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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS POSTGRADO
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL DE LA MUJER
“RESULTADO OBSTÉTRICO Y PERINATAL EN EMBARAZOS DE BAJO RIESGO DE
ACUERDO AL MOMENTO DE INGRESO A SALA DE LABOR EN LA UNIDAD
TOCOQUIRÚRGICA DEL HOSPITAL DE LA MUJER”
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
PRESENTA
JORGE ALFREDO URIÓSTEGUI DOMÍNGUEZ
ASESOR
M.C. CELSO DIÓGENES RAMÍREZ PALACIOS
CUIDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2020
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.
I
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE POSTGRADO
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL DE LA MUJER
“RESULTADO OBSTÉTRICO Y PERINATAL EN EMBARAZOS DE BAJO RIESGO DE
ACUERDO AL MOMENTO DE INGRESO A SALA DE LABOR EN LA UNIDAD
TOCOQUIRÚRGICA DEL HOSPITAL DE LA MUJER”
_______________________________
M en C Manuel Casillas Barrera
Director
Hospital de la Mujer
_______________________________
M en C Mauricio Pichardo Cuevas
Jefe de la división de Enseñanza e Investigación
Hospital de la Mujer y
Profesor titular del curso de posgrado en ginecología y obstetricia
_______________________________ M en C Celso Diógenes Ramírez Palacios Médico Adscrito Ginecología y Obstetricia
Asesor de Tesis Hospital de la Mujer
II
DEDICATORIA
A mis padres, mis abuelos; les doy las gracias por darme la vida por darme la oportunidad
de fomentar mi educación desde inicios de mi vida, fomentar los valores que en estos
momentos sustentan mi vida diaria y que me dan la oportunidad de desenvolverme en una
sociedad de múltiples ideales; por inculcar en mi ser, el bien pensar, el bien hacer, el bien
actuar.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a dios por mostrarme el camino del bien, por jamás abandonarme en una sala
de quirófano o en cualquier decisión que eh tomado en mi actuar médico.
A mi tutor de tesis Dr. Celso Diógenes Ramírez Palacios, por su gran apoyo, por su gran
actuar, por ser la gran guía para que esto se llevara a cabo, por sus múltiples enseñanzas;
gracias.
A todos los miembros del comité de Enseñanza e Investigación, así como a mis tutores ante
la Universidad Nacional Autónoma de México, por mostrarme la confianza y elección como
Jefe de Residentes del Hospital de la Mujer; gracias.
A todos los médicos adscritos al hospital de la mujer por su enseñanza que día con día es
impartida sin compromiso sin algún interés personal, teniendo como única meta formar
grandes médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia; gracias.
A todos los trabajadores que forman parte del Hospital de la mujer, que sin ellos, mucho de
nuestro actuar médico no se podría llevar a cabo; gracias.
A todo el personal de archivo clínico por su trato amable y disposición en la adquisición de
expedientes clínicos para el desarrollo de mi tesis; gracias.
III
ÍNDICE
1.- RESUMEN ....................................................................................................................... IV
2.- MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 6
2.1.- PARTO ........................................................................................................................... 6
2.2.- HECHOS HISTÓRICOS EN BASE AL TRABAJO DE PARTO..................................... 6
2.3.- NUEVOS PARADIGMAS EN BASE AL TRABAJO DE PARTO ................................... 8
2.4.- ACCIONES Y MOMENTO DE INGRESO A UNIDAD TOCOQUIRÚRGICA. ............. 11
2.5.- PARTO EN LA PACIENTE OBESA ............................................................................. 12
2.5.1.- Manejo de la primera fase del trabajo de parto ........................................................ 12
2.5.2.- Segundo periodo de trabajo de parto. ...................................................................... 12
2.6.- MODIFICACIONES DE ACCIÓN Y ATENCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO .............................................................................................................................................. 13
2.6.1.- Organización Mundial de la Salud y guía de práctica clínica mexicana. ................. 13
3.- COMENTARIO ................................................................................................................ 18
4.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 19
5.- JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 20
6.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ................................................................................. 21
7.- HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 22
8.- OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................. 23
8.1.- Objetivo general: .......................................................................................................... 23
8.2.- Objetivos específicos: .................................................................................................. 23
9.- MATERIAL Y METODOS ................................................................................................ 24
- 9.1.- Tipo y diseño de estudio. ..................................................................................... 24
- 9.2.- Población. ............................................................................................................. 24
- 9.3.- Muestra. ................................................................................................................ 24
- 9.4.- Criterios de inclusión ............................................................................................ 24
- 9.5.- Criterios de exclusión ........................................................................................... 24
- 9.6.- Criterios de eliminación ........................................................................................ 25
- 9.7.- Consideraciones éticas ........................................................................................ 25
- 9.8.- Operacionalización de variables .......................................................................... 25
- 9.9.- Recolección y análisis de datos ........................................................................... 27
10.- RESULTADOS .............................................................................................................. 29
10.1.- Comparación de los subgrupos en base a los objetivos del estudio: ....................... 32
11.- DISCUSIÓN ................................................................................................................... 35
12.- CONCLUSIONES .......................................................................................................... 41
13.- REFERENCIAS ............................................................................................................. 44
IV
RESUMEN
Introducción: La determinación precisa del tiempo que termina la fase latente es
particularmente problemático en una mujer individual. La Organización Mundial de la Salud,
en sus “Recomendaciones de la OMS para los cuidados durante el parto, para una
experiencia de parto positiva” recomienda considerar que la verdadera fase activa del
trabajo de parto inicia arriba de los 5 cm de dilatación. En 2019 se llevó a cabo en México
la actualización de la guía de práctica clínica “Vigilancia y atención amigable en el trabajo
de parto en embarazo de bajo riesgo”; en la que se destacan como puntos de buena práctica
clínica considerar como fase activa del trabajo de parto la presencia de actividad uterina
regular y dolorosa, asociada a modificaciones cervicales, la cual inicia con los 5 cm de
dilatación. Objetivo: Conocer los resultados maternos y perinatales al aplicar el diagnóstico
de fase activa del trabajo de parto en base a recomendaciones de la OMS, y guías de
práctica clínica vigentes (a partir de 5 cm de dilatación cervical), comparando los resultados
maternos y perinatales al aplicar el diagnóstico de fase activa del trabajo de parto en base
a las recomendaciones derivadas de la curva de trabajo de parto de Friedman (menor a 5
cm de dilatación cervical). Material y métodos: En el Hospital de la Mujer de la Secretaría
de Salud se realizó un estudio no experimental, observacional, transversal, retrospectivo,
comparativo, en una muestra que incluyó todas las pacientes que se ingresaron para
atención obstétrica, en el periodo de tiempo comprendido entre 1 de marzo de 2019 y el 29
de febrero de 2020, desde el servicio de urgencias a la sala de labor de la unidad
tocoquirúrgica, con embarazo de término, en fase latente o fase activa del trabajo de parto,
que tuvieron un embarazo sin complicaciones y que no presentaron comorbilidades
específicas al momento del ingreso, evaluando los resultados maternos y perinatales.
Resultados: Respecto de los resultados maternos (menor frecuencia del uso de oxitocina
para la conducción del trabajo de parto, mayor frecuencia de la resolución de obstétrica
mediante parto eutócico, con menor frecuencia en la resolución del embarazo por vía
abdominal mediante cesárea, estos fueron mejores entre las pacientes que fueron
ingresadas a la unidad tocoquirúrgica con dilatación cervical ≥5 cm. No se observó
diferencia en la frecuencia de parto instrumentado con fórceps y ni del resultado perinatal
a través de las calificaciones de Apgar de los recién nacidos.
Palabras clave: fase activa, dilatación cervical, resultados maternos, resultados perinatales
V
Introduction: The precise determination of the time that the latent phase ends is particularly
problematic in an individual woman. The World Health Organization, in its “WHO
Recommendations for care during childbirth, for a positive labor experience” recommends
considering that the true active phase of labor begins above 5 cm of dilation. In 2019, the
update of the clinical practice guide “Surveillance and friendly care in labor in low-risk
pregnancy” was carried out in Mexico; In which stand out as points of good clinical practice,
consider the presence of regular and painful uterine activity associated with cervical
modifications as an active phase of labor, which begins with 5 cm of dilation. Objective: To
know the maternal and perinatal results when applying the diagnosis of active phase of labor
based on WHO recommendations, and current clinical practice guidelines (from 5 cm
cervical dilation), comparing maternal and perinatal results. when applying the diagnosis of
active phase of labor based on the recommendations derived from the Friedman labor curve
(less than 5 cm cervical dilation). Material and methods: A non-experimental,
observational, cross-sectional, retrospective, comparative study was carried out in the
Women's Hospital of the Ministry of Health in a sample that included all the patients admitted
for obstetric care, in the period of time between March 1, 2019 and February 29, 2020, from
the emergency department to the work room of the surgical unit, with term pregnancy, latent
phase or active phase of labor, who had a pregnancy without complications and who did not
present specific comorbidities at admission, evaluating maternal and perinatal results.
Results: Regarding maternal outcomes (lower frequency of the use of oxytocin to conduct
labor, higher frequency of obstetric resolution through eutocic delivery, less frequency of
abdominal pregnancy resolution by caesarean section, these were better among the
patients who were admitted to the surgical unit with cervical dilation ≥5 cm. No difference
was observed in the frequency of delivery delivered with forceps or the perinatal result
through the Apgar scores of the newborns.
Key words: active phase, cervical dilation, maternal results, perinatal results.
