Quel rôle des carences affectives et des distorsions de la relation intersubjective dans les troubles du développement psychologique de l’enfant ? Mahmoud

Quel rôle des carences affectives et des distorsions de la relation intersubjective

dans les troubles du développement psychologique de l’enfant ?

Mahmoud BOUDARENEPsychiatreDocteur en Sciences Biomédicales

E-mail : [email protected] Web : www.docteurboudarene.unblog.fr

mailto:[email protected]

Repères

2 - Hospitalisme R. Spitz

1 - Théorie de l’attachement J. Bowlby

S. Greenspan3 - Relation intersubjective parents-enfant. (troubles psychopathologiques)

4 - Troubles de la régulation

Repères

1 - Carences affectives précoces (privations/déprivations affectives) enfants abandonnés, orphelinat, pouponnières…

2 - Distorsions de la relation intersubjective (mère-enfant)maltraitance, violence, psychopathologie familiale…

3 - Trouble de la régulation des émotions

Retard du développement psychomoteurTroubles du spectre de l’autisme - TED?

- Michael Rutter,1 Jana Kreppner,1 Carla Croft,2 Marianna Murin,3 EmmaColvert,1 Celia Beckett,1 Jenny Castle1 and Edmund Sonuga-Barke1,4,5; Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:12 (2007), pp 1200–1207

- Boucebci M. Psychiatrie, société et développement; Ed SNED, 1978, pp162-82

Carences affectives

Trouble de la relation mère-enfant

Trouble de la régulation

Une relation dialectique ?

La théorie de l’attachement (J Bowlby)

Attachement et perte : vol. 1,2 et 3 Paris, Puf, 1978

1907- 1990

Le concept d’attachement vient de l’éthologie animaleAttachement à la mère = pulsion primaireBesoin de protection = besoin primaire

Même besoin vital, primaire, chez le bébé humainAttachement à la mère (figure de substitution) naissance - 8 moisAttachement garanti par la protection que la mère accorde à l’enfant

Psychiatre et psychanalyste


3 aspects du comportement de la mère sont déterminants

1 - sa sollicitude et son intuition pour les besoins de l’enfant

- interprète ses pleurs, - fait des hypothèses sur ce qui ne va pas, - ne le laisse pas pleurer longtemps, sans intervenir

Construit chez l’enfant le sentiment qu’il a de la valeur et que le monde environnant est bienveillant, accueillant…



2 - les stimulations affectueuses dont elle l’entoure

- gazouillis en écho à celui de l’enfant, - langage et échange de regards, - caresses, jeux et attention attirée sur des objets…



3 - la façon progressive dont elle lui fait accepter les frustrations

- son retard à intervenir (biberon non prêt mais lui parle pour lui faire supporter l’attente)- son refus qu’il la griffe , sans représailles elle sait arrêter l’enfant


Avec une mère « suffisamment bonne » (Winnicot), le bébé humain apprend

1 - à faire confiance, à ne pas considérer le monde comme hostile2 - à donner du sens au monde, accède à la symbolique du langage et des jeux3 - à supporter les frustrations, à contrôler ses émotions et à attendre4 - à explorer activement son environnement

Attachement de bonne qualité Exploration plus active et autonomie plus affirméeMère = base de sécurité si danger

5 - à construire une relation intersubjective,intériorise l’image de sa mère et se construit un double intérieur (monologue, rêverie…)


Plusieurs figures d’attachementLe père en est unePas plus de trois ou quatreLa multiplication de figures autour de l’enfant empêche l’attachement

Continuité des soins = besoin vital pour avoir des repères et se sentir en sécurité

Manque total d’attachement Troubles graves du développementDECES

Les troubles de l’attachement

Attachement bon « sécure »

- A 12-18 mois, l’enfant attaché secure pleure au départ de sa mère- Accepte les consolations d’un étranger bienveillant et affectueux- Fait la fête à sa mère à son retour

Attachement mauvais « insécure »

- Enfant moins autonome, moins explorateur- Profonde détresse quand la mère s’absente- comportement de fuite à son retour- Evite sa mère comme s’il lui en voulait (attaché évitant)- Ou s’accroche à elle pour l’empêcher de repartir (attaché résistant)

L’attachement se tisse de 0 à 8 mois +++


Attachement désorganisé

- Si adulte maltraitant, effrayant pour l’enfant- Enfant partagé entre le besoin de chercher protection auprès de l’adulte

et la peur qui lui commande de le fuir- Attachement ambivalent, désorganisé- Situation plus grave que attachement insécure


