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Quilotórax
X CURSO NACIONAL DE
ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA02 a 04 DE ABRIL DE 2009
SÃO PAULO
Evaldo MarchiPleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí
São Paulo
INTRODUÇÃO
• Quilotórax acúmulo de linfa no espaço pleural
• Incidência: Causa pouco freqüente de DP 0,25% a 0,5% em cirurgia torácica
• Quilo aspecto leitoso (LP rico em gorduras)
• Mecanismo: obstrução de drenagem do quilo laceração do ducto torácico
ANATOMIA
Origem cisterna do quilo (L2 – L3)
Drena linfáticos: intestino, fígado, pulmão, parede abdominal, MMII, pelve
Tórax Hiato aórtico entre a veia ázigos e aorta retro-esôfago cruza para a esquerda em T4
Entra no pescoço anteriormente veias jugular interna e subclávia esq
Vias colaterais sistema complexo
Quilo estéril (ácidos graxos e lecitina)
Proteínas: ½ plasma (absorvida por linfáticos)
Predomina linfócitos drenagem quilotórax depleta imunidade
Após 14 dias de drenagem torácica desnutrição e maior tendência à sepse
COMPOSIÇÃO DO QUILO
Ann Thorac Surg 1997; 63(2):327
• Congênito
• Traumático
• Procedimentos diagnósticos
• Neoplasias
• Infecções
• Miscelânia
ETIOLOGIA
• Atresia do ducto torácico• Fístula congênita ducto torácico – pleura• Trauma no parto• Linfangiectasia• Linfangiomatose
ETIOLOGIA
Congênito
• Rara - homens > muheres (2:1)• Mortalidade: 15 - 30%• Má-formaçao linfática (cromossômicas, vasculares)
TraumaCervical
– Excisão de linfonodos– Dissecção radical do pescoço
Torácico– Ligadura de canal arterial persistente (PCA) – Correção de coarctação de aorta– Esofagectomia– Ressecção de aneurisma de aorta torácica– Ressecção de tumor mediastinal– Pneumectomia esquerda– Cirurgias de artéria subclávia esquerda– Simpatectomia
Abdominal– Simpatectomia– Dissecção radical de linfonodos
Procedimentos Diagnósticos– Arteriografia lombar– Cateterização de veia subclávia– Cateterização de câmaras cardíacas esq
Neoplasias (50% das causas em adultos)
– Benignas– Malignas: Linfoproliferativas (+ prevalente)
PulmonarGástricaEsofago
ETIOLOGIA
Infecções– Linfadenite tuberculosa– Mediastinite inespecífica– Linfangite ascendente– Filariose
Miscelânia– Trombose venosa profunda subclávia - jugulares– Sd. da Unha Amarela– Linfangioleiomiomatose (LAM)– Sarcoidose – Amiloidose– Sd. de Noonam – Sd. de Gohram– Pancreatite – Cirrose hepática– Espontânea
ETIOLOGIA
Lesões Iatrogênicas
Procedimentos cirúrgicosEstreito superior esq. tórax
Procedimentos diagnósticosArteriografia trans-lombar
Cateterização venosa central (v. jugular ou subclávia esq.)
ETIOLOGIA
Derrame Pleural. Roca, 2004
• Apresentação insidiosa
• Raro: Taquipnéia, taquicardia e hipotensão
• Trauma: latência 2 – 10 dias
• Toracocentese: líquido leitoso inodoro
• Triglicérides > 110 mg/dL quilotórax
• Menos utilizados: quilomicrons
• Não traumáticos: procurar neoplasia (linfoma)
• Imagem: achados inespecíficos TC Tórax auxilia
DIAGNÓSTICO
Outros Exames
• Ultrassonografia e RNM: achados pouco específicos
Linfangiografia
• Local de lesão e más-formações linfáticas • Permite embolização• Disponibilidade limitada em nosso meio.
DIAGNÓSTICO
Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435
DIAGNÓSTICO
Linfangiografia
Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435
Linfangiografia
Embolização – Ducto Torácico
56 anos, masculino
Linfoma não Hodgkin
QT e RT há 13 anos
Sem sinais de recidiva
Quilotórax recidivante
Linfangiografia
Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:536
Pseudoquilotórax
• Diferencial com Quilotórax
• Ocorre em pleuras espessadas - calcificadas
• Aspecto leitoso: complexos de lecitina-globulina (não linfa)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Aparência quilosa
• Tuberculose ( 50%) e Artrite reumatóide
• Colesterol LP elevado ( > 200 mg/dL)• Cristais de Colesterol (Sudam III negativo)
Clínico Conservador
• Em 25 - 50% fechamento espontâneo da fístula
• Jejum + nutrição parenteral
• Dieta com triglicérides de cadeia média (via portal)
• Drenagem pleural: expansão pulmonar
• Somatostatina - Octreotídeo
TRATAMENTO
Somatostatina
• Bloqueio de secreções gástrica, biliar, pancreática e intestinal
secreções digestivas fluxo do ducto torácico
• Efeitos adversos: dor abdominal, diarréia, náuseas, hiperglicemia, colelitíase
• Dose : 1 - 4 µg/kg/min I.V.