6
MARCO TEÓRICO
PARTO
El parto es un proceso fisiológico propio de los mamíferos, mediante el cual, se expulsa el
feto desde el interior de la cavidad uterina hacia el exterior del organismo materno; se sabe
que se produce gracias a la aparición de las contracciones uterinas que de forma progresiva
van aumentando en intensidad, frecuencia y duración hasta conseguir unas modificaciones
en el cuello uterino que permitan el paso del feto desde la cavidad uterina y a través del
canal del parto su expulsión al exterior.1
El parto se ha dividido en tres etapas; periodo de dilatación, periodo expulsivo, periodo de
alumbramiento, la primera inicia con el inicio del parto y termina con la dilatación completa
subdividida en fase latente y fase activa, y el periodo expulsivo subdividido a su vez en
periodo expulsivo pasivo y activo.2
HECHOS HISTÓRICOS EN BASE AL TRABAJO DE PARTO
La evolución histórica de los partogramas y su aplicación inician a partir de los estudios
realizados por Friedman; antes de Emanuel Friedman no se había realizado algún estudio
exhaustivo de la evolución del trabajo de parto; en 1954 él estableció el concepto de análisis
gráfico del trabajo de parto.3 En esta primera publicación realizó estas conjeturas al
examinar a 100 mujeres que iniciaron el trabajo de parto a término en una institución en un
tiempo indefinido. La mayor parte de la muestra fue admitida con trabajo de parto
espontáneo y tuvieron nacimientos vaginales, con empleo de inducción y conducción del
trabajo de parto en 4 y 15 casos respectivamente; solo se realizó una cesárea durante el
estudio. Las pacientes recibieron como anestesia demerol y no se empleó ningún otro tipo
de analgesia o bloqueo regional. Las modificaciones cervicales fueron obtenidas mediante
exploración rectal frecuente y solo se recurrió a las valoraciones vaginales cuando existía
duda de las exploraciones rectales (se prefirieron las exploraciones rectales para no
aumentar el riesgo de infecciones intraamnióticas), fueron realizadas por un solo médico
cada una o dos horas de acuerdo con el progreso del trabajo de parto y durante el pico de
la contracción. Friedman encontró, que al graficar la dilatación en centímetros y compararla
con el tiempo, el trabajo de parto normal desarrolla una curva de dilatación sigmoidea y de
descenso hiperbólico. El método exacto de cómo sintetizó esta información no fue descrito,
7
pero le valió para establecer que el trabajo de parto se caracteriza por cuatro fases: la
latente, la de aceleración, la de pendiente máxima y la de desaceleración, las tres primeras
comprendidas en el trabajo de parto y la última comprendida al periodo expulsivo.3
En su segunda publicación, en 1955, Friedman continuó con su estudio de 1954, pero con
un análisis retrospectivo de 500 primíparas con embarazo a término, donde concluyó que
el primer periodo de trabajo de parto duraba de 4.9 a 8.6 horas en promedio; el periodo
expulsivo 0.95 horas en promedio y que la curva de dilatación era de 1.2 a 3 cm/h. La fase
latente se consideró de hasta 20.6 horas.4 En 1956 realizó un estudio semejante, pero esta
vez utilizando mujeres multíparas, donde encontró que la duración promedio del primer
periodo de trabajo de parto es de 2.2 a 5.3 horas, así como de 0.29 horas de duración media
del periodo expulsivo y de 1.5 a 5.7 cm/h la curva de dilatación promedio.4
En 1995 se empleó un análisis mediante gráficas para construir una curva exacta para
calcular el pronóstico y corroborar sus hallazgos de trabajos previos. “Fue así que con una
muestra de 10 293 pacientes logrados por el “Proyecto Colaborativo Perinatal”, se encontró
consistencia entre las observaciones y gráficas realizadas por Friedman en sus primeros
trabajos y los cálculos realizados por la computadora”.4
Román describió en 1978 una curva de trabajo de parto en un grupo de pacientes
primigestas atendidas en el Hospital de Ginecoobstetricia 1-A del Instituto Mexicano del
Seguro Social. Ese estudio reportó que la curva de trabajo de parto tiene una forma lineal
con pendiente ascendente y que a partir de los 5 cm de dilatación se acelera el trabajo de
parto.5
En 1984, De Ross y Hayashi recomendaron gráficos con 3 líneas: la de trabajo de parto
mínimo, la de alerta y la de acción, paralelas y con 2 horas de diferencia cada una. Si el
trabajo de parto sigue la línea de trabajo de parto mínimo, se permite la evolución del parto;
si cruza la línea de alerta, ha de valorarse la utilidad del trabajo de parto, el potencial de
desproporción cefalopélvica (DCP) y la necesidad de estimulación con oxitocina; pero si
atraviesa la línea de acción debe decidirse entre administrar oxitocina y tratar una DCP.6
Van Dessel; del Instituto de Obstetricia y Ginecología de Rótterdam, publicaron en 1994 un
artículo sobre la dinámica cervical durante el primer período del parto a través de
mediciones ultrasonográficas de la dilatación cervical en nulíparas y multíparas con parto
espontáneo e inducción con oxitocina en una muestra de 62 pacientes, donde daban
8
pruebas de que la velocidad de dilatación y el trabajo miometrial fue menor en multíparas
que en nulíparas; resultados que contradecían los de Friedman.7
En Ginebra, responsables del modelo de la OMS, después de recopilar todos los trabajos
disponibles determinaron que la fase activa del trabajo de parto comienza con 3 cm de
dilatación cervical, la fase latente no debe durar más de 8 horas y la dilatación cervical en
fase activa no ha de ser menor de 1 cm por hora; considera como tiempo límite entre el
“enlentecimiento” del trabajo de parto y la necesidad de intervención a las 4 horas por el
compromiso fetal o materno para evitar intervenciones innecesarias, a lo cual se añade la
indicación de diferentes exámenes vaginales (se recomienda uno cada 4 horas).4
Zhang et al, en el ano 2002, desarrollaron modelos individualizados para cada uno de los
partos de unas 1300 mujeres nulíparas; los datos obtenidos demostraron que la duración
media de la diltación es de 7.3 horas, mientras que en el expulsivo la duración media es de
53 minutos.8
NUEVOS PARADIGMAS EN BASE AL TRABAJO DE PARTO
La determinación precisa del tiempo que termina la fase latente esparticularmente
problemático en una mujer individual. Friedman encontró que la fase activa por lo general
comenzó a una dilatación de 3 a 4 cm, mientras que Zhang observó que las parturientas
tienen diversas velocidades de dilatación cervical en la fase latente versus activa y entran
en la fase activa en varios momentos, según lo medido por la dilatación cervical. Aunque
algunas mujeres pueden entrar en la fase activa antes de la dilatación de 6 cm, las tasas
de dilatación cervical son más rápidas a partir de 6 cm, tanto en nulíparas como en
multíparas. Por lo tanto, es clínicamente práctico considerar que todas las mujeres estén
en trabajo de parto activo una vez que hayan alcanzado una dilatación ≥6 cm.9
En los últimos años se ha puesto en análisis la curva descrita por Friedman. En el 2010 se
llevó a cabo por el Consortium on Safe Labor (CSL) un estudio multicéntrico de la progresión
del trabajo de parto en tiempos actuales; se demostró que la tasa de dilatación fue aún más
lenta sobre todo en los 4-6cm y se concluyó que la curva de Friedman se ha modificado,
atribuyéndose esta modificación a los cambios y características obstétricas recientes,
siendo los factores más destacados la obesidad y la edad materna en comparación con los
hallazgos de 1950, con mujeres con IMC bajo y edad menor. Actualmente la atención
9
obstétrica se basa fundamentalmente en la inducción y conducción del trabajo de parto, la
amniorrexis, la analgesia obstétrica y el registro rutinario por cardiotocografía; por lo anterior
se puede inferir que la duración del trabajo de parto descrita por Friedman sea distinta a la
que ocurre en la actualidad.10
Se debe reevaluar la duración y las características del trabajo de parto en la actualidad,
tomando en cuenta factores como etnia, antecedentes, peso corporal, e incluso los deseos
y expectativas personales.10
“La importancia del estudio del primer estadio del trabajo de parto en la paciente obstétrica
contemporánea radica en que no hay estudios que registren el patrón de trabajo de parto
en la mujer mexicana, ni las características obstétricas de las pacientes ni el tratamiento
médico actual”.5
En un estudio en el año 2015 en un periodo de un mes, 370 primigestas sanas, con
evolución normal del embarazo entre 37-41 semanas fueron ingresadas con un centímetro
o menos de dilatación. La media de las principales variables fue: edad materna de 24.9
años, peso 70.1 kg, talla 1.57m, índice de masa corporal de 27.5 kg/m2, 38.3 semanas de
gestación al término del embarazo y peso fetal al nacimiento de 3 104.4 g. Al 98% de las
pacientes se les administró oxitocina para la conducción del trabajo de parto, al 83% se les
aplicó analgesia obstétrica (bloqueo peridural), al 98.5% se les realizó amniorrexis y al 98%
se les practicó episiotomía en el momento de la atención del parto. Se demostró que el
tiempo total promedio del trabajo de parto fue 862 min, y a partir de los 4 cm de dilatación
hasta el parto fue 234 min.5
La progresión del trabajo de parto observada por Zhang es marcadamente diferente a la
observada por Friedman en los años 50, siendo más lento en la actualidad a partir de la
década de los años ochenta y noventa con una duración media de 8 horas. Han surgido los
supuestos de que, primero, la masa corporal materna ha aumentado significativamente en
los últimos 50 años y que el tamaño fetal promedio ha aumentado. Esto también podría
explicar en parte por qué la estación de la cabeza fetal aparece más alta en la primera etapa
del trabajo que en la serie de Friedman. En segundo lugar, el manejo obstétrico también ha
cambiado sustancialmente.9
10
Friedman trazó 500 gráficos individuales y los sintetizó en una curva, pero no se describió
explícitamente; por otro lado, los datos concluyentes de Zhang demostraron que las
mujeres pueden entrar en fase activa en diferentes etapas principalmente entre 3-5cm de
dilatación, y que esta fase activa varía de persona a persona.9
La curva de Friedman tiene un pronunciado repunte de 4 a 5 cm. La fase de desaceleración
no se ha demostrado de manera categórica; Friedman reconoció, “A menudo esta fase
terminal de la primera etapa es corta o ausente, probablemente porque simplemente no se
está observando”, describiendo en sus mismos trabajos que las pacientes que sí la
presentaban podrían estar en riesgo de distocia y la posterior culminación de parto por
cesárea. Parece que la curva de Friedman es más probable que represente a un paciente
individual con un parto "ideal" en lugar de una curva de parto promedio.9
La American Journal of Obstetrics and Gynecology (Revista Americana de Obstetricia y
Ginecología) en su más reciente publicación “New or not–so-new” labor management
practices and cesarean delivery for arrest of progress” (“Nuevas o no tan nuevas” prácticas
de manejo de labor y operación cesárea por falta de progresión”) aborda el tema sobre el
manejo del trabajo de parto desde mucho tiempo antes de la promulgación de las nuevas
pautas de 2014-2019; observaron que hubo una disminución notable en la tasa de cesáreas
indicada por falta de progresión del trabajo de parto en pacientes primigestas en las que se
dejó evolucionar la fase latente hasta por 20 horas, y en pacientes con fase activa con una
dilatación cervical mayor a 6 cm que se dejaron más de 4 horas hasta obtener un trabajo
de parto efectivo. Sin embargo, se relata que solo se trató de un estudio observacional
universitario, y que los diferentes estudios realizados en diferentes países son divergentes
pues algunos apoyan estas observaciones así como otros las refutan; los motivos más
importantes de estos resultados controvertidos son que mientras más se mantiene a las
mujeres en horas bajo trabajo de parto aumenta la morbimortalidad materna y fetal y que
las características de las pacientes en quienes se indicó cesárea por falta de progresión del
trabajo de parto son condiciones específicas como la obesidad previa y el mayor incremento
de peso durante el embarazo, y la edad materna.11
11
ACCIONES Y MOMENTO DE INGRESO A UNIDAD TOCOQUIRÚRGICA.