Absence totale d’attachement

- Enfant affectivement carencé/orphelinat, pouponnière…- Si survie à l’épreuve, se constitue des défenses

1 - inhibition et vie à l’économie: peu actif, peu émotif, peu communicatif, survit

2 - désinhibitionCharmeur, séducteur, manipulateurLes autres sont pour lui des objets dont il se sert pour assurer sa survie


Plusieurs degrésUn attachement n’est jamais totalement sécureTroubles majeurs et troubles mineursTroubles majeurs entrainent des conséquences graves sur la croissance

Absence d’attachement

Absence d’intériorité et d’intersubjectivitéAucun contrôle émotionnelVit dans un monde sensoriel, ici et maintenantNe sait ni freiner, ni différer les désirs et les impulsionsIntolérant à la frustration


Absence d’attachement

Monde symbolique inaccessibleNe donne pas de sens au mondeIncapable de se mettre à la place de l’autreIncapable de jouer le rôle de…Ne se représente pas les émotions des autresNe connait que son mal être et sa confusion intérieureAgressivité si désirs non satisfaitsVeut tout contrôler et ne fait confiance à personne

Les organisateurs du développement selon Spitz

Stade an-objectal (0 – 2 mois)

moi et non moi indifférenciés. Mère, dehors /dedanspulsions centrées sur lui-même, sur ses affects. alternance d’états de plaisir et de déplaisir,

de veille et de sommeil, etc.

1887-1974, psychiatre, psychanalyste

nourriture moment important : établissement de la relation à la mère (sensations - contact physique) faim pleurs tétée sens à ses cris

la voix de la mère calme l’enfant parce que signal de la tétée, du sein

Stade de l’objet précurseur (2 – 6 mois)

différenciation. premiers sourires-réponses au signal - visage humain plaisir.

sourire = 1er organisateur dans le développement du sujet.

visage pas très défini, forme, pré-objet.

réponse (sourire) = témoin de la différenciation monde extérieur - intérieur

préconstruction du moi moi-primitif, moi en devenir.


Stade objectal (6 – 12 mois)

objet d’investissement des pulsions est distingué par l’enfant. se détourne d’un visage qui n’est pas familier.

Spitz angoisse - peur de l’étranger

Bowlby critique cette interprétation. prise de conscience de la séparation d’avec sa mère et de la potentialité de son absence.

2ème organisateur statut privilégié de la mère construction de l’objet le moi - rôle de médiateur entre les exigences pulsionnelles et les contraintes de la réalité.


Stade des relations sociales différencié (2ème année)

autonomie croissante (marche, propreté, langage)

passivité (subissait les événements) activité

Apparition des interdits Réveil de son agressivité. sa volonté s’oppose à celle de l’autreidentification à l’agresseurnégation (imitation de la mère) « non » (mouvement de la tête) 3ème organisateur

énurésie après 5 ans


R. Spitz: « le non et le oui, genèse de la communication humaine. Ed PUF)

3 moments clés de l'évolution de la personnalité:▪ A trois mois : Le sourire : réponse au sourire de l'autre.▪ A huit mois : angoisse : reconnaissance de l'identité maternelle;

l'absence de la mère engendre l’angoisse , pleurs devant le visage étranger.▪ A dix huit mois : Le Non obstiné de l’enfant.

Capacité de s’opposer consciemment et acquisition de la notion de temporalité.

A trois ans : le JE prononcé – quatrième organisateur.

Les organisateurs de Spitz

René Spitz (1887-1974): L’embryogenèse du moi. Ed. Complexe, Bruxelles, 1979.lignée de H. Hartmann et de A. Freud.

Hospitalisme (frustrations affectives)

Deux populations d’enfants

- Enfants nés de mère en prison: maternés par la mère/soignante expérimentée- Enfants nés et placés en orphelinat/soins de manière anonyme, privés de liens affectifs

Trois phases de l’hospitalisme

1 - phase de pleurs (les pleurs font revenir la mère) – 1 mois2 - phase de glapissement, perte de poids et arrêt du développement – 2 mois3 - phase de retrait et du refus de contact = dépression anaclitique – 3 à 4 mois


- Modification des conditions de vie des nourrissons dans les hôpitaux et autres institutions- Perspective de la plus grande participation possible de la mère

ObjectifRétablir l’enfant dans une relation stable avec la mère ou un substitut maternel


Interruption de la relation déjà instaurée

1 – Privation partielle d’affects après 6 mois de bonnes relations

Dépression anaclitique

Réaction d’angoisse à un arrêt du développement puis état de léthargie après le 3ième mois de séparation

Troubles qui disparaissent si l’enfant retrouve sa mère entre le 3ième et le 5ième mois


Interruption de la relation déjà instaurée

2 – Privation totale et précoce en affects

Si non restitution à la mère

Evolution vers un retard psychomoteur grave,Un état de marasmeTableau clinique de l’encéphalopathie ou de l’arriérationIrréversibleDécès

Substitut maternel stableObjet familier «transitionnel»(Bowlby, Dolto)

Rôle de


- Séparation pendant la seconde moitié de la première année, - Durée > 5 mois

dégâts irréversibles».

