Quimioterapéuticos antimicrobianos

ME-310 Farmacología Básica 2

I I – Ciclo 2013

Importante revolución teoría de la enfermedad basada en gérmenes MѲ específicos causales de enfermedades específicas (Koch, 1876; Pasteur, 1861)

Antimicrobianos heterogéneos se puede generalizar aspectos importantes

Bases científicas

Ca

rga

mic

roo

rga

nis

mos (

log

UF

C/m

L)

[Antimicrobianos]

Antibiótico antibacteriano

Los más utilizados y mal utilizados

Patógenos emergentes

Desarrollo de nuevos antibacterianos “lento”

Principios generales

Definiciones

(Lüllmann et al. Color Atlas of Pharmacology, 2000)

Generalidades

(Lüllmann et al. Color Atlas of Pharmacology, 2000)

Efecto Vs Eficacia

(Lüllmann et al. Color Atlas of Pharmacology, 2000)

Actividad antibacteriana

Bactericidas

Aminoglicósidos

Bacitracina

Betalactámicos

Metronidazol

Polimixinas

Quinolonas

Vancomicina

Bacteriostáticos

Cloranfenicol

Clindamicina

Macrólidos

Oxazolidinonas

Sulfonamidas

Tetraciclinas

Trimetoprima

Método disco

Método dilucional

Interpretación

[ ]= 8 ~ 64 mcg/mL

Ø= 16 ~ 23 mm

http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/amt.html

Mecanismos de acción

(Lüllmann et al. Color Atlas of Pharmacology, 2000)

Copyright ©2007 The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.

Identificación etiológica

Sitios de infección

Características individuales

Embarazo y lactancia

Idiosincrasia

Características del antibacteriano

Monitorización

Asociaciones & interacciones

Criterios de selección

Antibiotic Major Route of Excr Dosage Adjustment with Renal Imp. Aminoglycosides Renal Yes Azithromycin Biliary No Cefazolin Renal Yes Cefepime Renal Yes Ceftazidime Renal Yes Ceftriaxone Renal/biliary Modest reduction in severe renal impairment Ciprofloxacin Renal/biliary Only in severe renal insufficiency Clarithromycin Renal/biliary Only in severe renal insufficiency Erythromycin Biliary Only when given in high IV doses Levofloxacin Renal Yes Linezolid Metabolism No Metronidazole Biliary No Nafcillin Biliary No Penicillin G Renal Yes (when given in high IV doses) Piperacillin Renal Only with Clcr of <40 mL/min Quinup/dalfopristin Metabolism No Ticarcillin Renal Yes TMP-SMX Renal/biliary Only in severe renal insufficiency Vancomycin Renal Yes Abbreviations: Clcr, creatinine clearance rate; TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole.

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A Pueden ser prescritos durante el embarazo

B El uso se acepta, generalmente, durante el embarazo

C Pueden ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial

D El beneficio de su uso se puede aceptar a pesar del riesgo

X Su utilización sobrepasa cualquier posible beneficio

Categoría Riesgo Embarazo

(Abad Gimeno, et al..(2005). Farmacia de Atención Primaria. 3:49-61)

Parámetros FC-FD

(Frimodt-Møller, N. (2002). International Journal of Antimicrobial Agents. 19:333-339)

Parámetero predictor de respuesta Clase/Fármaco

T > MIC penicilinas cefalosporinas carbapenemas aztreonam

AUC/MIC aminoglicósidos fluoroquinolonas tetraciclinas vancomicina macrólidos clindamicina quinup./dalfopristina

Cmax/MIC aminoglicósidos fluoroquinolonas

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clase de medicamento

año de aprobación

clase de medicamento

año de aprobación

Sulfonamidas 1935 Glicopéptidos 1956

Penicilinas 1941 Rifamicinas 1957

Aminoglicósidos 1944 Nitroimidazoles 1959

Cefalosporinas 1945 Quinolonas 1962

Cloranfenicol 1949 Trimetoprima 1968

Tetraciclinas 1950 Oxazolidinonas 2000

Macrólidos 1952

Lincosamidas 1952

Estreptograminas 1952

Medicamentos aprobados*

* FDA

Medicamento Año de aprobación Mec. novedoso

Quinup-Dalfopristín 1998 no

Moxifloxacina 1999 no

Gatifloxacina 1999 no

Linezolid 2000 sí

Cefditoren pivoxil 2001 no

Ertapenem 2001 no

Gemifloxacina 2003 no

Daptomicina 2003 sí

Telitromicina 2004 no

Tigeciclina 2005 no

Medicamentos aprobados*

* FDA, de 1998 a junio 2005

Toxicidad selectiva contra agente microbiano

Toxicidad mínima hacia el hospedero

Actividad “-cida” (que elimine)