En un estudio de correlación que incluyó a 1 446 mujeres embarazadas con bajo riesgo, se
evaluaron las intervenciones obstétricas con relación a su ingreso a sala de labor (fase
activa versus fase latente). Se observó que las mujeres ingresadas durante la fase latente
del trabajo de parto tuvieron mayor probabilidad en el uso de oxitocina (OR = 3.67; IC95%:
2.43 a 5.54; p < 0.0001), a tener una cesárea o un parto instrumentado (OR = 2.65; CI
95%:1.68 a 4.19; p < 0.0001) y requerir de analgesia epidural (OR = 3.42; CI 95%: 2.41 a
4.84; p < 0.0001).12
En una revisión sistemática Cochrane en la que se incluyeron cuatro ensayos clínicos
controlados aleatorizados (ECCA) con bajo riesgo de sesgo y que incluían una población
de 13 000 mujeres en trabajo de parto, en la que se compararon los efectos de la
cardiotocografía versus la auscultación intermitente de la frecuencia cardiaca fetal, para
evaluar el pronóstico materno y fetal en mujeres embarazadas sin factores de riesgo en el
momento de su ingreso a sala de labor, concluyó que las mujeres evaluadas con
cardiotocografía a su ingreso tuvieron mayor riesgo de interrupción del embarazo vía
cesárea (RR 1.20, IC95%: 1.00 a 1.44, I2 = 0%, evidencia de moderada calidad). 13
Una revisión sistemática incluyó a treinta y siete estudios observacionales, con un total de
208 000 mujeres en trabajo de parto evaluó la duración de la fase activa y fase latente del
trabajo de parto, así como el segundo periodo del mismo en mujeres con embarazo no
complicado y evolución perinatal normal. Entre los principales hallazgos, se observó que,
en mujeres nulíparas, la duración media de la fase latente del trabajo de parto (antes de los
5 cm de dilatación) fue de 3.7 a 5.9 horas, la duración media de la fase activa del trabajo
de parto (a partir de los 5 cm de dilatación) fue de 3.8 a 4.3 horas, mientras que la duración
media del segundo periodo del trabajo de parto fue de 14 a 66 minutos.14
Los hallazgos de un estudio mexicano observacional en el que se incluyeron 370 mujeres
sanas, primigestas y con embarazo de término, mostró que la duración total del trabajo de
parto fue de 862 minutos (14 horas y 12 minutos), a partir de los 4 centímetros de dilatación
la duración promedio fue de 234 minutos (3 horas y 54 minutos).5
12
PARTO EN LA PACIENTE OBESA
A escala mundial el número de casos de obesidad se ha incrementado el doble desde 1980.
Al 2014 el 39% de adultos mayores de 20 años presentan sobrepeso y el 13% obesidad.15
MANEJO DE LA PRIMERA FASE DEL TRABAJO DE PARTO EN LA PACIENTE OBESA
Las pacientes obesas presentan mayor riesgo de distocia dinámica, hecho responsable de
un aumento del número de intervenciones médicas durante el parto y de un aumento de la
tasa de cesáreas en esta población. Sin embargo, la obesidad representa también un
importante factor de riesgo de complicaciones postoperatorias y de morbilidad mortalidad
materna perioperatoria. Además, la obesidad constituye también un factor de riesgo
demostrado de embarazo prolongado y de postérmino, aumentando así directamente el
número de inducciones del parto en esta población.15
La velocidad de progresión de la primera fase del trabajo de parto varía de forma
inversamente proporcional al IMC. Por lo tanto, independientemente de la paridad, este
hecho aumenta el riesgo de intervención médica en el trabajo de parto. En un gran estudio
que incluyó 118 978 pacientes, Kominiarek et al estudiaron la duración de la primera fase
del trabajo de parto en función del IMC, encontrando que ésta se alarga en relación directa
con el mayor índice de masa corporal de las pacientes.15
Este alargamiento es estadísticamente significativo en ambos grupos, pero es mucho más
importante en el grupo de las primíparas. Estos datos invitan a los autores a alargar la
duración valorada como “tolerable” del trabajo de parto en estas pacientes, con el fin de
reducir la tasa de cesáreas en estas poblaciones de riesgo. Es por lo tanto indispensable
“respetar” lo mejor posible la fase de latencia en estas pacientes para no inducir
comportamientos iatrogénicos.15
Otra repercusión de este enlentecimiento que puede considerarse como «fisiológico» de la
dinámica del trabajo de parto es la sobre medicalización del parto con el fin de acelerar
artificialmente la progresión del trabajo de parto.
SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO EN LA PACIENTE OBESA
En un análisis secundario de los resultados de un estudio precedente, Robinson et al
valoraron la duración de la segunda fase del trabajo de parto en función del IMC en
pacientes primíparas. Pudieron analizar 3 739 historias clínicas donde estaban incluidas 2
13
176 pacientes con peso normal, 899 con sobrepeso y 664 pacientes obesas. Los autores
no demuestran diferencias significativas en la duración de esta fase.15
MODIFICACIONES DE ACCIÓN Y ATENCIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Y GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA MEXICANA.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), preocupada por la creciente medicalización y
deshumanización durante la atención del parto, ha postulado el concepto de cuidados
durante el parto para una experiencia positiva durante nacimiento, donde incluye
recomendaciones basadas en evidencia para la atención obstétrica amigable como una
estrategia fundamental para disminuir la mortalidad materna, lo que coadyuva en la
creación de un modelo de atención con trato respetuoso e igualitario, con bases científicas,
que permite mejorar la calidad de la atención, la comunicación y la confianza entre el
personal de salud y la mujer gestante.16
En el mundo cada año ocurren aproximadamente 140 millones de nacimientos, la mayoría
de los son en mujeres sin factores de riesgo, que inician el trabajo de parto de modo
espontáneo entre las semanas 37 y 42 de gestación y que posterior a una evolución
fisiológica terminan con el nacimiento por vía vaginal de un recién nacido sano que deberá
adaptarse de forma adecuada a la vida extrauterina. Es durante la atención del parto no
complicado que el profesional de la salud debe otorgar una atención integral, con énfasis
en la vigilancia en el proceso del trabajo de parto, realizando el menor número posible de
procedimientos activos, sin perder de vista el profundo significado emocional y cultural con
respecto al nacimiento de un nuevo ser vivo.16
En la actualidad, la atención a las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio requiere
de un enfoque humanizado, intercultural y seguro, libre de violencia y sin medicalización
innecesaria, que reconozca y valore la autonomía de las mujeres, su protagonismo durante
el parto, garantice sus derechos y respete los aspectos socioculturales de las mujeres y su
familia.17
A finales del año 2018 se inició una campaña con la propuesta llamada “Recomendaciones
de la OMS para los cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva”.
Recalcando las mejores recomendaciones hasta ahora observadas en relación con
aspectos importantes en la práctica médica con diferentes debates e investigaciones que
14
se han desarrollado durante muchos años poniendo en disputa que el trabajo de parto no
conlleva un estatus de normalidad, sino que este no es universal ni es estandarizado. En
los últimos años se ha iniciado la creciente medicalización para la aceleración de un trabajo
de parto “fisiológico”, dejando de lado las experiencias positivas de la mujer parturienta con
el fin de “mejorar el pronóstico materno fetal”; sin embargo, lo anterior implica que la mujer
pierda y debilite su capacidad de dar a luz y afecta en forma negativa su experiencia con el
trabajo de parto.16
La OMS envía una directriz actualizada, integral y consolidada sobre los cuidados
esenciales durante el parto reuniendo las recomendaciones nuevas y existentes, que
garantiza la calidad de la atención basada en la evidencia, independientemente del entorno
o del nivel de atención de salud. Recalcando que no son especificas a ningún país o región.
Resaltan 56 recomendaciones para los cuidados del parto; 26 son nuevas y 30 son
reincorporadas.
De las que destacan, se mencionan las siguientes: 16
- Definiciones de las fases del trabajo de parto: recalca que la fase latente culmina a
los 5 cm con actividad uterina regular y dolorosa y que inicia la verdadera fase activa
arriba de los 5 cm de dilatación.
- La duración promedio de inicio del trabajo de parto hasta al nacimiento del recién
nacido no excede las 12 horas en nulíparas y 10 en multigestas.
- Una dilatación menor de 1 cm por hora no debe de ser un indicador de rutina para
la intervención obstétrica.
- El umbral para que el trabajo de parto se acelere se inicia con una dilatación mayor
a 5 cm, y antes de esto no se debe intervenir de ninguna manera con el trabajo de
parto.
- En mujeres sanas con trabajo de parto se recomienda política de demora del ingreso
a la sala de preparto hasta el periodo de dilatación activa.
- No se recomienda la pelvimetría clínica de rutina al ingreso.
- No se recomienda cardiotocografía de rutina.
- Se recomienda tacto vaginal cada 4 horas.
- No se recomienda el uso de oxitocina para la prevención del retraso del trabajo de
parto en mujeres sometidas a analgesia peridural.
15
- No se recomienda el uso de líquidos intravenosos para abreviar la duración del
trabajo de parto.
- En nulíparas en periodo expulsivo se recomienda tolerancia hasta de 3 horas, y en
multíparas hasta 2 horas.
- No se recomienda el uso ampliado o de rutina de la episiotomía en mujeres que
presentan un parto vaginal espontáneo.
Con estas recomendaciones, en el año 2019 se llevó a cabo en México la actualización de
la guía de práctica clínica Vigilancia y atención amigable en el trabajo de parto en embarazo
de bajo riesgo; en ella se destaca lo siguiente como puntos de buena práctica clínica: 18
- Fase latente del trabajo de parto con menos de 5 cm de dilatación, con
contracciones uterinas dolorosas que causan borramiento y dilatación del cuello
uterino.
- Sin riesgo, dejar a parto espontáneo y ofrecer inducción del mismo entre las 41 a 42
semanas de gestación.
- Instruir sobre datos de alarma si se decide enviar a las pacientes a su domicilio, y
explicar las diferencias entre contracciones de Braxton Hicks y contracciones
efectivas.
- Considerar fase activa con actividad uterina regular y dolorosa, asociada a
modificaciones cervicales, la cual inicia con los 5 cm de dilatación.
- No cardiotocografía en pacientes con parto espontáneo y evolución normal.
- No pelvimetría de rutina en mujeres sanas.
- Tacto vaginal cada 4 horas.
- No amniotomía de rutina.
- No uso de oxitocina para abreviar el trabajo de parto.
- No se recomienda el escrutinio de 1 cm de dilatación cervical cada hora como
referencia para diagnosticar la falta de progresión del trabajo de parto.
- No se recomienda episiotomía de rutina, reservándola para pacientes con periné
corto, presentación de cara compuesta o de nalgas, distocia de hombros o
necesidad de parto instrumentado, y la recomendada es medio lateral, bajo
analgesia adecuada.
16
Se rescatan las siguientes evidencias de la guía antes mencionada. 18
- La duración del primer periodo de trabajo de parto, aumenta con la edad materna e
índice de masa corporal.
- Se observó que las mujeres ingresadas a sala de labor en trabajo de parto en fase
latente tuvieron mayor probabilidad de uso de oxitócico, tener una cesárea o un
parto instrumentado.
- El ingreso a la sala de labor con menos de 5 cm de dilatación aumentó el riesgo de
cesárea.
