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Questionnement sur le monitoring de l’héparinothérapie en cardiologie et en

chirurgie cardio-vasculaire

- Point de vue de l’anesthésiste -

Pr Maximilien GOURDIN, MD, PhD CHU UCL Mont-Godinne-Dinant

April-25-2013 Annual NTHC Symposium

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Plan • Contexte

– Anti-coagulation et acte invasifs – L’ Activated Clotting Time ou ACT – Evolution de l’anti-coagulation

• Pratiques cliniques • Administration concomitante d’héparine et de

ACO/NACO • Attente d’un test idéal

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Anti-coagulation et actes médicaux invasifs

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Chirurgie cardio-vasculaire Cardiologie interventionnelle

éviter la formation de caillot (CEC, pontages,…) éviter la consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes.

CARDIO Mise au point,

Traitement Anti-coagulation

Anti-coagulation faible

Anti-coagulation forte

Anti-coagulation très faible

SALLE D’OPERATION POST-OPERATOIRE

> Nécessité d’un outil de monitoring de «l’anti-coagulation » - Robuste - Rapide - Monitoring de l’activité réelle

> Drogue: - efficace immédiatement - bien tolérée - peu d’interférence métabolique

- immédiatement réversible.

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Contexte – Chirurgie cardiaque • Circulation extracorporelle – (Cardiopulmonary bypass)

Cannulations Circulation

Réservoir de cardiotomie Interface Air/Sang

Filtres, circuits, oxygénateur

Chirurgie

Priming, cardioplégie

Température

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Oxygénateurs

O2

CO2

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Filtres veineux

Filtre vierge

Filtre post CEC Anticoagulation correcte

Filtre post CEC Défaut d’anticoagulation

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Cathétérisme trans-septal Cathéter

d’ablation

Lasso

Sonde décapolaire dans le sinus coronaire

Cardiologie interventionnelle Ablation de fibrillation auriculaire

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> Nécessite d’un monitoring de «l’anti-coagulation » - Robuste - Rapide - Monitoring de l’activité réelle



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ACT ou Activated Clotting Time

• ACT “découvert” en 1966 – Dr. Paul Hattersley – Identification rapide de la déficience en F VIII et IX

– Détection de la présence d’un caillot .

• Célite ou kaolin • Optique, mécanique

– Chirurgie cardiaque (1963)

• Utilisation début des années 1970 • Sang total • 37°C

ACT ≠ TCA

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L’évolution des anticoagulants

1918

Découverte de l’héparine par McLean et Howell

1930 1948

Découverte du dicoumarol par Link

Utilisation de la warfarine comme raticide

1954

Enregistrement de la warfarine à la FDA

1985

Développement des HBPM

Développement Fondaparinux Développement NACO

1995 2000 -

Début de la chirurgie cardiaque

1953

Murray DWG, Jaques LB, Perrett TS, Best CH. Heparin and vascular occlusion. Can Med Assoc J 1936;35:621–2. Crafoord C. Preliminary report on post operative treatment with heparin as a preventive of thrombosis. Acta Chir Scand 1937;79:407–26.

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Pratiques cliniques • Utilisation en chirurgie cardiaque

Adequate anticoagulation during cardiopulmonary bypass determined by activated clotting time and the appearance of fibrin monomer. Young JA, Kisker CT, Doty DB. Ann Thorac Surg. 1978 Sep;26(3):231-40. Abstract The adequacy of anticoagulation during 2 hours of cardiopulmonary bypass at 30 degrees C in 9 rhesus monkeys was determined by measuring the whole-blood activated clotting time (ACT) and by noting the appearance of thrombin-altered fibrin (fibrin monomer) and the relative consumption of clotting factors. Factor V and VIII, the heparin cofactor, antithrombin III, prothrombin time, partial thromboplastin time, ACT, platelets, hematocrit, fibrinogen, and fibrin monomer were determined prior to heparinization and after protamine. In 6 of 9 experiments, fibrin monomer became positive in the plasma during cardiopulmonary bypass (CPB), indicating that active coagulation was occurring. In 5 of the 6 animals, initial ACT was less than 400 seconds, and fibrin monomer appeared within the first 30 minutes of bypass. In 1 animal with an initial ACT of 439 seconds, fibrin monomer appeared after 60 minutes of bypass, at which time the ACT was less than 400 seconds. An abnormal level of fibrin monomer was not detected in 5 pediatric patients with an ACT greater than 450 seconds during CPB. Our experimental study and clinical data suggest that the lower limit, as measured by the ACT, for anticoagulant effect to provide coagulation-free CPB is at least 400 seconds.