5 - 40 µg/kg/dia S.C. 8 x 8 h
TRATAMENTO
Octreotídeo
• Análogo da somatostatina linfa – liga ao receptor de somatostatina resistência arteriolar esplâncnica fluxo sanguíneo gastrointestinal secreção bíleo-pancreática• 100 μg I.V. 8 x 8 h
TRATAMENTO
Pleurodese
• Talco, tetraciclina ou nitrato de prata
• Associada ao tratamento clínico
Radio - Quimioterapia
• Linfomas mediastinais e carcinomas• Irradiação cadeia linfática mediastinal (2.000 rads)
TRATAMENTO
• Após 2 a 3 semanas se falha no tratamento clínico
• Perda de linfa maior: 1.500 mL/dia em adultos
100 mL/dia em crianças
• Depleção nutricional iminente
• Encarceramento pulmonar cirurgia
CIRURGIA
TRATAMENTO
Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004
• Ligadura direta ou em massa do ducto torácico
• Sutura da fístula do ducto torácico
• Pleurectomia e pleurodese
• Anastomose do ducto torácico à veia ázigos
• Uso de adesivos biológicos (cola de fibrina)
• Shunt pleuro-peritoneal
CIRURGIA
Extravazamento não identificado
Tratamento conservadorpor mais 1 semana
Resolução
> 200 mL/24h < 200 mL/24h
Persistência do extravazamento
Tratamento conservador: Drenagem torácica por até 2 semanas
Quilotórax pós-operatório
CTVA
Persistência doextravazamento
Resolução
Clipagem
Extravazamentoidentificado
Cola biológicaPleurodese
Resolução Cirurgia abertaPersistência do extravazamento
Derrame PleuralEd. Roca, 2004
REFERÊNCIASNair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardio-thor Surg 32 (2007) 362-69.Light RW. Pleural Diseases. Williams & Wilkins. 2005.Pêgo-Fernandes PM, Neto DMM, Jatene FB. Quilotórax. In: Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. p.385-93.Merrigan BA, Winter DC, Sullivan GCO. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84:15–20Doerr CH, Miller D, Ryu JH. Chylothorax. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22:617–626
Goldfarb JP. Chylous effusions secondary to pancreatitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1984; 79:133–135Kollef MH. Recalcitrant chylothorax and chylous ascites associated with hypothyroidism. Mil Med 1993; 158:63–64Van Renterghem D, Hamers J, De Schryver A, et al. Chylothorax after mantle field irradiation for Hodgkin’s disease. Respiration 1985; 48:188–189Fairfax AJ, McNabb WR, Spiro SG. Chylothorax: a review of 18 cases. Thorax 1986; 41:880–885Heidecker JT, Huggins JT, Doelken P, et al. Is it a transudate or an exudate? Keough KMW, Acharya DA et al. A chylous mesenteric cyst and a study of its contents. Dig Dis Sci 1979; 24:797–800Hillerdal G. Chylothorax and pseudochylothorax. Eur Respir J 1997; 10:1157–1162Sassoon C, Light R. Chylothorax and pseudochylothorax. Clin Chest Med 1985; 6:163–71
REFERÊNCIAS
Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, et al. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80:867–870Shirai T, Amano J, Takabe K. Thoracoscopic diagnosis and treatment of chylothorax after pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 1991; 52(2):306-7.Strausser JL, Flye MW. Management of nontraumatic chylothorax. Ann Thorac Surg. 1981; 31(6):520-6. Romero S, Martin C, Hernandez L, Verdu J, Trigo C, Perez-Mateo M, et al. Chylothorax in cirrhosis of the liver: analysis of its frequency and clinical characteristics. Chest. 1998; 114(1):154-9. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, Grosdidier G, Martinod E, Elkaim D, et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg. 1997; 63(2):327-33. Kelly RF, Shumway SJ. Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin. Ann Thorac Surg. 2000; 69(6):1944-5. Vassallo BC, Cavadas D, Beveraggi E, Sivori E. Treatment of postoperative chylothorax through laparoscopic thoracic duct ligation. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 21(3):556-7. Chamberlain M, Ratnatunga C. Late presentation of tension chylothorax following blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 18(3):357-9.