- Entre las pacientes ingresadas con bajo riesgo, en una comparación de auscultación
intermitente y realización de cardiotocografía, las segundas tuvieron un riesgo
mayor de interrupción del embarazo por vía abdominal.
- Entre hacer amniotomía y no realizarla, no se observó diferencia significativa en la
duración del primer periodo de trabajo de parto.
- Se observó entre el uso rutinario de oxitocina y la evolución espontánea, que el
primer grupo presentó mayor sangrado durante el tercer periodo.
Resultados perinatales (Según la organización mundial de la salud resalta lo siguiente):
- Comparación: Aplazamiento del ingreso en comparación con ingreso directo en la
sala de preparto en base a un estudio realizado en Canadá con 209 pacientes.
- Hipoxia-isquemia perinatal: La evidencia relativaa la puntuación del índice Apgar
inferior a 7 a los5 minutos es de certidumbre muy baja, debido principalmente al
pequeño tamaño de la muestra y al bajo número de episodios.
- Nacimiento antes de la llegada: La evidencia es de un grado de certidumbre muy
bajo ya que no hubo ningún episodio en este ensayo de pequeño tamaño.
- Mortalidad perinatal: El ensayo no aportó información sobre este parámetro de
valoración. En este ensayo no se presentaron datos de otros resultados perinatales.
- Evaluación de rutina del bienestar fetal en el ingreso al trabajo de parto: Hipoxia-
isquemia perinatal: La evidencia de certidumbre moderada obtenida indica que
probablemente se obtenga un cambio escaso o nulo en la tasa del índice Apgar bajo
(< 7 a los 5 minutos) (4 ensayos, 11 324 bebés, RR 1.00, IC del 95% 0.54-1.85) o
en la de crisis convulsivas neonatales (1 ensayo, 8 056 bebés, RR 0.72, IC del 95%
0.32-1.61), y la evidencia de certidumbre baja sugiere que puede haber un cambio
escaso o nulo en la encefalopatía hipóxica-isquémica (1 ensayo, 2 367 bebés, RR
17
1.19, 955 IC 0.37-3.90). Hay una evidencia de certidumbre alta que indica que, en
comparación con la auscultación, la CTG al ingreso aumenta la toma de muestras
de sangre fetal (3 ensayos, 10 757 mujeres, RR 1.28, IC del 95% 1.13-1.45). La
diferencia absoluta observada en el efecto se estima en 21 bebés más a los que se
realizan tomas de muestras de sangre fetal por cada 1000 (de 10 a 34 más).18
- Sufrimiento fetal: En la revisión no se evaluó este resultado.
- Mortalidad perinatal: La evidencia de certidumbre moderada obtenida indica que la
CTG al ingreso produce probablemente un cambio escaso o nulo en la mortalidad
perinatal (4 ensayos, 11 339 bebés, RR 1.01, IC del 95% 0.30-3.47).18
- Resultados en el bebé a largo plazo: Ninguno de los estudios aportó datos sobre las
discapacidades graves del desarrollo nervioso.18
La disminución de la tasa de cesáreas no ha afectado negativamente a la morbimortalidad
perinatal. En el trienio 2005-2007 han tenido un pH < 7.0 en arteria umbilical el 0.4% de los
recién nacidos. Según la base de datos perinatales nacionales de 2004, el 0.66% de los
recién nacidos tuvo un pH en la arteria umbilical < 7.0. Por otra parte, está bien
documentada la falta de asociación entre cesárea y reducción de los problemas
neurológicos infantiles, entre los que se incluyen la parálisis cerebral y las convulsiones.19
Desde el punto de vista neonatal la situación es claramente favorable a la opción de parto
vaginal, evidenciándose un menor ingreso a UCI neonatal en comparación a aquellos niños
nacidos a través de una cesárea electiva. Adicionalmente la evidencia disponible no
muestra beneficios de la operación cesárea para el riesgo de encefalopatía hipóxico
isquémica, hemorragia intracraneal, morbilidad respiratoria neonatal, mortalidad neonatal o
Apgar menor a 7 puntos a los 5 min.20
18
COMENTARIO
En el trabajo médico, sobre todo en el ámbito ginecológico y obstétrico, se llevan a cabo
una serie de prácticas que se heredan de generación en generación entre médicos de base
y médicos residentes, y sucesivamente. Por ese mismo hecho se realizan prácticas
cotidianas, denominadas como rutinarias, con dificultades para los cambios, ya sea por
cuestiones políticas, sociodemográficas, legales o simplemente por gusto propio, lo que
conduce a mala praxis médica.
Existe un gran interés sobre las modificaciones y la reevaluación de las curvas tradicionales
de trabajo de parto, las cuales datan desde los años 50´tas y que continúa en uso hasta la
fecha.
Debido a los resultados de distintas líneas de investigación se ha optado por reorganizar y
reevaluar el trabajo de parto en las nuevas gestantes del siglo XXI, donde se destaca la
diferencia anatómica, tipo de alimentación, mejor desarrollo fetal intrauterino, factores
adaptativos. Al citar a Charles Darwin en lo relativo a la “variación dentro de una misma
especie”, se supone que la mujer en el siglo XXI no es la misma mujer estudiada en los
años cincuenta del siglo pasado.
19
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El trabajo de parto corresponde al periodo comprendido entre el inicio de las contracciones
uterinas regulares, movimientos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal
del feto de 22 semanas o más incluyendo la placenta y sus anexos; se divide en tres
periodos, uno de dilatación, otro de expulsión, y uno final de alumbramiento.
Se observa en la literatura relativa la definición del trabajo de parto como aquella actividad
uterina regular y dilatación cervical, en la que se distinguen las siguientes fases del primer
periodo de trabajo de parto: pródromos de trabajo de parto, trabajo de parto en fase latente,
trabajo de parto en fase activa. Se define fase activa con contracciones uterinas regulares,
la dilatación cervical progresa con rapidez a partir de 4 cm y finaliza cuando se alcanza la
dilatación completa, observándose en pacientes nulíparas un promedio de duración/
progresión de 8-18 horas/1cmhora y multíparas 5-12 horas/1.2cmhora.
El objetivo de la vigilancia del trabajo de parto es que culmine con una madre sana y el
nacimiento de un recién nacido sano; en base a esto en las últimas décadas se ha generado
el interés sobre este tema debido a que es un evento fisiológico complejo y trascendental.
Se ha definido por diferentes fuentes, autores y autoridades a nivel mundial acerca del
verdadero trabajo de parto, teniendo como fin el mejor resultado materno-fetal; en base a
lo anterior, tenemos de nuestra idea que el trabajo de parto se comprende en tres fases, de
las cuales las primeras dos tienen como involucro tanto a la madre y al feto, siendo la tercera
de interés materno.
El interés de todas las instituciones de salud, a nivel mundial y nacional, se centra en decidir
cuál es el mejor momento para ingresar a sala de labor a una paciente sana con feto sano,
tomando en consideración comorbilidades asociadas con el embarazo, antecedentes
personales patológicos, que condicionen una evolución satisfactoria y un desenlace
favorable para el feto y la madre durante el trabajo de parto en su estancia en la unidad
tocoquirúrgica.
Se ha observado que gran parte de las pacientes ingresadas a la unidad tocoquirúrgica con
falso trabajo de parto y dilatación cervical de 4 cm o menos presentan mayor frecuencia de
distocia e incremento en el número de cesáreas que aquellas ingresadas con un trabajo de
parto bien establecido y con mayor dilatación cervical.
20
JUSTIFICACIÓN
Determinar con precisión el comienzo de trabajo de parto clínico resulta difícil, se hace de
forma aproximada y a veces solo es posible fijarlo retrospectivamente, las contracciones
dolorosas solas sin borramiento o dilatación cervical o rotura de membranas no son
suficientes para para considerar a la mujer en trabajo de parto; de mucha importancia es
realizar el correcto diagnóstico de un trabajo de parto en fase activa y su posterior ingreso
a la unidad tocoquirúrgica.
En el primer periodo de trabajo de parto, principalmente durante la fase activa del mismo,
el feto y la madre se exponen a diferentes distocias o complicaciones asociadas a este
periodo; por tanto, la importancia del adecuado manejo y vigilancia del mismo es vital. Al
ingresar a la paciente durante el periodo de trabajo de parto en fase latente se han reportado
mayor número de sobrediagnósticos de distocias y medicación sin justificación del mismo,
que conduce a un incremento grande de un desenlace desfavorable, con complicaciones
materno fetales aumentadas.
Este estudio tiene como objetivo conocer los resultados materno y perinatal que se
presentan en el Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud en la Ciudad de México,
dependiendo del momento de ingreso de la mujer con embarazo de bajo riesgo, en trabajo
de parto respecto de la dilatación cervical igual o mayor a 5 cm, comparando con los
resultados materno y perinatal si el ingreso se realiza cuando la paciente en trabajo de parto
presenta una dilatación cervical menor a 5 cm, y analizando la dependencia que estos
resultados puedan tener en relación a la primiparidad o multiparidad, la edad de las
pacientes y el índice de masa corporal materno. Precisa definir los resultados maternos
como 1. Indicación de conducción del trabajo de parto con oxitocina, 2. Parto eutócico, 3.
Parto instrumentado con fórceps obstétrico y 4. Interrupción del embarazo mediante
operación cesárea. El resultado perinatal se define con el Apgar del recién nacido al minuto
y a los 5 minutos del nacimiento considerando, de acuerdo a lo establecido, como
satisfactorio un valor igual o mayor a 7. Esto permitirá conocer cuando es el momento más
adecuado de ingreso de las pacientes con embarazo de bajo riesgo en trabajo de parto a
la sala de labor de la unidad tocoquirúrgica, para recomendar o no las nuevas propuestas
de curvas de trabajo de parto aplicables a la práctica clínica en nuestro hospital con el fin
último de obtener un resultado favorable para la madre y el recién nacido.
21
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿El ingreso a la sala de labor en la unidad tocoquirúrgica de la mujer con embarazo de bajo
riesgo a término, con actividad uterina regular y con dilatación cervical igual o mayor a 5
cm, conducirá a un mejor resultado obstétrico y perinatal, en comparación con el ingreso
recomendado en base a las definiciones de la curva de trabajo de parto de Friedman?
22
HIPÓTESIS
- HIPÓTESIS:
El ingreso a la sala de labor en la unidad tocoquirúrgica de la mujer con
embarazo de bajo riesgo a término, con actividad uterina regular y con dilatación
cervical igual o mayor a 5 cm conducirá a un mejor resultado obstétrico y
perinatal, en comparación con el ingreso recomendado en base a las
definiciones de la curva de trabajo de parto de Friedman.
- HIPÓTESIS NULA:
El ingreso a la sala de labor en la unidad tocoquirúrgica de la mujer con
embarazo de bajo riesgo a término, con actividad uterina regular y con dilatación
cervical igual o mayor a 5 cm no conducirá a un mejor resultado obstétrico y
perinatal, en comparación con el ingreso recomendado en base a las
definiciones de la curva de trabajo de parto de Friedman.
