© Masson, Paris, 2005. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:639-640

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FOIE ET VOIES BILIAIRES

D I T ORIAL

Quels bénéfices faut-il attendre de la nutrition entérale chez le cirrhotique ?

Philippe BEAU, Michel BEAUCHANT

Service d’Hépato-Gastroentérologie et d’Assistance Nutritive, Centre Hospitalier Universitaire, 86021 Poitiers Cedex.

a dénutrition protéino-énergétique est fréquente aucours de la cirrhose quelle qu’en soit la cause [1-4].Son diagnostic ne doit pas être établi sur des critères

biologiques mais anthropométriques ; en effet, le taux des protéi-nes plasmatiques, habituellement utilisé pour le diagnostic dedénutrition, dépend essentiellement des fonctions hépatiques etn’est pas un indicateur fiable de l’état nutritionnel. L’épaisseurcutanée tricipitale (témoin des réserves en graisses) et la circon-férence musculaire brachiale (témoin de la masse musculaire)sont considérées comme étant les meilleurs marqueurs de ladénutrition chez le cirrhotique [1]. Comme au cours d’autresmaladies digestives, la dénutrition est un facteur de gravité aucours de la cirrhose. Il est en effet bien établi qu’il existe une cor-rélation entre l’état nutritionnel, la sévérité de la cirrhose et lasurvie des malades [1-4]. Dans une étude italienne [4], la préva-lence de la dénutrition sévère était de 45,5 % chez les cirrhoti-ques ayant un score de Child-Pugh C et de 12,5 % chez lescirrhotiques ayant un score de Child-Pugh A. Dans le travail deCaregaro et al. [1], la probabilité de survie à 2 ans était del’ordre de 30 % chez les cirrhotiques les plus dénutris et de 80 %chez les cirrhotiques non ou peu dénutris.

Quelle est la signification de ces observations ? La dénutri-tion n’est-elle que le témoin de la gravité de la maladiehépatique ? Dans ce cas, l’impact d’un traitement nutritionnelsur l’évolution de la maladie sera probablement limité. La dénu-trition est-elle un facteur de risque, en partie indépendant de lamaladie hépatique, et susceptible d’aggraver le pronostic enaugmentant le risque de complications en particulier infectieusesou post-opératoires [5] ? Dans cette hypothèse, un supportnutritionnel serait susceptible d’avoir un impact favorable chezle malade cirrhotique : amélioration de l’état nutritionnel, dimi-nution du nombre et/ou de la gravité des complications, rac-courcissement de la durée d’hospitalisation, effet sur la survie.Plusieurs études ont essayé de déterminer si la dénutrition étaitun facteur pronostique indépendant au cours de la cirrhose[3, 4] : elles ont fourni des résultats contradictoires. Dans l’étuded’Alberino et al. [4] incluant 212 cirrhotiques suivis pendant2 ans, l’épaisseur cutanée tricipitale et la circonférence muscu-laire brachiale ont été considérées comme étant des facteurspronostiques indépendants en analyse multivariée. Toutefois,dans une étude italienne [3] regroupant 1 053 cirrhotiques sui-vis sur une plus longue période (5 ans), l’épaisseur cutanée trici-

pitale et la circonférence musculaire brachiale n’avaient devaleur pronostique qu’en analyse univariée ; les seuls facteurspronostiques indépendants de la survie étaient l’âge, le sexe etdes critères évaluant essentiellement la sévérité de la maladiehépatique c’est-à-dire la bilirubinémie et la présence d’uneascite ou de varices œsophagiennes.

À la lumière de ces informations, comment doit-on interpré-ter les résultats de l’article de Campillo et al. [6] publié dans cenuméro du journal ? L’objectif de leur travail a été de déterminerquels étaient les cirrhotiques qui pourraient retirer un bénéficed’une nutrition entérale. Leur étude a été conduite chez63 malades hospitalisés depuis plus d’un mois pour une cirrhosedécompensée (score moyen de Child-Pugh de 10). Dix-sept pourcent d’entre eux avaient des signes d’hépatite alcoolique aiguë.Une nutrition entérale, fournissant environ 1 250 kcal/j d’unproduit standard, était proposée lorsque leur prise alimentairespontanée était inférieure à 25 kcal/kg/j. En prenant en comptecomme principal critère de jugement le décès des malades, lesauteurs concluent que la nutrition entérale est inefficace chez lesmalades dont la bilirubinémie reste supérieure à 74 mol/L unmois après le début de leur hospitalisation, la mortalité hospita-lière étant de 86 % dans ce groupe. Ces résultats semblent con-firmer que la dénutrition n’est pas un facteur pronostiqueindépendant chez le cirrhotique et qu’à un stade évolué de lamaladie hépatique, un traitement nutritionnel n’aura pas d’effetsur la survie. Dans le groupe de malades cirrhotiques qui ontsurvécu, Campillo et al. [6] ont observé une amélioration signifi-cative du score de Child-Pugh et de la prise alimentaire sponta-née. Dans ce groupe, l’incidence des infections — principalescauses de mortalité dans ce travail — était significativement plusfaible que dans le groupe des malades décédés (35,7 % vs71,4 %). L’impact de la nutrition entérale dans cette réduction dutaux de complications infectieuses est difficile à préciser : il estplus probable qu’elle soit expliquée par une moindre gravité dela cirrhose dans le groupe des malades qui ont survécu que parles différences mineures des modalités de la nutrition entérale(durée, apport énergétique) entre les 2 groupes.