Vida media plasmática prolongada

Adecuada distribución hacia tejidos

Baja unión a proteínas plasmáticas

Preparaciones orales y parenterales

No interacciones adversas con otras drogas

Antimicrobiano ideal

LOM 2010

Lista Oficial Medicamentos 2010

Chapter 52. Sulfonamides, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Quinolones, and Agents for UrinaryTract Infections

William A. Petri, Jr.

primeros agentes quimioterapéuticos empleados sistémicamente

uso generalizado reflejó brusco descenso de la morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas curables

descubrimiento de la penicilina y posteriormente de otros antibióticos han disminuido su uso

mediados de 70s trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) para profilaxis y tratamiento

Sulfonamidas

bacteriostáticos, G(+) y G(-)

In vitro: S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, H. ducreyi, Nocardia, Actinomyces, Calymmato-bacterium granulomatis, Ch. trachomatis.

In vivo: Cmax ~100-200 ug/mL

N. meningitidis B/C y A resistentes (≈ Shigella)

E. coli (ITU comunidad) usualmente resistentes

Efecto y espectro

PO: 70-100%, en orina +30 min, Cmax en 2-6 hrs

unión variable a albúmina, a pH fisiológico (si alto pKa baja unión y viceversa)

altamente distribuidos... fluidos pleural, peritoneal, sinovial, ocular 50-80% de Cp

IV: sulfadiazina y sulfisoxazol en fluido cerebroespinal 10-80% Cp

Cinética

atraviesa placenta efectos antibacterianos y tóxicos

metabolismo hepático principal metabolito sulfonamida N4-acetilado (inactivo pero tóxico)

excreción urinaria (t1/2 depende de función renal); en orina ácida insolubles cristaluria

Tabla 52-1 Clases de sulfonamidas

CLASE FÁRMACOS t1/2 (hrs)

rápida A/E Sulfisoxazol Sulfametoxazol Sulfadiazina

5-6 11 10

pobre A/luminal Sulfasalazina -

tópico Sulfacetamida Sulfadiazina de plata

- -

acción prolongada sulfadoxina 100-230

Pariente cercano de sulfisoxazol, pero absorción y excreción urinaria menor

PO: infecciones sistémicas y TU

Alto porcentaje N4-acetilado cristaluria

Usos clínicos ≈ sulfisoxazol. USA (+TMP)

Sulfametoxazol

PO (3g): Cmax= 50 ug/mL, Tmax= 3-6 hrs, concentración terapéutica en fluido cerebroespinal en 4 hours (D=60 mg/kg)

15-40% excretado N4-acetilado

en adultos y niños ingesta líquidos para garantizar volumen urinario alto; caso contrario administración de bicarbonato de sodio para reducir riesgo

Sulfadiazina

Tx de colitis ulcerativa y enteritis regional

Bacterias GI la metabolizan

Sulfasalazina

reduce colonización microbiana e incidencia de infecciones en quemaduras

NO debe ser utilizado en infecciones profundas

infrecuente: ardor, exantema y prurito

Sulfadiazina de plata

ITU: PO 2-4 g + 1-2 g QID x 5-10 días

nocardiosis: PO 6-8 g/d x varios meses

toxoplasmosis: PO SDZ 1g QID + pirimetamina 75mg/25mg/d + ácido folínico 10mg/d x 3-6 sem

proflaxis infecciones estafilocócicas (fiebre reumática) en sujetos alérgicos a la penicilina

Usos terapéuticos

incidencia ~5%

cristaluria; hemólisis, agranulocitosis, aplasia

Rxs HPS

necrosis hepática focal o difusa (< 0.1%)

anorexia, náusea, vómitos(1-2%)