[Determination of the level of heparin in the blood in the case of extracorporeal circulation during cardiac surgery]. Rev Hematol. 1955;10(1):45-54. BLOMBAECK M, BLOMBAECK B, WALLEN P.

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En pratique clinique. Concensus?

• Consensus sur les doses d’héparine utilisées • European Journal of Anaesthesiology, 2007;24:1-13. • Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2008 22 (5):662-669 • J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(6):1665-6.

• Perfusion 2000;15:191-201 – N=16 UK Pédiatrie, 300 U.kg -1

– 250 U.kg-1 dans la CPB sans autre anticoagulation

ACT avant début CEC Dose d’héparine avant de considérer une alternative

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• Anticoagulation pour diminuer le risque de thrombo-embolie cérébrale. (0,76-1% => 0-0,098% si pas d’interruption de l’AC)

Harmonisation des pratiques

777 centres > 180 exploitables >100 centres – 73 anticoagulation à l’héparine

> 57 (78,1%): ACT 230-350s > 16 (21.9%) > pas d’ACT

Circulation. 2005 Mar 8;111(9):1100-5 Circ Arrhtythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8.

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Apparition des nouveaux anti-coagulants

Thromb Haemost 2011; 105: 586–596

Les antiagrégants plaquettaires

ACT

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Les tests habituels sont-ils toujours valides?

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Procédure sans warfarine Procédure avec warfarine p

16000 ± 4000 UI 7000 ± 2000 0,01

Interactions entre l’anticoagulation orale et héparine

Arq Bras Cardiol 2011;97(4):289-296

ACT =350sec

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Interactions entre l’anticoagulation orale et héparine

J Interv Card Electrophysiol 2012;35:27-284.

Warfarin Dabigatran p

Heparin bolus (u.kg-1.h-1) 29,0±13,2 20,4±5,5 <0,001

Heparin drip rate (u.kg-1.h-1) 23,5±10,1 12,8±7,0 <0,001

Heparin total 52,5±22,0 33,2 ±10,1 <0,001

Peak ACT 410,4±49,7 358±28,6 <0,001

Mean ACT 362,9±35,9 320,3±19,5 <0,001

Protocole:

70 u.kg-1 > 12 u.kg-1.h-1

ACT= 350 sec

8/05/2013 23 Follis F et al. Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;10:592-596

D’autres inhibiteurs de la thrombine?

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D’autres inhibiteur de la thrombine?

Dose–response effect of continuous infusion of argatroban (ARG) on the activated clotting time (ACT).

Follis F et al. Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;10:592-596

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• Qualité d’un test idéal:

– Bon marché – Rapide – Robuste – Fidèle reflet d’une réalité clinique – Permettre la prise de décision – Donner une résultat « dose dépendant » de l’effet clinique

– Un patient sous NACO doit-il encore bénéficier de l’administration

d’héparine dans des procédures comme la cardiologie interventionnelle ou lors de chirurgie cardio-vasculaire?

Conclusion


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Conclusion

Annals of the New York Academy of Sciences 1964;115:195-198

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Quel test utiliser en pratique clinique quotidienne?

• ACT • Héparinémie • HMT (Héparin management test) : 1-10 U/ml, sang total • LHMT (low-range heparin management test): 0-4 U/ml, sg total • HiTT: High –dose thrombine time, sang complet, bof • HiPT: High-dose prothrombione time, sang complet, • Thrombo-élastogramme. • Rotem

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> Nécessite d’un outil pour « mesurer l’anti-coagulation » - Robuste - Rapide - Monitoring de l’activité réelle



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