Les études contrôlées consacrées aux effets de la nutritionentérale chez le cirrhotique sont peu nombreuses et manquent,pour celles dont les résultats sont les plus favorables, de puis-sance statistique. Cabré et al. [7] ont randomisé 35 cirrhotiquesdénutris qui ont reçu soit une nutrition entérale enrichie en acidesaminés ramifiés soit un régime alimentaire standard. Seuls lescirrhotiques recevant la nutrition entérale ont amélioré leur scorede Child-Pugh et leur albuminémie après 23 jours de traitement ;le taux de mortalité était significativement inférieur (12 % vs47 %) dans le groupe traité. Avec une méthodologie voisine,

Tirés à part : P. BEAU, Service d’Hépato-Gastroentérologie et d’Assistance Nutritive, Centre Hospitalier Universitaire, BP 577, 86021 Poitiers.E-mail : p.beau@chu-poitiers.fr

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P. Beau et al.

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Kearns et al. [8] ont observé une amélioration plus rapide desfonctions hépatiques dans le groupe traité par nutrition entérale,mais aucun effet sur la survie. Il est peu probable que la supplé-mentation de la nutrition entérale en acides aminés ramifiés soitun élément déterminant pour expliquer les résultats différents surla survie entre ces deux études : le bénéfice des acides aminésramifiés n’est clairement documenté qu’au cours du traitement del’encéphalopathie hépatique où ils permettent d’augmenterl’apport protéique sans aggraver l’encéphalopathie [9]. Il con-vient, cependant, de souligner que le taux de mortalité dans legroupe contrôle de l’étude de Cabré et al. [7] était particulière-ment élevé (47 %). Ce taux était seulement de 13 % dans celle deKearns et al. [8]. Dans l’étude de Campillo et al. [6] comme danscelle de Cabré et al. [7], environ un malade sur cinq avait unehépatite alcoolique aiguë associée à la cirrhose. L’existenced’une hépatite alcoolique aiguë est-elle susceptible de modifierles résultats de la nutrition entérale chez le cirrhotique ? L’hypo-thèse nutritionnelle de l’hépatite alcoolique aiguë, impliquantnotamment dans sa pathogénie la malnutrition et des carencesen micronutriments, est ancienne [10] et a été réactualisée parl’étude de Cabré et al. [11]. Ces auteurs ont suggéré que lanutrition entérale était aussi efficace que la corticothérapie dansle traitement de l’hépatite alcoolique aiguë. Toutefois, les décès,en nombre identique à 4 semaines dans les 2 groupes, sont sur-venus plus précocement dans le groupe nutrition entérale(médiane 7 jours) que dans le groupe corticoïdes (médiane23 jours).

L’absence d’effet de la nutrition entérale sur la survie aucours de la cirrhose ne signifie pas que ce traitement soit inutiledans cette indication. L’objectif de réduire la mortalité par leseul traitement nutritionnel ne doit pas, à notre avis, être l’objec-tif principal d’un traitement nutritionnel dans une situation où ladénutrition est essentiellement le témoin de la gravité de lamaladie. Le premier critère de jugement d’un traitement nutri-tionnel, quelle que soit sa forme, devrait être une améliorationdes paramètres nutritionnels. Une diminution de la fréquence decertaines complications, en particulier infectieuses et un rac-courcissement de la durée d’hospitalisation peuvent égalementêtre attendus. Une partie de ces effets a été démontrée parl’étude contrôlée de Fan et al. [12] qui ont évalué les effetsd’une nutrition parentérale péri-opératoire chez 124 maladessubissant une hépatectomie pour carcinome hépatocellulaire etdont la majorité avait une cirrhose. La morbidité postopératoireétait significativement plus faible dans le groupe recevant lanutrition parentérale par comparaison au groupe témoin (34 %vs 55 % ; risque relatif : 0,66) et était liée en grande partie àune diminution des complications infectieuses (17 % vs 37 %).La nutrition péri-opératoire chez les cirrhotiques candidats àune hépatectomie est la seule recommandation nutritionnelle degrade A retenue dans le cadre des maladies du foie dans lesdernières recommandations de l’American Society of Parenteraland Enteral Nutrition [13].

Le risque de complications respiratoires de la nutrition enté-rale chez le cirrhotique ne doit pas être méconnu. Campilloet al. [6] ont observé 8 cas (13 %) de pneumopathie de dégluti-tion dont 7 cas dans le groupe des malades décédés.L’encéphalopathie hépatique, présente chez 45,7 % des mala-des décédés, a probablement été un facteur déterminant dans lasurvenue de ce type de complications. La pneumopathie dedéglutition est une complication fréquente et est la premièrecause de mortalité précoce chez les malades traités par nutritionentérale pour des troubles de la conscience et/ou de la dégluti-tion [14]. Il est donc légitime de s’interroger sur la responsabilitéde la pneumopathie de déglutition dans l’excès de mortalitéprécoce, observé dans l’étude de Cabré et al. [11], chez lesmalades traités par nutrition entérale, par comparaison augroupe recevant les corticoïdes.

En conclusion, la dénutrition doit être recherchée chez lemalade cirrhotique car elle est un témoin de la gravité de lamaladie hépatique et un facteur pronostique important. Danscertaines situations privilégiées comme la période péri-opéra-toire, on peut espérer qu’un support nutritionnel améliore lesfonctions hépatiques et réduise le taux de complications. Dansles formes terminales de la cirrhose et en l’absence d’indicationà la greffe hépatique, la prescription d’une nutrition entérale ouparentérale est probablement injustifiée. Dans les autres cas, laprescription d’un support nutritionnel, en particulier par voieorale, doit être encouragée dès l’apparition de signes de dénutri-tion avec comme objectif principal d’améliorer l’état nutritionnelet de raccourcir les délais de récupération des fonctions hépati-ques. Cette prise en charge nutritionnelle pourrait égalementfaciliter, comme nous avons pu l’observer, l’obtention d’unsevrage alcoolique prolongé [15].

RÉFÉRENCES

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