23
OBJETIVO GENERAL Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL:
- Conocer el resultado materno y perinatal al aplicar el diagnóstico de fase activa del
trabajo de parto en base a recomendaciones de la OMS, y guías de práctica clínica
vigentes (a partir de 5 cm de dilatación cervical) en nuestro país, comparando el
resultado materno y perinatal al aplicar el diagnóstico de fase activa del trabajo de
parto en base a las recomendaciones derivadas de la curva de trabajo de parto de
Friedman (menor a 5 cm de dilatación cervical).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Conocer la frecuencia de medicación con oxitocina para conducción del trabajo de
parto en los dos grupos de pacientes formados a partir del criterio de ingreso basado
en la dilatación cervical.
- Conocer la frecuencia de parto eutócico en los dos grupos de pacientes formados a
partir del criterio de ingreso basado en la dilatación cervical.
- Conocer la frecuencia de parto instrumentado con fórceps obstétrico en los dos
grupos de pacientes formados a partir del criterio de ingreso basado en la dilatación
cervical.
- Conocer la frecuencia de operación cesárea en los dos grupos de pacientes
formados a partir del criterio de ingreso basado en la dilatación cervical.
- En los dos grupos conocer la relación que tiene el resultado materno y perinatal con
la paridad (primíparas y multíparas).
- En los dos grupos conocer la relación que tiene la edad materna con el resultado
materno y perinatal.
- En los dos grupos conocer la relación que tiene el resultado materno y perinatal con
el índice de masa corporal materno.
24
MATERIAL Y METODOS
- TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO. Diseño no experimental, observacional, transversal,
retrospectivo, comparativo.
- POBLACIÓN. Todas las pacientes en trabajo de parto en fase latente o fase activa
que ingresaron a la sala de labor en la unidad tocoquirúrgica en el Hospital de la
Mujer, desde el servicio de urgencias, durante el periodo comprendido del 1 de
marzo de 2019 al 29 de febrero de 2020 para su atención obstétrica.
- MUESTRA. Se incluyeron todas las pacientes que fueron ingresadas, en el periodo
de tiempo del estudio, desde el servicio de urgencias a la sala de labor de la unidad
tocoquirúrgica con embarazo de término entre 37 y 41.6 semanas de gestación, en
fase latente o fase activa del trabajo de parto, que tuvieron un curso del embarazo
sin complicaciones y que no presentaron comorbilidades al momento del ingreso
(como diabetes mellitus, enfermedad hipertensiva, cardiopatías).
- CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Edad materna de entre 18 y 34 años.
• Pacientes con embarazo de término entre 37 y 41.6 semanas gestación.
• Pacientes con embarazo normo evolutivo, sin comorbilidades asociadas.
• Pacientes en trabajo de parto fase latente o fase activa.
• Pacientes con o sin analgesia obstétrica.
• Pacientes que tuvieron resolución del embarazo en el Hospital de la Mujer.
• Recién nacidos con edad gestacional por Capurro igual o mayor a 37 semanas
y menor de 41.6 semanas de gestación, en que se contó con la calificación de
Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento.
- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes con comorbilidades asociadas al embarazo, enfermedades maternas,
fetos con malformaciones.
• Embarazo con fetos en presentaciones no cefálicas de vértice.
• Pacientes procedentes del servicio de embarazo de alto riesgo.
25
- CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
• Pacientes en quienes no se encontró información completa y/o no contaron con
partograma en el expediente.
• Recién nacidos en que se documentó edad gestacional por Capurro menor de
37 semanas o mayor a 41.6 semanas de gestación.
• Fetos con alteraciones congénitas diagnosticadas al nacimiento.
• Pacientes con egreso voluntario durante el trabajo de parto, sin resolución del
mismo en el Hospital de la Mujer.
- CONSIDERACIONES ÉTICAS. Este estudio es una investigación sin riesgo y sin
conflicto de intereses.
- OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES (TABLA 1)
• Dilatación cervical al momento del ingreso
• Paridad
• Edad de la paciente
• Índice de masa corporal materna
• Conducción de trabajo de parto con oxitocina
• Parto eutócico
• Parto instrumentado con fórceps obstétrico
• Interrupción del embarazo por operación cesárea
• Valoración Apgar del recién nacido
26
Variable
Dimensión
Definición operacional
Indicador
Criterios de medición
Tipo de variable y escala de medición
Dilatación cervical al momento del ingreso.
Dilatación cervical
Apertura cervical uterina que se inicia como consecuencia de las
contracciones uterinas.
Tacto vaginal trabajo de parto fase activa o fase latente.
5 cm
5 cm
Dicotómica
Paridad
Paras
Número de embarazos de una mujer que ha dado a luz a un producto mayor
de 20.1 semanas con peso mayor a 500g, vivo o muerto independientemente de la resolución. Primigesta no
ha tenido nacimientos, multigesta mayor de un nacimiento.
Número total de partos vía abdominal o vía vaginal
Primigesta Multigesta
Dicotómica
Edad de la paciente
Edad
Tiempo de vida que ha
vivido una persona
Número de años
cumplidos
Entre 18-25
Entre 26-34
Dicotómica
Índice de masa corporal materna
Índice de masa corporal
Razón matemática que asocia la masa y la talla de un individuo, para clasificar
el estado ponderal de la persona
Peso/talla en cm2.
Peso normal o sobrepeso Obesidad
Dicotómica
Conducción del trabajo de parto
Conducción del trabajo de parto mediante
oxitocina.
Estimulación de las contracciones uterinas
cuando ya se ha desencadenado el trabajo de parto, pero es anómalo con el fin de logar tono, intensidad y duración
exitosa para la expulsión del feto y sus anexos.
Uso de oxitocina intravenosa.
Si No
Dicotómica
Parto eutócico
Eutócico
Expulsión del feto y sus anexos que se desarrolla con total normalidad sin
exigir intervención instrumental.
Número total de partos
Número
Cuantitativa
Parto con fórceps obstétrico
Aplicación de fórceps
Extracción fetal mediante fórceps obstétrico para
culminar el nacimiento por parto vaginal o abdominal terapéutico, profiláctico, académico.
Número total de parto con fórceps
Número
Cuantitativa
Interrupción del embarazo por operación cesárea
Cesárea
Expulsión del feto y sus anexos por a través de la incisión quirúrgica denominada laparotomía e histerotomía.
Número total de interrupción de embarazo por operación cesárea
Número
Cuantitativa
Valoración de Apgar del recién nacido
Evaluación del estado clínico del recién nacido.
Evaluación del estado clínico del recién nacido al minuto y a los 5 minutos mediante:
-frecuencia cardiaca -esfuerzo respiratorio -tono muscular -irritabilidad refleja -color
Dando una puntuación a cada parámetro de 0, 1, 2 a cada parámetro con valores totales entre 0 y 10
Valor al minuto y a los 5 min de nacido.
7pts a los minutos 1 y 5
7pts a los minutos 1
y 5
Dicotómica
Tabla1. Operacionalización de variables.
27
- RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS. Se diseñó una hoja de Excel para la
recolección de los datos, consistentes en las variables del estudio previamente
señaladas y definidas (tabla 2). Para el análisis de los datos primero se formaron
dos grupos comparativos:
GRUPO A: Pacientes que fueron ingresadas desde el servicio de urgencias a la sala
de labor de la unidad tocoquirúrgica en trabajo de parto, con dilatación cervical igual
o mayor a 5 cm.
GRUPO B: Pacientes que fueron ingresadas desde el servicio de urgencias a la sala
de labor de la unidad tocoquirúrgica en trabajo de parto, con dilatación cervical
menor a 5 cm.
En un primer análisis, en cada uno de los dos grupos se encontró la frecuencia de los
resultados materno y perinatal de conducción del trabajo de parto con oxitocina, la
frecuencia de parto eutócico, la frecuencia de parto instrumentado con fórceps obstétrico,
la frecuencia de interrupción del embarazo por operación cesárea y la frecuencia de
calificación de Apgar del recién nacido a los 1min/5min desde el nacimiento ≥ 7.
En un segundo análisis, en cada uno de los grupos se formaron dos subgrupos, 1º. Si la
paciente estaba en curso de su primer parto, y 2º. Si ya había tenido uno o más partos
anteriores y se encontró la frecuencia de los resultados materno y perinatal ya definidos.
En un tercer análisis en cada grupo se formaron dos subgrupos en base a la edad de las
pacientes (1º. Con edades entre 18 y 25 años, y 2º. Con edades entre 26 y 34 años) y se
encontró la frecuencia de los resultados materno y perinatal ya definidos.
paciente/variable DILATACION MENOR DE 5 CMDILATACION ≥ A 5CM PRIMIPARA MULTIPARA 18-25 años 26-34años peso saludable obesidad conduccion sin conduccion eutocico forceps cesarea apgar menor 7 apgar mayor 7 peso bpd exp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RECOLECCION DE DATOS
Tabla 2. Hoja de recolección de datos
28
En un cuarto y último análisis, en cada uno de los grupos se formaron dos subgrupos en
base al índice de masa corporal materno al momento del ingreso (1º. Si la paciente tenía
peso normal o sobrepeso (para los fines del estudio se consideró peso saludable), y 2º. Si
la paciente se estaba con algún grado de obesidad) y se encontró la frecuencia de los
resultados materno y perinatal ya definidos.
Las frecuencias de los resultados materno y perinatal se midieron mediante porcentajes,
medias y medianas y se elaboraron tablas y/o gráficas para su interpretación y análisis.
29
RESULTADOS
Se revisaron 1574 expedientes con la búsqueda dirigida en las hojas de ingreso realizadas
por el personal de archivo clínico del Hospital de la Mujer, con la leyenda de embarazo de
entre 37 a 42 semanas de embarazo, en el tiempo comprendido entre 1 de marzo de 2019
a 29 de febrero de 2020; se eliminaron 791 expedientes debido a que las pacientes
presentaron alguna comorbilidad asociada al embarazo de las consideradas entre los
criterios de exclusión, ya fuera por diagnóstico previo o diagnóstico al momento de ingreso.
Se incluyeron 783 expedientes en base a los criterios de inclusión. Se realizó el análisis de
la siguiente forma, en base a los objetivos del estudio.
1. En el grupo A, pacientes que ingresaron desde el servicio de urgencias a la unidad
tocoquirúrgica con dilatación cervical ≥5 cm, se contaron 372 (48%, 26% fueron
primíparas y 22% fueron multíparas); en el grupo B, pacientes que ingresaron con
<5 cm, el número fue 411 (52%, el 31% primíparas y el 21% multíparas) (Gráfico 1).
En un primer análisis, entre las pacientes del grupo A (dilatación ≥5 cm) se utilizó oxitocina
para la conducción del trabajo de parto en 143 (38%) y no se utilizó oxitocina para la
conducción del trabajo de parto en 229 (62%) (Gráfico 2).
Gráfico 1. Condición de ingreso de las pacientes a la unidad tocoquirúrgica.
Gráfico 2. Grupo A, uso de oxitocina.
