Alain SAUVANET

Service de Chirurgie Hépatique et Pancréatique

Hôpital Beaujon, AP-HP

Université Paris Diderot

Cancer du Pancréas: quels patients opérer ?

Sans rapport avec le sujet:

- Elsevier

- Novartis

- Eumedica

- Mayoly-Spindler

Co-investigateur:

- Panache

- Pandas

Liens d’intérêt (3 ans)

Cancer du pancréas : quels patients opérer ?

Bases du traitement chirurgical

Extirpabilité après bilan d’extension : spécificitésMétastatique

Border line

Localement avancé

Résécable

Perspectives

Bases du traitement chirurgical« seule possibilité de guérison »

Michalski & Hackert (Heidelberg), in press

Stades 1-2 (T1-T3, N0-N1)

Pancréatectomies pour cancer : 3 interventions

DuodénopancréatectomieCéphalique (75-80%)

Splénopancréatectomiegauche (15-20%)

DuodénopancréatectomieTotale (≤ 5%)

Crippa, Ann Surg 2007 ; Falconi, Br J Surg 2008 ; King Gastrointest Surg 2008; Stauffer HPB (Oxford) 2009 ; Reddy,

Ann Surg 2009 ; Hackert, Langenbecks Arch Surg , 2011 ; Crippa, Surgery 2011; Cauley, J Gastrointest Surg 2012 ;

Shirakawa, J Gastrointest Surg 2012; Barbier HPB (Oxford) 2013; Tzeng J Gastrointest Surg 2014; Delpero Ann Surg

Oncol 2015; Mc Millan Ann Surg 2016; Hartwig Br J Surg 2016.

Résultats actuels des pancréatectomies pour cancer

Mortalité(J 90)

Fistule Pancréatique

Diabètede novo

Insuffisance exocrine traitée

DiminutionQualité de Vie

DPC 4-6% 25-30% 7-20% 20-60% +/++

PG/SPG 1-3% 15-25% 10-35% 2-8% 0/+

DPT 4-6% - 100% 100% ++/+++

La mortalité doit être appréciée à J90 (et non seulement J30)

- 50% des décès surviennent avant J30

- 50% entre J30 et J90Winter, Ann Surg Oncol 2011 (n=1147 résections)

Diener, Lancet 2011 (n=350 SPG)

Vollmer, J Gastrointest Surg 2012 (n=11559 résections)

Bases du traitement chirurgicalIl faut obtenir des marges de résection > 1 mm

> 1 mm

≤ 1 mm

Konstantinidis Ann Surg 2013

0 mm

Marges SSR S Globale

autour AMS p=0.009 p=0.04autour VMS p=0.01 p=0.06postérieure p=0.517 p=0.359pancréatique p=0.372 p=0.448

Pingpank, J Gastrointest Surg 2001

Avec l’autorisation du Pr JR Delpero

neckstomach cbd

gallbladder

jejunum

Bases du traitement chirurgical

Quelle sont les marges les plus importantes ?

Quelles marges sont les plus importantes ?

Delpero HPB (Oxford) 2013

Winter, Ann Surg Oncol 2011 (MSKCC)

Mortalité 1 an après DPC pour Adénocarcinome pancréatique

Une faible morbidité est souhaitable

pour faciliter l’accès à la chimiothérapie adjuvante

• Complications postopératoires = valeur pronostique négative

Wu Ann Surg Oncol 2014

N= 1144 DPC, facteurs pronostiques en analyse multivariée:

• age

• durée opératoire

• pertes sanguines

• pTNM

• complications postopératoires

• traitement adjuvant

• Chimiothérapie adjuvante = standard du traitement curatif

Neoptolemos, N Engl J Med 2004 Oettle JAMA 2007 Ueno Br J Cancer 2009

Facteurs augmentant la mortalité opératoire (DPC)

Vollmer J Gastrointest Surg

2012 (n=11559 résections)

Tzeng J Gastrointest Surg 2014

(n=3033 résections)

Venkat, Arch Surg 2011

Score de mortalité à J90 après duodénopancréatectomie céphalique

Score de Mortalité à J90 après DPC : https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp

Drainage biliaire (stent) avant DPC

Rationnel :

- Pancréatite aiguë nécrosante: 0,5-1% Kochar Gastrointest Endosc 2015

- (probablement) Nécessaire pour renutrition Silvestri, Int J Surg 2016

Aïda Surgery 2014

Gianotti Gastroenterology 2002

- Pas d’effet du stent sur mortalité et morbidité globale de la DPCMoole, World J Surg Oncol 2016 (meta-analysis)

- Augmentation risque d’ISO = antibioprophylaxie spécifiqueFong, JAMA Surg 2016

Sourrouille HPB 2013Ictère < 250 micromol/L

- Stent plastique: effet délétère sur la morbidité globale

Van der Gaag New Engl J Med 2010

Ictère > 250-300 micromol/L

- Augmentation morbidité sévère

- Diminution survie à 3 ans Sauvanet J Am Coll Surg 2015

- (Probable) bonne indication stent métallique Tol Gut 2015

Histoire naturelle de l’ictère dans les cancers péri-ampullaires

Pente médiane = 13 μmol/l/jour (environ 100 μmol/l/semaine).

Mansfield, HPB (Oxford) , 2006; 8: 442-445

Indication du drainage biliaire préopératoire :

l’aggravation de l’ictère peut être anticipée

Classification de l’extirpabilité par le bilan d’extension

Résécable Résécabilité limite

Chun et al. Ann Surg Oncol 2010Série AFC 2010

Recommandations NCCN 2016

Localement avancé Métastatique

La résection est inutile en cas de métastases

Association Française de Chirurgie 2010 JR Delpero, F Paye, P Bachellier

Hackert, Eur J Surg Oncol, 2017

12 mo.

12 mo.

Conroy, NEJM, 2011 11 mo.

Peu de différence

avec la CT exclusive !

Hackert, Eur J Surg Oncol, 2017

Doi, World J Surg, 2007Nakao, World J Surg, 2006

La résection est inutile

en cas de métas ganglionnaires à distance(ganglion para-aortique ou inter Ao-cave; groupe n°16)

12 mo.

6 mo.5 mo.

Schwarz & Paye, Br J Surg 2014

14 mo.

Classification de l’extirpabilité par le bilan d’extension

Résécable Résécabilité limite

Chun et al. Ann Surg Oncol 2010Série AFC 2010

Recommandations NCCN 2016

Localement avancé Métastatique

Classification de l’extirpabilité par le bilan d’extension

Résécable Résécabilité limite

Chun et al. Ann Surg Oncol 2010 ; Série AFC 2010; Recommandations NCCN 2016

Pas de métastasesPas d’extension artérielleContact veineux (VMS-VP) < 180°

Pas de métastasesExtension veineuse « reconstructible »Extension artérielle (contact) < 180°

Résection R0 = impossibleRésection R0 = possible

(mais pas certain)

La définition de « résécabilité limite » est « presque » consensuelle

Helmink et al Surg Clin North Am 2016

Sténose latérale à distance de la

confluence des veines jéjunales

« La probabilité d’obtenir des marges de

résections saines (résection R0) est un “critère

clé” pour déterminer si un patient est un candidat

potentiel à la résection »

Résécable ≠ Résécable R0

Résécabilité de l’adénocarcinome du pancréas

Pancréatectomie avec résection+reconstruction artérielle

• mortalité (> 15%)

• Gravité ++ : fistule pancréatique + anastomose artérielle

• Mauvais pronostic à long terme

Auteur Année nb Mortalité Survie (mois)

Takahashi 1994 13 57% < 24 m.

Tseng-Evans 2004 17* 6% ?

Allendorf 2008 11 82% ?

Stitzenberg 2008 12 17% < 40 m.

Gigot 2010 11 13% < 20 m.

AFC 2010 2010 37 8% < 30 m.

Bockhorn 2010 29 14% 10% à 24 m.

Bachellier 2011 26 8% < 36 m.