- Corrélation durée de privation versus conséquences


Bowlby: deux effets opposés traduisant une même réaction de «défense contre un besoin émotionnel» de tendresse et de sécurité affective.

D'autres troubles apparaissent - à un âge plus avancé - dans des situations d'hospitalisme tels que le vol, la délinquance, la fugue, la prostitution, mais aussi des troubles de langage ayant un impact sur le plan scolaire et sur la sociabilité de l'enfant.

Tendance antisociale de D. Winnicot

- Se manifeste chez l'enfant carencé sous un double aspect : le vol, et le penchant à détruire.- Comportements qui soulignent l'incapacité de l'enfant à donner ou à recevoir de l'affection.

1896-1971, pédiatre psychanalyste

« There is not such a thing as a baby (1965) »


Notion de «menace»Hospitalisme et angoisse provoquée par une menace de perte. Distorsions de la relation mère – enfant Apaisement quand la mère est près de lui; qu'il la voit ou qu'il l'entend Anxiété quand disparait de la vue.

Lemay souligne la peur de l'abandon ressenti à travers les événements quotidiens. Changements de personnes, de temporalité et de spatialité mal supportés.Situations intrafamiliales – limites des compétences parentales, carence dorée, nounou...Centres d'accueil et institutions sociales avec personnel instable

«Mauvais traitement par omission», Badinter (grand enfant)

enfant est moralement livré à lui-même.

Classification diagnostic zero to three

1994 : Classification Diagnostique des Troubles de la Santé Mentale et du Développement de la Petite Enfance - DC : 0-3 Reconnaissance internationale Etudes de validité ont démontré sa fiabilité (Guedeney N. et A., Danon et al., 2002). 2005 : Edition Révisée de la Classification (DC : 0-3R)

concept d’« intégration sensorielle » en lien avec des difficultés d’apprentissage du petit enfant (Ayres, 1972).

Trouble de la Régulation (du traitement des stimuli sensoriels)

Difficulté du nouveau-né à réguler ses émotions, ses comportements et ses capacités motrices et physiologiques en réponse aux stimulations sensorielles

Difficulté à maintenir un état de calme organisé et attentif.

ManifestationsPleurs excessifsTroubles du sommeil et d’éveilDifficultés alimentairesDifficultés d’attentionDifficultés à retrouver son calme

Trouble de la Régulation (du traitement des stimuli sensoriels)

Réactions inadaptées aux stimuli (excessives /insuffisantes)

Scholl, Jean-Marc. Troubles de la Régulation du "0 to 3" : la clinique de la neurophysiologie. 4ième congrès de l’Encéphale, jan 2006.Université de Liège - ULg ; Centre de référence de l'autisme

Une épreuve pour les parents

qui ne savent pas comment se comporter et qui peuvent perdre patience

Méta-analyse de 22 études longitudinales de 1987 à 2006 :- pleurs excessifs, problèmes sensoriels, sommeil et alimentation sont

retrouvés chez 20% des nourrissons.- augmentent le risque de troubles comportementaux dans l’enfance.- Le risque est plus grand chez les nourrissons avec des troubles de la régulation

multiples dans les familles à risque.

Associations between problems with crying, sleeping, and/or feeding in infancy and log-term behaviour outcomes in childhood : a méta-analysis : Mirja Hellen Hemmi, Dieter Wolke ; Silvia Schneider. Arch Dis child ,

2011, 96, 622-629

Trouble de la Régulation

Nouveaux nés, réexaminés à 3 ans

- 60% des enfants avec TR modérés ne présentent aucun trouble.

- 95% des enfants avec TR moyens présentent des troubles de 2 types * retards moteurs, langage, développement cognitif, * difficultés relationnelles parents – enfants

Nécessité d’aider les parents

Parentalité et maternage: savoir intuitif ou culturel ?