30
En cambio, en el grupo de pacientes que ingresaron con <5 cm de dilatación cervical (grupo
B), se utilizó oxitocina para la conducción del trabajo de parto en 235 (57%) y no se utilizó
en solo 176 pacientes (43%) (Gráfico 3).
En la siguiente tabla se observan los datos obtenidos en cuanto a la resolución por parto
eutócico, parto instrumentado con fórceps obstétrico o mediante operación cesárea para
ambos grupos (Tabla 3).
Grupo Parto eutócico #/% Parto con fórceps #/% Cesárea #/%
Grupo A 322/86 8/2 42/12
Grupo B 204/49 6/3 201/48
En cuanto a la calificación de Apgar del recién nacido al minuto y a los 5 minutos en el grupo
A fue ≥7 en 358 recién nacidos y <7 en 14. En el grupo B los números fueron con Apgar ≥7
en 399 y <7 en 12 (Gráfico 4).
Gráfico 3. Grupo B, uso de oxitocina.
Tabla 3. Grupo A y Grupo B, vía de resolución del embarazo.
Gráfico 4. Grupo A y Grupo B, Calificación de Apgar.
31
Se formaron los subgrupos previamente descritos para el análisis y así se tiene que:
• A1a (con dilatación ≥5 cm primíparas) se contabilizaron 201 pacientes.
• A2a (con dilatación ≥5 cm multíparas) fueron 171 pacientes.
• B1a (con dilatación <5 cm primíparas) el número de pacientes. fue 244.
• B2a (con dilatación <5 cm multíparas) fue de 167 pacientes.
• A1b (con dilatación ≥5 cm y edades entre 18 y 25 anos) fueron 248 pacientes.
• A2b (con dilatación ≥5 cm y edades entre 26 y 34 anos) fueron 124 pacientes.
• B1b (con dilatación <5 cm y edades entre 18 y 25 años) fueron 284 pacientes.
• B2b (con dilatación <5 cm y edades entre 26 y 34 años) fueron 127 pacientes.
• A1c (con dilatación ≥5 cm y peso saludable) fueron 357 pacientes.
• A2c (con dilatación ≥5 cm y obesidad) fueron 15 pacientes.
• B1c (con dilatación <5 cm y peso saludable) fueron 387 pacientes.
• B2c (con dilatación <5 cm y obesidad) fueron 24 pacientes.
Y los números obtenidos en todos los subgrupos fueron los siguientes (Tabla 4):
Grupo/# Conducción Sin conducción Parto eutócico Parto instrumentado con fórceps Cesárea Apgar ≥7 Apgar <7
A1a (201) 89 (44.5%) 112 (55.5%) 168 (83.5%) 7 (3.5%) 26 (13%) 192 (95.5%) 9 (4.5%)
A2a (171) 54 (31.5%) 117 (68.5%) 154 (90%) 1 (0.5%) 16 (9.5%) 166 (97%) 5 (3%)
B1a (244) 150 (61.5%) 94 (38.5%) 124 (51%) 6 (2.5%) 114 (46.5%) 236 (97%) 8 (3%)
B2a (167) 85 (51%) 82 (49%) 80 (48%) 0 (0%) 87 (52%) 163 (97.5%) 4 (2.5%)
A1b (248) 95 (38.5%) 153 (61.5%) 214 (86%) 8 (2.5%) 26 (11.5%) 238 (96%) 10 (4%)
A2b (124) 48 (39%) 76 (61%) 108 (87%) 0 (0%) 16 (13%) 120 (97%) 4 (3%)
B1b (284) 156 (55%) 128 (45%) 140 (50%) 5 (1.5%) 139 (48.5%) 277 (97.5%) 7 (2.5%)
B2b (127) 79 (62%) 48 (38%) 64 (50.5%) 1 (0.5%) 62 (49%) 122 (96%) 5 (4%)
A1c (357) 136 (38%) 221 (62%) 313 (88%) 7 (2%) 37 (10%) 344 (96.5%) 13 (3.5%)
A2c (15) 7 (46.5%) 8 (53.5%) 9 (60%) 1 (6.5%) 5 (33.5%) 14 (93.5%) 1 (6.5%)
B1c (387) 219 (56.5%) 168 (43.5%) 194 (50.5%) 6 (1.5%) 187 (48%) 376 (97%) 11 (3%)
B2c (24) 16 (67%) 8 (33%) 10 (41.5%) 0 (0%) 14 (58.5%) 23 (96%) 1 (4%)
Tabla 4. Formación de subgrupos para el análisis de los datos.
32
COMPARACIÓN DE LOS SUBGRUPOS EN BASE A LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO:
En el grupo A1a (pacientes con dilatación ≥5 cm, primíparas) el número total fue 201 y en
el grupo B1a (pacientes con <5 cm, primíparas) el número total fue 244. En el grupo A1a
se llevó a cabo conducción del trabajo de parto con oxitocina en 44.5% vs 61.5% en el
grupo B1a; la atención final fue mediante parto eutócico en el 83.5% de las pacientes del
grupo A1a vs 51% en las pacientes del grupo B1a. No hubo diferencia en el porcentaje de
atención del parto mediante aplicación de fórceps en ambos grupos, pero en el grupo A1a
se realizó cesárea en el 13% de las pacientes vs 46.5% entre las del grupo B1a. Los
porcentajes de valoración del Apgar entre los recién nacidos fue similar en ambos grupos
(Tabla 5).
Grupo/# Conducción Sin conducción Parto eutócico Parto instrumentado con fórceps Cesárea Apgar ≥7 Apgar <7
A1a (201) 89 (44.5%) 112 (55.5%) 168 (83.5%) 7 (3.5%) 26 (13%) 192 (95.5%) 9 (4.5%)
B1a (244) 150 (61.5%) 94 (38.5%) 124 (51%) 6 (2.5%) 114 (46.5%) 236 (97%) 8 (3%)
En el grupo A2a (pacientes con dilatación ≥5 cm, multíparas) el número total fue 171 y en
el grupo B2a (pacientes con <5 cm, multíparas) el número total fue 167. En el grupo A2a se
llevó a cabo conducción del trabajo de parto con oxitocina en 31.5% vs 51% en el grupo
B2a; la atención final fue mediante parto eutócico en el 90% de las pacientes del grupo A2a
vs 48% en las pacientes del grupo B2a. No hubo diferencia en el porcentaje de atención del
parto mediante aplicación de fórceps en ambos grupos, pero en el grupo A2a se realizó
cesárea en el 9.5% de las pacientes vs 52% entre las del grupo B2a. Los porcentajes de
valoración del Apgar entre los recién nacidos fue similar en ambos grupos (Tabla 6).
Grupo/# Conducción Sin conducción Parto eutócico Parto instrumentado con fórceps Cesárea Apgar
≥7
Apgar <7
A2a (171) 54 (31.5%) 117 (68.5%) 154 (90%) 1 (0.5%) 16 (9.5%) 166
(97%)
5 (3%)
B2a (167) 85 (51%) 82 (49%) 80 (48%) 0 (0%) 87 (52%) 163
(97.5%)
4 (2.5%)
Tabla 5. Comparación de resultados, subgrupos A1a y B1a.
Tabla 6. Comparación de resultados, subgrupos A2a y B2a.
33
En el grupo A1b (pacientes con dilatación ≥5 cm, con edades entre 18 y 25 anos) el número
total fue 248 y en el grupo B1b (pacientes con <5 cm, con edades entre 18 y 25 años) el
número total fue 284. En el grupo A1b se llevó a cabo conducción del trabajo de parto con
oxitocina en 38.5% vs 55% en el grupo B1b; la atención final fue mediante parto eutócico
en el 86% de las pacientes del grupo A1b vs 50% en las pacientes del grupo B1b. No hubo
diferencia en el porcentaje de atención del parto mediante aplicación de fórceps en ambos
grupos, pero en el grupo A1b se realizó cesárea en el 11.5% de las pacientes vs 48.5%
entre las del grupo B1b. Los porcentajes de valoración del Apgar entre los recién nacidos
fue similar en ambos grupos (Tabla 7).
Grupo/# Conducción Sin conducción Parto eutócico Parto instrumentado con fórceps Cesárea Apgar ≥7 Apgar <7
A1b (248) 95 (38.5%) 153 (61.5%) 214 (86%) 8 (2.5%) 26 (11.5%) 238 (96%) 10 (4%)
B1b (284) 156 (55%) 128 (45%) 140 (50%) 5 (1.5%) 139 (48.5%) 277 (97.5%) 7 (2.5%)
En el grupo A2b (pacientes con dilatación ≥5 cm, con edades entre 26 y 34 anos) el número
total fue 124 y en el grupo B2b (pacientes con <5 cm, con edades entre 26 y 34 años) el
número total fue 127. En el grupo A2b se llevó a cabo conducción del trabajo de parto con
oxitocina en 39% vs 62% en el grupo B2b; la atención final fue mediante parto eutócico en
el 87% de las pacientes del grupo A2b vs 50.5% en las pacientes del grupo B2b. No hubo
diferencia en el porcentaje de atención del parto mediante aplicación de fórceps en ambos
grupos, pero en el grupo A2b se realizó cesárea en el 13% de las pacientes vs 49% entre
las del grupo B2b. Los porcentajes de valoración del Apgar entre los recién nacidos fue
similar en ambos grupos (Tabla 8).
Grupo/# Conducción Sin conducción Parto eutócico Parto instrumentado con fórceps Cesárea Apgar ≥7 Apgar <7
A2b (124) 48 (39%) 76 (61%) 108 (87%) 0 (0%) 16 (13%) 120 (97%) 4 (3%)
B2b (127) 79 (62%) 48 (38%) 64 (50.5%) 1 (0.5%) 62 (49%) 122 (96%) 5 (4%)
Tabla 7. Comparación de resultados, subgrupos A2b y B2b.
Tabla 8. Comparación de resultados, subgrupos A1c y B1.
34
En el grupo A1c (pacientes con dilatación ≥5 cm, con peso saludable) el número total fue
357 y en el grupo B1c (pacientes con <5 cm, con peso saludable) el número total fue 387.
En el grupo A1c se llevó a cabo conducción del trabajo de parto con oxitocina en 38% vs
56.5% en el grupo B1c; la atención final fue mediante parto eutócico en el 88% de las
pacientes del grupo A1c vs 50.5% en las pacientes del grupo B1c. No hubo diferencia en el
porcentaje de atención del parto mediante aplicación de fórceps en ambos grupos, pero en
el grupo A1c se realizó cesárea en el 10% de las pacientes vs 48% entre las del grupo B1c.
Los porcentajes de valoración del Apgar entre los recién nacidos fue similar en ambos
grupos (Tabla 9).