Kernicterus

interacciones medicamentosas

Efectos adversos

cotrimoxazol sinergismo

espectro similar pero 20-100x > potencia

[ ] más eficaz 20:1 dosificación 5:1

indicaciones: ITU, IVRS, IGI,P. jiroveci, neutropénicos, nocardiosis, brucelosis

Def. folatos megaloblastosis, leucopenia, trobocitopenia; 75% EA en piel 3x > sulfas

TMP-SMZ

ácido nalidíxico

fluoradas (ciprofloxacina, moxifloxacina) mejor espectro; aunque algunos han sido retirados por EA raros y potencialmente fatales

fototoxicidad, prolongación de QTc –lome/sparfloxacina; hipoglicemia –gatifloxacina; anemia hemolítica inmune –temafloxacina; hepatotoxicidad –trovafloxacina; cardiotoxicidad –grepafloxacina

Quinolonas

bactericidas, G(+) y G(-)

ciprofloxacina > norfloxacina contra P. aeruginosa

buena actividad contra estafilococos (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina) pero no MRSA

Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella, Mycobacterium (inclusive M. tuberculosis)

garenoxacina (no U.S.A.) y gemifloxacina, contra anerobios

Efecto y espectro

PO: buena absorción (BD= >50% ~ 95%)

amplia distribución a tejidos corporales

Tmax= 1-3 hrs Cmax = 1.1 ~ 6.4 g/mL

alimentos retrasan Tmax

mayoría excretados en orina (excepto pefloxacina y moxifloxacina); no dializables

Cinética

FQ > ácido nalidíxico (potentes, espectro)

ITU: ácido nalidíxico, norfloxacina; PO 2-4 g + 1-2 g QID x 5-10 días

prostatitis: norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina (4-6 sem)

ETS: urethritis/cervicitis x clamidias (ofloxacina x7d); N. gonorrhoeae (ofloxacina, ciprofloxaicina #1); chancroide (ciprofloxacina x3d)

Usos terapéuticos

IGI: diarrea viajero FQ x1-3d (≈ TMP-SMZ); shigelosis (norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina x5d); S. typhi o bacteremias “no tifoideas” en SIDA (ciprofloxacina, ofloxacina)

ABD: peritonitis < eficacia (ciprofloxacin, ofloxacina)

ITR: baja actividad in vitro contra S. pneumoniae y anaerobios (excepto gatifloxacina, moxifloxacina)

OA-TB: osteomielitis crónica (semmeses); infecciones OA (+ 4-6 sem); pie diabético (FQ + antianaerobios)

profilaxis antrax, neutropenia y tx en tularemia

régimen múltiple contra micobacterias (típicas y atípicas)

GI: 3-17% náusea, vómito, discomfort abdominal; colitis

hipo/hiperglicemia en adultos mayores (gati-)

CNS (0.9-11%): cefalea, somnolencia; convulsiones (+ teofilina/AINES)

fotosensibilidad, tendinitis (ruptura), artropatía rev.

leucopenia, eosinofilia, transaminasas, QTc (spar- > g/m)

Efectos adversos

Nitrofurantoína (antiséptico)

reducción intermediarios reactivos daño DNA

E. coli, enterococos (más activo en orina ácida)

color de orina café/marrón

Fenazopiridina (analgésico)

200 mg TID color anaranjado/rojizo en orina

Otros (ITUS)

Chapter 53. Penicillins, Cephalosporins, and Other β-Lactam Antibiotics

William A. Petri, Jr.

comparten estructura y mecanismo de acción

5 grupos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactamas, inhibidores de betalactamasas

resistencia por 1) producción de betalactamasas, 2) alteraciones en PBPs, 3) disminución en entrada, 4) bombas de eflujo era pre-antibiotica

Β-lactámicos

A pesar de resistencia, uno de los principales grupos utilizados

Fleming (1928) Penicillium sp. penicilina Florey, Chain, Abraham (Mayo 1940) preparado crudo – efectos terapéuticos en ratones con infección estreptocóccica