Chirurgie du cancer de résécabilité limite

a) Contact artériel (T Coeliaque, AMS, A Hépatique)

Survie 1 an

Survie 3 ans

Mortalité péri-opératoire

Méta-analyse : Mollberg & al, Ann Surg 2011

Pancréatectomies + résection artérielle : mauvais résultats

• Mortalité: 0 – 45 %

• Morbidité: 17 - 100 %

Cancer de résécabilité limite car contact artériel: traitement d’induction

Folfirinox (4-6 cures), puis RT (50 Gy) + capecitabine

Avant

Après

DPC après CT/CRT : variante technique « abord artériel 1er »

La division du pancréas/tube digestif est faite si le caractère radical de

l’intervention est prouvé (➔ biopsie+extemporané gaines péri-artérielles)

Tumeurs de résécabilité limite- Chirurgie d’emblée: déraisonnable techniquement/oncologiquement

- Depuis 15-20 ans, évaluation de traitements d’ « induction »

111 études (n = 4394 pts) dont 56 essais de phase I–II

Border line

Locally

advanced

Pancréatectomie+ résection veine - mortalité un peu

- survie un peu

Nb DPC Mortalité (%) Morbidité (%)

V- / V+ V- / V+ V- / V+

Delpero, Ann Surg Oncol 2015 958 / 360 2,5 / 4,60 54 / 53

Castleberry J Am Coll Surg 2012 3301 / 281 2,9 / 5,7 33 / 40

Giovinazzo Br J Surg 2016 (méta-analyse)

(augmentation de 1% de la mortalité, p<0,02)

Chirurgie du cancer de résécabilité limite

b) contact/envahissement veineux

Envahissement vasculaire = problème technique ET carcinologique

C

a

Noto, Am J Surg Pathol 2005

Pancréatectomie avec extension/résection veineuse

Delpero, Ann Surg Oncol 2015

(série de l’AFC)

Giovinazzo Br J Surg 2016

(méta-analyse)

• Résection d’emblée: moins bonne survie

• Augmentation des exérèses R1

Tumeur de résécabilité limite car extension veineuse :

Chirurgie d’emblée ? ou traitement d’ « induction » ?

Pancréatectomie avec résection veineuse:

Traitement d’induction: amélioration de la survie ?

Chun et al. Ann Surg Oncol 2010

Ces résultats ne sont pas analysés en intention de traiter !

Essais randomisés en cours !

Delpero Ann Surg Oncol 2015

Tumeurs localement avancées :

résection parfois possible après traitement d’induction

Suker, Lancet Oncol 2016;17(6):801Suker et al, Lancet Oncol 2016 (méta-analyse)

Tumeurs localement avancées :

résection parfois possible après traitement d’induction

Place de la résection curative : données « classiques »

SMV

SMA

TDM spiralée multi-phase

en coupes fines (< 1,5 mm)

Résécable

« borderline »

localement (pas trop) avancé

Chirurgie d’emblée

Traitement « d’induction»

(néoadjuvant)

± chirurgie

veine artère

Perspectives: tumeurs résécables : fait-on bien en 2017 ?167 résections « curatives » après TDM seule (n=102) ou TDM+IRM (n=65)

Overall survival Disease-free survival

Kim et al,, Surgery, 2017

Chez les pts non-opérés du fait de l’IRM,

facteurs de risque de métas hépatiques:

- CA 19-9 > 1000 U/mL

- Tumeur > 3 cm

- résécabilité limite

Cumulative incidence of hepatic recurrence

Perspectives : Tumeurs résécables : fait-on bien en 2017 ?

Néoadjuvant > Chirurgie d’emblée

Néoadjuvant > Chirurgie d’emblée + Adjuvant

Ces résultats ne sont pas analysés en intention de traiter !

Essais randomisés en cours !

Perspectives : place de la résection dans l’avenir

Résécable « Borderline » Localement avancé

VMS

AMS

Chirurgie d’emblée

Traitement néoadjuvant

ou « d’induction »

± chirurgie

?

Sélection: TDM multi-phase en coupes < 1,5 mm + IRM+ tout autre moyen utile

pour détection métastases

?