Les enfants de la télévision : perte des savoirs

Psychophysiological Characteristics of the Regulator Disordered Infant :GEORGIA A. DEGANGI JANET A. DIPIETRO STANLEY I. GREENSPAN , STEPHEN W. PORGES; INFANT BEHAVIOR AND DEVELOPMENT 14, 37-50 I 1991 I

Troubles de la Régulation

Ce trouble est spécifique pour une relation

Le développement adapté - et mal adapté - est à comprendre en termes de relation à autrui même si l’étiologie remonte à des facteurs innés

Le tempérament et la génétique.

Dont l’expression est en interaction avec nombre de facteurs environnementaux

déjà en période intra-utérine.


Développement = système dynamique en évolution continuelle

Nourrissons et mères régulent mutuellement les intérêts et les sentiments l’un de l’autre,

par des voies rythmiques compliquées, échangeant des signaux multimodaux et des imitations d’expression vocale, faciale et gestuelle ( Bateson, Brazelton, Tronick, Stern, Trevarthen, Fogel..).

Signaux dont la fonction est de donner un sens au monde (cohérence)

* Infants and Mothers Self- and Mutual Regulation and Meaning Making, in Nurturing Children and Families : Barry M. Lester and Joshua D. Sparrow 2010 Blackwell Publishing Ltd


Une relation biopsychosociale

« Quand les humains réussissent à s’approprier des significations , leur état biopsychologique évolue, s’éloigne de l’entropie et de la proximité du chaos, et de nouvelles propriétés ( significations apparaissent). Quand ils ne réussissent pas à s’approprier des significations, l’état biopsychologique se dilue, perd sa complexité et des propriétés du système sont perdues ou se figent ».

Ed Tronick * (Théorie systémique et complexité)


Deux systèmes de régulation en relation constante

1 - Capacités d’autorégulation de l’enfant

Pleurer, bouger, mécanismes pour autoréguler la température…

Capacités qui peuvent s’avérer insuffisantes.

2 - Capacités d’autorégulation du parent (caregiver)

Fonctionne comme une étayage (appui et soutien) des capacités limitées de régulation de l’enfant. (Brazelton 1994; & Greenspan, 2000).

Le nourrisson communique l’état de son système de régulation au soignant qui répond à la signification de la communication .

Les pleurs d’un nourrisson signifient « j’ai une difficulté ».


intersubjectivité et réparation0rganisation de l’interaction mère-enfant bidirectionnelle, synchronisée et coordonnée?

Les études ont montré que souvent,

- manque de coordination entre le nourrisson et l’adulte

- confusion à l’interaction,

- discordance des états relationnels et affectifs - expriment des sens différents.


corrections régulières et des processus de réparation constants

Système de régulation réciproque

confusion et discordance dans l’interaction

« Quand ils ne réussissent pas à s’approprier des significations, l’état biopsychologique se dilue, perd sa complexité et des propriétés du système sont perdues ou se figent ».


(Ed tronick, Infants and Mothers: Meaning Making in Nurturing Children and Families Building on the Legacy of T. Berry Brazelton.

D

Intervention et Prévention

- Niveau fantasmatique de l’interaction: parents avec troubles psychopathologiques(Lebovici, Diatkine)

- Approche développementale, basée sur les différences individuelles, et la relation interpersonnelle (Développemental , Individual différencies Relationship Based approach ( D I R) model)

Modèle intégratif Basé sur l’émotion Bidirectionnel ( parents –enfants) Théorie Générale du développement Instrument d’évaluation des niveaux de fonctionnement ( enfant et parents)

Trouble de la régulation

La prévention s’appuie sur la promotion des compétences parentales

T. Berry BrazletonCompétences du nouveau néPrévention

S. Greenspan: DIR/ Floortime FEAS

Daniel SternAffective attunement (syntonie affective), Intersubjectivité

Colwyn Threvarthen: rythmes et mélodies gestes et voix dans la relation

Et méthode de traitement et de préventionFloor-time

But: Emmener l’enfant au niveau de développement supérieur

Outil d’évaluation: FEAS

Conclusion

Le « métier » de parent n’est pas chose aisée, notamment dans la maladie. A l’épreuve de la pathologie qui affecte leur enfant s’additionne souvent la culpabilité (le sentiment de) d’avoir engendré la souffrance et la douleur de l’impuissance que leur inflige leur incompétence face au malheur qui frappe leur famille. Pour autant, cette situation n’est pas une fatalité. Un soutien approprié, quelques fois élémentaire et sans expertise particulière, peut apporter le soulagement attendu à l’enfant en difficulté et aux parents dans la détresse. Encore faut-il que parents et praticiens en prennent conscience et conjuguent leurs efforts.

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