50´s producción masiva por fermentación

Penicilinas

aMany strains are resistant due to altered penicillin-binding proteins. bMany strains are resistant due to production of β-lactamases. cThere are other congeners of ampicillin; see the text. dSome strains are resistant due to decreased entry or active efflux

aMany strains are resistant due to altered penicillin-binding proteins. bMany strains are resistant due to production of β-lactamases. cThere are other congeners of ampicillin; see the text. dSome strains are resistant due to decreased entry or active efflux

PO ampliamente distribuidos (fluidos articulares, pleurales, pericárdico, bilis)

[ ] LCR <1% (NL); ~5% si meninges inflamadas

eliminados rápidamente x FG + ST; t½= 30-90 min

Cinética

HPS (0.7-10%)

decreciente: eritema maculopapular, urticariforme, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome Stevens-Johnson, anafilaxia

Efectos adversos

cualquier formulación incrementa riesgo; pero no necesariamente implica repetición; puede persisitir por semanas; pero puede desaparecer a pesar de uso

Rx anafiláctica 0.004-0.04% tratados 0.001% †)

Efectos adversos

Brotzu (1948) Cephalosporium acremonium cefalosporina C (ácido 7-aminocefalosporanico)

adición de grupos laterales mejora espectro

cefamicinas grupo metoxi en posición 7

Cefalosporinas

aAll cephalosporins lack activity against enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., methicillin-resistant S. aureus, Xanthomonas maltophilia, and Acinetobacter species. bExcept for penicillin-resistant strains. cExcept for methicillin-resistant strains. dResistance to cephalosporins may be induced rapidly during therapy by de-repression of bacterial chromosomal -lactamases, which destroy the cephalosporins. eCeftazidime only. fCeftazidime lacks significant gram-positive activity. Cefotaxime is most active in class against S. aureus and S. pyogenes.

cefalexina, cefradina, cefaclor, cefadroxilo, loracarbef, cefprozilo, cefpodoxima proxetil, ceftibuten, cefuroxima axetil; cefdinir, cefditoren (PO); IM/IV: las demás

SNC (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima)

excretado primariamente por riñones; excepto cefpiramida, cefoperazona, cefotaxima (metabolismo)

Cinética

HPS: penicilinas

Rxs inmediatas (anafilaxia, bronceospasmo, urticaria); más común eritema maculopapular con/sin fiebre, eosinofilia

Rxs cruzadas (1%);Coombs (+); nefrotoxicidad

diarrea, intolerancia a Et-OH (tipo disulfiram x grupo MTT –cefotetan, cefamandol, moxalactam, cefoperazone

Efectos adversos

Carbapenemas

imipenema, meropenema, doripenema, ertapenema

Monobactamas

aztreonam

Inhibidores de betalactamasas

ácido clavulánico, sulbactama, tazobactama

Otros

Chapter 54. Aminoglycosides

Conan MacDougall, Henry F. Chambers

AGs: gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, kanamicina, estreptomicina, paromomicina, neomicina

Indicaciones: bacterias G(-) aeróbicas; estreptomicina (TB); paromomicina (amebiasis intestinal,coma hepático)

Bactericidas otros inhibidores de síntesis proteica

PO: absorción inadecuada; [ ] LCR inadecuada; excretado rápidamente por riñón

nefrotoxicidad, ototoxicidad

Aminoglicósidos

PO: <1% IM

VD bajo; baja unión proteica

eliminación renal (FG); dializable

Cinética

nefrotoxicidad

ototoxicidad

bloqueo neuromuscular

poco potencial alergénico; Rx hipersensibilidad cruzada

IV/IM: no asociado con colitis pseudomembranosa

Efectos adversos

concentración pico Vs concentración valle

Chapter 55. Protein Synthesis Inhibitors and Miscellaneous Antibacterial Agents

Conan MacDougall, Henry F. Chambers

Cloranfenicol (40´s)

Streptomyces venezuelae

MIC: ≤ 10mcg/mL

M: glucuronil transferasa

E: R (ST) > B

Adv: TGI, MO, RN,

Interax. (FC)

Anfenicoles

Clortetraciclina (40´s)

S. aureofaciens

MIC: ≤ 8mcg/mL

M: minociclina > resto

E: R (FG) > B (C-EH)