Grupo/# Conducción Sin conducción Parto eutócico Parto instrumentado con fórceps Cesárea Apgar ≥7 Apgar <7
A1c (357) 136 (38%) 221 (62%) 313 (88%) 7 (2%) 37 (10%) 344 (96.5%) 13 (3.5%)
B1c (387) 219 (56.5%) 168 (43.5%) 194 (50.5%) 6 (1.5%) 187 (48%) 376 (97%) 11 (3%)
En el grupo A2c (pacientes con dilatación ≥5 cm, con obesidad) el número total fue 15 y en
el grupo B2c (pacientes con <5 cm, con obesidad) el número total fue 24. En el grupo A2c
se llevó a cabo conducción del trabajo de parto con oxitocina en 46.5% vs 67% en el grupo
B2c; la atención final fue mediante parto eutócico en el 60% de las pacientes del grupo A2c
vs 41.5% en las pacientes del grupo B2c. No hubo diferencia en el porcentaje de atención
del parto mediante aplicación de fórceps en ambos grupos, pero en el grupo A2c se realizó
cesárea en el 33.5% de las pacientes vs 58.5% entre las del grupo B2c. Los porcentajes de
valoración del Apgar entre los recién nacidos fue similar en ambos grupos (Tabla 10).
Grupo/# Conducción Sin conducción Parto eutócico Parto instrumentado con fórceps Cesárea Apgar ≥7 Apgar <7
A2c (15) 7 (46.5%) 8 (53.5%) 9 (60%) 1 (6.5%) 5 (33.5%) 14 (93.5%) 1 (6.5%)
B2c (24) 16 (67%) 8 (33%) 10 (41.5%) 0 (0%) 14 (58.5%) 23 (96%) 1 (4%)
Tabla 9. Comparación de resultados, subgrupos A1c y B1c.
Tabla 10. Comparación de resultados, subgrupos A2c y B2c.
35
DISCUSIÓN
Este estudio ha tenido como objetivo principal responder a la pregunta de investigación ¿El
ingreso a la sala de labor en la unidad tocoquirúrgica de la mujer con embarazo de bajo
riesgo a término, con actividad uterina regular y con dilatación cervical igual o mayor a 5
cm, conducirá a un mejor resultado obstétrico y perinatal, en comparación con el ingreso
recomendado en base a las definiciones de la curva de trabajo de parto de Friedman?
Para buscar respuesta a esta pregunta se han investigado los resultados maternos y
perinatales que se presentan en el Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud en la
Ciudad de México, en pacientes con embarazo de bajo riesgo, dependiendo del momento
de ingreso de la mujer en trabajo de parto respecto de la dilatación cervical igual o mayor a
5 cm, comparando con los resultados maternos y perinatales si el ingreso se realiza cuando
la paciente en trabajo de parto presenta una dilatación cervical menor a 5 cm, y analizando
la dependencia que estos resultados puedan tener en relación a la primiparidad o
multiparidad, la edad de las pacientes y el índice de masa corporal materno. Precisó definir
los resultados maternos como 1. Indicación de conducción del trabajo de parto con
oxitocina, 2. Parto eutócico, 3. Parto instrumentado con fórceps obstétrico y 4. Interrupción
del embarazo mediante operación cesárea. El resultado perinatal se define con el Apgar
del recién nacido al minuto y a los 5 minutos del nacimiento considerando, de acuerdo a lo
establecido, como satisfactorio un valor igual o mayor a 7. Esto permitirá conocer cuando
es el momento más adecuado de ingreso de las pacientes en trabajo de parto a la sala de
labor de la unidad tocoquirúrgica, para recomendar o no las nuevas propuestas de curvas
de trabajo de parto aplicables a la práctica clínica en nuestro hospital con el fin último de
obtener un resultado favorable para la madre y el recién nacido.
Como se observa en el gráfico 1, entre las pacientes que ingresaron desde el servicio de
urgencias a la unidad tocoquirúrgica con dilatación cervical ≥5 cm (Grupo A), se contaron
372 (48%; 26% fueron primíparas y 22% fueron multíparas); entre las pacientes que
ingresaron con <5 cm (Grupo B), el número fue 411 (52%; 31% primíparas y el 21%
multíparas, lo cual hace que los grupos sean comparables.
En un primer análisis, como se observa en el gráfico 2, entre las pacientes del grupo A
(dilatación ≥5 cm) se utilizó oxitocina para la conducción del trabajo de parto en solo el 38%
y no se utilizó oxitocina para la conducción del trabajo de parto en hasta el 62%. En cambio,
en el gráfico 3 se observa que en el grupo de pacientes que ingresaron con <5 cm de
36
dilatación cervical (grupo B), se utilizó oxitocina para la conducción del trabajo de parto en
hasta 57% y no se utilizó en solo 43%. Estos resultados muestran un mayor porcentaje en
la indicación para el uso de oxitocina cuando las pacientes que ingresan con una dilatación
cervical <5 cm sin importar los demás factores estudiados.
En la tabla 3 se observa que entre las pacientes que ingresaron con dilatación cervical ≥5
cm (Grupo A) la resolución final del embarazo fue mediante parto eutócico en hasta el
86% mientras que entre las pacientes que ingresaron con <5 cm (Grupo B) el parto
eutócico ocurrió solo en el 49%. No hubo diferencia en cuanto a la indicación para parto
instrumentado con fórceps. Sin embargo, la resolución mediante operación cesárea fue de
solo 12% en el grupo A y de hasta 48% en el grupo B. Estos datos muestran un mayor
porcentaje de resolución por parto eutócico y menor porcentaje de cesáreas entre las
pacientes que ingresaron con ≥5 cm de dilatación cervical; en contraste, los resultados
entre las pacientes que ingresaron <5 cm de dilatación cervical muestran un porcentaje
mayor de cesáreas y un porcentaje menor de resolución por parto eutócico.
Como se muestra en el gráfico 4, la calificación de Apgar del recién nacido al minuto y a los
5 minutos en el grupo A fue ≥7 en 358 recién nacidos y <7 en 14. En el grupo B los números
fueron con Apgar ≥7 en 399 y <7 en 12, sin evidencia de que este resultado perinatal sea
diferente en ambos grupos, lo que muestra que es independiente de sí la paciente es
ingresada a la unidad tocoquirúrgica con ≥5 cm de dilatación o con <5 cm.
En la tabla 4 se encuentran los datos de los resultados obtenidos para todos los subgrupos.
Para los fines del estudio se realizó una comparación entre los subgrupos equiparables.
En la tabla 5 se observa que en el subgrupo A1a (pacientes con dilatación cervical ≥5 cm
primíparas) el uso de oxitocina para la conducción del trabajo de parto fue de 44.5%, la
resolución mediante parto eutócico fue de hasta 83.5% y la indicación de operación cesárea
fue en solo 13%. En cambio, en el subgrupo B1a (pacientes con dilatación cervical <5 cm
primíparas) el uso de oxitocina para la conducción del trabajo de parto fue de hasta 61.5%
y la indicación de operación cesárea fue de hasta 46.5%. Estos números demuestran una
mayor medicación del trabajo de parto, una mayor frecuencia de parto eutócico y menor
frecuencia de cesáreas en el subgrupo A1a. El resultado perinatal fue similar, con Apgar ≥7
en 95.5% en el subgrupo A1a y 97% en el subgrupo B1a.
37
Los datos en la tabla 6 muestran la comparación de los resultados en el subgrupo A2a
(pacientes con dilatación ≥5 cm, multíparas), con los obtenidos en el subgrupo B2a
(pacientes con <5 cm, multíparas). En el subgrupo A2a se utilizó oxitocina para la
conducción del trabajo de parto en 31.5% vs 51% en el grupo B2a; la atención final fue
mediante parto eutócico en el 90% de las pacientes del grupo A2a vs 48% en las pacientes
del grupo B2a. No hubo diferencia en el porcentaje de atención del parto mediante
aplicación de fórceps en ambos grupos, pero en el grupo A2a se realizó cesárea en el 9.5%
de las pacientes vs 52% entre las del grupo B2a. Los datos muestran menor frecuencia en
el uso de oxitocina para la conducción del trabajo de parto, mayor porcentaje de resolución
del embarazo por parto eutócico y menor frecuencia de cesáreas entre las pacientes que
ingresaron con dilatación cervical ≥5 cm que entre aquellas que ingresaron con <5 cm de
dilatación, respectivamente. También, los porcentajes de valoración del Apgar entre los
recién nacidos fue similar en ambos grupos.
En la tabla 7 se registran los datos comparativos entre el grupo A1b (pacientes con
dilatación ≥5 cm, con edades entre 18 y 25 anos) y el grupo B1b (pacientes con <5 cm, con
edades entre 18 y 25 años). En el grupo A1b se llevó a cabo conducción del trabajo de
parto con oxitocina en 38.5% vs 55% en el grupo B1b; la atención final fue mediante parto
eutócico en el 86% de las pacientes del grupo A1b vs 50% en las pacientes del grupo B1b.
No hubo diferencia en el porcentaje de atención del parto mediante aplicación de fórceps
en ambos grupos, pero en el grupo A1b se realizó cesárea en el 11.5% de las pacientes vs
48.5% entre las del grupo B1b. Nuevamente, se encuentra una menor frecuencia de uso de
oxitocina para la conducción del trabajo de parto, una mayor frecuencia de parto eutócico y
una menor frecuencia de cesáreas entre las pacientes que ingresaron con dilatación
cervical ≥5 cm que entre las pacientes que fueron ingresadas con <5 cm de dilatación
cervical; sin diferencia entre la frecuencia de partos instrumentados con fórceps para ambos
grupos. Los porcentajes de valoración del Apgar entre los recién nacidos fue similar en
ambos grupos.
Como se observa en la tabla 8, en el grupo A2b (pacientes con dilatación ≥5 cm, con edades
entre 26 y 34 años) se llevó a cabo conducción del trabajo de parto con oxitocina en 39%,
se atendieron partos eutócicos en 87% y se realizaron cesáreas en 13%. En cambio, en el
grupo B2b (pacientes con <5 cm, con edades entre 26 y 34 años) se llevó a cabo conducción
del trabajo de parto con oxitocina en 62%; la atención final fue mediante parto eutócico en
ocurrió en 50.5% y se realizaron cesáreas en 49%. No hubo diferencia en el porcentaje de
38
atención del parto mediante aplicación de fórceps en ambos grupos, Los porcentajes de
valoración del Apgar entre los recién nacidos fue similar en ambos grupos. Los datos
muestran que las pacientes que ingresan con dilatación cervical ≥5 tienen una menor
frecuencia de uso de oxitocina para la conducción del trabajo de parto, una mayor
frecuencia de partos eutócicos y, consecuentemente, una menor frecuencia de cesáreas
que las pacientes que ingresan con <5 cm de dilatación, sin que haya diferencias en cuanto
a la frecuencia de partos instrumentados con fórceps y al resultado perinatal.
