale avec l’accord tacite desgouvernements de l’époque.

Rivé à ce douloureux problème personnel, je tenais à rappelerl’importance prise progressivement par les structures médico-psychologiques au sein de la Fondation avec, en particulier, réorien-tations d’autres établissements comme les sanatoriums (qui pourtantavaient été à la base de la création de la Fondation).

En fait, les structures psychiatriques de type cliniques ouvertespeu à peu développées accueillaient de grands adolescents et des

étudiants pour une année scolaire ou universitaire renouvelable.Depuis une dizaine d’années, il nous avait paru nécessaire d’allerau-delà de cette formule et de concrétiser de nouveaux moyensd’accueil spécialement en matière d’urgence. La présente commu-nication fait foi de ces évolutions, en en montrant bien l’intérêt pourdes adolescents en grande difficulté psychologique.

Réponse des Rapporteurs – 1. Dr Pulik : L’aménagement de laprésence des parents dans le service hospitalier demande la mise enplace d’un cadre rigoureux d’accompagnement et de guidance dulien entre l’adolescent et ses parents. Les horaires de présence sontprécis, ne laissant pas de place à l’imprévu pour l’adolescent. Lesinterventions et temps de parole des infirmiers auprès de l’adoles-cent et de ses parents sont fréquents. Les entretiens familiaux enprésence des médecins sont réguliers.

Il s’agit d’aménager une expérience de « retrouvailles », en toutcas une expérience qui n’a pas pris place dans la prime enfance del’adolescent pour ensuite accompagner une expérience de sépara-tion grâce à une digression de la présence parentale au cours dutemps et au fil de l’hospitalisation. Dans une optique winnicot-tienne, nous pouvons dire que c’est aider l’adolescent à acquérir lacapacité à être seul en présence de ses parents, puis en l’absence deceux-ci dans le service hospitalier.

2. Dr Ménager : L’aspect de guidance et la rigueur du cadre ont étéparticulièrement importants dans le premier cas où la note mélan-colique et la pathologie des liens étaient au premier plan. Dans ledeuxième cas, le cadre a été fermement aménagé, mais l’attitudepaternelle, étayante et autoritaire, a rapidement permis de nouerune alliance thérapeutique entre l’adolescent et notre équipe. Cetteprésence familiale a pu être espacée dans les semaines qui ont suivi.

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