Adv: TGI, O-D, H-R,

Fotosensibilidad

Rx HPS

Tetraciclinas

Eritromicina (50´s)

S. erythraeus

MIC: ≤ 2mcg/mL (*)

M: hepático

E: B > R

Adv: TGI, H (estolato-E),

Interax. (FC)

Macrólidos

(*) H. influenzae ≤ 8mcg/mL y ≤ 4mcg/mL

Clindamicina (70´s)

S. lincolnensis (lincomicina)

MIC: ≤ 0,5mcg/mL

M: hepática

E: H & R

Adv: TGI, “rash”; hepatitis

neutropenia

Lincosamidas

Q:D (B:A::30:70)

S. pristinaespiralis (pristinamicina)

MIC: ≤ 1mcg/mL

M: hepático

E: B > R

Adv: sitio administración,

Interax. (FC)

Estreptograminas

Linezolid

Sintético

MIC: ≤ 2mcg/mL

M: oxidación no enzimát.

E: R > H

Adv: TGI, MO,

Interax. (-) MAO

Oxazolidinonas

Enterococcus faecalis Katzung DiPiro ML

Penicillin ± aminoglycoside5

Vancomycin ± aminoglycoside5

UTI: nitrofurantoin VRE: daptomycin, linezolid, and dalfopristin/quinupristin

Serious infection Ampicillin (or penicillin G) + (gentamicin or streptomycin) Vancomycin + (gentamicin or streptomycin), daptomycin, linezolid, telavancin, tigecyclinea Urinary tract infection Ampicillin, amoxicillin Fosfomycin or nitrofurantoin

Endocarditis or other sever infection: Penicillin G or ampicillin + gentamicina Vancomicina + gentamicin, linezolid, daptomycin, quinupristin/dalfopristin, telavancin, tigecycline UTI: Ampicillin or amoxicillin Nitrofurantoin, fluoroquinolone, fosfomycin

Enterococcus faecium Katzung DiPiro ML

Idem Recommend consultation with infectious disease specialist. Linezolid, quinupristin/dalfopristin, daptomycin, tigecyclinea

Idem

S. aureus/S. epidermidis Katzung DiPiro ML

BL-: Penicillin BL+: Penicillinase-resistant penicillin9

MR: Vancomycin MS: Cephalosporin (first-generation),2 vancomycin MR: TMP-SMZ,1 minocycline, linezolid, daptomycin, tigecycline

Methicillin (oxacillin)-sensitive Nafcillin or oxacillin FGC,b,c trimethoprim–sulfamethoxazole, clindamycin, BL/BLId

Community-acquired methicillin (oxacillin)–resistant Clindamycin, TMP-SMZ, doxycyclinea Daptomycin, linezolid, telavancin, tigecycline,a or vancomycin

Penicillinase-resistant penicillin Cephalosporin8,9; vancomycin; imipenem or meropenem; clindamycin; linezolid3; daptomycin4; a fluoroquinolone6; telavancin

S. aureus/S. epidermidis Katzung DiPiro ML

Hospital-acquired methicillin (oxacillin)–resistant Vancomycin ± (gentamicin or rifampin) Daptomycin, linezolid, telavancin, tigecycline,a TMP-SMZ, or quinupristin–dalfopristin

Vancomycin ± gentamicin ± rifampin11 Linezolid3; daptomycin4; tigecycline12; a fluoroquinolone6; TMP-SMZ; quinupristin/dalfopristin; doxycycline12; telavancin

Streptococcus (A,B,C,G,bovis) Katzung DiPiro ML

Penicillin A: Erythromycin, cephalosporin (first-generation)2

B: Vancomycin

Penicillin G or V or ampicillin FGC,b,c erythromycin, azithromycin, clarithromycin

A,C,G: Penicillin G or V14 B: Penicillin G or ampicillin A,C,G: clindamycin; erythromycin; a cephalosporin8,9; vancomycin; clarithromycin15; azithromycin; linezolid3; daptomycin4; telavancin B: cephalosporin8,9; vancomycin; daptomycin4; erythromycin; telavancin