En la tabla 9 se muestran los resultados en el grupo A1c (pacientes con dilatación ≥5 cm,
con peso saludable) y en el grupo B1c (pacientes con <5 cm, con peso saludable) En el
grupo A1c se llevó a cabo conducción del trabajo de parto con oxitocina en 38% vs 56.5%
en el grupo B1c; la atención final fue mediante parto eutócico en el 88% de las pacientes
del grupo A1c vs 50.5% en las pacientes del grupo B1c, se realizaron cesáreas en 10% de
las pacientes del grupo A1c vs 48% en el grupo B1c. No hubo diferencia en el porcentaje
de atención del parto mediante aplicación de fórceps en ambos grupos. Los porcentajes de
valoración del Apgar entre los recién nacidos fue similar en ambos grupos. Como se
observa, cuando las pacientes fueron ingresadas con dilatación cervical ≥5 cm tuvieron
menor frecuencia de conducción del trabajo de parto con oxitocina, mayor frecuencia de
partos eutócicos y menor frecuencia de cesáreas que las pacientes que fueron ingresadas
con dilatación <5 cm, sin diferencias entre la indicación para parto instrumentado y en el
Apgar de los recién nacidos al minuto y a los 5 minutos.
Finalmente, en la tabla 10 se comparan los resultados entre el grupo A2c (pacientes con
dilatación ≥5 cm, con obesidad) y el grupo B2c (pacientes con <5 cm, con obesidad). En el
grupo A2c se llevó a cabo conducción del trabajo de parto con oxitocina en 46.5% vs 67%
en el grupo B2c; la atención final fue mediante parto eutócico en el 60% de las pacientes
del grupo A2c vs 41.5% en las pacientes del grupo B2c. No hubo diferencia en el porcentaje
de atención del parto mediante aplicación de fórceps en ambos grupos, pero en el grupo
A2c se realizó cesárea en el 33.5% de las pacientes vs 58.5% entre las del grupo B2c. Los
porcentajes de valoración del Apgar entre los recién nacidos fue similar en ambos grupos.
Se observa que en las pacientes del primer grupo hubo una menor frecuencia de
conducción del trabajo de parto con oxitocina, un mayor porcentaje de partos eutócicos,
menor porcentaje de cesáreas que en las pacientes del segundo grupo, sin diferencias en
las frecuencias de parto instrumentado y la valoración Apgar de los recién nacidos.
39
La determinación precisa del tiempo en que termina la fase latente esparticularmente
problemático en una mujer individual. Friedman encontró que la fase activa por lo general
comenzó a una dilatación de 3 a 4 cm, mientras que Zhang observó que las parturientas
tienen diversas velocidades de dilatación cervical en la fase latente versus activa y entran
en la fase activa en varios momentos, según lo medido por la dilatación cervical. Aunque
algunas mujeres pueden entrar en la fase activa antes de la dilatación de 6 cm, las tasas
de dilatación cervical son más rápidas a partir de 6 cm, tanto en nulíparas como en
multíparas. 9
En nuestro estudio encontramos concordancia con las recomendaciones de Zhang en el
sentido de que es clínicamente práctico considerar que todas las mujeres estén en trabajo
de parto activo una vez que hayan alcanzado una dilatación ≥6 cm.
También encontramos hallazgos similares a aquellos que, en los últimos años han puesto
en análisis la curva descrita por Friedman, como el realizado en 2010 por el Consortium on
Safe Labor (CSL) un estudio multicéntrico de la progresión del trabajo de parto en tiempos
actuales; se demostró que la tasa de dilatación fue aún más lenta sobre todo entre los 4-6
cm y se concluyó que la curva de Friedman se ha modificado, atribuyéndose esta
modificación a los cambios y características obstétricas recientes, siendo los factores más
destacados la obesidad y la edad materna en comparación con los hallazgos de 1950, con
mujeres con IMC bajo y edad menor. Actualmente la atención obstétrica se basa
fundamentalmente en la inducción y conducción del trabajo de parto, la amniorrexis, la
analgesia obstétrica y el registro rutinario por cardiotocografía; por lo anterior se puede
inferir que la duración del trabajo de parto descrita por Friedman sea distinta a la que ocurre
en la actualidad.10
Hemos observado que nuestros hallazgos coinciden con los que reportaron Rota A, Antolini
L, y colaboradores en su publicación “Timing of hospital admission in labour: latent versus
activ phase, mode of birth and intrapartum interventions”, en 2018; fue un estudio de
correlación que incluyó a 1 446 mujeres embarazadas con bajo riesgo, en el que se
evaluaron las intervenciones obstétricas con relación a su ingreso a sala de labor (fase
activa versus fase latente), y se observó que las mujeres ingresadas durante la fase latente
del trabajo de parto tuvieron mayor probabilidad en el uso de oxitocina (OR = 3.67; IC95%:
2.43 a 5.54; p < 0.0001), a tener una cesárea o un parto instrumentado (OR = 2.65; CI
95%:1.68 a 4.19; p < 0.0001) y requerir de analgesia epidural (OR = 3.42; CI 95%: 2.41 a
40
4.84; p < 0.0001),12así como con las recomendaciones de la “Guía de práctica clínica de
vigilancia y atención amigable en el trabajo de parto en embarazos de bajo riesgo”.18
Consideramos importante mencionar que en el registro de datos se logró tener información
suficiente para la obtención de gráficas de trabajo de parto generales y específicas para
cada subgrupo de pacientes. Por no ser objetivo de esta tesis, no incluimos aquí estas
gráficas adelantando, únicamente, que difieren sustancialmente de las curvas descritas en
las ya clásicas publicaciones de Friedman.
41
CONCLUSIONES
A finales del año 2018 se inició una campaña con la propuesta llamada “Recomendaciones
de la OMS para los cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva” .
Recalcando las mejores recomendaciones hasta ahora observadas en relación con
aspectos importantes en la práctica médica con diferentes debates e investigaciones que
se han desarrollado durante muchos años poniendo en disputa que el trabajo de parto no
conlleva un estatus de normalidad, sino que este no es universal ni es estandarizado.
En los últimos años se ha iniciado la creciente medicalización para la aceleración de un
trabajo de parto “fisiológico”, dejando de lado las experiencias positivas de la mujer
parturienta con el fin de “mejorar el pronóstico materno fetal”; sin embargo, lo anterior
implica que la mujer pierda y debilite su capacidad de dar a luz y afecta en forma negativa
su experiencia con el trabajo de parto.16
La OMS envía una directriz actualizada, integral y consolidada sobre los cuidados
esenciales durante el parto reuniendo las recomendaciones nuevas y existentes, que
garantiza la calidad de la atención basada en la evidencia, independientemente del entorno
o del nivel de atención de salud. Recalcando que no son especificas a ningún país o región.
Resaltan 56 recomendaciones para los cuidados del parto; 26 son nuevas y 30 son
reincorporadas. Entre las que destacan, se mencionan las siguientes: 16
✓ Recalca que la fase latente culmina a los 5 cm con actividad uterina regular
y dolorosa y que inicia la verdadera fase activa arriba de los 5 cm de
dilatación.
✓ La duración promedio de inicio del trabajo de parto hasta al nacimiento del
recién nacido no excede las 12 horas en nulíparas y 10 en multigestas.
✓ Una dilatación menor de 1 cm por hora no debe de ser un indicador de rutina
para la intervención obstétrica.
✓ El umbral para que el trabajo de parto se acelere se inicia con una dilatación
mayor a 5 cm, y antes de esto no se debe intervenir de ninguna manera con
el trabajo de parto.
✓ En mujeres sanas con trabajo de parto se recomienda política de demora del
ingreso a la sala de preparto hasta el periodo de dilatación activa.
42
Con estas recomendaciones, en el año 2019 se llevó a cabo en México la actualización de
la guía de práctica clínica Vigilancia y atención amigable en el trabajo de parto en embarazo
de bajo riesgo; en ella se destaca lo siguiente como puntos de buena práctica clínica: 18
✓ Considerar fase latente del trabajo de parto con menos de 5 cm de dilatación, con
contracciones uterinas dolorosas que causan borramiento y dilatación del cuello
uterino.
✓ Instruir sobre datos de alarma si se decide enviar a las pacientes a su domicilio, y
explicar las diferencias entre contracciones de Braxton Hicks y contracciones
efectivas.
✓ Considerar fase activa del trabajo de parto con actividad uterina regular y dolorosa,
asociada a modificaciones cervicales, la cual inicia con los 5 cm de dilatación.
✓ No uso de oxitocina para abreviar el trabajo de parto.
✓ No se recomienda el escrutinio de 1 cm de dilatación cervical cada hora como
referencia para diagnosticar la falta de progresión del trabajo de parto.
Ha sido confirmada nuestra hipótesis “El ingreso a la sala de labor en la unidad
tocoquirúrgica de la mujer con embarazo de bajo riesgo a término, con actividad uterina
regular y con dilatación cervical igual o mayor a 5 cm conducirá a un mejor resultado
obstétrico y perinatal, en comparación con el ingreso recomendado en base a las
definiciones de la curva de trabajo de parto de Friedman” en relación a la evaluación de las
variables consideradas respecto de los resultados maternos (menor frecuencia del uso de
oxitocina para la conducción del trabajo de parto, mayor frecuencia de la resolución de
obstétrica mediante parto eutócico, con menor frecuencia en la resolución del embarazo
por vía abdominal mediante cesárea. No se observó diferencia en la frecuencia de parto
instrumentado con fórceps y ni del resultado perinatal a través de las calificaciones de Apgar
de los recién nacidos.
Es de relevancia anotar que estas diferencias en cuanto a los resultados maternos fueron
independientes de la paridad, edad de las pacientes y de su índice de masa corporal.
Sobre la evidencia actual surge las preguntas ¿estamos haciendo las cosas correctas?
¿Seguimos un patrón de estudio de publicaciones o de pacientes?
43
Se debe reevaluar la duración y las características del trabajo de parto en la actualidad,
tomando en cuenta factores como etnia, antecedentes, peso corporal, e incluso los deseos
y expectativas personales.10
“La importancia del estudio del primer estadio del trabajo de parto en la paciente obstétrica
contemporánea en México radica en que en nuestro país no hay estudios exhaustivos que
registren el patrón de trabajo de parto en la mujer mexicana, ni de sus características
obstétricas específicas que sustenten el tratamiento médico actual”.5
44
REFERENCIAS
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Elsevier (ed.) Obstetricia. Barcelona; 2018. p. 203-204.
2. Miñano, J. Concepto de parto. asistencia al parto normal. In: Elsevier (ed.)
Obstetricia. Barcelona; 2018. p. 215-221.
3. Nápoles, D. El partograma y las desviaciones del trabajo de parto. Medisan.
2004;8(4): 64-72.
4. Dueñas, OF. Curvas de trabajo de parto y uso del partograma. In: Mcgraw-hill (ed.)
Manual de obstetricia y procedimientos medico quirúrgicos. Ciudad de México;
2015. p. 91-102.
5. Moreno, AA, Celis, C, Posadas, A, Martinez, LM, Villafan, L. Descripción de la curva
de trabajo de parto en un hospital de tercer nivel de atención. Ginecol Obstet Mex.
2018;86(6): 368-373.
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Obstet Ginecol Mex. 1987;24(4): 1-31.
7. Van dessel, HJ, Frijins, JH, Wallwnburg, HC. Ultrasound assessment of cervical
dynamics during the firts stage of labor. European Journal of Obstetrics and
Gynecology and Reproductive Biology. 1994;53(0733-a): 123-127.
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