Streptococcus pneumoniae Katzung DiPiro ML

Penicillin8

Doxycycline, ceftriaxone, antipneumococcal quinolone,3 macrolide,4 linezolid

Penicillin-sensitive) Penicillin G or V or ampicillin FGC,b,c doxycycline,a azithromycin, clarithromycin, erythromycin

Penicillin-susceptible Penicillin G or V14; amoxicillin Cephalosporin8,9; erythromycin; azithromycin; clarithromycin15; levofloxacin, gemifloxacin or moxifloxacin6; meropenem, imipenem, doripenem or ertapenem; TMP-SMZ; clindamycin; a tetracycline12; vancomycin; telavancin

Streptococcus pneumoniae Katzung DiPiro ML

Penicillin intermediate High-dose penicillin (12 million units/day for adults) or ceftriaxonec or cefotaximec Levofloxacin,a moxifloxacin,a

gemifloxacin,a or vancomycin

Penicillin-intermediate penicillin G IV (12 million units/day for adults); ceftriaxone or cefotaxime levofloxacin, gemifloxacin or moxifloxacin6; vancomycin; clindamycin; telavancin

Streptococcus pneumoniae Katzung DiPiro ML

Penicillin-resistant Recommend consultation with infectious disease specialist.–Vancomycin ± rifampin–Per sensitivities: cefotaxime, ceftriaxone,c levofloxacin,a moxifloxacin,a or gemifloxacina

Penicillin resistant Vancomycin + ceftriaxone or cefotaxime, ± rifampin Linezolid3; quinupristin/dalfopristin; telavancin

Streptococcus viridans Katzung DiPiro ML

Penicillin Cephalosporin (first- or third-generation),2 vancomycin

Penicillin G ± gentamicine Cefotaxime,c ceftriaxone,c erythromycin, azithromycin, clarithromycin, or vancomycin ± gentamicin

penicillin G ± gentamicin Cephalosporin8,9; vancomycin; telavancin

Moraxella catarrhalis Katzung DiPiro ML

TMP-SMZ,1 cephalosporin (second- or third-generation)2

Quinolone,3 macrolide4

Amoxicillin–clavulanate, ampicillin–sulbactam Trimethoprim–sulfamethoxazole, erythromycin, azithromycin, clarithromycin, doxycycline,a SGC,c,f cefotaxime,c ceftriaxone,c or TGCPOc,g

Cefuroxime, fluoroquinolone Trimethoprim/sulfamethoxazole; amoxicillin/clavulanate; erythromycin; clarithromycin15; azithromycin; doxycycline12; cefotaxime8; ceftizoxime8; ceftriaxone8; cefpodoxime8

Neisseria gonorrhoeae Katzung DiPiro ML

Ceftriaxone, cefixime Spectinomycin, azithromycin

Disseminated gonococcal infection

Ceftriaxonec or cefotaximec Oral followup: cefpodoxime,c ciprofloxacin,a or levofloxacina

Uncomplicated infection

Ceftriaxone,c cefotaxime,c or cefpodoximec Ciprofloxacina or levofloxacina

Ceftriaxone Cefixime8; cefotaxime8; penicillin G18

Neisseria meningitides Katzung DiPiro ML

Penicillin G Chloramphenicol, ceftriaxone, cefotaxime

Penicillin G Cefotaximec or ceftriaxonec

Penicillin G Cefotaxime8; ceftizoxime8; ceftriaxone8; chloramphenicol18; a sulfonamide21; a fluoroquinolone6

Clostridium perfringens Katzung DiPiro ML

Penicillin, clindamycin Vancomycin, carbapenem,6 chloramphenicol

Penicillin G ± clindamycin Metronidazole,a clindamycin, doxycycline,a cefazolin,c carbapenemh,i

Penicillin G; clindamycin Metronidazole; imipenem, meropenem, doripenem or ertapenem; chloramphenicol20

Clostridium difficile Katzung DiPiro ML

Metronidazole Vancomycin, bacitracin

Oral metronidazolea Oral vancomycin

Oral metronidazole Oral vancomycin

Acinetobacter spp. Katzung DiPiro ML

6Carbapenems. Ertapenem lacks activity against enterococci, Acinetobacter, and P aeruginosa

Doripenem, imipenem, or meropenem ± aminoglycoside j (amikacin usually most effective) Ampicillin–sulbactam, colistin,i or tigecyclinea

Imipenem, meropenem27 Aminoglycoside; ciprofloxacin6; TMP-SMZ; ticarcillin/clavulanate28 or piperacillin/tazobactam28; ceftazidime27; tigecycline12 doxycycline12; sulbactam35; colistin20

Bacteroides fragilis Katzung DiPiro ML

Metronidazole Chloramphenicol, carbapenem,6 BL/BLI combinations, clindamycin

Metronidazolea BL/BLI,d clindamycin, cefoxitin,c cefotetan,c or carbapenemh,i

Metronidazole Imipenem, meropenem or ertapenem; amoxicillin/ clavulanate, ticarcillin/ clavulanate, piperacillin/ tazobactam or ampicillin/ sulbactam; chloramphenicol20

Enterobacter spp. Katzung DiPiro ML

TMP-SMZ,1 quinolone,3 carbapenem6

Antipseudomonal penicillin,7 aminoglycoside,5 cefepime

Carbapenemh or cefepime ± aminoglycoside j Ciprofloxacin,a levofloxacin,a piperacillin–tazobactam, ticarcillin–clavulanate

Imipenem or meropenem27; cefepime8,27 Gentamicin, tobramycin or amikacin; TMP-SMZ; ciprofloxacin6; ticarcillin/clavulanate28 or piperacillin/tazobactam28; aztreonam27; cefotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone, or ceftazidime8,27; tigecycline12

Escherichia coli Katzung DiPiro ML

E coli, Klebsiella, Proteus Cephalosporin (first- or second-generation),2 TMP-SMZ1

Quinolone,3 aminoglycoside5

Meningitis Cefotaxime,c ceftriaxone,c Meropenem Systemic infection Cefotaximec or ceftriaxonec BL/BLI,d fluoroquinolone,a,k carbapenemh,i UTI: Doxycycline,a

Aminoglycoside,j FGC,b,c nitrofurantoin, fluoroquinolonea,k

Cefotaxime, ceftriaxone, Ceftazidime or cefepime8,27 ampicillin ± gentamicin, tobramycin or amikacin; gentamicin, tobramycin or amikacin; amoxicillin/clavulanate; ticarcillin/clavulanate28; piperacillin/tazobactam28; ampicillin/sulbactam27; TMP-SMZ; carbapenemes 27,29; aztreonam27; a fluoroquinolone6; another cephalosporin8,9; tigecycline12

Gardnerella vaginalis Katzung DiPiro ML

ND Metronidazolea Clindamycin

Oral metronidazole Topical clindamycin or metronidazole; oral clindamycin

Haemophilus influenzae Katzung DiPiro ML

ND Meningitis Cefotaximec or ceftriaxonec Meropenemi Other infections BL/BLI,d or if -lactamase-negative, ampicillin or amoxicillin Trimethoprim–sulfamethoxazole, cefuroxime,c azithromycin, clarithromycin, or fluoroquinolonea,k

Meningitis: Cefotaxime or ceftriaxone8 Chloramphenicol20; meropenem Upper respiratory infections and bronchitis: TMP-SMZ cefuroxime8; amoxicillin/clavulanate; cefuroxime axetil8; doxycycline12; clarithromycin15; azithromycin; a fluoroquinolone6; ampicillin or amoxicillin

Klebsiella pneumoniae Katzung DiPiro ML

Cephalosporin (first- or second-generation),2 TMP-SMZ1

Quinolone,3 aminoglycoside5

BL/BLI,d cefotaxime,c ceftriaxone,c cefepimec Carbapenem,h,i fluoroquinolonea,k

Cefotaxime, ceftriaxone or cefepime8,25 Imipenem, meropenem, doripenem or ertapenem27,29; gentamicin, tobramycin or amikacin; amoxicillin/clavulanate; ticarcillin/clavulanate28; piperacillin/tazobactam28; ampicillin/sulbactam27; TMP-SMZ; aztreonam27; a fluoroquinolone6; another cephalosporin8,9; tigecycline12

Legionella spp. Katzung DiPiro ML

Azithromycin or quinolone3

Clarithromycin, erythromycin

Azithromycin, erythromycin ± rifampin, or fluoroquinolonea,k Trimethoprim–sulfamethoxazole, clarithromycin, or doxycyclinea

Azithromycin or a fluoroquinolone ± rifampin Doxycycine ± rifampin; TMP-SMZ; erythromycin

Pasteurella multocida Katzung DiPiro ML

ND Penicillin G, ampicillin, amoxicillin Doxycycline,a BL/BLI,d trimethoprim–sulfamethoxazole or ceftriaxonec

Penicillin G Doxycycline12; a second- or third-generation cephalosporin8,9; amoxicillin/ clavulanate; ampicillin/ Sulbactam

Proteus mirabilis Katzung DiPiro ML

Cephalosporin (first- or second-generation),2 TMP-SMZ1

Quinolone,3 aminoglycoside5

Ampicillin Trimethoprim–sulfamethoxazole

Ampicillin Cephalosporin8,9,27; ticarcillin/clavulanate or piperacillin/tazobactam28; gentamicin, tobramycin or amikacin; trimethoprim/ sulfamethoxazole; imipenem, meropenem, doripenem or ertapenem27; aztreonam27; a fluoroquinolone6; chloramphenicol20

Proteus (indole-positive) Katzung DiPiro ML

Idem Cefotaxime,c ceftriaxone,c or fluoroquinolonea,k BL/BLI,d aztreonam,l aminoglycosides,j carbapenemh,i

Cefotaxime, ceftriaxone, cefepime or ceftazidime8,27 Carbapemenes27; gentamicin, tobramycin or amikacin; amoxicillin/clavulanate; ticarcillin/clavulanate28; piperacillin/tazobactam28; ampicillin/sulbactam27; aztreonam27; TMP-SMZ; a fluoroquinolone6

Pseudomonas aeruginosa Katzung DiPiro ML

Antipseudomonal penicillin ± aminoglycoside5

Antipseudomonal penicillin ± quinolone,3 cefepime, ceftazidime, antipseudomonal carbapenem,6 or aztreonam ± aminoglycoside5

Urinary tract infection only Aminoglycosidej Ciprofloxacin,a levofloxacina Systemic infection Cefepime,c ceftazidime,c doripenem,i imipenem,i meropenem,i piperacillin–tazobactam, or ticarcillin–clavulanate + aminoglycosidej Aztreonam,l Ciprofloxacin,a levofloxacin,a colistini

UTI: Ciprofloxacin6 Levofloxacin6; piperacillin/ tazobactam; ceftazidime8; cefepime8; imipenem, meropenem or doripenem; aztreonam; tobramycin, gentamicin or amikacin Others: piperacillin/tazobactam or ticarcillin/clavulanate, plus/minus tobramycin, gentamicin or amikacin42

Chlamydia pneumoniae Katzung DiPiro ML

Tetracycline, erythromycin Clarithromycin, azithromycin

Doxycyclinea Azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or fluoroquinolonea,k

Erythromycin; a tetracycline12; clarithromycin15 or azithromycin Fluoroquinolone6

C. trachomatis Katzung DiPiro ML

Tetracycline, azithromycin Clindamycin, ofloxacin

Azithromycin or doxycyclinea Levofloxacin,a erythromycin

Trachoma: Azithromycin Doxycycline12; a sulfonamide Pneumonia: Erythromycin Sulfonamide Urethritis, cervicitis: Azithromycin or doxycycline12 Erythromycin; ofloxacin6; amoxicillin

Mycoplasma pneumoniae Katzung DiPiro ML

Tetracycline, erythromycin Azithromycin, clarithromycin, quinolone3

Azithromycin, clarithromycin, erythromycin, fluoroquinolonea,k Doxycyclinea

Erythromycin; a tetracycline12; clarithromycin15 or azithromycin Fluoroquinolone6

Treponema pallidum Katzung DiPiro ML

Penicillin Tetracycline, azithromycin, ceftriaxone

Neurosyphilis Penicillin G Ceftriaxonec

Primary or secondary

Benzathine, penicillin G Ceftriaxonec or doxycyclinea

Penicillin G Doxycycline12; ceftriaxone8

Pgs 27 - 38

Patógenos según sitio